Guillen y Otros (2da Edicion) - Sindromes y Cuidados en El Paciente Geriatrico - 41

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Captulo 41
CADAS EN EL ANCIANO
E. Maran Fernndez y R. Mesas Sotos
La cada se define como una precipitacin

al suelo, repentina, involuntaria e insospechada, con o sin lesin secundaria, confirmada
por el paciente o un testigo. En muchas ocasiones el paciente o su cuidador no mencionan las
cadas, por lo que es de gran importancia incluir en la historia clnica una pregunta especfica sobre su existencia. Se consideran un factor de fragilidad asociado a deterioro funcional, institucionalizacin, aumento de uso de
recursos sanitarios y muerte.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
EPIDEMIOLOGA
El 35-40% de las personas mayores de
65 aos que viven en la comunidad experimenta cadas cada ao. Su incidencia se
incrementa con la edad, llegando hasta el 50%
en las mayores de 80 aos. La incidencia se
multiplica por tres en ancianos institucionalizados y en los hospitalizados. Adems, el 50%
de las personas que se caen lo hace de forma
recurrente. El 10% de las cadas da lugar a una
lesin grave: fractura, hematoma subdural o
desgarro grave. Son ms frecuentes en las mujeres.
El 70-80% de ellas se produce dentro del domicilio, ms frecuentemente en el bao, la cocina y el dormitorio. El 10% de las cadas tiene lugar en las escaleras, y el descenso y el primer y ltimo escalones es lo ms peligroso. El
50% de las personas ancianas que caen no pueden levantarse solas, lo cual aumenta el riesgo
de lesin grave. Es importante resear que un
5% de los ancianos que se caen necesitar ser
hospitalizado y que slo la mitad de ellos sobrevive al ao de seguimiento.
En consecuencia, la importancia de este sndrome en la poblacin anciana se debe a su

gran incidencia y a la gran susceptibilidad que
sta tiene a presentar lesiones secundarias, debido a la comorbilidad (p. ej., osteoporosis) y
a los cambios asociados al envejecimiento (alteracin de los reflejos posturales).
La mayor susceptibilidad de los ancianos a
las cadas se debe a una serie de razones, entre
las que destacan la alta prevalencia de enfermedades que alteran la estabilidad (accidente cerebrovascular agudo, enfermedad de Parkinson,
patologas del pie, osteoartrosis, etc.) y factores
relacionados con el propio proceso de envejecimiento: cambios en la marcha y el control postural (disminucin de la propiocepcin y reflejos de enderezamiento), cambios en la agudeza
visual (sobre todo nocturnos), en la auditiva
(sobre todo para captar sonidos de advertencia)
y debilidad muscular.
EVALUACIN DE LAS CAUSAS

DE LAS CADAS
La causa de una cada es siempre multifactorial. En la tabla 41-1 se enumeran los factores
de riesgo asociados, junto con el riesgo relativo
asociado a cada uno de ellos. El riesgo de cada
se incrementa con el nmero de factores de
riesgo, y se estima que es del 8% cuando no
hay ningn factor de riesgo y alcanza el 78%
si aparecen cuatro o ms factores.
En la causa de una cada influye la interaccin compleja de:
1.
Factores intrnsecos del individuo (cambios relacionados con el envejecimiento,
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PARTE V. GRANDES SNDROMES GERITRICOS. PROTOCOLOS DE ACTUACIN
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Tabla 41-1. Factores de riego asociados a cadas

Media RR-OR
Debilidad muscular
Antecedentes de cadas
Alteracin de la marcha
Alteracin del equilibrio
Uso de ayuda tcnica
Dficit visual
Osteoartrosis
Deterioro funcional
Depresin
Deterioro cognitivo
>80 aos
4,4
3,0
2,9
2,9
2,6
2,5
2,4
2,3
2,2
1,8
1,7
OR, odds ratio; RR, riesgo relativo.
2.
3.
debilidad muscular, alteracin de la marcha, enfermedad aguda, etc.).

Factores extrnsecos (frmacos, riesgos
medioambientales).
Factores circunstanciales relacionados
con la actividad que se est ejecutando en
ese momento.
una deficiencia en el mecanismo compensador. El equilibrio se mantiene debido a un

complejo arco reflejo en el que participan la
propiocepcin, la funcin vestibular y la visual
que se integran en el cerebelo. Hay diferentes
alteraciones que se pueden relacionar con el
envejecimiento:
1.
2.
3.
4.
En el anciano independiente los factores

medioambientales son los principales, y los intrnsecos son los ms importantes en los ancianos frgiles.
Cambios relacionados
con el envejecimiento
Los cambios inherentes al envejecimiento
predisponen a las cadas. Entre ellos, los ms
importantes son los relacionados con el mantenimiento del equilibrio y la capacidad de respuesta refleja rpida y efectiva ante su prdida. Esto ha quedado documentado en estudios
en los que identifican como los factores principales de riesgo la incapacidad de mantener la
estacin unipodal durante 5 s y la disminucin
del dimetro de la pantorrilla. Estas dos circunstancias se traducen en una disminucin de
la capacidad de respuesta ante la prdida del
equilibrio (desencadenante de la cada) y, por
otro lado, la atrofia muscular que condiciona
Alteraciones visuales: se puede producir

una disminucin de la sensibilidad al contraste, de la adaptacin a la oscuridad y
aparicin de cataratas, que determinan
una global disminucin de la agudeza visual. Los problemas visuales se relacionan
con el 25-50% de las cadas.
Alteraciones vestibulares: con disminucin de la respuesta vestbulo-ocular y del
reflejo de enderezamiento.
Alteraciones de la sensibilidad propioceptiva, sobre todo en las extremidades inferiores, dando lugar a alteraciones posturales.
Alteraciones musculoesquelticas: con
sarcopenia y disminucin de la fuerza
muscular, sobre todo en los msculos antigravitatorios (cudriceps, extensores de
cadera, dorsiflexores del tobillo y trceps),
con respuesta muscular proximal que es
menos eficaz en el mantenimiento del
equilibrio. Adems, se produce degeneracin articular con tendencia al genu varo y
cifosis dorsal.
Procesos patolgicos asociados

a cadas (tabla 41-2)
Cardiovasculares
Cualquier trastorno del ritmo valvular o isqumico que provoque un bajo gasto se asocia
a cadas. Mencionaremos aparte:
1.
Sncope: se define como una prdida de

conciencia repentina, con recuperacin espontnea. Se suele producir por una disminucin del aporte sanguneo al cerebro
y, con menor frecuencia, por alteraciones
metablicas como hipoglucemia o hipoxe-
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Captulo 41. Cadas en el anciano
Tabla 41-2. Etiologa de las cadas

