RUMAH SAKIT SALAK

SEKSI KEPERAWATAN

JUKNIS PENERAPAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN

TAHUN 2009

2
PETUNJUK TEKNIS PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PENDAHULUAN :
Perawat sebagai salah satu tim kesehatan mempunyai peranan penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan baik individu,keluarga maupun masyarakat menggunakan
metode proses keperawatan, tujuan memberikan keperawatan kepada klien memenuhi
kebutuhan dasar dan melakukan kegiatan sehari hari secara mandiri.
Bantuan perawat dalam memenuhi kebutuhan dasar klien melalui respon klien dalam
menghadapi masalah kesehatan, baik yang bersifat actual maupun potensial kebutuhan
dasar klien menjadi kepedulian keperawatan dalam memenuhi kebutuhan oksigen, nutrisi,
elimenasi, tidur dan istrirahat, rasa nyaman, rasa aman, bantuan pemenuhan kebutuhan
tersebut diatas dilaksanakan dengan pendekatan proses keperawatan melalui tahap :
1.

Pengkajian

2.

Menentukan diagnosa keperawatan

3.

Perencanaan ( Intervensi )

4.

Pelaksanaan ( Implementasi )

5.

Evaluasi

Yang merupakan suatu proses yang berkesenambungan . Dalam rangka meningkatkan

mutu pelayanan di rumah sakit

diterapkan standar asuhan keperawatan yaitu suatu cara

menilai atau mengevakuasi tingkat/ mutu pengelolaaan dan pelayanan suatu RS, mutu
standar rumah sakit dikeluarkan oleh depkes yang dipergunakan sebagai acuan untuk
melakukan akreditasi.
Dalam kaitan ini standar pelayanan keperawatan mengandung 2 standar yaitu standar
pelayanan keperawatan dan standar asuhan keperawatan kedua hal tersebut diatas
menjadi focus perhatian setiap perawat bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan
keperawatan yang bermutu
TUJUAN UMUM
Untuk memberikan gambaran yang jelas tentang penulisan standar asuhan
keperawatan
TUJUAN KHUSUS
1.

Sebagai kerangka berpikir untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab dalam

ruang lingkup asuhan keperawatan

3
2.

Sebagai alat untuk mengenal masalah klien

3.

Menghindari

kemungkinan

duplikasi

dalam

melaksanakan

tindakan

asuhan

keperawatan
1.

PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan dasar utama dalam proses perawatan, pengumpulan data
yang akurat dan sistimstis akan membantu menentuan status dan pola pertahanan
klien. Pengkajian dilakukan meliputi kebutuhan bio, fisiko, social , spiritual, keluhan
utama, demografi klien riwayat kesehatan saat ini dan harapan klien selama dirawat
Kreteria yang ditetapkan SAK adalah :

2.

a.

Menggunakan format yang ada

b.

Sistimatis

c.

Diisi sesuai iitem yang tersedia

d.

Aktual ( baru )

e.

Vailid ( Absah )

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sebagai tahap lanjut setelah dirumuskan masalah keperawatan adalah menetapkan
diagnosa keperawatan

tersebut dirumuskan berdasarkan data status kesehatan

pasien untuk menentukan kebutuhan asuhan kerawatan. Data dianalisa sedmikian

rupa dan dibandingkan dengan norma yang berlaku serta pola fungsi kehidupan
pasien
Adapun yang dijadikan criteria dalam penyusunan diagnosa keperawatan adalah :
a.

Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan

b.

Diagnosa

keperawatan

dihubungkan

dengan

penyebab

kesenjangan

pemenuhan kebutuhan pasien

c.

Diagnosa keperawatan dibuat dengan wewenang perawat

d.

Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah, penyebab dan gejala /

tanda ( PES ) atau terdiri dari maslah dan penyebab ( PE )

e.

Diagnosa keperawatan actual untuk perumusan status kesehatan pasien yang

suah nyata terjadi

f.

Diagnosa perawatan potensial untuk perumusan status kesehatan pasien yang

kemungkinan besar akan terjadi apabila tidak dilakukan upaya pencegahan

Dengan berorientasi kepada kriteria tersebut, selanjutnya diagnosa keperawatan

dituangkan pada rekam medis yang menyatu dengan rencana perawatan. Adapun
format tersebut terdiri dari :

3.

