Professional Documents
Culture Documents
Victorita .Marcu
'
1
.J
-;
..
RECUPERAREA MEDICALA
CARDIOY.ASCULARA
NOTE DE CURS
_,j
Editura Balneara
2011
-I
- - ....
--
.,
..~., Published by
Editura Balnearii - bttp:.'/bioclima.ro
E-mail: secretarf@bioclima_ro
B-dul Ion Mihalache, 1 lA, Sector 1, Bucharest, Romania
--
--i
.;-
CUPRINS
:9
:i
I.
II.
Recuperarea
V.
VI.
V1I.
X.
si ernergentei arterelor mari din inima avand rolul de-a asigura sensul
intracavitara incepe sa creasca si determina inchiderea brusca a valvei mitrale (MI). Odata cu
inchiderea mitralei. ventriculul devine o cavitate inchisa. Contractia sa nu poate modifica
volumul sanguin, ci determina modificari ale formei cavitatii, cresterea in continuare foarte
abrupta a presiunii intracavitare si a stressului parietal, adica a tensiunii parietale, definita ca
forta exercitata pe unitatea de lungime atit la nivelul fibrei rniocardice unice, cit si la nivelul
peretului ventricular.
Aceasta faza reprezinta faza de contractie izovolurnerrica (izometrica). Cind presiunea
din VS depaseste valoarea de 80mmHg, (valoarea presiunii singelui in aorta) iar cea din VD
depaseste putin valoarea de 8mmHg (valoarea presiunii singelui in artera pulmonara), va!vele
sernilunare se deschid si incepe urmatoarea faza, faza de contractie ventriculara izotonica sau
de ejectie. Pe parcursul ejectiei, ventriculii se golesc in special prin reducerea diametrului lor
4
transversal, volumul ejectat in vasele mari fiind de aproximativ 70ml, denumit volum bataie
sau volum sistolic. Cantitatea de singe ramasa in ventricul la sfirsitul ejectiei se nurneste
volum telesistolic, valoarea sa normal fiind de 50-60ml. Raportul dintre volumul sistolic si
volumul telediastolic (de la sfirsitul umplerii ventriculare) se numeste fractie de ejectie.
Fractia de ejectie este ce! mai important indice pentru caracterizarea fazei de ejectie.
_j
~1
presiunii din atrii, care in acest interval de timp creste progresiv, datorita
venoase.
atrio-ventriculare
si
incepe umplerea
ventriculara.
Sistola atriala - sangele din venele mari se scurge spre atrii, de unde peste 70% trece apoi
in ventriculi, fara ca atriile sa se contracte si, astfel, presiunea se mentine scazuta, de doar
citiva mmHg. Sistola atriala desavirseste umplerea ventriculara, la.care contribuie cu 25-30%,
rnotiv
pentru care el nu poate face datorie de oxigen. El functioneaza aproape exclusiv pe baza
energiei rezultate din metabolismul aerob. Substratul energetic preferential al miocardului il
constituie acizii grasi (AG), spre deosebire de muschii scheletici utilizatori preferentiali de
glucoza.
Acizii grasi fumizeaza prin degradare o mare cantitate de energie, dar ei sunt
.
atriu. Sistola atriala care o precede pe cea ventriculara joaca un rol important in inchiderea
optima a valvelor atrio-ventriculare.
La nivelul atriului drept se gasesc orificiul venei cave superioare si orificiul venei cave
inferioare. La nivelul atriului stang sunt patru orificii de deschidere a venelor pulmonare
(singurele vene din organism care transporta sange oxigenat). Deschiderea valvelor sigmoide
(valve aortica si valva pulmonara) se realizeaza in timpul ejectiei ventriculare, iar inchiderea
acestora se face la sfarsitul contractiei ventriculare. Cele doua atrii sunt separate prin seprul
interatrial.
Ventriculele au o forma piramidala triunghiulara, cu baza spre orificiul atrioventricular.
Sum in numar de doua: ventriculul drept si ventriculul stang. Sunt rnai rnari si au peretii mai
grosi decat atriile.
La baza ventriculilor se afla orificiile atrioventriculare - drept si stang, fiecare prevazut
cu valva atrioventriculara prin care comunica cu atriile
ventriculul stang comunica cu aorta, iar eel drept cu trunchiu1 pulmonar. Orificiile arteriale
sunt prevazute cu trei valvule sernilunare care au aspect de cuib de randunica. Cele doua
ventricule sunt separate prin septul interventricular.
Structura inimii
Din puncr de vedere structural, inima este alcaruita din trei cunici care, de la exterior spre
interior, sunt: epicardul, miocardul si endocardul.
Epicardul este situat la periferie.
Mlocardul este strarul eel mai gros din structura inimii. El este muschi striat din punct de
vedere morfologic, dar cu proprietati de rnuschi neted (are contractii automate si involuntare).
Inima este singurul organ muscular care se contracts ritmic, fara intrerupere, din viaCa
embrionara pana la moarte.
Musculatura atriilor este complet separata de musculatura venrriculelor, legatura
anatornica si functionala fiind realizata de tesutul nodal.
Automatismul cardiac este asigurat de un centru specializat (nodul sinusal situat in atriul
drept), de la care pornefite stimulul cardiac si de unde esre transmis mai departe de nodulul
atrioventricular (situat in septul inter-atrial), apoi de fasciculul His ( din septul interventricular)
si reteaua Purkinje.
Endocardul captuseste incaperile
inimii,
Arborele vascular
..
Arborele
si vene. Arterele
si venele au in
structura peretilor 1or trei tunici suprapuse, care, de la exterior spre interior, sunt: adventicea,
media si intima.
Arterele
nutritive
sunt
ajunge
vasele
pr in
de la inima
care
sang e le
incarcat
cu
oxigen
substante
si
organele.
Dupa ce
~i
fibre
p o a r t a numele
inimii, membrele
elastice.
~i toate
Perepi
Ra m if i c a t i i l e cele
superioare
De pe
mai
fine
ale
art e re lor
de arteriole.
cu capilarele.
Presiunea
arteriali sub
arterele fiind distensibile pomparea ritmica a sangelui este pulsatila cu presiunea mai mare in
timpul
sistolei
decat a diastolei.
propulsat in sistemul
vascular
Presiunea
sistolica
in timpul sistolei.
este presiunea
Presiunea
cu care san~ele
este
cu care
undei vasculare, produsa de expulzia sangelui din inima 'in vasele mari.
Venele sunt vasele de colectare prin care sangele preluat de la nivelul circulatiei capilare este nansportat
spre inima As t fe l , de la p l a m a n i s an g el e o x ig e n a t este
prin
patru
adus
in atriul
sta ng
doua vene cave: vena cava superioara care aduce sangele incarcat cu dioxid de carbon de la
creier,
sangele din partea inferioara a corpului. La nivelul !or se pot inmagazina cantitati importante
de sange. Din acest motiv, teritoriul venos are si o functie de rezervor sanguin. Volumul venos
este de trei ori mai mare decat eel arterial.
Venele care
urea
spre
i n i m a au
in
interior
n is t e v a l v u l e care o b l ig a s a n g e l e s a c ir c u l e n u ma i spre
i
De c i , s a n g e l e c ir c u l a i n t r-u n sistem
'in c h is de vase
in irn a .
(artere,capilare, vene)
capilare
au un rol deosebit
de important
numai lanivelul
lor se face schimbul nutritiv dintre sange si celule. Nu prezinta musculatura neteda, sistemul
nervos nu poate actiona direct asupra vasornotricitatii.
Alaturi de vene si sistemul limfatic, apartin sistemului circulator cu presiune joasa, in
timp ce sistemul arterial formeaza sistemul cu presiune ridicata. Presiunea cu care circula
sangele in capilare scade de la cca 30 - 35 rnmHg la polul arterial al capilarului, la 10 - 12
mmHg la polul venos.
Structura vaselor sanguine
Arterele au o tunica externa - adventicea - fomata: din tesut conjunctiv, cu fibre de
colagen si elastice. In structura adventicei arterelor, ca si la vene, exista vase mici de sange
care hranesc peretele vascular si care patrund in tunica medie. In adventice se gasesc si fibre
nervoase vegetative, cu rol vasomotor.
Tunica medie a artereior are structura diferita, in functie de calibrul acestora. La arterele
mari, numite artere de tip elastic, media este formata din lame elastice cu dispozitie
concentrica, rare fibre musculare netede si tesut conjunctiv. In arterele mijlocii si mici, numite
artere de tip muscular, media este groasa si contine numeroase fibre muscular netede, printre
care sunt dispersate fibre de colagen si fibre elastice.
Tunica interna - intima, este alcatuita dintr-un rand de celule endoteliale turtite, asezate
pe o membrana bazala. Intima se continua cu endocardul ventriculilor.
Peretele venelor, al caror calibru creste de la periferie spre centru, are in structura sa
aceleasi trei tunici ca si la artere, cu cateva deosebiri. In venele situate sub nivelul cordului,
. "'
. ... ~ ~ ....
unde sangele circula in sens opus gravitatiei, endoteliul acopera din loc in loc valvule in forma
de cuib de randunica, ce au rolul de a fragrnenta si directiona coloana de sange.
In structura capilarelor se <listing, la exterior, un strat format din tesut conjunctiv cu fibre
colagene si de reticulina, in care se gasesc si fibre nervoase vegetative, iar la interior, un
endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, asezate pe rnernbrana bazala.
Proprietatile fiziologice ale sistern ului vascular
Elasticitatea reprezinta capacitatea vaselor de a se destinde si de a reveni la fonna
initiala, in functie de variatiile de volum si presiune ale coloanei de sange din interiorul lor.
Contractilitatea reprezinta capacitatea de a se contracta si relaxa sub actiunea diversilor factori
nervosa si umorali.
Marea si mica circulatie
In alcatuirea arborelui vascular se <listing doua teritorii de circulatie: circulatia mare simetrica, si circulatia mica - pulmonara.
Circulatia mica incepe in ventriculul
due sangele cu C02 spre reteaua capilara din jurul alveolelor, unde il cedeaza alveolelor care-I
elimina prin expiratie. Sangele cu 02este colectat devenele pulmonare, cate doua pentru
fiecare plaman. Cele patru vene pulmonare se varsa in atriul stang.
Circulatia mare incepe in ventriculul
dreapta.
Din arcul aortic se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna stanga
si
si temporala si viscerela
a fetei.
Artera carotida interna patrunde in craniu, irigand creierul si ochiul. Arterele subclaviculare
ajung de la originea
subclaviculare
se uneste
de artere axilare.
Din arterele
cu opusa,
participand
la vascularizatia
encefalului,
unde
al toracelui si
antebratul.