Causas cardiovasculares
Trastornos del ritmo
Miocardiopata obstructiva
Estenosis artica
Mixoma auricular
Tromboembolia pulmonar
Infarto agudo de miocardio
2.
Causas neurolgicas
Accidente isqumico transitorio
Epilepsia tarda
Trastornos labernticos
Accidente cerebrovascular agudo residual
Enfermedad de Parkinson
Hidrocefalia a presin normal
Astasia-abasia por lesin frontal
Mielopata
Miopatas
Demencia
Cuadro confusional agudo
Causas musculoesquelticas
Debilidad muscular causada por cualquier patologa
Osteoartrosis
Problemas podolgicos
Otras
Sncope vasovagal
Hipoglucemia
Hipotiroidismo
Intoxicaciones
Anemias
Trastornos hidroelectrolticos
Neoplasias
Infecciones
mia. Sus principales causas suelen ser: cardiovasculares, como arritmias, estenosis
artica, infarto agudo de miocardio, miocardiopata hipertrfica, tromboembolia
pulmonar; deshidratacin, anemia grave o
hemorragias; sndrome vasovagal; enfermedades metablicas, y frmacos que originan hipotensin. Los sncopes provocan
el 1% de las cadas.
En los ancianos las causas cardiovasculares de sncope son un 50%, mucho ms
frecuentes que en los jvenes, y su estudio
exige con frecuencia realizar una explora-
3.
cin completa al respecto y un diagnstico diferencial con las crisis epilpticas y los
accidentes isqumicos transitorios, como
ejemplo de cuadros que son origen frecuente de este tipo de manifestacin clnica.
Hipotensin ortosttica: es un problema
muy prevalente, que aparece hasta en un 525% de los ancianos considerados normales. Es mucho ms frecuente si existen factores predisponentes, como enfermedad de
Parkinson, accidente cerebrovascular agudo o toma de sedantes, antidepresivos o
antihipertensivos. El diagnstico se apoya
en la toma de la presin arterial con el paciente inicialmente en decbito y posteriormente a los 1, 3 y 5 min con el paciente levantado. Si la presin arterial sistlica desciende de 20 mmHg en cualquiera de los
controles realizados en bipedestacin con
respecto a las tomas en decbito, se entiende que el paciente presenta hipotensin ortosttica. El descenso de la presin arterial
con el ortostatismo es ms pronunciada en
dos situaciones: al levantarse de la cama y
despus de las comidas.
Sndrome de hipersensibilidad del seno
carotdeo: con bradicardia secundaria.
Neurolgicas
Cualquier entidad que altere la marcha y el
equilibrio es causa de cadas, como la hidrocefalia a presin normal con un patrn frontal
de la marcha, accidente cerebrovascular agudo residual, enfermedad de Parkinson, etc. Las
entidades asociadas a debilidad muscular en
miembros inferiores (principalmente miopatas
y neuropatas perifricas) se asocian a cadas.
La demencia incrementa en tres veces el
riesgo de caer, debido a la falta de conciencia
del peligro, a alteraciones visuoespaciales y del
equilibrio asociadas.
Trastornos de la marcha y el equilibrio

Son muy frecuentes y pueden deberse a
mltiples factores muchas veces imbricados,
como deficiencias sensoriales, parkinsonismo,
enfermedad cerebrovascular, arritmias, hipo-
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tensin ortosttica, enfermedades asociadas a

debilidad muscular y sndromes depresivos
y/o de ansiedad. Son considerados los factores
ms determinantes del riesgo de cada.
A continuacin enumeraremos los ms relevantes:
Causas musculoesquelticas
1.
Factores ambientales
La osteoartrosis facilita las cadas debido a

que provoca dolor, inestabilidad articular y posiciones viciosas. La patologa del pie (hallux
valgus, dedos en martillo, deformidades de
uas, isquemia, etc.) se asocia a pie doloroso y
alteracin de la marcha.
Iatrogenia por frmacos

Es una constante que hay que tener siempre
muy en cuenta en patologa geritrica; es, por
tanto, un punto de esencial inters en cuanto a
la etiologa de las cadas se refiere. Tanto la polifarmacia como los cambios recientes en la dosificacin de cualquier frmaco aumentan el
riesgo de cadas. La toma de cuatro frmacos
o ms est directamente relacionada con el
aumento del riesgo de cadas.
Los frmacos ms relacionados son (odds ratio [OR] = 1,7) los psicofrmacos antiarrtmicos IA (OR = 1,6), la digoxina (OR = 1,2) y los
diurticos (OR = 1,1). Los psicofrmacos son
los ms fuertemente relacionados y dentro de
ellos las benzodiazepinas, sobre todo las de vida
media larga, adems de los inhibidores de la recaptacin de serotonina y los neurolpticos.
Enfermedad aguda
Las cadas son uno de los gigantes de la geriatra, siendo una de las formas ms prevalentes de manifestacin atpica de la enfermedad en el anciano. Por ello, cualquier enfermedad aguda puede ser causa de cada.
Idiopticas
Incluso tras una correcta encuesta etiolgica
no se descubre la causa de la cada en un 521% de los casos, y se consideran predisponentes los mismos factores expuestos en apartados anteriores.
2.
3.
En el domicilio: suelos deslizantes o con

desniveles, cables u objetos en zonas de
paso, iluminacin inapropiada (escasa o
deslumbrante), calzado abierto, escaleras
irregulares o sin barandillas, altura de
asientos demasiado baja, asientos poco firmes y sin reposabrazos, lquidos en el suelo, camas de altura inadecuada, lavabos y
retretes bajos y sin barras asideras.
En la calle: aceras altas, estrechas y con
desniveles, pavimento defectuoso, semforos de corta duracin.
En el transporte: accesos no adaptados,
tiempo escaso para entrar o salir, movimientos bruscos.
CONSECUENCIAS DE LAS CADAS

