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Captulo 42

SNDROME DE INMOVILIDAD

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

C. Jimnez Rojas y C. Gutirrez Bezn

El inmovilismo es uno de los grandes sndromes geritricos; debe ser considerado como
un problema mdico independiente y requiere, como tal, una valoracin y un tratamiento
especficos. Se define como el descenso de la
capacidad para desempear actividades de la
vida diaria debido al deterioro de las funciones motoras.
En geriatra, dada la heterogeneidad de los
pacientes, los cambios en la movilidad pueden
ser de muy diferentes grados. Por eso, para entender el sndrome de inmovilidad resulta muy
til la definicin de espacio vital que hace
Isaacs. Este autor lo define como el espacio en
el que una persona pasa sus das y sus noches,
ste queda delimitado por zonas concntricas
que abarcan de forma creciente lugares donde
el paciente puede moverse: la cama, el dormitorio, el acceso al bao, el resto del domicilio,
su barrio, su ciudad, etc. Entre los diferentes
espacios vitales existiran barreras, como
levantarse de una cama o una silla, entrar en
el bao o subir o bajar escaleras. El sndrome
de inmovilidad supone un cambio en la capacidad para moverse por el espacio vital previo,
con la consiguiente reduccin de ste.
El inmovilismo agudo, entendido como un
episodio de declinar rpido de la independencia en la movilidad hacia una situacin de encamamiento o de vida en cama o silln durante 3 das como mnimo, constituye una
verdadera emergencia mdica y requiere atencin inmediata, tanto por su impacto sobre el
pronstico funcional como por la elevada
mortalidad que conlleva. Se dispone de datos
que indican que este tipo de inmovilismo se
asocia con un 33% de mortalidad a los 3 meses y hasta de un 58% al ao.

Los datos disponibles sobre la poblacin


espaola revelan que, en el medio comunitario, un 6% de la poblacin mayor de 65 aos
presenta dificultad para andar por su propia
casa, un 12,7% para subir escaleras y un 12,4%
para salir y andar por la calle. Por encima de
los 80 aos las cifras se disparan alcanzando
un 15, un 25,6 y un 27%, respectivamente. Es,
pues, en la poblacin mayor de 80 aos donde
el problema adquiere una mayor dimensin, y
ms an en las mujeres, de las cuales un 19,3%
presenta dificultades para levantarse de la
cama y un 17,9% tiene problemas para acceder
al lavabo.
En el medio residencial un 50% de los ancianos presenta algn problema de movilidad
con una prevalencia del 30% de inmovilismo
clnicamente significativo.
Estas cifras favorecen que se identifique con
frecuencia la falta de movilidad con la edad
avanzada. Los estudios dirigidos a analizar la
actitud del personal sanitario ante este problema encuentran que pocas veces queda reflejado en la historia clnica y que a menudo ni mdicos ni enfermeras son capaces de definir el
grado de movilidad de sus pacientes. Para fomentar la movilidad se requiere un considerable esfuerzo para vencer no slo nuestra propia
inercia, sino tambin la del paciente y sus cuidadores.
El conocimiento de la relacin del inmovilismo con los cambios que acontecen a lo largo
del proceso de envejecimiento, as como de sus
diferentes etiologas, sus repercusiones fsicas y
psicolgicas y el tiempo en que pueden instaurarse stas, constituye la base para las intervenciones dirigidas a su prevencin o, al menos, a
minimizar sus consecuencias. Muchos de los

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factores que influyen en el grado de movilidad