La mana se formeaza
descendenta
celiac,
toracica
da ramuri parietale
artera mezenterica
superioara,
si viscerale.
inferioara,
imparte in doua artere tibiale anterioara care iriga fata anterioara a garnbei si laba piciorului
si
iliaca
si ramuri
viscerale
si organele
genitale -
venos
Sistemul
este
reprezentat
vena
cava
de la membrele
intercostale,
prin venele
subclaviculare,
si de la torace
(spatiile
esofag, bronhii, pericard si diafragrn), prin sistemul azygos. De fiecare parte prin
subclaviculara
continua vena axilara, care strange sangele venos de la nivelul mernbrelor superioare.
venos al membrelor
superficial.Venele
poarta
aceeasi
stanga
Sangele
cu arterele
care le insotesc.Venele
10
..
-.
--
superficiale subcutanate se gasesc imediat sub piele. Ele nu insotesc arterele si se varsa in
..,
venele profunde.
Vena cava inferioara aduna sangele venos de la mernbrele inferioare, de la organele din
bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al
abdornenului, cat si de la ficat. Vena cava inferioara se formeaza prin unirea venei iliace
unirea venei iliace exteme cu vena iliaca interna. Vena iliaca interna colecteaza sangele de la
comune stangi cu cea dreapta. La randul ei, fiecare vena iliaca comuna este formata prin
peretii si viscerele din bazin.Vena iliaca externa continua vena femurala care strange sangele
venos de la nivelul membrului inferior. Casi la membrul superior, se <listing vene superficiale
si vene profunde ( cu aceleasi caracteristici).
Vena cava inferioara urea la dreapta coloanei vertebrate, strabate diafragma si se termina
in atriul drept.
Vena porta transporta spre ficat sange incarcat cu substante nutritive rezultate in urma
absobtiei
mezenterica superioara,
11
sanguine.
Capilarele
tesuturile.
Prin confluenta capilarelor lirnfatice se formeaza vaze Iimfatice, care sunt prevazute
ce inlesnesc
circulatia
ele gasindu-se
limfei.
in toate organele
si
12
-....
~- ....
secolului al XL""\-lea, cand prinde contur kinesiologia. stiinra miscarii; este perioada 'in care
englezii Stokes si Schott ~i germanul Oerter. independent unii de altii,
exercitiului
arata importanta
miocard. In 1908 Knopf pune bazele gimnasticii respiratorii, care are ca rezultat ameliorarea
schimburilor de gaze, oxigen $i bioxid de carbon, la nivel pulmonar: urrneaza conceperea, de
catre Leo Burger. a setului de exercitii care Ii poarta numele, destinat bolilor vaselor de sange
periferice.
In 1951 Levine si Lown reactualizeaza importanta mobilizarii precoce a bolnavilor dupa
infarctul de miocard; ideea este reluata 'in 1957 de Hellerstein
13
In
1972 apare
primul ghid pentru testarea la efort si pentru prescrierea antrenamentului fizic pentru
cardiovasculari, ghid reactua!izat periodic.
Ultimii 10 - 15 ani au adus dovezi incontestabile privind necesitatea unei activitati fizice
sustinute pentru o functie cardiacs optima (fitness cardiac), respectiv pentru conditie fizica
optima (fitness fizic) si pentru diminuarea riscului de boala aterosclerotica. Efectele benefice
asupra sanatatii deriva din actiunea tuturor aparatelor si sisternelor, deci a intregului organism.
Cel mai implicat ~i, In consecinta, eel mai studiat este aparatul cardiovascular.
S-a demonstrat ca tratamentul de recuperare determina ameliorarea certa a tolerantei la
efort a bolnavilor cu cardiopatie ischernica, dirninuarea mortalitatii coronariene la bolnavii cu
cardiopatie ischemica (in special post IMA), incetinirea progresiei sau chiar regresia
aterosclerozei coronariene prin masuri de preventie secundara si cresterea calitatii vietii.
Indicatii si contraindicatii
lndicaiiile programelor de recuperare cardiovasculare:
Boala coronariana ischemica - angina pectorala de efort, post IMA
Afectiuni valvulare
Afectiuni vasculare periferice
HTA
Insuficienta cardiaca cronica fa.ra semne de decompensare
Postinterventie chirurgicala cardiovasculara
Contraindicatiile generale ale aplicarii programelor de recuperare cardiovasculare:
Insuficienta cardiaca cu sernne de decornpensare
Angorul instabil
Aritmiile ventriculare severe
Hipertensiunea arteriala severa
Tromboza intracavitara voluminoasa sau pediculata
Revarsat pericardic moderat sau mare
Antecedente recente de embolie pulmonara sau trornboflebita
Cardiorniopatii obstructive
Stenoza aortica severa sau simptornatica
Stenoza mitrala stransa
Afectiunile infectioase sau inflamatorii evolutive
14
Atat preventia, cat si recuperarea dupa BCV se bazeaza pe controlul factorilor de rise
cardio-vascular (dislipidemia, diabetul, fumatul) si prescrierea unui program de exercitii fizice
aerobice.
J
rnuschi.care se realizeaza impotriva unei rezistente mecanice sau manual. Au ca scop cresterea
fortei si rezistentei muscular. Exista trei tipuri de contractii:
izometrice, izotonice si
in fine,
exercitiile aerobice sum un set de exercitii foarte variate, care solicits Inrreg
organismu] sau o mare parte a acestuia si au drept scop stimularea rezervelor de energie si
rezistenta ale organismului si aducerea acestuia la nivelul de conditie fizicii. maxim posibila.
Ele constiuie subiectul urmatoarelor capitole.
15
cu afectiune cardiovasculara,
fizice cotidiene (imbracat, spalat), altfel, decat cu pretul unui efort foarte mare.
Mentinerea
calitatii
presupune
in
calorii (prin
determinat prin impartirea diferentei intre frecventa cardiaca de efort si cea de repaus la viteza
de mers
Antrenamenrul aerob = un set de exercitii foarte variate care solicita intreg organismul
sau o mare parte a acestuia.
Prin acest tip de antrenarnent se urmareste antrenarea inimii pentru a pompa sangele mai
eficient, permitand muschilor si organismului sa primeasca mai mult 02.
Scopul antrenamentului aerob = stimularea rezervelor de energie ale organisrnului si
aducerea acestuia la nivelul de conditie fizica maxim posibila.
Acest tip de antrenament se impune la perscanele cu factori de rise aterogen (obezitate,
fumat, dislipidernii), cat si la persoanele cu forme incipiente, nemanifeste clinic ale bolilor
cardiovasculare.
17
.... -=-
exercitiului;
Acest tip de antrenament realizeaza o intensitate suficienta pentru a produce beneficiu,
fara sa determine efecte negative.
Fitness-ul fizic si fitness-ul cardiac
Starea de fitness fizic este constituita dintr-un set de caracteristici functionale ale
organismului, aflate la un nivel maxim posibil pt fiecare individ in parte, esentiale pt a
performa o activitate fizica de intensitate maxima.
Aceasta stare de fitness fizic presupune ca sistemele implicate (metabolic, c-v ; respirator,
neuro-endocrin, musculo-scheletal), pot functiona la o intensitate maxima si eficienta maxima
in orice moment.
Fitnessul fizic = capacitatea de a efectua activitati fizice eficiente, cu un consum minim
de energie si cu o solicitare minima a sistemeior implicate in realizarea activitatii fizice.
Fitnessul fizic = conditia fizica.
Fitnessul cardiac= nivelul de functionare al ap c-v, ca urmare a unei reserve functionale
maxime, rnentinuta prin activitate fizica regulate si sustinuta.
Acest fitness cardiac depinde de :
- capacitatea inimii de a primi sange;
- forta si viteza de contractie a inimii;
- capaciratea plamanilor de a asigura o concentratie suficienta de 02 m sange, si de
capacitatea sangelui de a-l transporta;
- capacitatea muschilor de a extrage 02 din sange, m proportie suficienta pentru
necesitatile !or.
Aprecierea nivelului de fitness cardiac se face prin masurarea consumului maxim de 02
in timpul probelor de efort.
Nivelul de fitness influenteaza sanatatea, calitatea vietii si longevitatea si este invers
proportional cu gradul de rise pentru boala cardiovasculara.
Cresterea starii de fitness se realizeaza prin antrenament, proces prin care creste
capacitatea rnuschilor, inclusiv eel cardiac, de a se contracta cu intensitate rnai mare, timp mai
indelungat.
18
Antrenametul la efort
Exista 4 mari categorii de subiecti care beneficiaza de antrenament la efort:
- pacienti cardiovasculari, mai ales coronarienii, dupa IM;
- pacientii respiratori;
- sechelarii unor afectiuni ale aparatului locomotor, care au mult limitata miscarea;
- sedentarii.
Caracteristicile de care depinde eficienta efortului fizic de antrenament:
- intensitatea;
- durata;
- frecventa sedintelor.
Imensitatea efortului: se va incepe intotdeauna cu 20-25-50% din I maximala si se creste
In
de antrenament aerob,
pentru pacientii
cu
boala
19
la efort :
Testele
de
efort
studiaza
simultan
raspunsurile
cardiovasculare
si raspunsurile
pulmonare.
Testele de camp deriva din testele folosite pt testarea capacitatii de efort la persoanele
sanatoase, care au fost modificate si adaptate diverselor afectiuni.
Acestea sunt:
- testul Cooper modificat;
- testul "suveica";
- testu l "scari ta",
a) Testul Cooper modificat este un test de mers de 6/12'.
Este necesar un cronometru si un perimetru de mers masurat cu exactitate.
Este un test submaximal, care ajuta la estimarea capacitatii de efectuare a activitatilor
uzuale zilnice.
Pacientul trebuie sa parcurga o distanta variabila, in 6/12', ritmul de mers fiind stabilit in
functie de toleranta.
b) Testul "suveica"
Este un test maximal, cu intensitate progresiva.
Pacientul merge pe o distanta de l O m, inaitne si inapoi de 12 ori.
21
in functiile de
22
Personal:
Medic specialist cardiolog disponibil
Medic specialist
Kinetoterapeut specializat in TE
de recuperare medicala
Asistenta medicala
;}
9
3 ,3 m/h. Cresterea
efortului
se obtine pnn
....
Bruce
5.8 x G-151
Gradul de crestere al efortului fizic/minut se obtine din formula:
W
= (consumul
= 5.8
x 65 + 151
>
= 528
ml/min
10 W/min
testului de efort:
23
Contraindicatiile
clinice: ---
- IM recent;
- angina instabila;
- insuficienta cardiaca decompensata;
- stenoza aortica severa;
- anevrism disecant de aorta;
- trombembolismul pulmonar;
- infectia acuta;
- psihoze
Contraindicatiile EKG:
- tulburari de ritm severe (aritmia atriala si ventriculara);
- tulburari de conducere severe (bloc A-V sever);
-IMA
24
III. Kinetoterapia
Forta
Tensiune
Torque
Lucrul mecanic
Energia
Puterea
Conceote de baza (II)
Contractia musculara
Statics, izometrica I dinamica
Concentrica I excentrica
Izotonica I izokinetica
Concepte de baza (III)
Consumul de oxigen
l\!1ET
V02max
ATP
Sistemul aerob
Consumul de oxigen mascara rata utilizarii oxigenului pentru producerea de energie.
