FORMULIR MONITORING

RUMAH SAKIT DAERAH UM

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :

Ventilator Bundle Prevention Cheklist

Beri tanda "" bila

dilakukan, tanda "-" bila
tidak dilakukan.

Intubation Date
Extubation Date
Oral care 2-3x/day
Head Of Bed 30
Daily Sedation Vacation (Tanpa Sedasi)
Daily Assesment of Readiness to Wean (Proces)
Daily Spontaneus Breathing Trial / T.Piece
Peptic Ulcer Drug Profilaksis
Deep Vein Trombosit Profilaksis

VENTILATOR ASSOCIATE
PEEPmin (cmH2O) & FiO2min (%)

SKOR

VAP

IVAC

VAC

Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian)

Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian)

Selama 2 hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian stabil

atau turun (disebut periode stabil)

Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik 3cmH2O atau

FiO2min naik 20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada
periode stabil

TEMPERATUR
36C - 38C
>38C
<36C
LEUKOSIT
4000 - 11.999/mm3
12000/mm3
4000/mm3
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN
Nama Ab1 : .
Nama Ab2 : .
Nama Ab3 : .
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Tidak ada / ada non-purulen
Ada, purulent
Hasil Pemeriksaan Kultur sputum
Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast, Candida)
Ada pertumbuhan kuman selain yeast, Candida
Tumbuh kuman selain yeast, candida dengan jumlah 10 5
CFU/ml
Total Score

Keterangan :
Bila Score 3, curiga VAP.

0
1
1
0
1
1

0
1
0
1

K
O
D

Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form surveilan

Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara p

VAC: Ventilator Associated Condition

akibat pemasangan ventilator dan berapa lama tiap pas
IVAC: Infection-related Ventilator-Associated
Sebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasanga
Complication
denominator penghitungan.
VAP: Ventilator-Associated Pneumonia
Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian keteranga
Ref : CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the

LIR MONITORING PASIEN DENGAN VENTILATOR

AKIT DAERAH UMUM KABUPATEN SIDOARJO
Nama

: ............................................(L/P)

No Register

: ...................................................

Tanggal Lahir : ....................................................

Tanggal

Total
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)

N
E

LATOR ASSOCIATED EVENT

Tulis skor harian sesuai tanda dan gejala

K
O
D

M
U

Beri tanda pada antibiotik yang diberikan

engkapi form surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle prevention yang dilakukan.
k mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia

Formula penghitungan angka kej

Jumlah psn dgn VAP

n berapa lama tiap pasien terpasang ventilator.

m total hari pemasangan diisi. Total hari pemasangan menjadi

Jumlah hari pemasangan ventilator

Dibuat oleh,
Mengetahui ,

an di bagian keterangan, misalnya nama kuman hasil kultur dan sensitifitasnya.

pes of Infections in the Acute Care Setting (2013)

IPCLN

Head Nurse/ICN-In

............................................(L/P)

er

: ...................................................

ahir : ....................................................

KETR

Formula penghitungan angka kejadian VAP :

x 1000

Jumlah hari pemasangan ventilator

Mengetahui ,

Head Nurse/ICN-Incharge
FRM/038/Rev.00/RI/2014

Pasien Terpasang
Kateter Urin

Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif Kateter Uri

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOA

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :
Jenis cath

Tanggal

Item Pencegahan ISK

Pasang
Lepas
Folley
Pemasangan dengan teknik aseptik
.. Fiksasi dg baik
Urin bag di bawah bladder
Urin bag tidak menyentuh lantai
Tidak dilakukan bladder training dgn klem
Tidak membuka sambungan antara cath dan
Nomer Cath
selang urin bag

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Silikon

6
8
10
12
14
16
18
20
22

M
U
K
O
D

Perineal / MUE hygiene dg air dan sabun

Gelas ukur terpisah antar pasien
Masih ada indikasi pemakaian kateter urin
GEJALA ISK
Demam 38 C
Nyeri supra-pubic
Urgency
a. Frequency
Dysuria
Nyeri costovertebral angle
b. Kuman biakan urine 105/ml
c. Pyuria (10 leukosit urin)