de los pacientes entran de lleno en el terreno de
la prctica de la enfermera, de forma que gran
parte de las evoluciones negativas del inmovilismo pueden evitarse con un tratamiento correcto del paciente por el equipo cuidador.
El inmovilismo, al igual que los restantes
sndromes geritricos, debe ser abordado de forma interdisciplinaria. La identificacin de las
causas tratables o modificables por parte del
equipo servir para elaborar unos objetivos y
un plan de actuacin; ste incluir el tratamiento clnico cuando sea posible, la modificacin de los factores ambientales que dificultan
la movilidad y la valoracin de la necesidad
de tratamiento rehabilitador. Pacientes con inmovilizacin pueden beneficiarse de la fisioterapia para aumentar el grado de movimiento
articular, reforzar la musculatura, mejorar el
patrn de la marcha (con o sin ayudas) y facilitar la transferencia y la capacidad de levantarse del silln o la cama. La terapia ocupacional
dirigida al reentrenamiento de las actividades
de la vida diaria (vestido, lavado, aseo, uso del
retrete, movilizacin y continencia) y del funcionamiento del paciente en su medio ser otro
pilar fundamental del tratamiento. El personal de enfermera, que es quien mantiene el
contacto ms estrecho y continuado con el paciente, ser el que controlar la progresin del
paciente y se encargar de coordinar la actuacin del fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional.
La evaluacin y el tratamiento del inmovilismo pueden realizarse en todos los mbitos
asistenciales. En las unidades de hospitalizacin aguda la deteccin temprana, la prevencin y el tratamiento de las complicaciones forman parte de la cotidianidad de los cuidados
mdicos y de enfermera. En la unidad de rehabilitacin o unidad de media estancia y en el
hospital de da el grado de movilidad del paciente es uno de los puntos que obligadamente
debe ser revisado en el plan de actuacin y objetivos semanales. Las residencias o centros de
cuidados continuados y el propio domicilio
del paciente son tambin lugares idneos para
la deteccin y la actuacin tempranas, ofreciendo la ventaja de permitir la valoracin del

paciente en su medio habitual y la posibilidad


de asesoramiento a la familia o a los cuidadores en materia de prevencin y tratamiento de
las complicaciones.
Incluso en inmovilismos muy graves cabe
conseguir mejoras que, aunque sean muy discretas, pueden disminuir la incidencia y la gravedad de las complicaciones, aumentar el
bienestar del paciente y facilitar el trabajo a los
cuidadores.

PRINCIPALES CAUSAS
DEL SNDROME
DE INMOVILIDAD
Existen mltiples causas de inmovilidad en
el anciano y con frecuencia concurren varias
en el mismo paciente. Pueden dividirse en tres
categoras: fsicas, psicolgicas y ambientales.
La elaboracin de una lista de las posibles etiologas nos ayudar a identificar aquellas sobre
las que cabe actuar de forma directa. Algunas
de las ms frecuentes quedan reflejadas en la
tabla 42-1.

Patologa osteoarticular
y dolor
El dolor como causa de inmovilismo puede
no ser evidente y minimizarse si no se investiga. Es importante detectar en qu momentos y
situaciones aparece y si existe respuesta al tratamiento prescrito.
Las enfermedades que producen dolor y rigidez son causa frecuente de inmovilidad en
los ancianos. La patologa osteoarticular, bsicamente degenerativa y fundamentalmente de
articulaciones de carga, es, por su alta prevalencia, la primera causa de incapacidad en el
paciente geritrico; la osteoporosis, la osteomalacia, la enfermedad de Paget, las metstasis seas y los traumatismos son otras etiologas que hay que considerar en este apartado.
Todas ellas obligan, junto con el tratamiento
etiolgico, a instaurar pautas analgsicas y a
valorar la indicacin de procedimientos quirrgicos como la prtesis articular.

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Tabla 42-1. Causas comunes de inmovilidad


en el anciano
1. Causas fsicas
Dolor musculoesqueltico
Problemas podolgicos
Enfermedad neurolgica (ictus, neuropatas,
trastornos extrapiramidales)
Disnea
Debilidad (anemia, trastornos metablicos)
Angina
Claudicacin
Inestabilidad (frmacos, hipotensin ortosttica, neurolgica)
Dficit visual
Dficit auditivo

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2. Causas psquicas
Depresin
Ansiedad
Cuadro confusional
Deterioro cognitivo
Miedo a caerse
Miedo a incontinencia
Miedo a llamar la atencin
Falta de estmulo (lugar donde ir o falta de
acompaamiento)
3. Causas ambientales
Barreras arquitectnicas
Restricciones fsicas
Ayudas tcnicas innecesarias o inexistentes
Inmovilizacin forzada (p. ej., hospitales)
Dificultades para moverse en el exterior del domicilio (trfico, causas meteorolgicas)

Problemas podolgicos
Son causa habitual de restriccin de la movilidad en el anciano. Es obligado, y frecuentemente olvidado, un examen completo de las
deformidades y las alteraciones drmicas y ungueales en la exploracin fsica del paciente anciano.