Lesiones
Aunque la mayora de las cadas no tienen
consecuencias, pueden causar heridas, desgarros, contusiones, fracturas y traumatismos
craneoenceflicos, torcicos y abdominales.
Entre las fracturas, las ms frecuentes son las
que afectan a la cadera, el fmur, el hmero, las
muecas y las costillas. Tambin se debe prestar
especial consideracin a la posibilidad de que
exista un hematoma subdural, que debe sospecharse siempre que aparezca un deterioro cognitivo tras la cada, aunque sea de forma tarda.
Hospitalizacin
Las cadas constituyen el 10% de las asistencias a urgencias, y causan el 6% de los
ingresos urgentes. Representa un hecho siempre temible en el anciano debido a sus consecuencias desfavorables, entre las que destacamos el inmovilismo y la iatrogenia. Es
evidente que ste es un punto de especial inters; los ancianos corren riesgos especficos de una cierta marginacin en las unida-
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des hospitalarias tradicionales, sobre todo

si presentan deterioros graves previos al ingreso; las unidades de geriatra hospitalaria
tienen, entre otras importantes justificaciones, una razn ms en el control y el tratamiento de estos pacientes.
Sndrome poscada e incapacidad

La posibilidad de que se produzca, tras una cada, una incapacidad fsica secundaria a la lesin
es grande. Tambin hemos de valorar la aparicin del llamado sndrome poscada, que consiste
en la falta de confianza del paciente por miedo a
volver a caerse y la consiguiente restriccin en la
movilidad (bien sea por el propio individuo o por
sus cuidadores), todo lo cual implica la aparicin
del crculo de ms incapacidad funcional, mayor
aislamiento social y la consecuente depresin.
Institucionalizacin
Tal como muestran algunos estudios, hasta

un 50% de los pacientes que experimentan cadas,
>75 aos
Preguntar sobre cadas previas
Preguntar sobre alteracin
de la marcha o el equilibrio
Prueba de levntese y ande
Dos o ms cadas,
o dificultad
en la marcha
o el equilibrio
sobre todo si requieren hospitalizacin, son posteriormente institucionalizados en residencias.
Muerte
Los accidentes son la quinta causa de muerte
en ancianos, y las cadas son los accidentes ms
frecuentes. La mortalidad se asocia a edad avanzada, sexo femenino, estancia prolongada en el
suelo, pluripatologa, polifarmacia y deterioro
cognitivo. Las cadas con estancia prolongada
en el suelo se asocian a hipotermia, rabdomilisis, lceras por presin, deshidratacin, enfermedad tromboemblica y todas las consecuencias
de la inmovilizacin prolongada.
APROXIMACIN
A LA PREVENCIN
DE LAS CADAS
A toda persona mayor de 75 aos se le debe
interrogar sobre las cadas en el ao previo y
seguir las directrices expuestas en la figura 41-1.
Sin cadas
Sin alteracin
de la marcha
o el equilibrio
Programa
de ejercicios
de equilibrio
y fuerza
Una cada
sin dificultad
de la marcha
o el equilibrio
Valoracin de factores predisponentes y precipitantes
Intervencin guiada
a factores de riesgo
identificados
Figura 41-1. Algoritmo de prevencin de cadas en ancianos de la comunidad.
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Como queda expuesto, lo esencial es detectar

factores de riesgo de cada y realizar una intervencin dirigida a corregirlos. Las recomendaciones especficas de intervencin segn los factores de riesgo detectados se exponen en la tabla 41-3.
Las estrategias que han demostrado, en ensayos aleatorizados, que disminuyen el riesgo
de cada en ancianos de la comunidad son las
siguientes (entre parntesis se expresa el porcentaje de reduccin del riesgo):
bientales no son efectivos en ancianos sin cada

previa.
Repasaremos a continuacin la evidencia
existente sobre las estrategias de prevencin.
Las dividiremos en estrategias nicas y mltiples.
1.
Ejercicios de entrenamiento del balance y

la marcha y de potenciacin muscular
guiado por fisioterapeuta (14-27%).
Disminucin gradual de psicofrmacos
(39%).
Modificacin de riesgos ambientales tras
la hospitalizacin, guiado por un terapeuta ocupacional (19%), sobre todo quitar alfombras, utilizar un calzado seguro, usar
alfombras de bao no deslizantes, luz nocturna o poner barandillas en las escaleras.
Valoracin multifactorial de los riesgos e
intervencin por objetivos segn los factores
de riesgo identificados (25-39%):
a) Revisin y reduccin de frmacos.
b) Entrenamiento en el equilibrio y la
marcha.
c) Ejercicios de potenciacin muscular.
d) Evaluacin de la hipotensin ortosttica y estrategias para evitarla.
e) Valoracin mdica y cardiovascular y
tratar la patologa que se evidencie.
Reducen el riesgo en un 15-50%. En varios

estudios se demuestra que no slo los programas individualizados lo reducen, sino que los
programas de grupo son efectivos, sobre todo
si incluyen Tai Chi y otras tcnicas que trabajen el equilibrio. Estos programas de entrenamiento de fuerza y equilibrio inciden sobre numerosos factores de riesgo de cadas: fuerza
muscular, flexibilidad, equilibrio, coordinacin, propiocepcin, tiempo de reaccin y patrn de la marcha; incluso en los muy ancianos
y frgiles. Se deben determinar el tipo, la duracin y la intensidad, as como mtodos de mejorar el cumplimiento a largo plazo a estos programas. Son programas caros, lo que puede
restringir el acceso y reducir su efectividad a
largo plazo.
Por todo ello los ejercicios de fuerza y equilibrio se recomiendan para la prevencin de cadas y de lesiones secundarias a stas.
El paciente con riesgo de caer y sus cuidadores deben ser informados de los factores de riesgo especficos que se han encontrado. Adems,
se les debe instruir en cmo levantarse del suelo en caso de cada (rodar hasta encontrar apoyo, colocarse de lado y ayudarse con el apoyo),
y recomendarles el uso de la telealarma.
En ancianos sin cadas y sin alteracin de la
marcha o el equilibrio, participar en programas
de entrenamiento del equilibrio y la potenciacin muscular no supervisados reduce las cadas en un 29-49% (fig. 41-1). En cambio, los
programas no especficos, los abordajes cognitivo-conductuales y las modificaciones am-
La vitamina D, adems de mejorar el metabolismo del hueso, tiene importancia en la