Isi kolom dengan tanda bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolo

Observasi harian diperlukanuntuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berap

Bila ditemukan kriteria ISK (minimal salah satu gejala di item a dan b) saat memakai kateter dan 2 hari setelah pele
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi / dilengkapi, Total hari pemasangan menjadi denominator
Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi yang penting.
Formula penghitungan angka kejadian Ca-UTI
x 1000
Jumlah psn Ca-UTI
Jumlah hari pemasangan Kateter Urine
Ref : Guideline Preventing CAUTI/2009/www.cdc.gov; CAUTI Event/2011/www.cdc.gov

sif Kateter Urin Menetap

BUPATEN SIDOARJO

Nama : ..............................(L/P)
No Register
: ....................................
Tanggal
Lahir
: ....................................
Total

Tanggal

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
E

(hari)

Ketr

gejala pada kolom yang tersedia

gan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.

2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPCN

menjadi denominator penghitungan akhir.
Dibuat oleh,

Mengetahui ,

IPCLN

Head Nurse
FRM/039/Rev.00/RI/2014

Pasien Terpasang
CVC

Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif CVC

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOA

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :

Lokasi

Tanggal

Item Pencegahan BSI

(Blood Stream Infection)

No. CVC

M
U
K
O
D

Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)

Infus terpasang sesuai standar

12 4
7 3
Spoel : PZ heparin
GEJALA BSI
5 ..
a.
Kuman pd kultur drh*
Demam 38C

Jenis CVC

4 lumen
3 lumen
2 lumen
1 lumen

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Cephalic Disinfeksi hub CVC dg alkohol 70%

. Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing
Subclavia Pasang
Jugularis Lepas
Femuralis Pemasangan dengan teknik aseptik

Hipothermi 36C

b.

Hipotensi
Apneu
Bradicardi

* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain

Isi kolom dengan tanda bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria BSI (minimal gejala a dan salah satu gejala item b) saat memakai CVC dan 2 hari setelah pelepasan C
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan CVC dan b
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi deno
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting.
Dibuat ole
Formula penghitungan angka kejadian CLBSI
Jumlah psn dgn CLBSI
x 1000
Jumlah hari pemasangan CVC
IPCLN
Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov; CLABSI Event/2011/www.cdc.gov

n Alat Invasif CVC

KABUPATEN SIDOARJO
Nama : .....................................(L/P)
No Register
: .............................................

Tanggal

N
E
20 21 22 23 24

M
U

Tanggal Lahir
:..............................................
Total
Keterangan
25 26 27 28 29 30 31 (hari)

a kolom yang tersedia

hari setelah pelepasan CVC, hubungi IPCN
bat pemasangan CVC dan berapa lama tiap pasien terpasang CVC.
pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Dibuat oleh,
Mengetahui ,

IPCLN

Head Nurse
FRM/040/Rev.00/RI/2014

Operasi Dengan
Luka Insisi

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOA

Lama Op

Operasi Krn Trauma

Prosedur Operasi

//

Isi jam/Mnt

Ya

Tanggal Operasi

Jenis Operasi

//

Elektif Darurat 1 2 3 4

Berat Badan

Kualifikasi Dokter Bedah

kg

Spesialis
Konsultan

Associate Specialist
....

LSCS
Appendictomy
Abdominal hysterectomy
ORIF
Explorasi CBD

Suhu Pasien

Albumin

Gula Darah

38C < 38C

................. g/dl

> 200 200

Merokok

Penyakit Saat Ini

PRE OPS

Tanggal MRS (Isi tgl/bln/thn)

Ya

Tidak

DM
Hipertensi

Pencukuran

Ya

Clipper
Silet
NA

Hasil : (+) / (-)

ASA Scoring :

Ruang Operasi

E
M
U
K

Waktu pencukuran
Pukul :

Mechanical Bowel

Ya

1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi.