Ictus
Es una causa habitual y evidente de inmovilismo. Los cuidados de enfermera encami-

nados al manejo de los problemas asociados al


ictus son tan importantes como el tratamiento
clnico o la sesin de rehabilitacin. Las medidas posturales dirigidas a evitar contracturas,
la decisin sobre el uso de sondas o paales y
su impacto sobre la movilidad del paciente, el
empleo de tcnicas para la recuperacin de la
disfagia y la deteccin de falta de motivacin
en el paciente son aspectos que van a determinar en gran medida la intensidad del inmovilismo residual.

Debilidad generalizada
Es un trmino que expresa el hecho, frecuente en la prctica clnica, de hallarse ante
un paciente que, como nico sntoma, ha restringido su movilidad, sin una etiologa claramente reconocible. En estos casos, el diagnstico diferencial es mltiple y su importancia radica tanto en que muchas de las causas pueden ser tratables (anemia, alteraciones metablicas y endocrinas) como en las evidencias de
que el inmovilismo secundario a esta debilidad generalizada tiene un peor pronstico vital que el debido a una causa determinada.

Deficiencias visuales y auditivas


Son muy frecuentes en los ancianos. Consecuencia de ellas son la restriccin de la amplitud del entorno en el que se mueven estos pacientes y la dificultad para integrarse en lugares poco conocidos por miedo a cadas y accidentes. Una buena iluminacin, la correcta
adecuacin del entorno (mobiliario de apoyo
y barras, cercana a los puestos de control de
enfermera, etc.) y la insistencia en el uso de
lentes de correccin y audfonos contribuyen a
fomentar la movilidad.

Alteraciones mentales
Los estados confusionales y la depresin no
slo favorecen el inmovilismo a corto plazo,
sino que adems dificultan enormemente la

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rehabilitacin cuando acompaan a otros procesos, por lo que su deteccin temprana forma
parte del trabajo del equipo de enfermera. La
demencia, salvo en grados muy avanzados, no
causa inmovilidad; estudios sobre inmovilismo
realizados en pacientes dementes as lo demuestran; por ello no debe asumirse que la
falta de movilidad en estos pacientes sea un
hecho inevitable.

Inestabilidad y miedo a las cadas


Son dos de las causas ms frecuentes del
inmovilismo del anciano en la comunidad.
Aun sin identificar la causa exacta de una
marcha inestable, su deteccin debe alertarnos inmediatamente para valorar la necesidad
del empleo de ayudas como un andador o un
bastn.

Incontinencia
La incontinencia urinaria y tambin la fecal
pueden hacer que un anciano restrinja su movilidad por miedo a prdidas accidentales. Asimismo, el uso de absorbentes, sondas, etc. en
las incontinencias no valoradas adecuadamente y en las que no se han intentado tratamientos alternativos provoca prdidas de movilidad irreversibles.

CONSECUENCIAS DEL SNDROME


DE INMOVILIDAD
Las consecuencias del inmovilismo son
mltiples, la mayora graves y muchas de ellas
evitables. Pueden desencadenarse y progresar
en forma de cascada, perpetundose. En la
en la tabla 42-2 se enumeran las principales.
Algunas tienen carcter eminentemente clnico
(trombosis y tromboembolia, neumonas), otras
psquico (confusin, depresin) y la mayora
funcional y/o mecnico (lceras de presin, incontinencia, rigidez). Es evidente que casi todas ellas pueden ser prevenidas o minimizadas por el equipo cuidador.

Tabla 42-2. Posibles consecuencias


de la inmovilidad en el anciano sobre
diferentes reas
Msculo: prdida de fuerza , masa y capacidad
oxidativa
Hueso: prdida de masa
Articulaciones: disminucin en el rango de movilidad
Piel: lceras por presin
Cardiovascular: hipotensin postural, disminucin de la capacidad de trabajo, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar
Respiratorio: disminucin en la ventilacin, atelectasias
Digestivo: anorexia, estreimiento
Genitourinario: aumento de residuo vesical,
propensin a infecciones, incontinencia
Metablico: aumento de la resistencia a la insulina, malnutricin, deshidratacin
Psiquitrica: depresin, ansiedad, confusin
Locomotor: inestabilidad, cadas
General: dependencia en AVD, aislamiento social
AVD, actividades de la vida diaria.
Adaptada de Sager MA et al. 1996.