funcin muscular, y disminuye la atrofia muscular.
En un ensayo clnico con distribucin aleatoria, que incluy a mujeres frgiles con dficit de vitamina D, el suplemento de colecalciferol y calcio frente a calcio slo durante 12 semanas mejor la fuerza muscular y redujo
casi un 50% las cadas. Este efecto preventivo
de cadas fue igual en un estudio del mismo
grupo a 3 aos. Tras fractura de cadera se redujo un 50% el riesgo de cadas en mujeres a
quienes se adminsitr vitamina D. Parece que
2.
3.
4.
Estrategias nicas
Entrenamiento de la fuerza y el equilibrio
Vitamina D y calcio
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Tabla 41-3. Recomendaciones especficas de valoracin e intervencin posterior

Circunstancias en cadas previas
Cambios ambientales y en actividades peligrosas para reducir recurrencia de cadas
Medicacin
De alto riesgo: benzodiazepinas, hipnticos, neurolpticos, antidepresivos, anticomiciales, antiarrtmicos IA
>4 frmacos
Revisar incluidas las no prescritas y reducir psicofrmacos por su

evidencia de provocar cadas
<4 frmacos <riesgo
Visin
Agudeza <20/60
< Percepcin profundidad
< Sensibilidad contraste
Cataratas
Mayor iluminacin sin deslumbrar, evitar gafas multifocales al caminar

Remitir a oftalmologa
Hipotensin ortosttica
Diagnstico y tratamiento de causa subyacente

Disminuir frmacos (hipotensores, psicofrmacos)
Retirar la restriccin de sal en la dieta si se estaba realizando
Hidratacin adecuada
Elevacin de la cabecera de la cama
Ejercicios de dorsiflexin del tobillo
Incorporarse lentamente
Medias de compresin
Tratamiento farmacolgico si fracasa lo previo
Marcha y equilibrio
Queja del paciente u observacin de inestabilidad
Alteracin de la prueba levntese y ande
o escala de Tinetti
Tratamiento causal
Retirar o disminuir la dosis de frmacos que alteren equilibrio
Intervencin ambiental
Fisioterapeuta para entrenamiento del equilibrio y/o la deambulacin
Examen neurolgicoa
Alteracin de la propiocepcin
Alteracin de la vibracin
Deterioro cognitivo
< Fuerza muscular
Diagnstico y tratamiento causal

Incrementar el input propioceptivo con ayuda tcnica a la deambulacin y calzado que encierre el pie de tacn bajo y suela fina
Disminuir frmacos que afecten a la cognicin
Informar al cuidador de los dficits cognitivos
Modificar factores ambientales
Fisioterapeuta para mejorar la marcha, equilibrio y potenciacin
muscular
Examen musculoesqueltico
Articulaciones y rango de movimiento
Pies
Tratamiento causal
Fisioterapeuta para ejercicios de potenciacin muscular, equilibrio, marcha y rango articular
Fisioterapeuta para ayuda tcnica de la deambulacin
Calzado apropiado
Remitir al podlogo
Exploracin cardiovascular
Sncope
Arritmia
Adecuada valoracin
Estudio Holten y valores marcapasos
Evaluacin ambiental tras el alta
Quitar alfombras, iluminacin nocturna, barandillas, alfombrilla

de bao no deslizante
a
La alteracin de la sensibilidad vibratoria es ms sensible que la alteracin de la propiocepcin para la neuropata. Si la marcha empeora con ojos cerrados y mejora con mnima ayuda es por alteracin de la propiocepcin.
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el efecto de la vitamina D es slo si se asegura una ingesta de calcio superior a 500 mg al

da. En otro metaanlisis, la vitamina D redujo en un 20% las cadas en ancianos de la comunidad e institucionalizados con salud estable.
Estos resultados difieren de revisiones anteriores con datos no concluyentes y especialmente de dos ensayos grandes recientes con resultados negativos.
Aunque no est resuelto si tiene efecto protector de cadas y fracturas, es razonable recomendar el suplemento a la mayora de los ancianos, sobre todo a aquellos con alta posibilidad
de deficiencia (frgiles e institucionalizados).
Una ventaja es que es un tratamiento relativamente seguro, barato y fcil de hacer. A las dosis recomendadas es raro que aparezcan efectos
adversos, como hipercalcemia, sntomas gastrointestinales, clculos e insuficiencia renal.
Ciruga de cataratas
Las deficiencias visuales, en especial la pobre sensibilidad al contraste y la pobre percepcin de profundidad se asocian a cadas y lesiones. La ciruga de cataratas redujo el riesgo de
cadas en un 34% en un ensayo con distribucin aleatoria en mujeres, en comparacin con
un grupo control de lista de espera para la ciruga, reducindose adems las fracturas. Estos
resultados se pueden explicar por la mejora visual, de la autoconfianza, de la ansiedad, la depresin e incapacidad en grupo de intervencin.
Adems, la ciruga de cataratas mejora la estabilidad postural. Se requieren ms estudios en
hombres y grupos especficos.
Marcapasos
En el sndrome de hipersensibilidad del
seno carotdeo se desarrolla hipotensin, bradicardia, asistolia paroxstica, sncope y cadas.
En el estudio SAFE PACE I se redujeron un
58% las cadas y un 70% las lesiones asociadas
tras implantar marcapasos en individuos con
este sndrome. Este efecto no est claro en el
grupo ms frgil y con deterioro cognitivo del
estudio SAFE PACE II.
Valoracin y modificacin de los riesgos

