BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
I.

DEFINISI
Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ
dalam atau berjalan dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh.Fistula
enterokutaneous adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara organ
gastrointestinal dan kulit.

Gambar 1. Fistula enterokutaneous

II.

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi,

fisiologi dan etiologi, yaitu sebagai berikut:
1. Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu
fistula internal dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan
antara dua viscera, sedangkan fistula eksternal adalah fistula yang menghubungkan
antara viscera dengan kulit.
2. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 3 yaitu highoutput, moderate-output dan low output.
Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan pengeluaran cairan intestinal
ke dunia luar, dimana cairan tersebut banyak mengandung elektrolit, mineral dan

protein sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu terjadi ketidakseimbangan elektrolit dan dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien.Fistula
dengan high-output apabila pengeluaran cairan intestinal sebanyak >500ml
perhari, moderate-output sebanyak 200-500 ml per hari dan low-output sebanyak
<200 ml per hari.
3. Berdasarkan kriteria etiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula
yang terjadi secara spontan dan akibat komplikasi postoperasi.
Fistula yang terjadi secara spontan, terjadi sekitar 15-25% dari seluruh
fistula enterokutaneous.Fistula ini dapat disebabkan oleh berbagai hal terutama
pada kanker dan penyakit radang pada usus.Selain itu dapat juga disebabkan oleh
radiasi, penyakit divertikular, appendicitis, dan ulkus perforasi atau iskhemi pada
usus.
Penyebab utama fistula enterokutaneous adalah akibat komplikasi
postoperasi (sekitar 75-85%).Faktor penyebab timbulnya fistula enterokutaneous
akibat postoperasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan faktor tehnik.Faktor
pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis, anemia, dan hypothermia.Sedangkan
faktor tehnik yaitu pada tindakan-tindakan preoperasi. Sebelum dilakukan operasi,
harus dievaluasi terlebih dahulu keadaan nutrisi pasien karena kehilangan 10-15%
berat badan, kadar albumin kurang dari 3,0 gr/dL, rendahnya kadar transferin dan
total limposit dapat meningkatkan resiko terjadinya fistula enterokutaneous. Selain
itu, fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi pada
daerah operasi, hipotensi sistemik, tekanan berlebih pada anastomosis, dan
membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat.Untuk mengurangi resiko
timbulnya fistula, keadaan pasien harus normovolemia / tidak anemis agar aliran
oksigen menjadi lebih optimal.Selain itu pada saat operasi harus diberikan
antibiotik profilaksis untuk mencegah timbulnya infeksi dan abses yang dapat
menimbulkan fistula.
III.

GEJALA/MANIFESTASI KLINIS
Gejala awal dari fistula enterokutaneous adalah demam, leukositosis,
prolonged ileus, rasa tidak nyaman pada abdomen, dan infeksi pada luka.Diagnosis
menjadi jelas bila didapatkan drainase material usus pada luka di abdomen.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang pada kasus Fistula yaitu sebagai berikut:

a. Test methylen blue

Test

ini

digunakan

untuk

mengkonfirmasi

keberadaan

fistula

enterokutaneous dan kebocoran segmen usus. Tehnik ini kurang mampu untuk
mengetahui fungsi anatomi dan jarang digunakan pada praktek.
b. USG
USG dapat digunakan untuk mengetahui ada-tidaknya abses dan
penimbunan cairan pada saluran fistula
c. Fistulogram
Tehnik ini menggunakan water soluble kontras.Kontras disuntikkan
melalui pembukaan eksternal, kemudian melakukan foto x-ray. Dengan
menggunakan tehnik pemeriksaan ini, dapat diketahui berbagai hal yaitu : Sumber
fistula, jalur fistula, ada-tidaknya kontinuitas usus, ada-tidaknya obstruksi di
bagian distal, keadaan usus yang berdekatan dengan fistula (striktur, inflamasi) dan
ada-tidaknya abses yang berhubungan dengan fistula.
d. Barium enema
Pemeriksaan ini menggunakan kontras, untuk mengevaluasi lambung, usus
halus, dan kolon. Tujuannya untuk mengetahui penyebab timbulnya fistula seperti
penyakit divertikula, penyakit Crohn's, dan neoplasma
e. CT scan
V.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan fistula enterokutaneous dapat dibagi menjadi 5 tahapan, yaitu

stabilization, investigation, decision making, definitive therapy, dan healing.