2. Pasien ada gangguan sistemik ringan.
3. Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat - ada gangguan
aktivitas.

Tidak

Diagnosa :

Steroid Jangka Panjan

GGK Sepsis
NA .......................

O
D

Screening MRSA

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Radioterapi Sebelumn

Ya

Tidak

Mandi Sebelum Op

Chlorhexidine bodywash
Sabun Lain NA

4. Pasien ada gangguan sistemik berat dan m

5. Pasien ada gangguan berat, dilakukan / tid
tindakan dapat meninggal dalam 24 jam.

Catatan : 1. Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan

2. Kolom DURANTE diisi oleh perawat OK
3. Kolom POST OPS diisi oleh perawat ruangan . Jika px kontrol ke Poliklinik, diisi oleh perawat Polik
4. Bila Pasien pulang, formulir ini dikumpulkan pada IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nu
Ref : Guideline Preventing SSI/2009/www.cdc.gov; SSI Event/2011/www.cdc.gov

DURANTE OPS

Sirkulasi Udara OP

Air Count OP

Kelembaban Ruang OP

Antibiotik Tambahan S

x / jam

..........................

..........................

Ya, Nama Obat : ............

Tekanan Udara

Jamur AC

Drain

(+)

(+)

Ya, Jenis .. NA

(-)

(-)

Dosis : ...........

Suhu Ruang

Implant

......... C

Ya, Jenis : ..
Sterilisasi CSSD : Ya

Post Op hari ke-

Tidak
Jumlah Staf

NA
Tidak

. Orang

Beri tanda "" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tid
1

10

11

12 13 14

15

16 17 18 19 20 21

Rwt Luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Buang cairan/membuka drain

POST OPS

Aff drain
Angkat Jahitan
Antibiotik
KRS
Kontrol Poli

Identifikasi ILO
Nyeri lokal dan sakit
Demam ( 38C)
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi
/pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI

M
U
K
O
D

BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda pada kotak yan

Jenis Lokasi Infeksi

Superfisial
Dalam (Fascia/Otot)

Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga

Organ/Rongga Sal Gastrointestinal

Intra-Abdominal
Sal.genital perempuan Endokardium

Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi

1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus
respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup.
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius,
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring.
Formula penghitungan angka kejadian SSI
Jumlah psn dgn SSI
x 100
Jumlah total operasi dengan luka insisi

3. Terkontaminasi : Luk
ovarium dan nyata t

insisi yang akut < 6

4. Luka kotor : Luka tra

infeksi atau perfora

MPULAN DATA

Nama : ....................................
(L/P)

I LUKA OPERASI

No Register
: ..........................................

H KABUPATEN SIDOARJO

osedur Operasi

Tanggal
Lahir
Multiprosedur
dgn insisi yg sama
: ..........................................

N
E
M
U

Abdominal hysterectomy

eroid Jangka Panjang

dioterapi Sebelumnya

andi Sebelum Op

Chlorhexidine bodywash

NA

Ya

Tidak

ASA Score

2 3 4 5

Klasifikasi Luka

Bersih
Terkontaminasi
Bersih Terkontaminasi Kotor
Penyakit Infeksi Lain

Infeksi kulit Infeksi mulut/gigi

Infeksi mata Infeksi THT
Infeksi paru Infeksi GI tract
.......................
Profilaksis

Ya, Nama Obat : .............................

Dosis : ........... Diberikan Jam : ..........

Tidak

ngguan sistemik berat dan mengancam jiwa.

ngguan berat, dilakukan / tidak dilakukan
meninggal dalam 24 jam.

diisi oleh perawat Poliklinik

on and Control Link Nurse) di masing-masing unit

tibiotik Tambahan Saat Op

Disinfeksi Kulit

Chlorhexidine Alkohol 70%

Povidone iodine ................

Ya, Nama Obat : ...................