en el hogar
La valoracin y modificacin prescrita por
un profesional en ancianos con antecedentes
de cadas reduce un tercio las cadas posteriores. Es inefectivo en poblacin no seleccionada, es decir, en ancianos con bajo riesgo de
cadas.
Estrategias mltiples
En mltiples ensayos aleatorizados y metaanlisis se corrobora que las estrategias mltiples reducen el riesgo de cadas en un 20-45%,
afectando a factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos.
Los resultados son menos favorables en sujetos institucionalizados. En un estudio el riesgo
de caer fue mayor en el grupo de intervencin.
Se requieren, por tanto, ms estudios, teniendo
en cuenta que la poblacin institucionalizada
tiene ms riesgo de caerse.
En el hospital las revisiones sistemticas no
aportan evidencia consistente. En un ensayo
realizado en un hospital general, en la sala de
ancianos, un plan de reduccin de riesgos por
objetivos redujo el riesgo relativo un 30%. Otro
ensayo realizado en un hospital de rehabilitacin mostr una reduccin de un 30% en las
cadas. Es necesaria la realizacin de ms estudios en hospitales.
La informacin en hombres es escasa. En un
ensayo reciente en ancianos de la comunidad,
en el anlisis de subgrupos, un aprendizaje
cognitivo conductual redujo las cadas en hombres (68% reduccin y ausencia de efecto en
mujeres).
Componentes de las intervenciones

mltiples
Varan en cada estudio, lo que los hace dificilmente comparables. Destacan:
1.
Entrenamiento de la fuerza, el equilibrio y

la marcha.
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Mejora de las transferencias y la deambulacin con o sin ayudas.

Mejora del calzado utilizado.
Deteccin de problemas mdicos no detectados y su tratamiento posterior.
Revisin y ajuste de frmacos (sobre
todo psicofrmacos).
Prueba visual y valoracin por parte del
oftalmlogo.
Protectores de cadera.
Educacin del personal y los pacientes
sobre prevencin de las cadas.
Tarjetas de alerta de riesgo.
Valoraciones poscada.
Valoracin y modificacin de riesgos
ambientales.
Limitaciones de las intervenciones

mltiples
No se puede diferenciar qu parte de la intervencin es efectiva, ya que se modifican varios factores de riesgo de cadas. Se requiere
mucho tiempo y esfuerzo para poner en marcha una estrategia mltiple cuando el uso de
uno o dos de sus componentes es igual de efectivo. Adems, a veces se considera una intervencin ineficaz y lo que realmente ha fallado
es la adherencia a la intervencin.
Estas intervenciones mltiples para disminuir el riesgo de cadas son caras y a largo plazo no son coste-efectivas, al menos en poblaciones con bajo riesgo de cadas. Adems, no
son efectivas en ancianos con deterioro cognitivo o demencia, por lo que es necesario resaltar la importancia de la especificacin de los
contenidos de la intervencin y tambin de la
seleccin del grupo de intervencin. As, por
ejemplo, se ha objetivado que las visitas domiciliarias para reducir riesgos ambientales en ancianos de bajo riesgo no son efectivas para reducir el nmero de cadas.
La causa inmediata de la fractura de cadera
es la cada de lado y el golpe en trocnter mayor. Una forma de desviar la fuerza del trocnter mayor seran los protectores de cadera. En la
dcada pasada se tom mucho inters pero la
capacidad de atenuacin de la fuerza de diferentes modelos (espuma, plstico o combina-
cin), as como la adherencia a usarlo y el efecto en prevencin de la fractura de cadera no

han sido consistentes. En una revisin de
14 ensayos se concluye que stos disminuyen
el riesgo de fractura slo en ancianos institucionalizados de alto riesgo.
Conclusiones
En la prevencin de cadas resultan efectivos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Entrenamiento de la fuerza y el equilibrio.

Suplementos de vitamina D y calcio.
Disminucin progresiva de psicofrmacos.
Ciruga de cataratas.
Valoracin profesional de riesgos ambientales si hay antecedentes de cada.
Programas mltiples de valoracin y reduccin de riesgos, pero son caros.
En la prevencin de lesiones asociadas son

efectivos:
1.
2.
3.
El entrenamiento de la fuerza y el equilibrio da la mejor y ms consistente evidencia.

Los suplementos de vitamina D y calcio.
Uso de protectores de cadera en la prevencin especfica de fracturas de cadera.
Los protectores de cadera y los suplementos de vitamina D y calcio son ms efectivos en

los ancianos institucionalizados.
Se requieren estudios en determinados subgrupos como en hombres frgiles, en los que
tienen deterioro cognitivo, y en el accidente cerebrovascular agudo con incapacidad residual.
Los estudios deben ser lo suficientemente grandes para tener potencia en ver el efecto, no slo
en cadas, sino tambin en lesiones secundarias
a cadas.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Y PROTOCOLO DE CADAS
A causa de sus importantes implicaciones,
todas las cadas deben ser valoradas de forma
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sistemtica. De nuevo es bsica la aproximacin multidisciplinaria, donde la enfermera,

como el resto del equipo cuidador, desempea
un papel fundamental. Proponemos el siguiente protocolo de valoracin.
4.
Cuestionario sobre
los antecedentes personales
y valoracin geritrica
6.
Este cuestionario incluye los diagnsticos mdicos, la lista de frmacos, con especial hincapi
en los reseados previamente en el texto, y los antecedentes de cadas previas, ya que puede coexistir
un patrn repetido de cadas; as, es interesante
describir si el paciente se cae en circunstancias similares, por ejemplo, coincidiendo con descensos
de los niveles de presin arterial tras el ortostatismo o ante los mismos factores ambientales.
Tras los antecedentes debemos realizar una
valoracin geritrica exhaustiva, que incluya
una valoracin clnica, funcional, mental y de
los rganos de los sentidos.
5.
7.
Exploracin fsica
Entre los datos que hay que recoger destacan los siguientes:
1.
Descripcin de la cada
Esta descripcin incluye:
1.
2.
3.
Descripcin por el paciente de cmo,

cundo y por qu ha ocurrido la cada, y
las circunstancias (lugar, hora, presencia
de testigos).
Actividad realizada en ese momento.
Existencia de peligros ambientales.
2.
3.
4.
5.
6.
Anamnesis de la cada
7.
Se deben revisar los siguientes elementos:
1.
2.
3.
Conciencia del peligro de cada.