- litru/rnin sau ml/kg/min
- Echivalenrul metabolic rvIET este 3,5 ml/kg/min= rata metabolica de repaus
- V02max = rata maxima la care un individ poate utiliza oxigenul. Clasic, Y02max
defineste rata consumului de oxigen de la care nici o crestere.suplimentara nu se insoteste de o
crestere a ratei lucrului mecanic (dinamic).
- V02 de varf este un termen utilizat atunci cand, din anumite considerente, nu se poate
atinge V02max
Sis tern
Substrat
metabolic
Necesita
Viteza mobilizarii
Capacitatea totala de
oxigen
ATP
producere a ATP
ATP-CP
CF depozit
Nu
Foarte mare
Foarte Iimitata
Glicoliza
Carbo
Nu
Mare
Limitata
Da
Mica
Practic nelimitata
hidrati
Aerobic
Carbo
hidrati, lipide
Adaptarea le efortul fizic presupune, printre altele, dezvoltarea acelor sisteme energetice
implicate in tipul de efort, respectiv de antrenament folosit. Pentru ca un individ sa participe
25
activitate
a sisternului
fizica, programul
de antrenament
va trebui sa creases
Prin
e'
disponibili, produc rapid cantitati mari de energie, dar se epuizeaza rapid (30 secunde).
Sistemul
maximal
stimuleaza
glicolizei
cu durata de
anaerobe:
de la carbohidrati
l - 2 minute
se acumuleaza
se ajunge la lactat.
lactat in muschi
Dupa
un efort
si sange. Lactatul
contractia musculara (prin multiple mecanisme, inclusiv prin inhibarea producerii de ATP).
Sistemul
in ciclul
acizilor
tricarboxilici, pana la C02, H20, energie. Se obtin cantitatile cele mai mari de energie (de 13
ori), fara produsi toxici, poate folosi si alte substrate (grasirni sau proteine). Rata de producere
a energiei este mica.
Exercitiul aerobic este eel mai interesant din punctul de vedere al aparatului
cardiovascular. Simplist definit, este reprezentat de miscari ce necesita oxigen pentru a putea
fi realizate. Pentru o mai buna intelegere ar trebui sa trecem ln revista sursele de energie ce pot
6 folosite pentru contractiile rnuschilor.
Cornbustibilul
In
26
Deoarece exercitiile intense, de scurta durata lsi iau energia din sistemele energetice ce
nu necesita oxigen, ele se numesc exercitii anaerobe.
~
Sistemul aerobic foloseste ca surse glucoza, grasirnile $i proteinele, din arderea carora, cu
ajutorul oxigenului, elibereaza energia, "in cantitate mare, necesara eforturilor de lungs durata,
dar de intensitate moderata si care solicits mare parte din organism. in timpul unei contractii
musculare izolate prelungite, el intra treptat in actiune dupa primele 2 minute. Exercitiile
bazate pe acest sistem se numesc aerobe.
Din punctul de vedere practic, al persoanei care depune un efort fizic, ideile anterioare
potfi exemplificate-astfel:
contractiile rnusculare intense, izolate, eventual efectuate
impotriva unei
..
face fafii. cerintelor fizice cotidiene ale vietii altfel decat cu pretul unui efort crescand, fizic si
psihic. Mentinerea calitatii vietii la aceste persoane presupune mentinerea unei capacitati de
functionare optima pentru toate sistemele si aparatele implicate in functionarea sistemului
energetic aerob ~i mentinerea capacitatii de a efectua activitati fizice eficiente.
Pentru o activitate fizica, eficienta acesteia se mascara raportand intensitatea de executie
a rniscarii la consumuJ de energie necesar pntru realizarea respectivei activitati; se cornpara
rezultatul activitatii cu cheltuielile facute. Acest calcul este posibil in laboratoare speciale si
este una dintre masuratorile facute 10 cadrul testelor de efort. Intensitatea miscarii sau travaliu
(W) este determinata ca produsul dintre forta dezvoltata si distanta pe care ease aplica.
Consumul energetic se poate exprima prin kilocalorii sau in echivalenti metabolici.
Masurarea Jui este dependentii. de masurarea consumului maxim de oxigen pe minut.
consumarea
unui
a l litru de
oxigen.
Echivalentul
corporals.
intr-
Organismul standard
aflat In repaus absolut are un consum de 3,5 ml 02/ kg-corp/min. Aceasta valoare a fost
echivalat cu 1 "MET.
Boala cardiovasculara aterosclerotica
datorita unui dezechilibru intre necesitatea de sange bogat 'in oxigen si substante nutritive la
nivelul tesuturilor aflate in functiune $i capacitatea tot mai redusa a vaselor de singe cu pereti
ingrosati, cu flux sanghin incetinit si turbulent de a satisface aceasta necesitate. Acest
dezechilibru determina, pentru inceput, ischemie, tradusa clinic prin durere, care impune
limitarea treptata a activitatii fizice la niveluri din ce 'in ce mai scazute. Inactivitatea fizica este
insa departe de a fi benefica pentru ca determina o serie de modificari patologice la nivelul
intregului organism ~i scade rezervele functionals ale inirnii. Apare astfel fenornenul de
deconditionare, definit eel mai simplu ca pierderea adaptarii organisrnului la efort; el este
rezultatul oricarui tip de inactivitate fizica, fie ca este vorba de repaus cauzat de boala, de
sedentarisrn sau de limitarea a activitatii fizice impusa de varsta.
Lipsa de activitate fizica duce la modificari la nivelul intregului organism:
-atrofie rnusculara si scaderea capacitatii de contractie, inclusiv pentru muschiul inimii
- limitarea arnplitudinii de mobilitate a articulatiilor
- scaderea densitatii si rezistentei osoase. cu aparitia osteoporozei si a fracturilor
osteoporotice
- formare de calculi la nivel urinar
- scaderea capacitatii de contractie a miocardului. cresterea tensiunii arteriale ~i a
frecventei cardiace la eel mai mic efort
- incetinirea circulatiei singelui venos, cu forrnarea de cheaguri si aparitia tromboflebitei
- scaderea capacitatii de ventilarie pulmonara, cu aparitia de infectii grave
- constipatie, scaderea apetitului
- obezitate
- atrofia pielii, cu scaderea capacitatii de nurritie si aparitia de rani (escare)
depresie sau chiar tulburari cornportarnentale.
28
Reducerea tonusului PS
l/min) sau in unitati relative (procent din V02max). Unitatile absolute ofera masura lucrului
mecanic pe unitatea de timp, in timp ce unitatile relative reflects intensitatea efortului.
Majoritatea modificarilor fiziologice determinate de exercitiu sunt proportionale cu unitatile
relative (AV, ventilatia, activarea sisternului simpatic si parasimpatic, hormonii circulanti,
ternperatura centrals). Doar debitul cardiac creste proportional cu lucrul mecanic absolut
(creste cu 5 - 6 I/min pentru fiecare crestere a V02 cu 1 I/min).
Modificarile cardiovasculare din timpul eforrului fizic se realizeaza pnn intermediul
modificarilor sistemului nervos autonom.
Tonusul parasimpatic ce exists in repaus este inlaturat la inceputul exercitiului si permite
cresterea AV. Atunci cand intensitatea efortului atinge 50% din V02max, suprimarea
parasimpatica este maxima ~i orice crestere suplimentara a AV se face exclusiv pe baza
activarii simpaticului.
Cresterea tonusului simpatic este responsabila de :
J
- Cresterea AV
- Cresterea contractilitatii miocardului
- Vasoconstrictie in regi uni le inactive, cu redistribuirea sangelui
- Efecte hormonale
Este interesant efectul de vasoconstrictie asupra vaselor sangv me musculare, efect
anulat de vasodilatatia obtinuta prin produsii metabolici locali
2. Sistem cardiocirculator
Creste DC prin cresterea AV si a volumului-bataie (VB)
Creste VB prin
29
. - -~
. . ........
--
venoconstrictie ~i contractie
Redistributia sangelui
fa de 20% in
repaus
Scade R VP total a
pana
la nivelul AV max
30
Secventa
.acestor
evenimente
asociate
cu stresul
termic
numeste driftul cardiovascular. Putin drift cardiovascular exists in mod firesc la orice efort
fizic prelungit (peste 60 minute) intr-un mediu neutru dpdv termic. Importanta fenomenului
creste in mediu cald sau/si urned. In acest mediu este nevoie de un flux circulator cutanat mult
mai mare pentru disiparea caldurii 'in exterior. De pilda, in mediu cald, gradientul termic
extern (tegument - mediu) este redus sau chiar inversat (daca temperatura aerului este mai
mare decat temperarura tegumentului), astfel ca fenomenul de conductie este redus sau chiar
inversat.
In mediu
4. Metabolism hidroelectrolitic
=Deshidratare : pierdere de 2 - 3 l/ora
Scade DC, scade capacitatea termoregulatorie, scade capacitatea de efort
Setea apare la pierderi de 2% din apa totala
Efortul fizic sustinut, mai ales combinat cu stresul termic pot duce la pierderi de lichide
prin transpiratie de 2 - 3 l/ora. Deshidratarea duce la scaderea volumului sangvin circulant, cu
scaderea, pe de o parte a fluxului sangvin cutanat care pierde caldura, iar pe de alta pane, a
fluxului muscular care sustine efortul propriu-zis. Concomitent apare reducerea capacitatii de
termoreglare si a tolerantei la efort. Trebuie crescut aportul de lichide, chiar 'in absenta setei
Reactia acuta fiziologica la exercitiul static
Efecte hemodinamice
Depind de % din CVM 9i de masa musculara
Cresteri modeste: V02, DC, AV, VB
Scadere modesta a R VP
Local (muscular) - vasodilatatie/vasoconstrictie
Efort mare : flux sangvin scade - 0
Metabolism anaerob
Oboseala
Efect presor : creste TAD 9i TAm
Efectele produse de exercitiul static depind de procentul din contractia maxima voluntara
MCV si de dimensiunile masei musculare implicate in contractie. Cresterile sum modeste
pentru V02. DC, AV.
RVP nu scade, volumul bataie nu creste.