1)

Tanggal/Jam

2)

Data/ringkasan pengkajian

3)

Diagnosa keperawatan

4)

Tujuan

5)

Rencana tindakan keperawatan

6)

Kriteria dan nama terang/tanda tanggan, seperti terlampir

PERENCANAAN ( INTERVENSI )
Perencanaan perawatan disusun berdasarkan diagnosa perawatan yang telah
ditetapkan :
Adapun komponen perencanaan keperawatan meliputi :
a.

Prioritas Masalah :
1)

Masalah yang bersifat mengancam kehidupan merupakan prioritas

utama

2)

Masalah masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah

prioritas kedua
3)

Masalah masalah yang mempengaruhi prilaku merupakan prioritas

ketiga
b.

Tujuan Asuhan Keperawatan :

1).

Tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas

2).

Disusun berdasarkan diagnosa keperawatan

3).

Spesifik pada diagnosa keperawatan

4).

Dapat diukur

5).

Realistrik/dapat dicapai

6).

Menggunakan komponen yang terdiri dari : subyek, prilaku pasien,

kondisi pasien dan criteria tujuan.

c.

Rencana Tindakan :
1).

Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan

2).

Merupakan alternatif tindakan secara tepat

3).

Melibatkan pasien / keluarga

4).

Mempertimbangkan latar belakang pasien/ keluarga

Seperti terurai sebelumnya, format rencana perawatan tersebut tertuang dalam

bentuk table yang menyatu dengan format diagnosa keperawatan

5
4.

PELAKSANAAN ( IMPLEMENTASI )
Implementasi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan
dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang
mencangkup aspek peningkatan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan
mengikutsertakan pasien dan keluargnya
Implementasi keperawatan berorientasi pada 14 komponen dasar keperawatan yang
dikembangkan dengan prosedur teknis keperawatan:
a.

Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

b.

Mengamati keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien

c.

Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien /keluarga

d.

Sesuai dengan waktu yang ditentukan

e.

Menggunakan sumber daya yang ada

f.

Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan

pasien/keluarga
g.

Mencuci

tangan

sebelum

dan

sesudah

melaksanakan

tindakan

keperawatan
h.

Menerapakan prinsip aseptic dan antiseptic

i.

Menerangkan

prinsip

aman,

nyaman,

ekonomis,

privacy

dan

mengutamakan keselamatan pasien

j.

Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien

k.

Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengacam keselamatan

pasien
l.

Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan

m.

Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan

n.

Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis

yang telah ditentukan

Aplikasi secara tertulis didokumentasikan pada rekam medis sedemikian rupa
menyatu dengan evaluasi keperawatan. Adapun table tersebut memuat :

5.

1).

Tanggal/ jam

2)

Perkembangan pasien/hasil observasi

3)

Tindakan perawatan

4)

Evaluasi dan nama terang/ttd

EVALUASI
Evaluasi keperawatan merupakan langkah ke lima dalam asuhan keperawatan.
Evaluasi keperawatan tersebut dilakukan secara periodic, sistematis dan berencana
untuk menilai perekembangan pasien seteah diberikan implementasi keperawatan.
Adapun yang menjadi criteria adalah :

6
a.

Setiap tindakan keperawatan dilakukakan evaluasi

b.

Evaluasi hasil menggunakan indicator perubahan fisiologis dan tingkah laku

pasien

c.

Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan

selanjutnya

d.

Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan

e.

Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan

Secara tertulis evaluasi keperawatan tersebut menggunakan rekam medis yang

menyatu dengan tindakan keperawatan, seperti terlampir

PETUNJUK PENGISIAN ASKEP
I.

Biodata
a.

Nomber RM dan Reg ditulis dengan jelas berdasarkan no. rekam medik RS

b.

Biodata : Nama di tulis dengan jelas bukan nama panggilan

: Umur ,Agama,status perkawinan ,pekerjaan ,alamat ditulis dengan
lengkap dan jelas menggunakan hurup cetak

c.