DETERIORO FUNCIONAL
POR HOSPITALIZACIN
La prevalencia de deterioro funcional tras
hospitalizacin en el anciano vara entre el 40
y el 69% de los pacientes. Esta prdida de funcionalidad se mantiene en el tiempo, especialmente en lo que se refiere a la prdida en la
capacidad para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria (hasta un 40% de
los pacientes a los 3 meses del alta hospitalaria segn el estudio HOPE [Hospital Outcomes Project for the Elderly]). Los factores
que determinan esta prdida funcional dependen de la enfermedad que causa el ingreso,
de las caractersticas del paciente y del proceso de atencin.
La enfermedad que causa el ingreso es un
pobre predictor como elemento aislado en la
inmovilidad por hospitalizacin. Las ms relacionadas son: ictus, fracturas, insuficiencia cardaca, neumona y neoplasias.

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Respecto al perfil del paciente, se ha descrito una serie de caractersticas que determinan
un mayor riesgo, como son: la dependencia
previa, el deterioro cognitivo previo, la mayor
edad, la malnutricin, el dficit sensorial, el
cuadro confusional y la baja actividad social.
En relacin con estas caractersticas, en la literatura cientfica se describen modelos para
establecer el perfil de riesgo de los pacientes,
uno de los ms utilizados es el Hospital Admission Risk Profile (HARP) que se muestra en
la tabla 42-3.
Los factores que contribuyen a la prdida
de movilidad en el ingreso derivados del proceso de atencin incluyen las complicaciones
durante la hospitalizacin, efectos secundarios de los frmacos y la disminucin de actividad fsica tras la prescripcin del reposo en
cama.
Fuera de las unidades geritricas, es regla
casi habitual asumir que el paciente hospitalizado debe estar en cama; sin embargo, el reposo absoluto es estrictamente necesario en
muy pocas situaciones (infarto agudo de mio-

Tabla 42-3. Valoracin del riesgo de prdida


funcional por ingreso hospitalario. Hospital
Admission Risk Profile (HARP)
0 puntos

1 punto

2 puntos

<75

75-85

>85

cardio, insuficiencia cardiorrespiratoria grave,


perodo postoperatorio inmediato, etc.). Por
ello es importante insistir en las rdenes mdicas sobre cundo puede y debe levantarse el
paciente. En la literatura cientfica se han revisado ampliamente las ventajas y los riesgos
del reposo en cama por proceso mdico o quirrgico agudo, y se puede concluir que tiene
escasos beneficios y un alto riesgo de complicaciones.
Existen mltiples protocolos de actuacin
y modelos de intervencin para prevenir la
prdida funcional por hospitalizacin; todos
ellos inciden en las modificaciones ambientales, en la prescripcin temprana de ejercicio, en la reorientacin y en la adaptacin de
los tratamientos a las caractersticas del paciente.

VALORACIN
DE LA INMOVILIDAD
EN EL PACIENTE ANCIANO
La valoracin del inmovilismo va encaminada a establecer su gravedad, duracin, mecanismo y causas, as como si se trata de una
inmovilidad temporal, intermitente o permanente.
Para que el conjunto del movimiento se ejecute deben darse tres circunstancias bsicas:
1.

Edad
(aos)
Puntuacin
Mini
Mental
Folstein

15-21

Nmero de
AVD con
independencia
antes del
ingreso

6-7

2.
3.

0-14

0-5

0-1: bajo riesgo de deterioro de las AVD por ingreso.


2-3: riesgo intermedio de deterioro de las AVD por ingreso.
4-5: riesgo elevado de deterioro de las AVD por ingreso.
AVD: actividades de la vida diaria.

Condiciones ambientales que lo favorezcan.


Condiciones fsicas que lo permitan.
Condiciones mentales para iniciar, ejecutar y modificar el movimiento.

Debemos reunir toda la informacin posible sobre el paciente, ya que muchas decisiones e intervenciones se basan en los datos recogidos. Esta informacin nos ayudar a
identificar el problema, evaluar el grado de incapacidad, trazar un plan de accin y planificar los cuidados para conseguir unos objetivos.
La recogida de los datos debe ser sistemtica,
planificada y lo ms completa posible, teniendo en cuenta los aspectos que se exponen en
la tabla 42-4.