Fluxul muscular in rnuschii activid epinde de o balanta dintre vasodilatatia indusa
metabolic (reziduuri metabolice) si contractia rnusculaturii (produce vasoconstrictie prin efect
mecanic). La eforturi statice rnari t1uxul sangvin prin muschii activi scade dramatic sau se
31
poate chiar opri. Scaderea fluxului sangvin muscular fata de cererile metabolice crescute ale
muschiului care exerseaza solicits din plin mecanismele metabolice anaerobe, cu instalarea
mai devereme a oboselii musculare.
Activarea rnecanica ~i rnetabolica a aferentelor nervoase din rnuschii scheletici duce la un
efect presor, mai ales pentru TAm $i TAD. Din aceste motive, efortul dinamic este considerat
ca lncarca cordul stang cu un volum mare de sange, in tirnp ce efortul static incarca cordul stg
cu nivel presional. Dar atentie, efortul static, prin anerobioza, duce la hipertrofie musculara.
Exercitiu dinamic
TA
----------
Rezistenta
vasculara
~
.>
Debit
cardiac
AV
.>
----
----
----------
----
----------
Antrenament
Exercitiu static
aerob
Procesul prin care se urmareste antrenarea inimii pentru a pompa sangele mai eficient.
sa primeasca
Scopul este de a invata individul cum sa realizeze mai bine o sarcina timp indelungat ( de
ex alergarea pe o distanta data, 3 km).
Trained endurance athletes can have a heartbeat as low as the reported 29 beats per
minute in people such as Miguel Indurain or 32 beats per minute of Lance Armstrong.
Conditionarea aeroba
lnseamna cresterea capacitatii de efort. adica a V02max
Adaptare centrala, creste DC prin cresterea VB, rara modificarea AV
Creste VB prin
i
j
"cordul atletului"
.l
anatornice
mioglobina
tisulara,
ale muschiului
dirnensiunile
mitocondriilor,
raportul capilare-fibre,
capacitatea sistemelor
enzimatice)
Principiile condittonarti aerobe
lntensitatea: 40- 85% din V02max sau 55 - 90% din AV max
Mase musculare mari
Durata: minim 20 min
Frecventa : minim 3/sapt
Progresia exercitiilor
Evaluarea capacitatii aerobe
1. Direct : V02ma.x = DC max x 602a-v max
Masurare directs (spirometrie in circuit deschis)
2. Indirect: Estimare in testarea maximals sau submaximala
JI
Exercitiul aerob
Efecte
Permite cresterea capacitatii functionale, independentei, implicarii sociale
Este element de baza in preventia primara ~i secundara a bolii cardiace
Cornbate inactivitatea, c~re creste riscul de boala cardiaca. Riscul estimat de boala
cardiaca este de 2 ori mai mare pentru indivizii inactivi decat pentru cei activi
Scade mortalitatea la pacientii cu boala cardiaca cu 20-25% prin mecanisme
incomplet elucidate
Mecanisrn : determ.ina scaderea lipidelor, a TA, a obezitatii, controlul DZ, scaderea
stresului psihosocial
Intensitatea exercitiulu: aerob
:-1
.,r
'
Sapt
Initiala
.,.,
...
Amelio rare
Mentinere
(II)
Frecventa
.,
Durata
40-50
12
50
14
60
16
60-70
18
60 - 70
20
6-9
3-4
70-80
21
10-13
3-4
70-80
24
14-16
3-4
70-80
24
17 -19
4-5
70-80
28
20-23
4-5
70-80
30
24 -27
4-5
70-85
30
28+
70-85
30 - 45
. .
grase
Adaptarea tesutului conjunctiv, osului $i cartilajului
- Cresterea
rezistentei
tendoanelor
~i
ligamentelor
(important
'in
recuperare
posttraumatica)
- Cresterea rezistentei osului (apare tarziu datorita metabolismului osos lent - 6 - 12
!uni)
- Creste grosimea cartilajului articular, care functioneaza ca un element tampon pentru
socurile mecanice
....
Analiza nevoilor
36
rara
e. Intensitatea exercitiului
f. Rata de progresie a exercitiului
Variatia programului
Specificitatea (de viteza, de contractie, de unghi articular)
a. Alegerea programului :
a.
b.
c.
b. Variabilele programului
Metode de antrenament de fo~a
Aparat versus miscare rezistiva libera
l. Exercitii izometrice
2. Exercitii dinamice cu rezistenta constanta
37
(III)
Precizari
Redoarea : dificultatea de mobilitate, de a obtine o AM maxima ce are la baza tesuturile
moi care creaza o rezistenta la alungirea fibrelor de colagen ~i a celor musculare (ln mai mica
masura).
Urmatoarele structuri contribuie la instalarea redorilor : capsula articulara, ligamentele,
fascia musculara, tendoanele, tegumentul.
Redoarea articulara este determinata de inactivitate, lipsa de miscare pe intreaga
amplitudine, perioade mai lungi de repaus.
Exista doua exernple ale redorii.
1. Tixotropia este acea senzarie de rugimre, de greutate Ill miscari pe care o avem
dimineata la trezire sau dupa ce am stat mai multe ore lntr-o pozitie fixa. Dificultatea de
rniscare dispare daca se executa. cateva rniscari ample pe toate directiile
2. Deconditionarea batranilor este un proces lent, care se instaleaza Ill !uni si ani 91
sfarseste prin a fi organicizat. Initial, limitarea de mobilitate are aspectul de mai sus, dar este
mai accentuat si.cu posibilitati de redresare mai limitate
Limirarea amplitudinii de miscare se produce fie datorita tesutului moale periarticular fie
datorita articulatiei, fie datorita ambelor.
Tesutul moale periarticular este : muschi, ligamente. tendoane, fascii, piele.
Articulatia : capsula ~i capete articulate.
Afectarea capetelor articulare si prezenta corpilor intraarticulari tin de ortopedie
Limitarea Al.vi datorita tesutului moale
Boli generale care cer repaus absolut (insuficienta cardiacs, respiratorie)
Boli generale cu inflarnatie sau durere (PR, SASN)
Cauze locale (traumatisme, inflarnatie, spasm muscular, edeme, arsuri)
Individizi norrnali cu limitarea a A.1\1( ( deconditionarea varstnicilor, stil de viata
sedentar)
in general, orice restrictie de mobilitate se insoteste de scurtarea adaptativa a tesuturilor
moi,
Malformatii
Tumori
Osteonecroze
Infectii articulare
...J
Artrodeze
Cauze:
- Capsulitele retractile
- Traurnatismele capsulare cu fibrozare
- Procese inflamarorii articulare, periarticulare
Miscarile segmentelor articulare sunt miscari pendulatorii. Ele sunt posibile daca exists o
II.
I.
Mobilizari
II.
Manipulari
Recornadnarea exercitiului
cardiovasculare.
Stratificarea riscului este o metoda care ajuta clinicianul ID prescrierea unui tip de efort
fizic. Examenul clinic trebuie sa identifice factorii de rise coronarieni
39
. ~,. .. ...
Istoric familial
F umatul actual
HTA
Peste
140/90mm
medicatie antiHT A
Hcolesterolemia
DZ
Sedentari
40
..
1
s
Aceste programe urmaresc, pentru bolnavii care au avut un accident coronarian acut,
refacerea unei capacitati de efort maximale in raport cu rezerva functionals redusa determinata
de boala coronariana.
Motivatie:
prag semnificativ mai crescut al ischemiei coronariene fata de cei suputi unui regim restrictiv
in ceea ce priveste efortul fizic
Inactivitatea
fizica
induce
scaderea
nivelului
de
fitness general
~1
cardiovascular
~1
factorilor de nsc
41
in ziua
a2-a
poate sta in sezut cu picioarele la marginea patului 10-15 min, de 2-3 ori pe zi; sau chiar in
fotoliu 10-15 min de 2-3 ori pe zi. Se recomanda utilizarea unei toalete portabile, deoarece
folosirea plosti s-a dovedit a fi mai solicitanta si dezagreabila.
Treapta 2:
sezand.pacientul poate fi posturat in sezand la marginea patului i in fotoliu. i~i poate face
toaleta (spalat pe dinti, barbierit, pieptanat etc), dar stand in pat. La sfarsirul acestei trepte se
poate ridica 'in ortostatism, dar cu atentie, pentru ca poate sa apara hipotensiunea
42
l
l
43
Obiective:
o
reinsertie socio-profesionala
Continut:
a
antrenament
fizic:
exercitii
aerobice
de intensitate
usoara-rnoderata,
exercitii
suport psihologic
:J
reorientare profesionala
Angina instabila
TAs in repaus >200 rnmHg sau TAd 'in repaus > 100 mmHg
:i
:J
Embolism recent
Tromboflebite
:i
Diabet necontrolat
Indicatii/conditii
:J
Oboseala
CJ
o Senzatia de cap greu, confuzie, ataxie. cianoza, dispnee, greata sau orice alt sernn de
insuficienta circulatorie periferica
o Angina In timpul exercitiului
o Denivelare segment ST in timpul sedimei faJa de repaus (orizontala sau descendenta)
44
-~
o Tahicardie
ventriculara
( trei
sau
mat
multe
contractii
'
.ventriculare
orernature
'
consecutive)
o BRS indus de exercitiu
..J
Crestere excesiva TA in timpul effort (T As peste 220 sau TAd peste 110)
Bradicardie
1.
Incalzire (warm-up)-
2.
..,
.)
4.
15 min
cost metabolic
maximum
(METs)
l.
care duce la
pacient,
Metoda II - HR de repaus
+ procentaj
2.
Scala Borg
Scala Borg modificata 15
45
... : - - ...
:...
= 11-13
4-6 (scala 10). Dupa 3-6 saptarnani ~i un nou text de efort - nivel RPE
Metoda consta in prescrierea de exercitii al carer cost metabolic este cunoscut (kcal sau
METs), astfel incat intensitatea antrenarnentului sa corespunda la 40 - 85% din capacitatea
functionals maxima determinata a pacientului
4.
un stirnul
potrivit pentru antrenamentul cardiorespirator. Dar trebuie sane asiguram ca pacienrul executa
activitati aerobe.
F recventa ~i durara antrenamentului
Se recomanda un program aproape zilnic: trei sedinte supravegheate si 4 acasa. Pentru
pacientii
instabili, cu rnedicatie ind. ajustabi la, cu profil de rise inca neconturat sau cu rise
pana
....
46
I
L.,
I
1-r,
L,,
Antrenamentul fizic
forta
Jr
flexibilitate,
ri
'--'
--_\
11
si rezistenta musculara.
Alegerea tipului de activitate fizica tine cont de: statusul medical, nivelul anterior de
=:::;,
Impune un necesar submaximal de energie care este mentinut tot timpul perioadei de
antrenarnent. Este user de prescris, pacienul fiind usor de monitorizat.