Nama penanggung jawab dan alamat pananggung jawab di tulis dgn jelas

termasuk no Tlp yang biasa di hubungi

II

Riwayat kesehatan
1

Alasan datang ke Rumah sakit

dituliskan dengan keluhan utuma pasien

( keluhan yang paling dirasakan oleh penderita

2

Riwayat Penyakit sekarang di tuliskan keluhan tambahan yang di rasakan

saat ini dinarasikan dgn jelas kronologi yang mencakup awitan masalah
3

Riwayat penyakit terdahulu di tuliskan riwayat penyakit yang parnah di derita

terdahulu

Riwayat penyakit masa kanak-kanak ,masa dewasa.

Penyakit psikiatri

Kecelakaan,dan cedera

Pernah di rawat di Rumah sakit sebelumnya

Pemeriksaan fisik termasuk keadaan Umum pasien di tulis dengan lengkap

termasuk tanda tanda vital sign,suhu ,tensi, nadi,pernapasan,BB,dan Gol darah di

tulis pada saat pasien masuk
5
III

Kaji riwayat Alergi :Obat,makanan,,di tulis pada saat pasien baru masuk

Riwayat pertumbuhan dan perkembagan

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan di kaji dengan lengkap
Riwayat pertumbuhan.
Lahir kehamilan ,ditolong oleh siapa ?,anak keberapa ?ditulis dengan lengkap
BB waktu lahir ,lingkar kepala, dan kelainan di kaji dengan legkap
Anak mendapat ASI, PASI ,Makanan tambahan
Imunisasi :Imunisasi dasar, Imunisasi tambahan di tulis dengan lengkap dengan
hurup ( v )

7
Riwayat Perkembangan :Dikaji dengan lengkap untuk mengetahui intelegensi anak
Membalikan badan ,duduk ,berdiri ,berjalan,mengoceh dan berbicara
IV

Kesehatan Reproduksi
Mentruasi:siklus,lamanya,dan masalah yang dialami saat menstruasi di tulis dengan
lengkap. Kehamilan :HT,palpasi,pergerakan janin ,posisi di tulis dengan lenkap

Data Biologis, Psikologis, Sosial, dan Spiritual

a.

Data Biologis :
1

SISTIM PERNAPASAN: Data yang perlu di kaji pada system pernapasan

adalah Batuk,riwayat merokok,sputum ,(warna, jumlah )apakah ada
darah,(hemoptisis

),mengi,wising,sesak

(prekwensi

napas

)irama

napas,mukosa dan kuku kebiruan

2

SISTEM PEREDARAN DARAH :yang perlu di kaji pada system

peredaran

darah

adalah

nadi,

tensi

,perfusi

periper

( pucat,dingin,kemerahan,hangat,)perdarahan di bawah kulit,(petichie,dan

purpure )transfusi terakhir
3

SISTEM

PERSYARAPAN

:Data

yang

perlu

dikaji

pada

system

persyarapan adalah : pingsan, kejang, tidak sadarkan diri, paralysis

( kelumpuhan ), tremor, kesemutan atau gerakan infulutir lainnya, reflex
patologis, kaku kuduk, nyeri kepala, tanda tanda peningkatan TIK
( tensi, nadi , pusing, mual , muntah, kejang
4

SISTEM PENCERNAAN : Data yang perlu dikaji dalam sistem

pencernaan adalah masalah keuletan menelan, stoma titis, nyeri ulu hati,
nafsu makan, mual muntah, regurgitasi/senggawa, muntah darah, diare,
frekwensi defekasi, warna, dan ukuran faces, perubahan dalam
kebiasaan bab, pendarahan rectal ( feces hitam seperti hermoroid,
konstipasi, diare , nyeri abdomen, intoleransi makanan, pengeluaran gas
berlebihan.