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Tabla 42-4. Valoracin del paciente anciano


con inmovilidad
Tiempo y tipo de evolucin: forma de aparicin, antecedentes relacionados
Impacto en las actividades de la vida diaria:
aconsejable la utilizacin de escalas como los ndices de Barthel o de Lawton
Condiciones clnicas que contribuyen a la inmovilidad
Uso de frmacos: sedantes , hipnticos, diurticos, antihipertensivos
Factores de riesgo: debilidad , deficiencias de
tipo nutricional, infecciones, prdidas sensoriales, deterioro cognitivo
Aspectos psicolgicos y sociales: grado y tipo
de cobertura social, relaciones familiares, grado
de aislamiento del paciente, situacin econmica
y las aficiones previas del anciano
Factores ambientales: traslado a lugares no habituales (hospital, residencia, cambio de domicilio, etc.), barreras arquitectnicas

Es importante no limitarnos a valorar exclusivamente la marcha, ya que las transferencias y


la capacidad para levantarse del silln o de la
cama reflejarn an ms el grado de dependencia. En la tabla 42-5 se resumen los elementos
ms importantes que valorar en la exploracin
de los grados de movilidad.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
DEL SNDROME
DE INMOVILIDAD
POR EL EQUIPO DE ENFERMERA
Tras una valoracin completa, el equipo de
enfermera, junto a los dems componentes del
equipo multidisciplinario, elaborar un plan de
cuidados adaptado al paciente, y establecer
una serie de objetivos modificables segn la
evolucin del caso.

Exploracin fsica
Junto al examen tradicional debe insistirse
en la valoracin sistemtica del estado de la
piel (fragilidad, pigmentacin, hidratacin,
etc.), los problemas vasculares (flebitis, varicosidades, edemas, etc.), las alteraciones musculares y neurolgicas (atrofia, hiper o hipotona,
temblor, etc.), el aspecto de las extremidades
(coloracin, forma, lceras, heridas, etc.), de
las articulaciones (simetra, movilidad, rigidez,
inflamacin, deformaciones, dolor a la movilizacin) y del tronco (deformidades de la columna, etc.). Se realizar tambin un examen
podolgico (problemas drmicos y ungueales,
deformidades, callosidades, etc.) y una bsqueda de deficiencias sensoriales (vista y odo).

Exploracin de los grados


de movilidad
La exploracin de los grados de movilidad
puede realizarse empleando la escala de Tinetti o alguna de las ya citadas en captulos anteriores, como la prueba de levntate y anda.

Tabla 42-5. Exploracin de los grados


de movilidad
1. Transferencias:
Desde la cama
Desde la silla
2. Deambulacin:
Postura
Velocidad
Longitud y simetra del paso
Duracin del doble apoyo
Movimiento plvico
Movimiento de los brazos
3. Necesidad de apoyo:
Tipo de apoyo (ayuda tcnica, persona)
Intensidad del apoyo requerido
4. Bsqueda activa de:
Alteracin del equilibrio
Apraxia de la marcha
Parkinsonismo
Carga articular afectada por osteoartrosis
Asimetras por ictus
Afectacin de la propiocepcin por neuropata perifrica

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Medidas posturales
Hay que observar al paciente en diferentes
posiciones para elegir las posturas ms adecuadas para el tipo de inmovilidad que presente,
encontrando aquellas que permiten la mayor
relajacin muscular y articular. En el caso de
los pacientes con hemipleja, la colocacin del
lado afectado para evitar las contracturas y el
hombro doloroso deben ser cuidadosamente vigiladas tanto para la sedestacin como para la
posicin en cama. Posturas que hay que evitar
son la flexin del codo, la mueca y los dedos,
la pronacin y rotacin interna del antebrazo,
la rotacin externa de la pierna y el pie equino.
Es muy importante que no realicemos maniobras traumticas, con especial atencin a la
carga brusca del peso al sentarle, evitando tracciones, estiramientos y movimientos articulares extremos. Se recomienda utilizar una sbana para la incorporacin. Con respecto a las
movilizaciones pasivas, stas deben ser suaves,
de los distintos grupos musculares, aumentando de forma progresiva el intervalo de movilidad articular sin llegar a forzar nunca ms all
de la aparicin de dolor. Lo ideal es hacer,
como mnimo, dos ciclos al da.
Tambin deben estimularse las movilizaciones activas, intentando mantener la movilidad
de los grupos musculares menos afectados con
ejercicios simples de desplazamiento y contrarresistencia.