==>
la efort si pentru cresterea fortei muscuiare. Poate fi de tip sirnplu sau antrenament in circuit
~
stationara, mers pe covor, urcat scari) si pentru eel superior (greutati usoare, impinge perete,
I
I
-'
I
I
. .J
~
~
sau cu 10-12
47
fct
treapta
Viteza
(MET)
Covor
I
5-8
Dura ta
(%)
mph
grd
1,5
2
..,
20-30
.)
min
20-30
2,5
4
-1-0-60
2,5
,.,
.)
Peste 8
..,.),)
3
...,
.)
'
10
11
12
Pentru treptele
40-60
.:
?
-,)
50-75
2,5
132,5-
4,2
40-60
..,.) ,)
...,
3,7
4,2
4,2
5,9
...,
.)
3,7
40-60
3,S
4,2
4,2
5,9
..,
.)
.)
3,7
3,5
O(lm)
40-60
3,5
4,2
3,5
2,5(lom)
5,9
3
..,
4,2
..,
O(lm)
40-60
.J,)
192,5
,.,
3,7
.)
2,5(6m)
...,
40-60
.)
3,5
3,7
O(lm)
Kcal sed
.)
.)
3,5
Kcal min
.)
?
_,) -
:0-60
energetic
,.,
7-,) -
,.,
2,5(4m)
Cost
o~
0
3,5
.)
3,7
3,5
4,2
4.2
5,9
3,S
..,_,
3,S
O(lmin)
T-3.
I
I
antrenament.
,)
3,5
\IE Ts
..,
I
I
I
..,
2,5(14m)
0
I
!
2,5
5
40-60
I
I
I
..,
.)
3,7
4,2
5,9
..,
.)
.
.)
3,5
O(lm)
40-60
3,5
3,5
..,
5(2rn)
6,9
.)
3,5
O(lm)
40-60
3,5
5(2m)
3-12,
,.,
3,7
4,2
7,5
.)
33,7
3,5
4,2
6,9
7,5
de
Daca nu exista covor rulant, se alterneaza viteza mai mare sau balans de greutati.
48
- ...
Exists indivizi care pot, totusi, ajunge la un nivel ca permite exercitii de mare intensitate
cum este jogging -ul. Se prescrie tratament combinat (cu intervale de mers). Durata fiecarui
exercitiu
va fi individualizata.
cardiovasculare ~i ortopedice (la incepatori, cei suprapoderali, cei ce vor face antrenament
vreme indelungata, varstnici, femei postmenopauza).
Bicicleta stationara.
kilopondrneters
La nevoie,
incepe cu rezistenta zero la incepatori cu toleranta la efort foarte scazuta 1 minut, apoi 1-3 min
cu rezistenta la valoarea recornandata. Se va creste treptat durata sedintei.
Se recomanda atentie la ajustarea inaltimii scaunului.
Este important sa fie respectata perioada de relaxare (racire), ce consta in cateva minute
de pedalare :fara rezistenta sau rezistenta usoara. La oprirea brusca, pacientul poate prezenta
hipotensiune, mai ales la incepatori.
Cicloergometrul brat-picior
brat-picior.
fiziologic (HR, TA, RPP, V02) este mai mare pentru rnernbrele superioare decat pentru
49
- -. ...
lnotul. Este permis dear dupa 6 saptamani de recuperare efectiva si repetarea testarii de
efort.
Avantaje: activitate aeroba, implies atat mernbrele superioare cat si pe cele inferioare,
apa ajuta intoarcerea venoasa.
Recuperarea cardiaca -Faza Ill (late outpatients, community-based or home-based
phase)
Obiectivul principal al acestei faze consta m continuarea irnbunatatirii statusului
functional al pacientilor.
factorilor de rise. Trecerea de la faza II la faza III se face pe baza informatiilor de natura
clinica, fiziologica si psihica, atunci cand pacientul este clinic stabil ~i au fost obtinute
rezultatele dorite 'in faza II, de obicei dupa 6-12 saptamani. Se realizeaza intr-o forma
organizata, in grup, cu supraveghere de specialitate. Pacient va fi inclus in aceasta faza daca
este suficienr educat cu privire la simptomele bolii, capabil sa-si autoregleze regimul de efort
fizic,
~1
fazele anterioare.
Ghidurile de prescriptie a antrenamentului fizic pentru cele doua faze, III si IV, sunt
similare pentru pacientii post IM ~i dupa CABG i sunt apropiate de recomandarile pentru
indivizii sanatosi.
Frecventa: de 3-5 ori/sapt
Intensitate: 60-85% din freventa cardiaca maximals (HRmax). Initial antrenament la 6570% din HR.max, apoi, pe rnasura ce progreseaza. urea la 85%.
Durata: 30-60 min, 'in functie
Tip de antrenament: mers, bicicleta, jogging, inot, calisthenics, antrenamem de forta,
antrenament de rezistenta.
50
.r:-
.!
....
fizic, pare contradictorie, coexistenta !or la acealasi individ este frecventa, Exercitiul fizic
controlat are un efect benefic asupra organismului in general, iar pacientii la care refacerea
functionala implies antrenamentul fizic pot fi hipertensivi. Pe de alta parte exercitiul fizic este
mil in diagnosticul unor boli cardiace i al hipertensiunii arteriale, dar si in realizarea adaptarii
la efort a cordului.
Exercitiul fizic in HT A este utilizat pentru:
diagnosticare i stadializare
actiunea asupra factorilor de nsc ai HTA: mecabolici (obezitatea, rezistenta la
...,
diastolica 100-109mmijg
51
--..
- .. - - .- . -~
_.
Fumat
Dislipidemie
DZ
V arsta peste 60 de ani
=Obezitate centrala
-Istoric familial de boli cardio-vasculare la femei sub 65 de ani si la barbati sub 55 de ani
Afectarea organelor tinta!boala cardio-vasculara manifesta clinic:
Afectare cardiaca: HVS, angina pectorala sau antecedente de IM, revascu1arizatie
anterioara, insuficienta cardiaca
AVC sau AIT
Nefropatie
Boala vasculara periferica
Retinopatie
Au fost definite 4 categorii de rise cardiovascular (scazut, mediu, inalt si foarte inalt). In
cadrul fiecarei categorii, riscul unui individ se apreciaza in functie de numarul de factori de
rise prezenti si de severitatea acestora
1. Grupa de rise scazut:
Barbati <55 de ani si femei <65 de ani cu HTA grad I si fara alti factori de rise
2. Grupa de rise mediu:
Pacienti cu valori ale TA in limite largi si factori de rise cardio-vasculari asociati; unii au
HT A cu valori mai reduse si mai multi factori de rise, iar altii au TA mai ridicata si factori de
rise rnai putini
...
52
~.
hipertensiv fiind utilizata pentru diagnosticare si stadializare; pentru actiunea asupra factorilor
de rise si asupra unor verigi fiziopatogenice ale HT A
Efectul exercitiului fizic asupra presiunii sanghine la pacientii hipertensivi
Exercitiul dinamic
La indivizii cu valori normale ale tensiunii arteriale el produce:
cresterea volumului cardiac Q ( prin cresterea alurii ventriculare, a volurnuluibataie, a contractilitatii cordului)
cresterea fluxului sanguin 'in musculatura scheletica activa (prin vasodilatatie
locala)
scaderea fluxului sanguin in musschii aflati in repaus
...
vasoconstrictie sirnpatica)
La indivizii cu HTA medie - moderata, in urma exercitiului fizic dinamic volumul
cardiac creste moderat prin cresterea peste normal a tensiunii arteriale sistolice (TAS),
tensiunii arteriale diastolice (TAD)$i rezistentei vasculare periferice (R VP).
La cei cu HTA severa, volumul cardiac scade.. in timp ce TAS, TAD $i RVP cresc cu
mult peste valoarea normaia.
Exercitiul izometric
La subiectii normali, acest tip de efort determina un raspuns presor ce consta In cresterea
..
....;
atat a TAS cat si a TAD, mediata de cresterea reflexa a Q, cu schimbari minime sau chiar
absente ale rezistentei vasculare periferice. Cresterea TA este proportionals cu masa
musculara
antrenata
~1
izometrica data.
La pacientii hipertensivi, cresterea TA ca urmare a efortului izometric poate fi sau nu
mediata de cresterea Q, fiind mai curand asociata cu o crestere a rezistentei vasculare
periferice. Q nu creste daca exists hipertrofie de vemricul stang (HVS) sau o predorninanta a
activitatii alpha-adrenergice, cu diminuarea reactivitatii beta-adrenergice.
?Oricum, s-a observat ca atat exercitiul dinarnic, cat si eel izornetric la pacientii cu HTA
me die determina o crestere a TAS si a TAD importanta, dar care fafa de valoarea TA de
--
repaus la pacientii respectivi este similara cu cresterea produsa la indivizii normali. Se poate
vorbi de o resetare a TA, care, la hipertensivi, este mentinuta la valori mai 'inalte pentru tot
spectrul de activitate fizica.
53
mmHg
testarea cu ajutorul covorului rulant, pacientul utilizand 50% capacitatea sa
maximala de efort; se admire o crestere a TA rnai mica de 180/ 80 mmHg
testarea pe covor rulant pentru capacitate de efort maximals; se admite o crestere a
TA mai mica de 220/80 rnmHg.
Orice crestere peste valorile tensionale amintite este consideratd raspuns hipertensiv si
impune tratarea st monitorizarea pacientului.
De rnentionat ca unii pacienti cu HTA medie dezvolta la exercitiul submaximal nivele ale
TAS mai mari de 180 mm.Hg, care se mentin si la exercitiul maximal. Acestia pot prezenta
valori TA excesiv crescute In timpul unor activitati uzuale, de rutina, desi la repaus sau in
timpul unui efort intens de scurta durata raspunsul presor este in lirnite normale. Exarnenul
ecografic deceleaza hipertrofie de ventricul stang.
54
....
controverse inca existente, majoritatea autorilor sum de acord ca exercitiul fizic poate duce la
scaderea valorilor TA la hipertensivi.
Programele de exercirii dinamice cuprin activitati fizice aerobe de intensitate usoara (
gimnastica aerobics, jogging, ciclisrn). 0 scadere semnificati va a TA apare dupa eel putin
doua saptarnani de antrenament; acest efect se mentine cat timp continua noul stil de viata.
Oprirea programului va face ca TA
sa
fizic mai intens nu ofera nici un avantaj, ba este chiar mai putin eficient. Programele de
exercitii de mare intensitate fa~a de cele de rezistenta cresc raportul noradrenaline I adrenalina
( Josh et al.). Exercitiul de intensitate medie, la pragul de producere a acidului lactic,
deterrnina o scadere a TA ~i a volumului sanguin circulant fara activarea sisternului reninaangiotensina-aldosteron, asa cum se intampla In exercitiile mai intense ( Urata et al.)