Existencia de prdida de conciencia, relajacin de esfnteres o movimientos anormales.
Tiempo de permanencia en el suelo (cadas de largo tiempo) y posibilidad de levantarse del suelo por s solo.
Circunstancias previas a la cada, como

un resbaln, tos, miccin, ingesta de comida abundante, incorporarse rpidamente, toma reciente de frmacos, etc.
Sntomas previos a la cada, como cefalea,
debilidad de las extremidades inferiores,
palpitaciones, dolor torcico, disartria, etc.
Existencia de una enfermedad aguda intercurrente. La llamada cada premonitoria
es la que aparece como primera manifestacin de una enfermedad aguda y nos permite descubrirla. Por ejemplo, un paciente
acude a la consulta por haber experimentado una cada, y se descubre en el estudio
una neumona, lo que supone un tpico
ejemplo de presentacin atpica de la enfermedad en los pacientes geritricos.
Consecuencias de la cada.
8.
Exploracin cardiovascular: frecuencia

cardaca y presin arterial en decbito y a
los 1, 3 y 5 min de permanecer en bipedestacin. Deteccin de soplos (estenosis artica). Masaje del seno carotdeo (slo en
manos expertas) si hay sospecha de sncope.
Estado y coloracin de la piel.
Exploracin del pie y del calzado utilizado.
Inspeccin y palpacin del cuello. Pulso
carotdeo.
Valoracin de la audicin; utilizacin de
audfono, otoscopia.
Revisin de la visin: utilizacin de gafas,
existencia de cataratas, campimetra por
confrontacin.
Valoracin neurolgica, que comprende
evaluacin del estado mental, la fuerza y
el tono muscular, la sensibilidad sobre
todo la vibratoria y propioceptiva, los posibles sntomas de parkinsonismo (temblor, rigidez, bradicinesia, facies inexpresiva) y cerebelo.
Deambulacin: se analiza si es independiente y si utiliza o no algn tipo de ayudas.
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9.
10.
Exploracin del sistema locomotor: valorar

dolor, deformidades, amplitud del movimiento de articulaciones y, sobre todo, la
debilidad muscular en extremidades inferiores, en especial de extensores y abductores de la cadera y de los flexores plantares.
Marcha y equilibrio. Los trastornos del
equilibrio y la marcha son los factores ms
determinantes de cadas. Dependen de la
integracin del sistema visual, vestibular y
propioceptivo. El control postural bsico
se evala mediante la prueba de Romberg
(oscilaciones al permanecer de pie con los
pies juntos y los ojos cerrados). La estacin unipodal y la marcha en tndem tambin valoran el equilibrio. Si el paciente
se mantiene sobre un solo pie durante
30 s, y camina en tndem 3-4 m, su control postural intrnseco est intacto. Si
aguanta menos de 5 s en estacin unipodal, es de alto riesgo, y se asocia a cada
con lesin secundaria.
La escala de Tinetti es el instrumento
fundamental por el que se evalan los
componentes de la marcha y el equilibrio,
teniendo ms valor predictivo que el examen neuromuscular. En el anexo 41-1
se transcribe esta escala completa, cuyos
apartados globales acogen una puntuacin mxima de 28 puntos. Una puntuacin entre 19 y 24 representa riesgo moderado (elevado por debajo de 19 puntos).
Los tems ms relacionados con el riesgo
de cada son la dificultad para levantarse
y sentarse, la inestabilidad inmediata tras
levantarse y la inseguridad en el giro.
Otras formas de valoracin son:

1.
Prueba de levntese y ande: para realizar

esta prueba se coloca al paciente en sedestacin en una silla aproximadamente a
unos 3 m de la pared y se le insta a que se
levante sin utilizar las manos, camine hacia la pared, gire y vuelva a sentarse. Esta
prueba se valora de forma subjetiva de 1 a
5 puntos segn la realizacin (1 se considera normal y 5 gravemente alterada). Si durante la ejecucin del ejercicio el observa-
2.
3.
dor tiende a ayudar al paciente, nos orienta a que existe alteracin de la marcha y el
equilibrio, y por lo tanto, riesgo de cada.
Existe una versin en que se mide el tiempo levntese y ande cronometrado, distinguiendo tres grupos de riesgo: menos
de 20 s, entre 20 y 30 s y ms de 30 s.
Golpe en el esternn: con el paciente en
pie, se le dan tres pequeos golpes en medio del esternn. Si tiene buen equilibrio
no titubear, alertndonos de riesgo en
caso de suceder lo contrario.
Alcance funcional: con la base de sustentacin fija, extender el brazo hacia delante. Si la distancia alcanzada es inferior
a 10 cm, se le considera muy frgil y con
riesgo de cada. Se utiliza en pacientes con
dependencia grave que no pueden realizar otras pruebas, y est validado como
factor predictivo de cadas de repeticin.
Datos complementarios
Bsicamente son los siguientes: hemograma
sistemtico, glucemia, urea, iones, anlisis elemental de orina, hormonas tiroideas, vitamina
B12, tomografa computarizada craneal si existe traumatismo craneoenceflico o focalidad en
la exploracin neurolgica, electrocardiograma
y prueba de Holter si se sospecha arritmia. El
electroencefalograma raramente es de ayuda,
slo si hay alta sospecha de crisis comicial.
Valoracin ambiental
En la primera visita al domicilio del paciente hemos de plantearnos preguntas como las siguientes: Hay olor de orina, gas o basura?,
entorpece la movilidad el estado o las caractersticas del suelo, la escalera o el desorden?,
existe una iluminacin inadecuada?
Se ha demostrado que una correcta valoracin de las cadas puede reducir hasta en un
26% las hospitalizaciones secundarias, con la
consiguiente disminucin de los costes derivados y, lo que es ms importante, de la posible
incapacidad ocasionada.
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Con este objetivo eminentemente preventivo se ha configurado una lista de seguridad,