1. Stabilization
Tahap ini dibagi menjadi 5 yaitu: identification, resuscitation, control of sepsis,
nutritional support, control of fistula drainage
a. Identification
Pada tahap ini, yang dilakukan adalah mengidentifikasi pasien dengan
fistula enterokutaneous. Pada minggu pertama postoperasi, pasien menunjukkan
tanda-tanda demam dan prolonged ileus serta terbentuk erythema pada luka. Luka
akan terbuka dan terdapat drainase cairan purulen yang terdiri dari cairan usus.
Pasien dapat mengalami malnutrisi yang disebabkan karena sedikit atau tidak
diberikan nutrisi dalam waktu lama. Pasien dapat menjadi dehidrasi, anemis, dan
kadar albumin yang rendah.
b. Resuscitation

Tujuan utama pada tahap ini yaitu pemulihan volume sirkulasi.Pada tahap
ini, pemberian kristaloid dibutuhkan untuk memperbaiki volume sirkulasi.
Transfusi sel darah merah dapat meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen
dan pemberian infuse albumin dapat mengembalikan tekanan onkotik plasma.
c. Control of sepsis
Pada tahap ini, melakukan pencegahan terhadap timbulnya sepsis dengan
pemberian obat antibiotik.
d. Nutritional support
Pemberian nutrisi pada pasien dengan fistula enterokutaneous merupakan
komponen kunci penatalaksanaan pada fase stabilization.Fistula enterokutaneous
dapat menimbulkan malnutrisi pada pasien karena intake nutrisi kurang,
hiperkatabolisme akibat sepsis dan banyaknya komponen usus kaya protein yang
keluar melalui fistula. Pasien dengan fistula enterokutaneous membutuhkan kalori
total sebanyak 25-32kcal/kg perhari dengan rasio kalori-nitrogen 150:1 sampai
200:1, protein minimal 1,5g/kg perhari. Jalur pemberian nutrisi ini dilakukan
melalui parenteral.Selain itu, perlu diberikan elektrolit dan vitamin seperti vitamin
C, vitamin B12, zinc, asam folat.
e. Control of fistula drainage
Terdapat berbagai tehnik yang digunakan untuk managemen drainase
fistula yaitu simple gauze dressing, skin barriers, pauches, dan suction
catheter.Selain itu, untuk mencegah terjadinya maserasi pada kulit akibat cairan
fistula, dapat diberikan karaya powder, stomahesive atau glyserin.Beberapa
penulis melaporkan keberhasilan menggunakan Vacuum Assisted Closure (VAC)
system untuk penatalaksanaan fistula enterokutaneous.Obat-obatan (Somatostatin,
Octreotide dan H2 Antagonis) dapat juga diberikan untuk menghambat sekresi
asam lambung, sekresi kelenjar pankreas, usus, dan traktus biliaris.
2. Investigation
Pada tahap ini, dilakukan investigasi terhadap sumber dan jalur fistula. Ada
beberapa cara yang dapat dilakukan yaitu:
a.
b.
c.
d.
e.

Test methylen blue

USG
Fistulogram
Barium enema
CT scan

3. Decision
Fistula enterokutaneous dapat menutup secara spontan dalam 4-6 minggu
pada pasien dengan pemberian nutrisi adekuat dan terbebas dari sepsis.Penutupan
spontan dapat terjadi pada sekitar 30% kasus.Fistula yang terdapat pada lambung,
ileum, dan ligamentum of Treiz memiliki kemampuan yang rendah untuk menutup
secara spontan.Hal ini berlaku juga pada fistula dengan keadaan terdapat abses
besar, traktus fistula yang pendek, striktur usus, diskontinuitas usus, dan obstruksi
distal. Pada kasus-kasus tersebut, apabila fistula tidak menutup (output tidak
berkurang) setelah 4 minggu, maka dapat direncanakan untuk melakukan operasi
reseksi.