Rezultatele negative ale unor studii privind efectele efortului fizic controlat la
hipertensivi sunt explicate, pe de o pane, de intensitatea pre mare a exerciriilor aplicate, iar pe
de alta pane de existenta grupurilor de responderi si non-responderi, care difera In ceea ce
priveste hemodinamica bazala, de repaus si functiile neuroendocrine. Astfel, Kiyonaga si
colaboratorii sai au demonstrat ca eficienta antrenamentului fizic depinde de valoarea initiala a
reninei plasmatice. Hipertensivii cu renina plasmatica scazuta preinta dupa l O - 20 de
saptamani de antrenarnent scaderi mai mari ale valorilor TA decat cei cu niveluri mai mari ale
reninei plasmatice. De asernenea, raspunsul TA la exercitiul fizic este mai important la cei cu
valori sanguine rnai mari ale noradrenalinei, un raport mai mare al concentratiilor serice Na I
K, un index cardiac mai mare si o rezistenta periferica rnai scazuta in perioada anterioara
.3
ca
de 10.8, respectiv de 8,2 mmHg. Femeile, indivizii cu greutate normala ~i cei cu TAD
maicrescuta prezinta o scadere mai importanta a valorilor TA in urma exercitiului fizic.
Gradul de scadere a TA ar fi invers proportional cu intensitatea efortului depus.
O alta rnetaanaliza, a 118 studii privitoare la acelasi subiect, arata o scadere a TA cu 8
mmHg in medie pentru TAS si cu 5 mmHg in medie pentru TAD. Cu cat pacientii au valori
TA mai rnari, scaderea este mai importanta.
Un efect hipotensiv de scurta durata. 1 - 2 ore, se obtine chiar ~i numai dupa o singura
sedinta de antrenament ( pe covor rulant sau pe bicicleta) pentru TA de repaus si pentru TA
medie, desigur si in functie de intensitatea exercitiului si de caracteristicile initiate
hernodinamice ale pacientului. Inregisrrarile la nivelul nervului peroneal au aratat o scadere a
55
activitatii
nervoase
simpatice
la pacientii
cu HTA de
TA (Floras et al.).
dinamice.
Acestea sugereaza
diminuarea valorilor TA
~i in urma unor astfel de programe. Scaderea intereseaza atat TAS cat si TAD pentru pacienti
cu HTA rnedie-moderata. Unii autori recomanda utilizarea cornbinata a exercitiilor de forta
(30 min de ex.) cu activitati aerobe de tip mers sau jogging (20 minute). Cercetarile exclud
riscul de A VC sau hipertrofie ventriculara stanga al acestor exercitii la pacientii cu HTA
medie,
sa
primeasca
tratament medicamentos
antihipertensiv.
baroreceptorilor,
scaderea nivelului
plasmatic
al adrenalinei
si
noradrenalinei.
la efort
pot ti inclusi Intr-un program initial nonfarmacologic. format din exercitiu ~i dieta; beneficiul
major In cadrul acestei grupe 11 vor avea pacienrii cu obezitate medie ( in primul rand datorita
scaderii ponderale ).
Pacientii cu hipertensiune moderat-severa necesita evaluare din punctul de vedere al
prezentei bolilor cardiace inainte de a fi inclusi intr-un program de exercitiu fizic regulat. Este
56
<
f
.
.;
- valori TA crescute peste limita adrnisa ( TAS > 225. TAD >100)
- angina sau ischernie cerebrals induse de exercitiu
- efecte adverse la rnedicatia antihipertensiva
(hipotensiune,
bradicardie,
crampe
~1
var fi
GXT pe covor rulant - mers cu viteza constanta; se mascara -TA-1n timpul testarii
individu I respect iv. Valori ale TA masurate de peste 180 I 120 mmHg sunt considerate
raspuns hipertensiv
Modalitati de antrenament la efort oentru pacientul hipertensiv
Principii:
Program bazat mai ales pe exercitii dinamice ce utilizeaza membrele inferioare sau
exercitii cornbinate pentru mernbrele inferioare si brate.
Seleccarea exercitiilor va fi determinata de capacitatea aerobics individuals
Unele exercitii pot necesita cheltuieli metabolice care depasesc intensitatea de
antrenament dorita ( saritura cu coarda. dansul aerobic)
Tipuri de exercitii:
mers alert, mers " cu intervale ", jogging (mai ales pentru indivizi mei tineri ~i
activi)
cicloergometru starionar traditional sau cu tractiune cornbinata ( brat-picior)
dans aerobic de mica intensitate
circuit de antrenament tip calisten ic
inot
stair-climbing ergometer
Intensitate: antrenamentul aerobic incepe la o intensitate de 55% - 65% din V02 max
estimata, care corespunde aproximativ unui procent de 60% - 70% dim ritmul cardiac
maximal corespunzator varstei sau rnasurat in timpul testului. In 4-6 saptarnani intensitatea
exercitiilor creste progresiv pana la un nivel stabil de 65% - 70% din V02max ( 70% - 75%
din alura ventriculara maximala),
In stabilirea intensitatii de antrenament ne mai putem ghida dupa rata de percepere a
oboselii ( rate of perceived exertion - RPE); un RPE de 12-14 puncte pe scala BORG
corespunde, de obicei, intensitatii dorite pentru antrenament.
58
Notificarn faptul ca, pentru pacientii inclusi intr-un program de mers ~i pentru cei ce
primesc betablocante, atingerea nivelului maxim de antrenament poate fi dificila, daca nu
..,
chiar irealizabila; pentru primii, un ritm cardiac cu 25 - 30 batai peste nivelul de repaus 'in
ortostatisrn pentru cei din prima categorie este un obiectiv mai realist. Indivizii care primesc
betablocante se vor antrena astfel incat sa atinga un ritm cardiac mai mare cu 10 - 15 batai
peste valoarea de repaus in ortostatism.
Programele de antrenament rnixte vor cuprinde ~i exercitii rezistive sub forma unor
ridicari repetitite de greutati ( astfel alese incat sa permits 10 - 15 ridicari la o valoare a RPE
de 12-14 puncte pe scara BORG); acestea sunt valabile doar pentru pacientii fara raspuns
presor excesiv la testarea izornetrica. Greutatea ridicata la valoarea de 30 - 50% din lRM (
Keleman).
Dura ta si frecven ta: exercitiile aero be incep cu o perioada de incalzire de 5-10 minute
(foarte importanta mai ales la hipertensivi pentru ca induce vasodilatatia musculara). Perioada
de antrenament propriu-zisa dureaza 30-40 de minute sau mai putin daca sum incluse exercitii
rezistive. La sfirsitul antrenamemului urmeaza o perioada de relaxare (" cool-down'), 'in care
intensitatea exercitiilor va fi de eel mult 50% din V02 maxim. Frecventa sedintelor va fi de 34 pe saptamana; mai mult de 5 nu aduc un beneficiu suplimentar 'in controlu! HTA, iar mai
putin de 2 pe saptarnana sunt ineficiente.
Locatie: acasa sau in centre de antrenament cardiac.
Evolutie: reducerea TA de repaus se obtine in 4-8 saptamani de antrenament; scaderea
TAS este de 10-15 mmHg, iar a TAD de 5-10 mmHg. 0 scadere mai accentuata se poate
obtine la persoanele
obeze,
arneliorarea metabolismului
care continua
sa
se obtine
concentratia de HDL-colesterol, scade glicernia si hemoglobina Ale la cei cu DZ tip II, creste
sensibilitatea receptorilor pentru insulina.
59
aritmie cardiacs.
Mai mult,
In plus, betablocantele
fizic. Bronhospasmul
afecteaza mobilizarea
acizilor grasi si
de administrarea de betablocante.
Agentii alfablocarui
au efecte
mimme
asupra
raspunsului
cardiovascular
la efort,
marcata, ce determina
aparea hipotensiune
este rnai accenruat
cresterea
datorata vasodilatatiei
la cei ce asociaza
reflexa
rnetabclice
a ritmului
cardiac.
si farmacologice.
Postexercitiu
va
Efectul hipotensiv
fizic, ceea ce duce la afectarea debitului cardiac catre muschii scheletici, rezultand un "furt"
relativ al fluxului sanguin in tesuturile neparticipante
Inhibitorii
exercitiului
de enzirna
de conversie
la efortul fizic.
nu afecteaza
in timpul
renale
de K.
In
concluzie
exercitiul
medie-rnoderata.
Reducerea medie asteptata este de 10 mmHg pentru TAS si 5 mmHg pentru TAD. Eficienta
este mai mare daca se aduga dieta si scaderea ponderala, Cei cu HTA severa necesita evaluare
atenta si controlul medicamentos al TA inainte de includerea intr-un program de recuperare.
volei,
60
--',
61
- . - - .....
62
VI.-Recuperarea
"I.
;
I
I
'I
o urgenta
cardio-vasculara
majora si necesita
obliteranta
cronica
afectiune
arteriala
obsrructiva,
care
deterrnina
reducerea progresiva a lurnenului vascular si a fluxului sanguin spre membre. Se rnai nurneste
si arteriopatie atersclerotica.
Leziunile aterosclerotice sum formate prin asocierea de scleroza (ingrosare fibroasa) si
depozice lipidice (aterorn) in focare (placi)
localizate
mare si mediu.
Placile aterosclerotice
cresterea volumului placii de aterom care ingusteaza progresiv lumenul vascular, sau mai rar,
prin embolii din placa de aterom.
Aceaste placi sunt formate din excesul de colesterol,
sangvin, care. in timp, se depun de-a lungul peretilor interiori ai rururor arterelor. inclusiv ale
celor care alimenteaza mernbrele inferioare.
ingustarea spatiului prin care tree oxigenul si nutrientii din sange, Astfel, apare un flux de
sange nesatisfacator
sau "calcificare
arteriala"-
se produce, de
si a bolii arteriale
Foarte rar, boala arteriala periferica poate sa apara Iara legatura cu ateroscleroza,
fiind cauzata de inflamatia vaselor sangvine (vasculita) si de traumatisme vechi care au lezat
vasele sangvine.
Tablou clinic:
Pacientii por f asimptomatici
perioade
= claudicatie
intermitenta.
63
. . . ....
--..
..
::.
Durerea (claudicatia) este resimtita ca o crampa muscular eel mai-frecvent in molet, care
apare la efort, in timpul mersului si dispare la scurt timp dupa oprirea eforrului, In obstructiile
arteriale inalte durerea este resimtita in coapsa sau in regiunea fesiera. In obstructiile distale
durerea este resimtita in regiunea plantara.
Pacientii varstnici au de. cele mai multe ori dureri atipice, pe care le descriu ca amorteli,
furnicaturi/senzatie de raceala la nivelul membrelor.