cuyos componentes ms relevantes aparecen
en la tabla 41-4 y se refieren a la seguridad en el
entorno de la casa, bao, escaleras, etc. Algunos ejemplos pueden ayudar a comprender
mejor la filosofa de esta lista:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Los asientos bajos dificultan el hecho de

levantarse; la altura ideal es la que permite
una flexin tanto de cadera como de rodilla de 90 al tener los pies totalmente apoyados en el suelo.
Las alfombras son un constante riesgo de
cada, por lo que hay que evitar que estn
sueltas, fijndolas o simplemente eliminndolas.
Debe existir luz nocturna en el bao y en
el camino desde el dormitorio a ste.
Es aconsejable que los bordes de los escalones sean de un color llamativo y que se
diferencie an ms ntidamente el ltimo
escaln.
En lugares con pacientes desorientados
hay que valorar la colocacin de una portilla de seguridad en la escalera que impida al paciente el acceso a sta.
En lo que se refiere a la utilizacin de aparatos de ayuda para la deambulacin (andadores, bastones, etc.), el fisioterapeuta o
el terapeuta ocupacional deben proporcionar pautas claras de utilizacin.
Hay que evitar el uso de zapatos inseguros; el calzado debe ser antideslizante, con
suela firme pero fina y poco o ningn tacn. Nunca se deber caminar descalzo
ni en chancletas.
Tratamiento
Tabla 41-4. Lista de seguridad

Interior de la casa
Evaluar la adecuada situacin y fijacin de alfombras
Evitar la luz insuficiente o que deslumbre
Evitar desniveles en el suelo
Recomendar el uso de cera antideslizante
Evitar cables u otros obstculos en lugares de
deambulacin
Asegurar la accesibilidad del telfono
Asegurar la adecuada altura y firmeza de los asientos
Cocina
Asegurar la accesibilidad cmoda de los utensilios
Evitar el uso de escalerillas inestables
Recomendar un suelo antideslizante
Recomendar la ausencia de lquidos en el suelo
Lavabo-bao
Recomendar el uso de una alfombrilla de bao de
goma antideslizante
Asegurar altura adecuada del inodoro, adaptadores
de altura
Recomendar barras asideras para transferencia en
el inodoro y la baera o la ducha
Recomendar el uso de una silla de ducha
Asegurar iluminacin nocturna entre el dormitorio
y el lavabo
Dormitorio
Asegurar una altura adecuada de la cama (igual que
la descrita en asientos)
Asegurar la accesibilidad de luz y telfono
Asegurar la transferencia segura de la cama al silln
Valorar la necesidad de bao de asiento en ancianos con gran inestabilidad en la marcha e incontinencia nocturna
Escaleras
Recomendar barandillas hasta ms all del ltimo
escaln
Asegurar iluminacin adecuada
Interruptores de luz arriba y debajo de la escalera
Recomendar la sealizacin de los bordes de escalones y del ltimo escaln
De todo lo expuesto se deduce que nuestro

objetivo es identificar factores susceptibles de
intervencin teraputica, ya sea mdica o ambiental. Las principales lneas de actuacin son
las siguientes:
2.
1.
3.
Si se detecta una causa mdica tratable

(arritmias, polifarmacia, hipotiroidismo,
sncope, parkinsonismo, etc.), se instaurar el tratamiento especfico.

En el caso concreto de hipotensin ortosttica las pautas se describen en la tabla 41-2.
Si se detecta alteracin de la marcha y/o el
equilibrio, se valorar la utilizacin de
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4.
5.
ayudas para conseguir una deambulacin

ms segura (andadores, bastones, muletas,
etc.). Para ello se requiere una valoracin
realizada por los componentes rehabilitadores del equipo interdisciplinario. Es muy
interesante la experiencia existente de programas de fisioterapia domiciliaria en pacientes con estos problemas, que han demostrado la mejora de la marcha y el
equilibrio, y una disminucin del 30-50%
de las cadas registradas con posterioridad.
Si existe incapacidad no tratable, como
por ejemplo, hemiparesia residual, ataxia,
deformidad articular, etc., se debe intentar
un perodo corto de rehabilitacin, realizado idealmente en niveles geritricos con
esta filosofa asistencial.
Es bien conocido que el uso de limitaciones de la movilidad tanto fsicas (diversos tipos de ataduras) como qumicas (lase
psicofrmacos) son per se un factor que
contribuye a que se produzcan cadas.
Pueden ser difcilmente apropiadas en un
enfermo agudo o con demencia grave, sabiendo de antemano que el impacto sobre la calidad de vida derivado de su uso
es a veces peor que la propia cada. Existen otras alternativas, como protectores de
cadera, utilizacin de camas al nivel del
suelo, empleo de telealarmas, etc., que
pueden utilizarse con xito en ocasiones
concretas.
Bibliografa
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Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl
J Med. 2003;348:42-9.
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ANEXO 41-1. Valoracin del equilibrio y la marcha: escala de Tinetti.

Servicio de Geriatra, Hospital de Getafe
Nombre: Edad:
Examinador: Fechas: 1.a evaluacin ....../ ...../ .....; Control ....../ ...../ .....
I. EQUILIBRIO
Instrucciones. El sujeto debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Deben describirse los resultados de
las maniobras
Equilibrio sentado
Se inclina o desliza en la silla
Firme y seguro
0
1
Levantarse
Incapaz sin ayuda
Capaz utilizando los brazos como ayuda
Capaz sin utilizar los brazos
0
1
2
Intentos de levantarse
Incapaz sin ayuda
Capaz, pero necesita ms de un intento
Capaz de levantarse en el primer intento
0
1
2
Equilibrio inmediato (primeros 5 s) al levantarse

Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco)
Estable, pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de soporte
Estable sin usar bastn u otros soportes
0
1
2
Equilibrio en pie
Inestable
Estable con aumento de la base de sustentacin (los talones separados ms de 10 cm)
o usa bastn, andador u otras ayudas
Base de sustentacin estrecha; no requiere ayudas
Empujn
Paciente en posicin firme con los pies tan juntos como sea posible; el examinador
empuja ligeramente el esternn del paciente con la palma de la mano tres veces
ste tiende a caerse
Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo
Firme
0
1
2
Ojos cerrados (en la posicin nmero 6)