El paciente en el hospital
El personal sanitario debe tener siempre en
cuenta la necesidad de aumentar el grado de
actividad de todos los pacientes ancianos, pensando en sentarlos si estn en cama y siempre
en movilizarlos (por la habitacin, pequeos
paseos por la planta, etc.).
El empleo de restricciones fsicas en unidades de hospitalizacin, frecuentemente innecesarias, aumenta los riesgos de la inmovilizacin. Adems, puede fomentar la conducta
agresiva y prolongar el perodo de recuperacin. Algunas alternativas se han demostrado
particularmente eficaces:

1.

2.

3.

4.

5.
6.

Revisin de la medicacin, alertando ante


cualquier frmaco que favorezca la confusin, la agresividad y las cadas.
Valorar el posible cambio de va de administracin de frmacos (evitar la va intravenosa siempre que sea posible) o la retirada de sondas, sobre todo cuando es el
mantenimiento de estas medidas el que
obliga al uso de restricciones fsicas.
Aumentar la actividad (estimulacin, visitas, paseos, etc.) durante el da para favorecer el descanso nocturno.
Reducir al mximo los ruidos, as como
emplear tipos de luces amortiguadas, lo
que contribuir a evitar la confusin nocturna.
Situar a los pacientes agitados cerca del
control de enfermera.
Retirada de muebles peligrosos y empleo,
por ejemplo, de colchones en el suelo si
hay riesgo de cadas; mejorar la accesibilidad a los timbres o sujetar stos a la ropa
del paciente.

Existe una tendencia creciente en todas las


unidades de hospitalizacin a seguir las pautas
de los servicios de geriatra en cuanto a promover que el paciente, siempre que su estado lo
permita, permanezca vestido con su propia
ropa y rodeado de los objetos familiares necesarios para as desarrollar actividades similares a las realizadas en su domicilio. Esto, unido
a las adecuadas adaptaciones y a la actuacin
del fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional,
minimizar los riesgos que para el mantenimiento de la independencia del anciano supone siempre la hospitalizacin.
Otros puntos que hay que tener presentes en
el tratamiento del inmovilismo por el equipo
de enfermera hospitalario son la utilizacin de
protocolos de actuacin para la incontinencia,
la realizacin de movimientos regulares para
evitar la espasticidad y las contracturas, y el
mantenimiento de una adecuada hidratacin
y nutricin. Pueden emplearse cuando sean necesarios utensilios adaptados, como, por ejemplo, cubiertos y vasos especialmente diseados para pacientes con dificultad en la prensin, tal y como se comenta en el captulo 28,

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al que tambin remitimos al lector para ampliar los puntos considerados en los prrafos siguientes.
La necesidad de elementos auxiliares para
la deambulacin puede ser tambin detectada
por el equipo de enfermera. Entre ellos se encuentran los bastones y los andadores, que favorecen la estabilidad, permiten descargar las
articulaciones afectadas, proporcionan una
mayor seguridad en los desplazamientos y
aumentan la confianza del paciente y los cuidadores. Estas ayudas requieren un perodo de
aprendizaje (preferiblemente por medio de un
tratamiento rehabilitador dirigido) y de adaptacin, y slo se beneficiar de su empleo el paciente cuando est plenamente convencido de
su utilidad.

Recomendaciones
sobre modificaciones
ambientales
Otra labor de enfermera ser colaborar, bsicamente con el terapeuta ocupacional, en la
valoracin de modificaciones y adaptaciones
del entorno intra y extrahospitalario, ya que es
frecuente que, en especial en el paciente ambulatorio, sea la enfermera quien sugiera qu cambios en los factores ambientales pueden mejorar
el inmovilismo. Las decisiones sobre las adaptaciones, si son en el domicilio, deben tomarse
siempre junto con el paciente y la familia, con
el fin de que cobren solidez y sean eficaces.
El primer obstculo son con frecuencia las
puertas (estrechas, demasiado pesadas, con
una altura inadecuada, con cerraduras poco
accesibles o de difcil manejo, etc.); conviene
valorar la amplitud del espacio para la movilizacin y la anchura de los pasillos, sobre todo
si el anciano utiliza andador u otro tipo de ayudas. Debe retirarse el mobiliario poco til que
pueda interferir en la marcha o colocar algn
mueble en una situacin estratgica que le permita apoyarse o sentarse a descansar. La instalacin de barras en los pasillos es un medio
til para el apoyo en la deambulacin.
La iluminacin ha de ser adecuada, con interruptores en lugares accesibles y sencillos de

