Mendefinisikan Tujuan Dari

Resusitasi Pada Pasien Kritis

Oleh: dr. Jessica Febrina

Pendahuluan
Optimasi
hemodinamik
ditujukan
khusus untuk masing-masing "populasi
pasien" dan pasien sakit kritis di unit
perawatan intensif (ICU) tidak sama
dengan pasien bedah yang menjalani
operasi berisiko tinggi.
Perfusi yang optimal tergantung pada
proses spesifik penyakit pasien.

 Pada ICU, dokter harus berurusan dengan pasien

yang sangat tidak stabil dengan tujuan utama
mereka menjadi pemulih sirkulasi yang memadai
melalui koreksi yang cermat dari aliran darah dan
hasil pengiriman oksigen/ oxygen delivery (DO2).
Perhatian utama dari dokter anestesi pada
periode perioperatif adalah untuk
(1)mengoptimalkan status volemik pasien dengan
memaksimalkan DO2 melalui tujuan yang
didefinisikan dengan baik menggunakan
parameter hemodinamik yang berhubungan
dengan aliran darah
(2)menghindari penurunan DO 2 atau curah jantung/
cardiac output (CO)

Optimasi hemodinamik memerlukan:

Tekanan perfusi yang memadai
untuk mengalirkan darah ke kapiler
semua organ tubuh.
Curah jantung yang memadai untuk
mengantar oksigen dan substrat, dan
untuk mengeluarkan karbon dioksida
dan produk metabolik lainnya

Goal-directed therapy (GDT)

Terapi yang mencakup konsep yang menggunakan
target yang telah ditetapkan untuk aliran darah yang
kontinu dan / atau oksigenasi jaringan untuk memandu
terapi (cairan intravena dan / atau inotropik).
Strategi ini menjadi standar dari perawatan di ICU dan
di ruang operasi.
GDT masih kurang diterapkan dalam praktek klinis dan
dalam banyak kasus cairan masih diberikan tanpa
tujuan dan pemantauan yang memadai untuk
memandu terapi volume. Hal ini dapat menyebabkan
hasil klinis yang berhubungan dengan hipovolemia atau
hipervolemia

Hubungan klasik antara status volume perioperatif

dan
komplikasi
perioperatif.
Hubungan
menggambarkan bentuk U dengan peningkatan
risiko komplikasi baik hipovolemia perioperatif dan
hipervolemia
perioperatif,
menekankan
pentingnya optimasi cairan perioperatif

Fisiologi
Mengetahui kecukupan dari
keseimbangan transportasi oksigen
pasien adalah penting untuk
memahami patofisiologi dan
penanganan pasien sakit kritis.
Faktor penentu: oxygen delivery
(DO2) dan oxygen consumption
(VO2)

 Pengiriman oksigen (DO2) adalah jumlah total

oksigen yang dikirim ke jaringan tubuh oleh
jantung per menit.
Meningkatkan DO2 dicapai melalui 2 pendekatan
yang berbeda: meningkatkan curah jantung/
cardiac output (CO) dan konten oksigen arterial
(CaO2 ).
Konsumsi oksigen/ oxygen consumption (VO2)
adalah volume oksigen yang dikonsumsi oleh
jaringan per menit (CaO2, CvO2, kandungan
oksigen vena).
Biasanya, VO2 dijaga konstan, sedangkan DO2
bervariasi. Jika DO2 menurun berikut penurunan
CO atau CaCO2, VO2 dipertahankan dengan
peningkatan kompensasi dalam ekstraksi oksigen.

Hubungan antara VO2 dan

DO2

Secara klinis, SvO2 adalah salah satu

parameter
yang
paling
sering
digunakan
untuk
menilai
keseimbangan antara pasokan O2 pada
jaringan dan kebutuhan O2 dan maka
dari itu status hemodinamik pasien.
SvO2 dan saturasi O2 vena sentral
(ScvO2) telah umum digunakan untuk
kedua protokol GDT di sepsis berat dan
di ruang operasi (OR).

GOAL-DIRECTED THERAPY CAIRAN

DALAM UNIT PERAWATAN INTENSIF
Tekanan Darah
MAP >65mmHg
Kecuali obstruktif atau syok
kardiogenik, ekspansi volume tetap
penanganan dasar untuk
meningkatkan volume intravaskular.
Resusitasi harus menargetkan
normalisasi BP, HR, dan output urin,
dan juga indeks perfusi jaringan
karena jaringan okultisme
hipoperfusi dapat bertahan
meskipun normalisasi tanda-tanda
vital ini.
BP bukan merupakan indikator yang
baik dari CO yang rendah, DO2
rendah, atau hipovolemia, maka
harus menilai juga SvO2, ScvO2,
PCO2, dan laktat.

Saturasi O2 Vena
memberikan estimasi
saturasi O2 darah yang
kembali ke jantung kanan.
berkorelasi dengan
ekstraksi O2 pada jaringan
dan keseimbangan antara
pengiriman dan
kebutuhan O2.
perlu pulmonary artery
catheter (PAC), yang
sangat invasif

GOAL-DIRECTED THERAPY CAIRAN

DALAM UNIT PERAWATAN INTENSIF
Peningkatan Laktat
Arterial

Perbedaan Antara Tekanan Parsial

Karbon Dioksida Vena-Arteri

indikator dari gangguan perfusi

Dengan tidak adanya shunt,
jaringan karena pengiriman O 2 tidak
CO2 dari darah vena harus
memadai mengakibatkan
lebih tinggi dari dari darah
metabolisme anaerobik
arteri.
peningkatan konsentrasi serum
laktat maupun konsentrasi serum
PCO2 mungkin menjadi
laktat yang tidak kembali normal
penanda status
memberikan prediksi hasil buruk
hemodinamik global. PCO 2
pada pasien sakit kritis di tingkat
telah terbukti menjadi
syok
Perubahan serum laktat juga harus
penanda tidak langsung dari
diperiksa di samping gambaran
kecukupan aliran sistemik,
klinis yang lebih besar karena
yang memungkinkan untuk
beberapa penyebab nonhipoksik
resusitasi yang lebih
juga bisa mengakibatkan asidosis
terarah.
laktat, termasuk ginjal atau
gangguan metabolik.