Pentru a evalua clinic severitatea afectiunii si pentru a aprecia evolutia sa, se mascara
distanta de mers pana la aparitia durerii (in metri)
= indice de claudicatie.
Durerea prezenta in repaus arata existent unui stadiu avansat de obstructie arteriala.
Sernnele fizice ale bolii arteriale periferice avansate pot aparea sub forma:
pierdere a pilozitatii de pe picioare. si degete, unghii ingrosate si fisurate
culoarea rosie ( eritern) la nivelul piciorului atunci cand acestea sunt atarnate;
paloarea tegumentelor cand membrele inferioare sunt ridicate de la planul patului,
temperature locala mai redusa
ulceratii cu margini neregulate, dureroase, localizate pe fata dorsal a piciorului sr
pretibial
aspectul de necroza a piciorului,
Diminuarea sau disparitia pulsului arterial poate fi singurul semn obiectiv la bolnavii cu
claudicatie intermitenta; palparea arterelor periferice trebuie efecruata simetric.
In raport cu severitatea sirnptomelor si a semnelor clinice se disting 4 stadii evolutive ale
sindrornului ischemic (clasificarea Leriche - Fontaine):
Stadiul I (preobliterativ) - absenta oricarui simptom de ischemie, singurul semn de boala
fiind obstructia vasculara, diagnosticata prin explorari paraclinice.
Stadiul II (obliterate compensata) - apare claudicatia intennitenta. Se imparte in:
- Ha- claudicatia apare la >200m;
- IIb - claudicatia apare la <200m.
Stadiul III (obliterare decompensata) - durerile la nivelul Ml sunt prezente si in repaus.
Stadiul IV (cu gangrena).
...
64
~-
Stadiul I
Clinic: parestezii m membrele inferioare, uneori sub forma de criestezii nocturne;
,,I
...
.,-
In obliterarile inalte sum solicitati muschii bazinului si a coapsei prin miscari de tripla
J
flexie.
In obliterarile mijlocii sunt solicitati rnuschii gambelor, prin miscari de ridicare pe varful
picioarelor.
In obliterarile distale sunt solicitati muschii piciorului. Se foJosesc miscari de rulare a
unui tub sub picioare.
La prcgrarnul de KT terapeutica se adauga proceduri de HT si ET, cu efecte vasculotrofe
favorabile,
3) Tratamentul rnedicamentos - medicatie vasodilatatoare (pentoxifilin), anticoagulanta stabilit de medicul specialist cardiolog.
65
-.
-;:.,.
Stadiul Il_
Obliterarea este partiala - fluxul sanguin satisface nevoile metabolice locale, doar in
repaus sau la un efort redus.
Clinic:
- parestezii, criestezii frecvente;
- tulburari trofice tegumentare si la nivelul unghiilor;
- la palpare pulsul arterial este foarte scazut sau chiar absent.
Asistenta pacientului cu arteriopatie de stadiul II trebuie condusa cu multa perseverenta,
pentru a creste aportul de sange in periferie si pentru a reda o buna protectie a tesuturilor.
Testare
- testul de aparitie a palorii cutanate a talpilor: din pozitia de decubit dorsal se ridica MI
la 60 - 75. Se observa culoarea si temperature locala. Cu cat paloarea se instaleaza rnai
repede, cu atat gradul obstructiei este mai avansat. Pentru o obliteare aproape cornpleta,
paloarea se instaleaza in aproximativ 2 minute.
- timpul de umplere capilara si venoasa pentru a determina severitatea obstructiei - se
executa imediat dupa primul, prin lasarea piciorului in declivitate totala si se observa timpul in
care se recoloreaza picioarele si se umplu venele de pe fata dorsal a piciorului. In mod normal
recolorarea se reatizeaza in 10-12 secunde. In obstructia moderata recolorarea se realizeaza in
25-30 secunde.
- testul de claudicatie penrru a evalua clinic severitatea bolii si pentru a aprecia evolutia
sa se masoara (la un mers standardizat de 120 de pasi/rninut, cu o viteza de 3,2 krn/ora)
distanta parcursa in minute pana la aparitia durerii, In stadiul II
valoarea tirnpului de
instalarea palorii cutanate a talpilor, apoi, brusc, se coboara picioarele in pozitia decliva, pana
....
se realizeaza eritroza, dupa care 4-5 minute, pacientul ramane in decubit, cu MI pe planul
patului, apoi se reia exercitiul dupa acelasi program. Durata - 20-30 minute, de 3 ori/zi.
Exercitii de respiratie abdomino-toracica inferioara sau exrecitii de respiratii
abdominale
Se fac mobilizari active ale ruturor segrnentelor corpului, cu insistenta pe MI si
exercitii cu R a acelorasi segmente, pentru favorizarea vasodilatatiei si tonifiere musculara
Contractii izornetrice scurte ale grupelor musculare situate distal de locul obstructiei.
Efectele exercitiului fizic:
67
:-
. ~ --
.... :
Se recomanda repaus la pat, cu piciorul in plan orizontal, fiind permise si mici perioade
de declivitate, pentru calrnarea durerilor.
Cea mai importanta e gimnastica Burger, adaptata posibilitatilor bolnavului la care se
adauga mobilizari
respiratorii;
Reluarea mersului dozat se va face imediat ce independenta la rners a bolnavului a ajuns
sa depaseasca 25-30m.
Stadiul IV
Ischemia este foarte avansata.
Nici in repaus nu se mai asigura nevoile rnetabolice minime.
Durerea este permanenta si necesita tratament medicamentos cu analgezice uzuale sau
opiacee
Local, se produce necroza tisulara (gangrena) care necesita tratament chirurgical de
revascularizare
68
. - -~
--
- --
.....
..
J
l
J
Venele membrelor formeaza doua retele interconectate, una superficiala si alta profunda
Atat venele superficiale cat si cele profunde sunt prevazute cu valvule semilunare, care
nu permit refluarea sangelui spre periferie sau din venele profunde spre cele superficiale (o
exceptie o constituie reteaua anastornotica de la nivelul mainilor, picioarelor si a potiunii
distale a antebratelor, unde circulatia venoasa se face din profunzime spre suprafata
In felul acesta fluxul venos se face unidirectional, centripet, si de la suprafata spre
profunzime
Toate cauzele care modifica anatomic sau functional peretele venos, inclusiv valvulele,
care diminua eficienta fortelor de propulsie, sau care cresc in mod critic coagulabilitatea
sangelui pot provoca perturbari ale circulatiei venoase
Tromboza venoasa profunda
Este o afectiune datorata producerii unui trombus, de obicei putin aderent, intr-o vena
profunda. Stabilirea unui diagnostic precoce este deosebit de importanta, deoarece extensia
trombozei este eel mai adesea rapida, boala este potential letala (prin embolie pulmonara) sau
...,'!.
69
T rorn boflebitele
SU perficiale
flebotromboza acuta, dar, de obicei, survin dupa un interval liber, de cateva luni pana la rnai
multi ani. Intervalul liber depinde de locul si gradul obstructiei si al !ezarii valvulelor venoase
si de interventia factorilor care maresc hipertensiunea venoasa in special ortostatismul
Tratamentul de recuperare
Prevenirea si tratamentul insuficientei venoase cronice si a sindromului posrtrornbotic
cuprinde
si a consecintelor sale.
70
Fizioterapia, balneoterapia sunt utile, dar indicate doar dupa o evaluare atenta
Kinetoterapia in stadiul acut:
,.
,-
...l
Cand pericolul trombemboliei s-a redus considerabil sub tratament medicamentos, se pot
veno-Iimfatice in
extremitatea bolnava
Fizioterapia
In stadiul acut:
comprese reci pe intreg membrul bolnav
71
...
.. .
Daca rezultatul este favorabil dupa 3-4 zile de la debut, cand ce]e doua sisterne venoase profund si superficial isi reiau circulatia prin sisternul venos comunicant si al venelor
colaterale, se poate inlocui compresa rece cu compresa stimulanta
In evolutia fara sechele:
galvanizari transversal
curenti de joasa frecventa
curenti de medie
frecventa (in
vederea
stimularii
pompelor
musculare
pnn
Balneoterapia:
Apele termale sunt indicate la peste 6 luni de la episodul acut
apele carbogazoase sunt permise daca nu exista suferinra miocardica
apele sarate sunt foarte indicate (inotul in apa sarata este favorabil pentru circulatia
venolimfatica)
72
ortopnee;
in lipsa
anamnczci de astm bronsic sau infectie respiratorie (astm cardiac); anorexie; senzatia de
greutate sub rebordul costal drept, hepacornegalie; raluri multiple la baza plamanilor; edeme la
picioare, extremitati reci;
- insuficienta severa: dereglari cerebrale;
cardiopatia
ischernica,
hipertensiunea
aneriala.
cardita
reumatismala.
valvulopatiile, cardiomiopatiile.
Clasificarea NYHA
Clasa I - activitatea fizica nu este limitata. Activitatea fizica obisnuita nu suscita aparitia
simptomelor.
Clasa II - limitarea moderata a acrivitatii fizice. Activitatea fizica obisnuita provoaca
aparitia sirnptomelor de fatigabilitate. palpitatii. dispnee sau dureri anginoase.
73
- ..... _: . --~ ..
Clasa III - limitarea marcata a activitatii fizice. Pacientul se simte confortabil in repaus,
activitatea fizica rnoderata suscita aparitia simptoamelor mentionate anterior.
Clasa IV - nici un efort fizic nu se produce fara disconfort. Simptomele pot fi prezente in
repaus.
Mecanismele care stau la baza rezultatelor favorabile ale exercitiului fizic la pacientii
cu insuficienta cardiaca sunt:
Ameliorarea utilizarii periferice a 02 pnn vasodilatatie locala, cresterea debitului
muscular, cresterea consurnului se 02 local si general, cresterea diferentei arteriovenoase
Ameliorarea ventilatiei
In trecut, pacientilor cu disfunctie ventriculara stanga severa sau cu fenomene clinice de
insuficienta cardiaca congestiva li se interzicea efectuarea oricaror eforturi fizice. In cazul
pacientilor
74
- . . .. - .
