CASE REPORT I

Neonatus Usia 10 hari dengan Hiperbilirubinemia

Pembimbing:
dr. A. Septiarko, Sp. A
dr. Hj. Elief Rohana, Sp. A, M. Kes

Oleh :
Sinta Arianti S, S. Ked
J510155060

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

BAB I
KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien
: By. R
TTL
: Karanganyar, 22 November 2015
Umur
: 10 hari
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat
: Jambewangi Tamansari Kerjo KRA
Nama Ayah
: Tn. R.S/ 39 tahun
Nama Ibu
: Ny. H/ 30 tahun
Tanggal masuk RS : 30 November 2015
Tanggal pemeriksaan : 1 Desember 2015
No RM
: 3536xx
Diagnosis masuk : Hiperbilirubinemia

ANAMNESIS

Didapatkan secara alloanamnesis pada tanggal

1 Desember 2015

Keluhan utama: Bayi tampak kuning

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HMRS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat keluhan serupa seperti sekarang

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit serupa

dan tidak ada penyakit keturunan.

RIWAYAT PENYAKIT LINGKUNGAN

Tidak ada riwayat penyakit serupa.

POHON KELUARGA

Keterangan :
: Laki - laki
: Perempuan
: Pasien

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Riwayat kehamilan ibu pasien

Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik.

RIWAYAT MAKANAN

0 10 hari : ASI
Kesan : Pasien mendapat ASI sejak lahir sampai sekarang
RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN

Perkembangan dan kepandaian pasien sampai usia 10 hari :

Motorik kasar, motorik halus, dan bahasa personal sosial belum terlihat

RIWAYAT VAKSINASI

Vaksin

II

III

IV

VI

Hepatitis B

0 hari

BCG

DPT

Polio

Campak

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, LINGKUNGAN

Ayah (39 tahun, wiraswasta ) dan ibu (30 tahun, ibu rumah tangga),
penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya dengan kondisi lingkungan yang
cukup baik

ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal : kejang (-), delirium (-)

Kardiovaskuler : sianosis (-), keringat dingin (-)
Respiratori
: batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak
nafas (-)
Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), BAB (+)
Urogenital
: BAK lancar (+), nyeri berkemih (-)
Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri otot (-), bengkak (-)
Integumentum : bintik merah (-), ikterik (+)
Otonomik
: demam (-)
Kesan : Terdapat masalah pada integumentum

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Kulit tampak kuning

Vital Sign
Nadi
: 145 x/menit
RR
: 60 x/menit
Suhu
: 36,60C

Status Gizi :
BB : 2800 gr
TB : 48 cm
BMI : BB (kg)
TB2 (m)
:2,8
= 12,15
(0,48)2

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup.

Bentuk mesocephal. Ubun-ubun menonjol (-)
Mata : mata cowong (-/-), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek
cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-/-)
Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-), sianosis (-)
Faring : hiperemis (-), tonsil membesar (-)
Kulit
: ikterik (+) pada wajah telapak kaki

PEMERIKSAAN FISIK
Cor

Hasil Pemeriksaan

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (+)

Perkusi

Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinistra

Auskultasi

Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Depan

Belakang

Simetris

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi intercostae (-)

Retraksi intercostae (-)

Gerak dada simetris

Gerak dada simetris

Fremitus normal

Fremitus normal

Sonor /Sonor

Sonor /Sonor

SDV (+/+)

SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)

Wh (-/-), Rh (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

Hasil Pemeriksaan
Distended (-), sikatrik (-)
Peristaltik dbn

Palpasi

Turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Perkusi

Timpani (+), pekak beralih (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-),
edema (-)
Tungkai
Lengan
Kanan
Kiri Kanan
Kiri
Gerakan
: bebas
bebas
bebas
bebas
Tonus
: normal
normal
normal
normal
Trofi
: eutrofi eutrofi eutrofi
eutrofi
Klonus Tungkai : (-)
(-)
(-)
(-)
Reflek fisiologis : biceps (+) normal, triceps (+) normal, reflek patella (+) normal, reflek
brachioradialis (+) normal, reflek achiles (+) normal
Refleks patologis : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-)
brudzinski IV (-)
Sensibilitas : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 30 November 2015

No

Parameter

Bilirubin total

2
3

Hasil

Angka Normal

Satuan

24,58

0,20 1,00

mg/dl

Bilirubin direk

0,84

0,05 0,3

mg/dl

Bilirubin indirek

23,74

0,15 0,7

mg/dl

RESUME ANAMNESIS

Pasien dibawa ke Poli Anak RSUD Karanganyar untuk kontrol rutin.