manejar; si el anciano puede encender la luz


desde la cama, al entrar en la habitacin y desde los dos extremos del pasillo, evitar muchas
situaciones de peligro. Los mandos de la cocina pueden adaptarse, as como los muebles y
utensilios. Indicaremos una dieta de preparacin fcil, nutritiva y econmica.
Es importante que los suelos estn libres de
alfombras, cordones y cables con los que pueda
tropezar y que la superficie no sea deslizante.
En el servicio pueden instalarse barras de
sujecin y elevadores para la taza del retrete
de material plstico, bastante econmicos y
que facilitan que el anciano se levante y se siente con menos esfuerzo. Es preferible que la ducha sea manual y la superficie de la baera
tambin debe ser antideslizante.
Las sillas han de ser slidas, pesadas, con
respaldo alto y con brazos. Se pueden poner
pesos en sus patas para aumentar la estabilidad
y evitar su desplazamiento al levantarse y sentarse. La altura de la cama, preferentemente
graduable, puede ajustarse con tacos en las patas o con colchones. La posicin de la cama
en la habitacin puede modificarse para facilitar el acceso al retrete, al interruptor, etc. Un
mueble firme cerca, que sirva de apoyo, ser
muy til si existe dificultad para salir y entrar
en la cama. La indicacin de estas adaptaciones, a veces muy simples, y el empleo de utensilios, algunos muy econmicos, facilitan la
realizacin de las actividades de la vida diaria,
elevando el grado de independencia y aumentando la confianza del cuidador y el paciente.

Formacin al cuidador
del paciente inmovilizado
El primer paso para conseguir una buena
formacin en los cuidadores del paciente inmovilizado es transmitirles la importancia de
evitar que la situacin de inmovilidad progrese y la trascendencia y gravedad de las complicaciones que pueden prevenirse.
La carga de cuidados que representan estas
situaciones para la familia y los escasos recursos sociales disponibles para ayudarles hace
necesaria una actitud de apoyo y empata por

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parte de los profesionales sanitarios. Aunque la


sobrecarga asistencial y la falta de tiempo son
una constante, probablemente sean estos cuidadores en los que ms esfuerzo se debera invertir en disponibilidad y flexibilidad en la
atencin. Los siguientes factores destacan por
su importancia para la educacin a los familiares de pacientes inmovilizados:
1.

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2.

3.

4.
5.

6.

Tcnicas para la movilizacin del paciente


en cama, en transferencias cama-silln y
en la bipedestacin y marcha asistida si
procede. Las tcnicas deben orientarse a
facilitar los cuidados, prevenir complicaciones musculoesquelticas en el paciente
y evitar daos osteomusculares en el cuidador. El tiempo invertido en el aprendizaje de estas maniobras es el mejor apoyo
teraputico que podemos ofrecer al paciente, mucho ms importante en general
que las medidas farmacolgicas. Es importante contemplar la posibilidad de asistir la bipedestacin o la marcha, aunque
sean pocos metros, con un andador, pues
la carga del peso del paciente se fracciona
y se disminuye mucho el esfuerzo muscular del cuidador. En grandes inmovilizados sugerir la posibilidad de alquiler de
cama articulada y de gra si procede.
Tcnicas para una higiene adecuada y
modo de realizarla segn el tipo de paciente. Formas de promover la continencia y, en pacientes incontinentes, manejo
correcto de los dispositivos (absorbentes,
empapadores, sondas, etc.).
Medidas dietticas y pautas para una alimentacin que minimicen los riesgos de
broncoaspiracin (medidas ambientales,
posturales, texturas ms adecuadas).
Medidas preventivas de lceras por presin y reconocimiento de zonas de riesgo.
Vigilancia, prevencin y tratamiento del
estreimiento. Educacin sobre la importancia del mismo.
Adiestramiento en ejercicios bsicos de
prevencin de complicaciones musculoesquelticas y respiratorias por medio de
del aprendizaje de las movilizaciones activas y pasivas simples.

7.

8.

Deteccin temprana de complicaciones


(cmo reconocer los principales sntomas
de alarma).
Forma de actuar ante la sospecha de las
complicaciones ms habituales y ante las
descompensaciones de la patologa de
base. Intentar prever el circuito de solicitud de asistencia sanitaria ms adecuado y
menos disruptivo para el paciente.