Inestable
Estable
0
1
Giro de 360
Pasos discontinuos
Pasos continuos
0
1
Inestable (se agarra a algo o se tambalea)

Estable
0
1
0
1
Contina
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Servicio de Geriatra, Hospital de Getafe (cont.)
Sentarse
Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla)
Usa los brazos o tiene un movimiento que no es suave
Seguro, movimiento suave
511
0
1
2
Puntuacin total del balance (mximo 16)

II.
MARCHA
Instrucciones. El sujeto en pie junto al examinador; camina por el pasillo o por la habitacin, primero con su paso habitual, regresando con paso rpido, pero seguro (usando sus ayudas habituales para la marcha, como bastn o andador)
Inicio de la marcha (inmediatamente despus de decirle camine)
Cualquier duda o vacilacin, o mltiples intentos para comenzar
No est vacilante
0
1
Longitud y altura del paso

Balanceo del pie derecho
No sobrepasa el pie izquierdo con el paso
Sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso
0
1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo al dar el paso

Se levanta completamente del suelo
0
1
Balanceo del pie izquierdo

No sobrepasa el pie derecho con el paso
Sobrepasa el pie derecho al dar el paso
0
1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo al dar el paso

Se levanta completamente del suelo
0
1
Simetra del paso

La longitud del paso con el pie derecho y con el izquierdo es diferente (estimada)
Los pasos son de igual longitud
0
1
Continuidad de los pasos

Se detiene o hay discontinuidad entre los pasos
Los pasos son continuos
0
1
Trayectoria
(estimada en relacin con los baldosines del suelo de 30 cm de dimetro; se observa
la desviacin de un pie en 3 m de recorrido)
Desviacin marcada
Desviacin moderada o leve, o utiliza ayudas
Recto, sin utilizar ayudas
0
1
2
Contina
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Servicio de Geriatra, Hospital de Getafe (cont.)
Tronco
Marcado balanceo o utiliza ayudas para caminar
No hay balanceo, pero hay flexin de las rodillas o espalda, o separa los brazos hacia
fuera
No hay balanceo, no hay flexin, no utiliza los brazos ni usa ayudas
Postura en la marcha
Talones separados
Talones que casi se tocan mientras camina
0
1
2
0
1
Puntuacin total de la marcha (mximo 12)
Puntuacin total general (mximo 28)
De Tinetti, 1986, y Rubenstein, 1982.

Guillen y Otros (2da Edicion) - Sindromes y Cuidados en El Paciente Geriatrico - 41

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Guillen y Otros (2da Edicion) - Sindromes y Cuidados en El Paciente Geriatrico - 41

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La cada se define como una precipitacin

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En consecuencia, la importancia de este sndrome en la poblacin anciana se debe a su

EVALUACIN DE LAS CAUSAS

Factores intrnsecos del individuo (cambios relacionados con el envejecimiento,

PARTE V. GRANDES SNDROMES GERITRICOS. PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Tabla 41-1. Factores de riego asociados a cadas

OR, odds ratio; RR, riesgo relativo.

debilidad muscular, alteracin de la marcha, enfermedad aguda, etc.).

una deficiencia en el mecanismo compensador. El equilibrio se mantiene debido a un

En el anciano independiente los factores

Alteraciones visuales: se puede producir

Procesos patolgicos asociados

Sncope: se define como una prdida de

Captulo 41. Cadas en el anciano

Tabla 41-2. Etiologa de las cadas

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Trastornos de la marcha y el equilibrio

PARTE V. GRANDES SNDROMES GERITRICOS. PROTOCOLOS DE ACTUACIN

tensin ortosttica, enfermedades asociadas a

A continuacin enumeraremos los ms relevantes:

La osteoartrosis facilita las cadas debido a

Iatrogenia por frmacos

En el domicilio: suelos deslizantes o con

CONSECUENCIAS DE LAS CADAS

Captulo 41. Cadas en el anciano

des hospitalarias tradicionales, sobre todo

Sndrome poscada e incapacidad

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tal como muestran algunos estudios, hasta

sobre todo si requieren hospitalizacin, son posteriormente institucionalizados en residencias.

Valoracin de factores predisponentes y precipitantes

Figura 41-1. Algoritmo de prevencin de cadas en ancianos de la comunidad.

PARTE V. GRANDES SNDROMES GERITRICOS. PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Como queda expuesto, lo esencial es detectar

bientales no son efectivos en ancianos sin cada

Ejercicios de entrenamiento del balance y

Reducen el riesgo en un 15-50%. En varios

La vitamina D, adems de mejorar el metabolismo del hueso, tiene importancia en la

Captulo 41. Cadas en el anciano

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 41-3. Recomendaciones especficas de valoracin e intervencin posterior

Cambios ambientales y en actividades peligrosas para reducir recurrencia de cadas

Revisar incluidas las no prescritas y reducir psicofrmacos por su

Mayor iluminacin sin deslumbrar, evitar gafas multifocales al caminar

Diagnstico y tratamiento de causa subyacente

Diagnstico y tratamiento causal

Evaluacin ambiental tras el alta

Quitar alfombras, iluminacin nocturna, barandillas, alfombrilla

PARTE V. GRANDES SNDROMES GERITRICOS. PROTOCOLOS DE ACTUACIN

el efecto de la vitamina D es slo si se asegura una ingesta de calcio superior a 500 mg al

Valoracin y modificacin de los riesgos

Componentes de las intervenciones

Entrenamiento de la fuerza, el equilibrio y

Captulo 41. Cadas en el anciano

Mejora de las transferencias y la deambulacin con o sin ayudas.

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Limitaciones de las intervenciones

cin), as como la adherencia a usarlo y el efecto en prevencin de la fractura de cadera no

Entrenamiento de la fuerza y el equilibrio.

En la prevencin de lesiones asociadas son

El entrenamiento de la fuerza y el equilibrio da la mejor y ms consistente evidencia.

Los protectores de cadera y los suplementos de vitamina D y calcio son ms efectivos en