Early Aggressive Goal-Directed

Resuscitation Protocol (EGDT)
protokol Rivers untuk manajemen pasien septik telah
diterima secara luas. Protokol ini bergantung pada
optimasi dini (dalam waktu 6 jam setelah diagnosis
sepsis) dari mean arterial pressure, CVP, dan ScvO2.
Tiga intervensi yang digunakan dalam protokol ini
adalah:
1. ekspansi volume untuk menjaga CVP antara 8 dan
12 mm Hg
2. vasopressor untuk mempertahankan mean arterial
pressure antara 65 dan 90 mm Hg
3. transfusi dan / atau inotropik untuk menjaga
ScvO2 lebih dari 70%

Terapi Goal-Directed Intraoperatif

untuk Pasien Bedah Risiko Tinggi
Peningkatan risiko pasien bedah dari risiko sedang
hingga risiko tinggi tergantung pada pembedahan
dan faktor yang terkait pasien.
Faktor risiko perioperatif juga termasuk beberapa
intervensi yang dapat mempengaruhi secara negatif
keseimbangan antara kebutuhan dan konsumsi
oksigen.
Stimulasi bedah nociceptive, variasi volume yang
karena kehilangan darah secara akut atau transfusi,
dan administrasi agen anestesi dapat secara
signifikan mempengaruhi hubungan VO 2-DO2

 GDT bertujuan untuk meng-supraoptimalkan DO 2

pasca operasi yang mengakibatkan penurunan
komplikasi, lama tinggal di rumah sakit, ventilasi
mekanik, dan biaya keseluruhan
Namun, pendekatan ini tidak bermanfaat bagi setiap
pasien bedah yang berisiko tinggi karena tingkat
kebutuhan oksigen, tingkat fungsi perubahan
jantung, dan kapasitas ekstraksi oksigen secara
signifikan dapat bervariasi.
Dengan demikian, perhatian utama dari anestesi
pada periode perioperatif adalah untuk
mengoptimalkan status volemik pasien dengan
tujuan untuk mencapai definisi tujuan yang baik
(berdasarkan parameter yang berhubungan dengan
aliran seperti SV) untuk memaksimalkan DO 2 organ
akhir.

 Kebanyakan dokter anestesi menggunakan

kombinasi formula dan perhitungan volume
tetap dengan optimasi tanda vital (BP,
HR,CVP, urin) untuk memandu terapi cairan
perioperatif mereka.
Perubahan BP tidak dapat digunakan untuk
melacak perubahan SV yang disebabkan
oleh ekspansi volume.
CVP dan pulmonary capillary wedge
pressure (PCWP) telah digunakan selama
bertahun-tahun untuk memantau status
volume pasien namun kurang akurat untuk
memprediksi dampak ekspansi volume pada
CO.

 Stroke volume (SVV) atau tekanan nadi arteri/arterial pulse

pressure(PPV),secara konsisten telah terbukti lebih unggul
daripada parameter statis (CVP, PCWP) untuk prediksi respon
cairan.
Bukti klinis saat ini menunjukkan bahwa CVP dan PCWP, serta
oliguria, hipotensi, dan takikardia, tidak boleh digunakan untuk
memprediksi efek ekspansi volume pada CO.

Kelemahan dari PPV:

1. Pertama, parameter ini harus digunakan pada pasien dengan
ventilasi mekanik di bawah anestesi umum. Sampai saat ini, studi
yang dilakukan pada pasien yang bernapas spontan gagal
menunjukkan bahwa PPV yang dapat memprediksi respon cairan.
2. volume tidal berdampak pada nilai prediktif PPV dan dibutuhkan
volume tidal 8 mL / kg berat badan
3.pasien harus dalam sinus rhythm
4. dada harus ditutup (dada terbuka dan juga perikardium terbuka
memodifikasi kuat interaksi kardiopulmoner)
5.tekanan intra-abdominal harus dalam nilai yang normal.

GDT protokol berdasarkan PPV / SVV

Ringkasan
GDT memiliki bukti klinis yang kuat untuk mendukung
penggunaan luas terapi tersebut
Belum ada yang universal konsensus pada titik akhir yang
optimal untuk GDT pada pasien sakit kritis
Seperti di area medis lain ketika hal ini terjadi, penyedia
harus bergerak ke arah yang lebih "pendekatan individual"
untuk memastikan perawatan pasien yang tepat.
Optimasi hemodinamik di ICU dan ruang operasi
membutuhkan lebih dari BP, HR, CVP, dan pemantauan urin.
Hal ini penting untuk memonitor parameter dinamis
responsif cairan (SV, PPV, dan SVV) dan CO seminimal invasif
mungkin . Semua perbaikan kecil ini dan standarisasi akan
memberikan penilaian yang lebih baik akan hemodinamik
status pasien dan pada akhirnya meningkatkan hasil akhir.