PLANIFICACIN
DEL TRATAMIENTO
REHABILITADOR Y UBICACIN
MS IDNEA PARA EL PACIENTE
El equipo asistencial debe conocer el desarrollo y acceso a los recursos sanitarios y sociales
del rea sanitaria correspondiente para poder
transmitir la informacin a la familia y poder
orientarlos segn cada situacin (tabla 42-6).
En el caso de pacientes inmovilizados diferenciaremos, por un lado, estructuras orientadas al diagnstico y tratamiento de la inmovilidad (estructuras sanitarias); por otro lado, las
destinadas a mantener un grado adecuado de
estimulacin funcional en pacientes en riesgo
de inmovilizarse (centros de da) y los recursos
destinados a facilitar los cuidados en los pacientes con dependencia por procesos incapacitantes (estructuras sociales en su mayora).
En la fase aguda, los esfuerzos se orientan al
proceso diagnstico y teraputico temprano. El
ingreso para estudio y valoracin de pacientes
con inmovilidad aguda o subaguda es frecuente en los ancianos y suele ser de alta rentabilidad diagnstica para detectar procesos clnicos
que se han manifestado de forma atpica.
En la fase intermedia los esfuerzos se dirigen
a valorar las posibilidades de recuperacin de
secuelas funcionales del cuadro agudo, lo que
puede hacerse segn grado de inmovilidad y
caractersticas del paciente y su entorno, mediante un ingreso programado para rehabilitacin o de forma ambulatoria.
Las unidades de hospitalizacin para recuperacin funcional (unidades de media estancia o convalecencia) tienen un desarrollo irre-

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PARTE V. GRANDES SNDROMES GERITRICOS. PROTOCOLOS DE ACTUACIN

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Tabla 42-6. Niveles asistenciales sanitarios y sociales para el tratamiento de pacientes con sndrome de
inmovilidad
Grado de incapacidad

Recurso sanitario

Recurso social

Incapacidad leve con pronstico favorable

Rehabilitacin ambulatoria

Entrenamiento domiciliario

Incapacidad leve-moderada y
pronstico favorable-dudoso

Hospital de da de geriatra
Rehabilitacin ambulatoria
Rehabilitacin domiciliaria

Incapacidad moderada-grave
con pronstico favorable-dudoso

Unidad de media estancia de


geriatra/convalecencia para
rehabilitacin intrahospitalaria

Estancia temporal en centros de larga estancia con rehabilitacin cualificada

Incapacidad grave con pronstico desfavorable y/o largo


tiempo de evolucin y/o escasa colaboracin por deterioro
cognitivo moderado o grave

Terapias de mantenimiento
domiciliario (consejo a cuidadores, seguimiento por equipo de atencin primaria en
coordinacin con equipos de
asistencia geritrica domiciliaria y ESAD)
Unidad de larga estancia si
existe complejidad clnica y
necesidad de tratamiento
continuado mdico o de enfermera

Centro de da
Institucionalizacin si la carga de cuidados no es asumible en el domicilio

Modificada de Izquierdo G et al., 1998.

gular en las distintas comunidades autnomas, aunque, en general, todas las reas sanitarias tienen asignadas camas de estas caractersticas en hospitales de apoyo o centros concertados.
La rehabilitacin ambulatoria puede hacerse
en un hospital de da geritrico o mediante la
asistencia a sesiones ambulatorias (en este caso
y sobre todo en pacientes frgiles hay que sopesar bien la carga del desplazamiento frente a
los beneficios esperados).
En el inmovilismo grave establecido o fase
de cuidados continuados es el equipo de atencin primaria el encargado del seguimiento domiciliario, tratamiento preventivo y de complicaciones asociadas. En algunas reas se cuenta con la posibilidad de coordinacin y apoyo
por parte de los equipos de atencin domiciliaria de geriatra y los equipos de soporte y
atencin domiciliaria (ESAD).

Las necesidades de cuidados en esta fase


son importantes y las familias sern informadas por el equipo sanitario sobre recursos sociales disponibles (ayuda domiciliaria, centros de
da e ingreso en residencia, temporal o definitivo,
para descarga). Debemos conocer el modo de
acceder a los mismos, los requisitos de tramitacin y las demoras posibles, antes de remitirlos a los servicios sociales del rea para iniciar
los trmites. En el caso de grandes inmovilizados con problemas clnicos complejos se puede
requerir ingreso hospitalario en unidades de
larga estancia que, a diferencia de las residencias, son un recurso sanitario especializado.

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Captulo 42. Sndrome de inmovilidad

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