PEDOMAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Pengertian
d. Ruang lingkup
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sistem mananejem mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
Komitmen dan Tanggung Jawab Manajemen
Pengorganisasian
Pengelolaan sumber daya dan peralatan
Penyelenggaraan Pelayanan
Kegiatan Pengukuran, analisis, dan upaya Perbaikan
Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Metode
10.
Pencatatan dan Pelaporan
11.
Monitoring dan Evaluasi
1. PENDAHULUAN:
a. Latar BelakangProfil organisasi
1) Gambaran umum organisasi
2) Visi organisasi
3) Misi organisasi
4) Struktur organisasi
5) Motto
6) Tata nilai
b. Tujuan: menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam
pedoman ini)
d. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi
Puskesmas yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi manajemen, dan
Keselamatan Pasien
2. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS
a. Gambaran umum system manajemen mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab III,
VI, dan IX). Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan

penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan

pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
b. Dokumen yang dipersyaratkan dan pengendalian
dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4:
rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimana pendendalian
dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)
c. Pengendalian rekaman (jelaskan bagaimana
pengendalian rekaman dilakukan)
3. KEBIJAKAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN: (tuliskan
kebijakan mutu seperti yang disusun dalam SK Kebijakan Mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien
4. KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
5. PENGORGANISASIAN:
(gambarkan bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas, dan
jelaskan uraian tugas masing-masing)

Uraian Tugas :

6. PENGELOLAAN SUMBER DAYA dan PERALATAN

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kometensi
3. Pengelolaan Sarana Bangunan Fisik Puskesmas
4. Pengelolaan Prasarana (system utilitas) Puskesmas
5. Pengelolaan Peralatan (pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi)
6. Pengelolaan Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara
lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan)
7. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM dan UKP
3. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
b. Sasaran Kinerja UKM :
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal

2)
3)
4)
5)
6)

c) Pemantauan dan pengukuran proses

d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
Peningkatan berkelanjutan
Tindakan korektif
Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
8. KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA
PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN
PASIEN:
(Jelaskan garis besar program mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien)
A. PENGUKURAN DAN ANALISIS MUTU:
Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indicator-indikator yang ditetapkan baik
untuk administrasi manajemen, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perseorangan
(pelayanan klinis).
Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan pada
acuan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan berdasarkan
pembahasan dengan penangunggung jawab UKM maupun
UKP. Indikator-indikator tersebut paling tidak memuat
tujuan, numerator dan denominator, target pencapaian,
cara dan periode pengumpulan data, dan analisis data.
Indikator dapat meliputi indicator sumber daya, proses, dan
hasil. Capaian indicator harus dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam bentuk upaya perbaikan
B. UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN
1. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu
dan keselamatan pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
hanya dapat terlaksana jika didukung oleh komitmen dan
peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas,
makaupaya perbaikan mutu diawali diawali dengan
penggalangan workshop pemahaman mutu dan
penggalangan komitmen. Upaya peningkatan

pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan

untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di
Puskesmas (in-house). Tata nilai dan budaya mutu dan
keselamatan perlu disepakati.
2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan
Puskesmas, serta lintas sector terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya
perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Masukan dari
masyarakat dan pengguna didapatkan melalui workshop
dengan masyarakat dan lintas sector terkait, adanya kotak
saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik
masyarakat baik melalui sms maupun complain yang
diajukan.
3. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka
perlu disusun program peningkatan mutu dan kinerja
manajerial, yang meliputi:
1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan
indicator yang telah disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan
tindak lanjut
2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki
mutu dan kinerja baik pelayanan UKM, UKP dan
manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal
dengan rencana program audit yang terjadual selama
satu tahun dan periodic.
3) Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input
tinjauan yang meliputi:. , dengan output
tinjauan meliputi: Pertemuan ini dilakukan
minimal dua kali setahun
4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:
Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan
puskesmas perlu dievaluasi untuk memastikan bahwa
produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi
persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
4. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:
1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial

b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan

indicator yang telah disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan
tindak lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan
analisis kinerja. Capaian kinerja yang belum sesuai
dengan target yang diharapkan dianalisis dan
ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan
sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak
lanjuti
5. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP
1) Penetapan area prioritas perbaikan pada
pelayanan UKP
2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan
indicator yang ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area
priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
pada masing-masing unit pelayanan, dan tindak
lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm
klinis, dan tindak lanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada
masing-masing unit kerja berdasarkan hasil
penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan
Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran
Keselamatan Pasien
6. Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan
UKM maupun pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif
maupun preventif. Risiko yang diperkirakan dapat
ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP
harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi
kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus
ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan
agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun
register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang
mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

9. METODA:
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien adalah sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis
terhadap capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan
penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan,
memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak
lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan
masyarakat megikuti siklus PDCA
c. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan
tindakan preventif
d. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan
manajerial, UKM, dan UKP, dengan tahapan: menetapkan
lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko, dan
menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara
reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum
ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya
risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan
upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang
sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan
menggunakan metoda RCA.
10.
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dicatat dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan,
dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.
11.
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan oleh para penanggung jawab
UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban
memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.