Pada

rencana

melakukan

tidakan

operasi,

ahli

bedah

harus

mempertimbangkan untuk menjaga keseimbangan nutrisi dengan memberikan

nutrisi secara adekuat, kemungkinan terjadinya penutupan spontan dan tehniktehnik operasi yang akan digunakan.
4. Definitive therapy
Keputusan untuk melakukan operasi pada pasien dengan fistula
enterokutaneous yang tidak dapat menutup secara spontan adalah tindakan yang
tepat.Sebelumnya, pasien harus dalam kondisi nutrisi yang optimal dan terbebas
dari sepsis.
Pada saat operasi, abdomen dibuka menggunakan insisi baru.Insisi secara
transversal pada abdomen di daerah yang terbebas dari perlekatan.Tujuan tindakan
operasi selanjutnya adalah membebaskan usus sampai rektumdariligamentum
Treiz.Kemudian melakukan eksplorasi pada usus untuk menemukan seluruh abses
dan sumber obstruksi untuk mencegah kegagalan dalam melakukan anastomosis.
Pada saat isolasi segmen usus yang mengandung fistula, reseksi pada
segmen tersebut merupakan tindakan yang tepat.Pada kasus-kasus yang berat,
dapat digunakan tehnik exteriorization, bypass, Roux-en-Y drainase, dan serosal
patches.Namun tindakan- tindakan tersebut tidak menjamin hasil yang
optimal.Berbagai kreasi seperti two-layer, interrupted, end-to-end anastomosis
menggunakan segmen usus yang sehat dapat meningkatkan kemungikan
anastomosis yang aman.
5. Healing

Penutupan fistula secara spontan ataupun operasi, pemberian nutrisi harus

terus dilakukan untuk menjamin pemeliharaan kontinuitas usus dan penutupan
dinding abdomen. Tahap penyembuhan (terutama pada kasus postoperasi) ini
membutuhkan keseimbangan nitrogen, pemberian kalori dan protein yang adekuat
untuk meningkatkan proses penyembuhan dan penutupan luka.
VI.

KOMPLIKASI
Edmund et al mengidentifikasi trias klasik untuk komplikasi yang dapat
ditimbulkan oleh fistula enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya
elektrolit dan cairan tubuh. Fistula dapat menimbulkan abses local, infeksi jaringan,
peritonitis hingga sepsis. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat meningkatkan
pengeluaran isi usus yang kaya akan protein dan cairan tubuh serta elektrolit sehingga
dapat menimbulkan malnutrisi dan berkurangnya kadar elektrolit dan cairan tubuh.
Pemberian nutrisi parenteral (TPN) sangat diperlukan, karena TPN dapat
meningkatkan penutupan fistula secara spontan. Pada pasien yang membutuhkan
penutupan fistula dengan operasi, TPN dapat meningkatkan status nutrisi sehingga
dapat mempertahankan kontinuitas usus dengan cara meningkatkan proses
penyembuhan luka dan meningkatkan system imun.

VII.

PROGNOSIS
Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan mortalitas sebesar 10-15%, lebih
banyak disebabkan karena sepsis.Namun, sebanyak 50% kasus fistula dapat menutup
secara spontan. Faktor-faktor yang dapat menghambat penutupan spontan fistula yaitu
FRIEND (Foreign body didalam traktus fistula, Radiasi enteritis, Infeksi/inflamasi
pada sumber fistula, Epithelisasi pada traktus fistula, Neoplasma pada sumber fistula,
Distal obstruction pada usus). Tindakan pembedahan dapat menyebabkan lebih dari
50% morbiditas pada pasien dan 10% dapat kambuh kembali.