You are on page 1of 2

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NO TELAAH RESEP
KEJELASAN TULISAN RESEP
TEPAT OBAT
TEPAT DOSIS
TEPAT RUTE
TEPAT WAKTU
DUPLIKASI
ALERGI
INTERAKSI OBAT
BERAT BADAN (PASIEN ANAK)
KONTRA INDIKASI LAINNYA
FORMULIR TELAAH RESEP

YA

TDK

NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH

FORMULIR TELAAH OBAT

NO

TELAAH OBAT

OBAT DENGAN RESEP/PESANAN

JUMLAH/DOSIS DENGAN
RESEP/PESANAN

RUTE DENGAN RESEP/PESANAN

WAKTU DAN FREKUENSI


PEMBERIAN DENGAN
RESEP/PESANAN

YA

TDK

KETERANG
AN/
TINDAK
LANJUT

You might also like