LIBRE APROVECHAMIENTO DE MATERIALES DE

CONSTRUCCIN

DATOS GENERALES DEL PETICIONARIO

RAZN SOCIAL O DENOMINACION DE LA INSTITUCION/ENTIDAD
RUC
PROVINCIA
CANTON
DIRECCIN : CALLE PRINCIPAL
CALLE SECUNDARIA
TELFONO CONVENCIONAL
TELFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO
CASILLERO JUDICIAL

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA

INSTITUCION/ENTIDAD
CEDULA
CARGO
TELFONO CONVENCIONAL
TELFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO

DATOS DEL ASESOR LEGAL

APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA
CARGO
TELFONO CONVENCIONAL
TELFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO

DATOS DEL ASESOR TECNICO

APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA
CARGO
TELFONO CONVENCIONAL
TELFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO
NMERO DE REGISTRO DEL TITULO EN LA
SENESCYT

TITULO OBTENIDO

FIRMA DEL ASESOR TECNICO

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

DE LA INSTITUCIN/ENTIDAD

Cdigo: TRAM-03-SUB
Versin: 01

LES DEL PETICIONARIO

PARROQUIA
SECTOR
NMERO

TANTE LEGAL O APODERADO

L ASESOR LEGAL

ASESOR TECNICO

FIRMA DEL ASESOR LEGAL

LIBRE APROVECHAMIENTO DE
MATERIALES DE CONSTRUCCIN

Cdigo: TRAM-03-SUB
Versin: 01

DATOS DEL AREA

CDIGO DEL GEOPORTAL
NOMBRE DEL AREA (NMEROS Y/O LETRAS)
PROVINCIA

PARROQUIA

CANTON

SECTOR

DIRECCIN
JURISDICCION REGIONAL

COORDENADAS CATASTRALES UTM REFERENCIADAS PSAD 56

PLAZO DE
EXPLOTACIN

NDE HECTAREAS MINERAS

NOTA: Adjuntar graficacin del rea solicitada a escala 1:50.000, en mapa topogrfico que llevar la firma del representante legal de la
y de un asesor colegiado en materia geolgica minera.

MATERIAL A EXTRAER
INDIQUE EL TIPO DE MATERIAL A EXTRAER

OBRAS A LAS QUE SE DESTINARA EL MATERIAL PETREO

DESCRIPCION EXACTA DE LAS OBRAS POR
ADMINISTRACION DIRECTA A LAS CUALES SE
DESTINARA EL MATERIAL
NOMBRE O NUMERO DE CONTRATO O LICITACION DE
OBRAS A LAS CUALES SE DESTINARA EL MATERIAL (EN
CASO DE SER OBRAS POR CONTRATO)

VOLUMEN DE EXTRACCIN
VOLUMEN DIARIO DE EXTRACCION
VOLUMEN ANUAL DE EXTRACCION
VOLUMEN TOTAL DE EXTRACCION

DESCRIPCION DE MAQUINARIA Y EQUIPOS A UTILIZARSE

TIPO DE MAQUINARIA

CANTIDAD

MARCA

N DE MATRICULA

MODELO

SITIO DE EXPLOTACION (SELECCIONE UNA OPCIN MARQUE X)

LECHO DE RIO - ALUVIALES
CANTERA
FOTOGRAFIAS DEL SITIO (OPCIONAL)

FIRMA DEL ASESOR TECNICO

FIRMA DEL ASESOR LEG

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

DE LA INSTITUCIN/ENTIDAD

go: TRAM-03-SUB
n: 01

DAS PSAD 56

O DE
OTACIN

ma del representante legal de la Institucin

L PETREO

TILIZARSE
MODELO

CAPACIDAD

N MARQUE X)

FIRMA DEL ASESOR LEGAL