Kulit tampak kuning pada bagian wajah sampai telapak kaki.
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang,
Riwayat ANC baik, Persalinan spontan, Riwayat PNC baik.
Perkembangan dan kepandaian pasien sampai usia 10 hari : Motorik kasar, motorik halus,
bahasa, personal sosial belum terlihat.
Sudah dilakukan imunisasi HB.
Keadaan sosial ekonomi & kondisi lingkungan rumah cukup baik

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

KU: Rewel
Vital sign: Nadi : 112x/menit / RR : 40x/menit / Suhu : 36,6C
Status gizi buruk menurut WHO.
Kepala: CA -/-, SI -/Mata: cekung (-/-)
Pada pemeriksaan leher dan pemeriksaan thorax dalam batas normal
Abdomen distended, tampak keras dan tegang, terdapat pembesaran hepar ringan
Extremitas: dalam batas normal
Kulit tampak berwarna kuning pada kedua lengan, telapak tangan dan kedua tungkai dan
telapak kaki.

RESUME PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kimia darah : Peningkatan bilirubin total,

bilirubin direk dan bilrubin indirek

DAFTAR MASALAH

AKTIF : Ikterik pada wajah sampai telapak kaki

INAKTIF : -

DIAGNOSA KERJA

Hiperbilirubinemia

RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum

Pemeriksaan ulang bilirubin total

RENCANA TERAPI

Fototerapi 2 x 24 jam
Apialys 1 x 0,3 cc

RENCANA EDUKASI

- Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit yang

diderita pasien.
- Menjelaskan tentang kemungkinan terburuk dari penyakit
tersebut.
- Menjelaskan kepada orang tua kemungkinan adanya gejala
sisa di kemudian hari

PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Derajat Ikterus menurut Kramer

Derajat
I
II
III
IV
V

Lokasi
Kepala sampai leher
Kepala, badan sampai dengan umbilicus
Kepala, badan, paha sampai dengan lutut
Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan
pergelangan kaki
Kepala, badan, semua ekstremitas sampai dengan
ujung jari

Bilirubin Serum
4 8 mg/dl
5 12 mg/dl
8 16 mg/dl
11 18 mg/dl
>15 mg/dl

KLASIFIKASI
Ikterus Fisiologi

Ikterus Patologis

Timbul di hari kedua atau ketiga

Timbul dalam 24 jam pertama

Bil.indirek <12 mg/dl (cukup bulan)

Bil.indirek >12 mg/dl (cukup bulan)

Bil.indirek <15 mg/dl (prematur)

Bil.indirek >15 mg/dl (prematur)

Bil. Direk <1 mg/dl

Bil. Direk >1 mg/dl

Peningkatan bilirubin tidak lebih dari 5 mg/dl dalam 24

jam

Peningkatan bilirubin >5 mg/dl dalam 24 jam

Ikterus hilang sebelum 14 hari

Ikterus menetap setelah 2 minggu pertama

Terbukti tidak ada hubungan dengan keadaan

patologis

Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik

ETIOLOGI
Gangguan dalam eksresi
Produksi

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PENUNJANG

PENATALAKSANAAN
Penambahan

KOMPLIKASI

Kern
ikterus

BAB III
DISKUSI

Pada kasus ini, didapatkan pasien dibawa ke Poli Anak

RSUD Karanganyar untuk kontrol rutin dan didapatkan
adanya ikterus dari wajah sampai telapak kaki pada usia 9
hari. Setelah itu dilakukan pemeriksaan serum bilirubin total
dengan hasil 24.58 mg/dl, bilirubin indirek 23,74 mg/dl dan
bilirubin direk 0.84 mg/dl.

Diberikan fototerapi 3 x 24 jam dan Apialys mulai tanggal 30

November 2015.

Teori

Kriteria Klinis Ikterus Fisiologis

Kasus

- Timbul pada hari kedua dan ketiga

- Kadar bilirubin indirek <12 mg/dL pada neonatus cukup bulan, dan <15
mg/dL pada prematur.
- Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5mg/dL dalam 24 jam.
- Kadar bilirubin direk <1 mg/dL.
- Ikterus menghilang sebelum 14 hari pertama.
- Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis

+
+
+

Kriteria Klinis Ikterus Patologis

- Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.
- Kadar bilirubin >12 mg/dL pada neonatus cukup bulan atau >15mg/dL pada
neonatus kurang bulan.
- Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg/dL dalam 24 jam.
- Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.
- Kadar bilirubin direk >1 mg/dL
- Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik

+
-

DAFTAR PUSTAKA

1. Ikatan Dokter Indonesia, 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.

Jakarta : IDI pp 99-113
2. Soedarmo S., Garna H., Hadinegoro S., Satari H., Buku Ajar Infeksi dan Pediatri
Tropis. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI pp 338-346
3. Wahab, Samik A., 1996. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume 2. Jakarta : EGC
4. WHO, 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : WHO
Indonesia pp 157-67

ALHAMDULILLAH
THANK YOU .