SISTEM PERKEMIHAN : Yang perlu dikaji dalam system perkemihan

adalah frekwensi berkemih ( warna, bau, kepekatan ) poliuri ( sering
kencing) kotoria ( kecing tertahan ), rasa sakit atau terbakar saat
berkemih, hematori ( ada darah saat kencing ), dorongan untuk berkemih,
peneurunan kekuatan aliran berkemih, inkontinensia, infeksi berkemih,
batu ginjal

SISTEM MUSKULOSKLETAL

Hal yang perlu dikaji dalam

muskuloskletal nyeri otot atau sendi kekakuan , gout artitis, sakit

pinggang jika ada, atau gejala yang berhubungan dengan ( bengkak,
7

kemerahan nyeri, nyeri tekan , kekakuan , dan keterbatasan gerak atau

aktiftas lemah letih lesu

8
8

SISTEM PENGLIHATAN

: Yang perlu dikaji dalam sitem penglihatan,

kaca mata atau lensakontak, pemeriksaan mata terkahir, nyeri,

kemerahan, mata berlebihan, penglihatan ganda, macula, bercak-bercak
kecil ( specks ), berkunang kunang gaukoma, katarak, konjungtiva
uyungtiva pucat, sklera kuning ( ictrus ), bengkak
9

SISTEM PENDENGARAN : Yang perlu dikaji pada sitem pendengaran

adalah kebersihan teliga, tinnitus ( mendeging ) vertigo, nyeri , panas,
keluar cairan dari telinga,

a. Data Psikologis :
Tingkat kecemasan pasien, ( pasien bertanya, tentang penyakitnya )
b. Data Sosial :
Situasi Rumkit, orang terdekat, termasuk keluarga dan teman terdekat
c. Data Spiritual :
Keyakinan beragama, jika berhubungan , pandangan masa kini, dan masa
depan
VI.

Informasi Penunjang
Diagnose Medik : diagnosa medik yang di tuliskan diagnosa awal dari dokter
Pemeriksaan diagnostik : Hasilpemeriksaan lab terkait dengan diagnosa dokter
Therapi Medik : di tuliskan terapi yang diberikan oleh dokter

VII.

Masalah Keperawatan
Masalah yang ditulis kesenjangan data ( data maladatif ) yang kemudian
disefikasikan sesuai dengan gangguan yang ada, data ini menjadi dasar
merumuskan diagnosa keperawatan.

VIII

Rencana Asuhan Keperawatan

Yang ditulis pada rencana asuhan keperawatan adalah :
a.

Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register

Rekam Medik :
b.

Nomor umur tahun ditulis dengan jelas.

c.

Kolom tanggal ditulis saat asuhan keperawatan dilakukan

d.

Kolom diagnosa keperawatan minimal ditulis dua diagnosa sesuai dengan

diagnosa keperawatan ( masalah yang didapat ).

e.

Tujuan ditulis sesuai dengan tujuan yang diharapkan ( kreteria hasil ) :

Spesifik dapat diukur, bias dicapai, realistik, ada batasan waktu

f.

Rencana keperawatan yang dituliskan pada rencana keperawatan disusun

berdasarkan

tujuan

asuhan

keperawatan

melibatkan

pasien/

keluarga,

mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/ keluarga, menentukan alternative

yang tepat, menjamin rasa aman dan nyaman pasien.
g.

Evaluasi yang ditulis pada evaluasi adalah evaluasi proses

9
IX

Tindakan Perawatan
Yang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah :
a.

Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register

Rekam Medik :s
b.

Nama, umur tahun ditulis dengan jelas.

c.

Kolom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan

d.

Kolom diagnosa ditulis dengan diagnosa yang sudah dikaji

e.

Kolom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan

f.

Kolom pelaksanaan perawatan ditulis sesuai dengan rencana tindakan

menyangkut kebutuhan bio fisiko sosial spiritual sesuai waktu yang ditentukan,
menggunakan sumber daya yang ada, menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic
melaksanakan atau memperbaiki tindakan berdasarkan respon pasien merujuk
dengan segera bila ada masalah yang mengancam pasien, mencatat semua
tindakan yang telah diaksanakan, melaksakan tindakan keperawatan berdasarkan
prosedur, teknis yang telah ditentukan
g.

Kolom Evaluasi ditulis dengan hasil yang terjadi pada saat pelaksanaan

h.

Kolom paraf dan nama jelas setiap melakukan tindakan diparaf dan diberi

nama yang jelas sebagai pertangung jawaban.

X

Catatan Perkembangan
Yang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah :
a.

Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register

Rekam Medik :
b.

Nama, umur tahun ditulis dengan jelas.

c.

Kolom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan

d.

Kolom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan

e.

Kolom diagnosa ditulis dengan diagnosa yang sudah dikaji

f.

Kolom evaluasi ditulis dengan

evaluasi dengan nilai masalah yang

dirumuskan sesuai dengan tujuan yang ditetapkan dilakukan evaluasi, hasil akhir
evaluasi dapat berupa :
1.

Teruskan jika rencana dan masalah masih ada/belum selesai

2,

Revisi/modifikasi,

jika

dengan

tindakan

yang

dilakukan

tidak

memecahkan masalah
3.

Batal/disingkirkan

masalah

yang

masih

memungkinkan

tidak

ditemukan data pendukung

4.

Terpecahkan atau selesai, masalah dapat terpecahkan dan recana

dapat dihentikan, dari tujuan dan kriteria yang dirumuskan maka hasil evaluasi
sebagai berikut :

10
a).

Subyektif : ditulis sesuai dengan keluhan pasien

b).

Obyektif : ditulis dengan observasi yang dilakukan oleh perawat

c).

Asesment : masalah teratasi / belum teratasi atau teratasi

sebagian
d)
XI

Planing : rencana disesuikan dengan situasi

Resume Keperawatan
Yang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah :
a.

Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register

Rekam Medik :
b.

Nama, umur tahun ditulis dengan jelas.

c.

Kolom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan

d.

Kolom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan

e.

Kolom alasan masuk Rumkit disesuaikan dengan pengkajian pertama kali

pasien tersebut masuk

f.

Kolom dignosa masuk ditulis dengan diagnosa awal yang dibuat oleh dokter

g.

Kolom diagnose yang muncul ditulis sesuai dengan pengkajian yang didapat

danmasalah yang muncul pada pasien

h.

Kolom tindakan perawatan yang dituliskan tindakan yang dinerikan terhadap

pasien sesuai dengan interpensi keperawatan

i.

Kolom keadaan waktu pulang ditulis dengan lengkap

j.

Kolom anjuran ditulis sesuai dengan HE yang diberikan terhadap pasien /

klien yang sudah pulang

k.

Semua kolom tanda tangan dicek atau dikoreksi oleh kepala ruangan dan

ditanda tangani . R

Kepala Seksi Keperawatan

Wiwik Rukmaning Hastuti,AMK

NIP. 030177904

DAPTAR 10 PENYAKIT TERBANAK DI RUANG RAWAT INAP RATNA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Appendikcitis
Varicocel
B PH
CKR
PRAKTUR
HEMOROID
STROKE
HERNIA
STRUMA
TONSIL

DAPTAR PENYAKIT TERBANYAK DI RUANG RAWAT INAP DAHLIA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MASA NIPAS NORNAL

PERDARAHAN POST PARTUM
ABORTUS
KETUBAN PECAH DINI
HIPEREMESIS GRAPIDARUM
IUFD
KEHAMILAN HETOPIK TERGANGGU
PERDARAHAN POST PARTUM
SYOK DALAM KEHAMILAN
HIPERTENSI DALAM KEHAMILA

DAPTAR 10 PENYAKIT DI RUANG VK

1
2
3
4

ABARTUS INCOMPLET
KETUBAN PECAH DINI
PARTUS NORMAL
TOTAL RUPTUR PERINEUM

13
5
6
7
8
9
10

PRE EKLAMSI DAN EKLAMSI

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
POST DATE
IUFD
PERDARAHAN POST PARTUM
PENENTUAN DAN PENYEBAB SYOK

DAPTAR 10 PENYAKIT TERBAYAK DI RUANG INTERNA (ANGGREK )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DHF
TYIPOD FEVER
GE
HIPERTENSI
DM
ASMA
VERTIGO
GASTRITIS
HEPATITIS
TB PARU

DAPTAR 10 PENYAKIT TERBANYAK DI RUANG ICU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

STROKE
CEDERA KEPALA BERAT
GAGAL JANTUNG
DM
HIPERTENSI
ASMA
LAPARATOMI
TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
DBD
PRAKTUR TERBUKA