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1. Antecedentes personales:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Direccin:
Edad:
Fecha de Evaluacin:
Numero de contacto:
Asiste a la Evaluacin con:
Escolarizacin:
2. Motivo de consulta:__________________________________________________
3. Antecedentes del desarrollo:
APGAR:
Peso:
Talla:
ANTECEDENTES DE ALIMENTACION
Se sienta:
Inicio de la marcha:
Control de esfnter:
Balbuceo:
Primera palabra:
Primera frase:
Antecedentes de la alimentacin:
Preferencias Alimenticias:
Alergias:
Alertas:
4. Antecedentes escolares:
Edad:
Institucin:
Repitencia:
Rendimiento:
Observaciones:
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Interna Fonoaudiologa Camila Becerra Ramrez.
Tutora Flga. Susana Gmez Caffarena.
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