Pukul : ..........

Indikator Instrumen/Alat Steril

N
E

Internal
External

Tidak ada

eri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala

22

M
U

23

24

25

26

27

28

29

Keterangan (Isi info penting /

30

Beri tanda )

Drain : Tertutup Terbuka

Aff Oleh : Perawat

Dokter

i tanda pada kotak yang sesuai

Organ / Rongga

Sendi / Bursa
Peri/miokardium

Vaginal Cuff
..

3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali

ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan

insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.

4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak
infeksi atau perforasi viseral.

FRM/041/Rev.00/RI/2014

Ruang :
Periode :
Tanggal MRS :
Tanggal KRS :
Diagnosa Awal :
Diagnosa Akhir :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDO

FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILLANS HOSPITAL ACQU

BUNDLE PREVENTION

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cuci tangan 5 momen

Memakai APD bila kontak darah, cairan tubuh
Segera melepas APD selesai tindakan
Pastikan semua alat sudah dibersihkan sebelum digunakan
Kamar & peralatan dibersihkan secara rutin
GEJALA
Demam (> 38C)
Hipotermia (< 36,5C)
Leukositosis ( 12.000)
Leukopenia (< 4000)
Sputum purulen
Batuk / dyspnea / tachipnea
Suara nafas rales / bronchial
PaO2/FiO2 240
Saturasi O2 < 94%
Bradikardi (<100x/mnt)
Tachikardi (>170x/mnt
Batuk darah/hemoptysis
Pleuritic chest pain
FOTO THORAX
Ada Infiltrat
Konsolidasi
Kavitasi
Pneumatoceles
HASIL LAB
Ada pertumbuhan kuman pada kultur darah/cairan pleura
Ada pertumbuhan kuman pada kultur sputum

E
M
U
K
O
D

Keterangan : Lengkapi formulir setiap hari selama pasien MRS. Beri tanda bila sesuai kriteria, beri tanda - bila tidak se

Nama : ............................. (L/P)

No Register

: ......................................

Tanggal Lahir: ......................................

DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

LLANS HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
E
M
U

a, beri tanda - bila tidak sesuai kriteria.

FRM/042/Rev.00/RI/2014

Data Surveilans Pemakaia

IV Chateter

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB

Ruang
:
Bulan / Tahun :
Tgl MRS
:
Diagnosa

Item Pencegahan Phlebitis

Lokasi

Median Antebrachial

Pasang
Lepas
Pemasangan dengan teknik aseptik
Disinfeksi Kulit dengan alkohol 70%
Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing

.............................

Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)

No.IV Chat
26
20

Infus terpasang sesuai standar

Median Cubiti
Cephlalic
Metacarpal
Brachilic

24

18

22

16

M
U
K
O
D

Tanda / Skala Phlebitis

0.

Jenis Cairan
1a.

Isotonis

Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak

ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan
Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak ada
pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm,

1b. bengkak 2,5 tidak ada pengerasan dan tidak ada
pengeluaran cairan

Hipertonis

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena < 7,5
cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

Hipotonis

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5
cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5
cm dari titik insersi, dan ada pengeluaran cairan yang purulen
* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain
Isi kolom dengan tanda bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus da
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi de
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting.
Formula penghitungan angka kejadian phlebitis
Jumlah pasian phlebitis
x 1000
Jumlah hari pemasangan infus

Lain-lain

Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov

ata Surveilans Pemakaian IV Chateter

H SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

Nama : ................................ (L/P)

No Register
: ........................................

Tanggal
6

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

N
E
M
U
K
O

kan gejala pada kolom yang tersedia

PCN
ami infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus.
kapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Dibuat oleh,

IPCLN

Tanggal Lahir
: ........................................
Total
(hari)
25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui ,

Head Nurse

FRM/043/Rev.00/RI/2014

: ................................ (L/P)

ster
..............................

Lahir
..............................
Keterangan

FRM/043/Rev.00/RI/2014