- ---
'C\
-;
Vasoconstrictia
"'
arteriolara
importanta
aceasta prin cresterea postsarcinii, contribuie la scaderea debirului cardiac sistolic, si reduce
gradul vasodilatatiei arteriolare musculare si debitul sanguin muscular in grupele musculare in
activitate. Ca urmare sunt solicitate in mai mare masura mecanismele centrale de adaptare la
efort, deja insuficiente, iar pe de alta parte, cresterea insuficienta a debitului sanguin muscular
va determina formarea de lactat, care contribuie la aparitia dispneei, fatigabilitatii musculare si
oprirea efortului
Factori care due la cresterea capacitatii de efort prin antrenament fizic:
eliberarea din endoteliul vascular a unui factor relaxant in cursul efortului fizic, care
contracareaza efectul vasoconstrictor simpatic determinand vasodilatatie si cresterea debirului
muscular
pnn intrarea intarziata m functiune
cresterea presiunii in capilarul pulrnonar va f intarziata si va apare la nive]uri mai mari ale
efortului - va creste capacitatea de efort a bo lnavilor
dupa antrenarnent fizic bolnavii pot presta efort pana la valori rnai mari ale presiunii in
capilarul pulmonar sau niveluri mai ridicate ale lactatului sanguin
Metodologia
recuperarii bolnavului
cu insuficienta
aceea a bolnavului cu infarct miocardic acut in faza a II-a a recuperarii. Difera insa substantial
prin intensitatea si durata efortului depus si prin obiectivele recuperarii
Obiective:
Irnpiedicarea
deconditionarii
fizice a bolnavului
peste limita
impusa de suferinta
miocardica
Cresterea capacitatii de efort - repercursiuni benefice asupra activitatii bolnavului
Testarea la efort
Pentru srabilirea prograrnului de recuperate este necesara testarea de efort !!
Testarea se va efectua sub medicatia pe care bolnavul o utilizeaza curent (in caz
contrar_capacitatea sa de efort va fi mai redusa)
Covorul rulant, cicloergornetru
Metodologia testarii poate fi cea clasica in trepte de 25 W si 3 minute, dar datorita
aparitiei rapide a oboselii rnusculare si a dispneei majoritatea autorilor recornanda trepte de 2
75
-. -
. ...
minute sau de 1 minut; in aceste cazuri cresterea efortului nu este de 25-30 W ci mai redusa
(lOW si 20W)
In cursul testarii de efort se urmaresc aceeasi pararnetrii, se pune msa un accent
deosebit pe MV02 maxim si pe TA ca semn precoce si important al aparitiei fenomenelor de
insuficienta ventriculara stanga
toleranta bolnavului)
Fiecare perioada de antrenament este precedata de o perioada de incalzire de 5-10
minute ( ex respiratorii, stretching)
propriu-zis
initiala sau in cazul in care sunt incluse rnai multe tipuri de antrenarnent fizic
In cazul in care mersul pe jos este singurul mod de antrenarnent - in stadiile avansate
de antrenament sa fie continuu, pentru o perioada de 30 de minute
Exista trei tipuri de activitati care se practica in scopul antrenarii bolnavilor cu IC:
Cel mai utilizat este mersul pe jos care asigura o frecventa cardiaca intre 70-85% din
FCMx (viteza recomandata==4-5 km/ora)
3-6
luni
pacientul
poate
continua
singur
antrenamentul
scopul
76
..r
...,r
Morbiditatea
si mortalitatea
cardiovasculare
Stenoza rnitrala:
Reprezinta leziunea valvei mirrale ce produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin
din
atriul
stang
in ventriculul
stang
avand
drept
consecinta
dilatarea
atriului
stang,
sau supravalvular,
la golirea ventriculului
de etiologie
stang, obstacol
diferita, cu multiple
ce poate fi valvular,
consecinte
anatomice
si
hernodinamice
lnsuficienta aortica:
a valvelor
aortice;
in diastola
ce au drept rezultat
inchiderea
dilatarea atriului
drept prin
in
venele cave
Insuficienta tricuspidiana:
Reprezinta
trecerea anormala
in
AD in
au un impact medico-social
severa
77
--
. . . --
cardiocirculatorie
si musculara cu
78
..J
valvulare
Pregatirea preoperatorie cuprinde obligatoriu kinetoterapia respiratorie care asigura:
drenaj bronsic eficient, invatarea respiratiei diafragrnatice
Faza O - preoperatorie:
Gimnastica respiratorie - importanta pentru pacientul cu decompensare a inimii stangi,
cu DVR sau DVO
Faza 1 - intraspitaliceasca:
j
II
.,
fizice importante, pulsul de repaus sub 100 batai/rninut, absenta galopului ventricular stg de
efort)
Din ziua 6 se incepe prograrnul de recuperare precoce
Antrenamentul cuprinde:
a
,
.!I
79
Antrenamentul la cicloergometru:
de 70% din frecventa cardiaca maxima teoretica si inca 2 saptamani la 80% din frecventa
cardiaca maxima
Beneficiul
cu insuficienta
cardiaca,
incalzirea
si exercitiul
mitral
fizic sunt
functie de toleranta
3 sedinte/saptarnana,
4-8
saptamani
( durata
..
include
tehnici
chirurgicale
ce permit
o crestere
80
revascularizarea
chirurgicala
a miocardului
constituie
unica
-.
.J
.., .
irrdicatiei
operatorii,
se iau in considerare
datele clinice,
investigatii
J
'
si, mai ales, revascularizarea miocardica prin bypass aortocoronarian, care se irnpune adesea
cu caracter de urgenta
Tratamentul medicamentos se va efecrua si dupa efectuarea interventiei chirurgicale
Indicatii:
Angina instabila invalidanta
infarctului
este
iminent
Infarctul miocardic acut cu tulburari hemodinamice grave
Cardiopatia ischemica cu aritmii severe
Angina postinfarct miocardic, instabila medical
Ateroscleroza
antrenamentului
pacientii
cu revascularizare
Tratamentul chirurgical
(scaderea performantei
ventriculului
stang, ischernia
Preoperator:
Exercitii de respiratie - inspir profund si expir profund si lent
Exercitii de mobilizare
81
- . ...... --
--...
Kinetoterapia in aceasta faza ajuta la o trecere mai rapida eatre ventilatia spomana
Zilnic, de mai multe ori pe zi, in functie de starea clinica a pacientului, se practica
exercitii de respiratie, mobilizare sistematica a membrelor superioare si inferioare
Postoperator, dupa 2-3 zile:
Exercitii respiratorii
Exercitii de mobilizare a membrelor inferioare din pozitie sezanda si exercitii de mers
cu supraveghere
Din ziua a 7-a program de recuperare precoce - criterii de admitere:
82
..
-. .
Gimnastica
respiratorie;
exercitii
de
mers
10-20-30
minute,
.,...r
de
2-3
ori/zi;
este sa nu se
ergometrica - 2 minute
incalzire,
cu incarcare
progresiva la 50-60%
din
efortul maxim tolerat; 4 perioade de 2 minute la 80-90% din efortul maxim tolerat; 3 minute Ia
50-60% din efortul maxim tolerat; 5 minute la 30-60% din incarcarea maxima
III
Exercitii de relaxare
-,
;_
(5-10 min)-
pauza (2 min)
de mers; viteza de
sum trimisi
la bypass aortocoronarian,
mai
laborioasa
La 3-5 zile dupa interventie se face testare de efort
83
Recuperarea dureaza 6-12 saptamani si este identica cu cea din faza a2-a post Uv1A
Timp de 1-2
saptamani recuperarea
se face in spital
sub supravegherea
medicului
utilizarii
periferice a oxigenului
Cresterea capacitatii
a utilizarii
periferice a 02
84
zis. In cazurile in care durata antrenamentului nu poate fi cea dorita se poate recurge la
antrenamentul cu intervale
.,
pacienrul
ramane un pacient
85
Trimiterea la cura balneara a unui pacient cu boala cardiovasculara este un act medical ce
implica responsabilitate si cunoastere. Un nivel bazic de cunostinte in domeniu ar trebui sa
permita raspunsuri corecte la eel putin 3 intrebari:
1. Ce inseamna "tratamentul" balnear al bolilor cardiovasculare?
2. Care este armamentariurnul balnear cardiovascular?
naiurali
terapeutici
(FrlT)
sum ansamblul
elememelor fizice/chimice
Climatul si microclirnatul
Tipurile de cura balneara utilizate pentru bolnavul cardiac sunt:
1. cura balneara in scop profilactic
a) profilaxia primara
b) profilaxia secundara
2. cura baJneara de recuperare
Nu se foloseste, pentru acest tip de patologie, cura balneara de tip terapeutic.
86
. -
--
si coronarian.
Se realizeaza
pnn:
- efectul FNT specifici
- efectul climatului
- antrenarnent fizic dozat la efort
- educatia pentru sanatate
inducerea de modificari comportamentale
Avantajul realizarii
profilaxiei
primare a boli!or
cardiovasculare
cura balneara
profilacica
primara
a bolilor
cardiovasculare,
factorii naturali
a bolilor
cardiace
Complexul de factori ai litoralului
Mecanisme de actiune
Influentarea termoreglarii - adaptare rapida
Adaptarea la efort
Modificari lipidice
Stimulare TSH, rnodificari endocrino-rnetabolice
Creste activitatea renininica plasrnatica, acizii grasi liberi, catecolaminele
urinare - rise
la hipertensivi
(efect hipocolesterolemiant
87
reflexe locale si la distanta, cu efect favorabil pe diverse functii. Dupa aceasta prima faza de
actiune, denumita reflexa , urmeaza faza neuroumorala, cu eliberare de mediatori chimici si
inf1uentarea sisternului diencefalo-hipofizo-suprarenalian
Efecte peloidoterapie i
Actiunea pe aparatul cardio-vascular
Are loc stimularea reactiilor cardio-vasculare
antiinflamator
de
88
tulburari trofice
Mecanisme de actiune:
Cresterea puterii de sulfoconjugare in peretele aortei a catecolaminelor - simpaticoliza
Scaderea lipidelor plasmatice
89
Covasna
Buzias
Lipova
Herculane
Literal (pentru venopatii)
Indicatii pentru cura balneara profilactica secundara
Arteriopatii
Cardiopatia ischemica cronica: faza a Ila post infarct (3 luni,fara angor, fara tulburari
de ritm), angor stabil, BCI fara angor
HT A I si II sub control, fara boli asociate
Valvulopatii
Sechele A VC
Boli cronice venoase
FNT utilizati in cura balneara profilactica secundara
Ape sulfuroase concentrate in cura externa
Ape carbogazoase si mofete
Apele minerale sulfuroase
Sunt ape minerale care contin eel putin lmg sulf titrabil sub forrna de H2S, HS, S,
tiosulfati sau complexe coloidale sulfuroase la litru.
Efectele demonstrate ale crenoterapiei
90
--e-
---" .... .. - --
Bioxidul de carbon
Efecte
9 ..
_;
l
J
randarnent intelectual
circulatia periferica: hiperemie cutanata prm actiunea directa a C02 pe metaarteriola, cu cresterea temperaturii cutanate cu l .5-4grd C ; cresterea fluxului sanguine
muscular cu 44% in musculatura scheletica - ameliorarea indicelui de claudicatie la pacientii
cu arteriopatie
hemodinamic general - crutare energetica a cordului prin: [, TAd prin
rezistentei
!imitate,
91
.. -...:.
-. ~
terapeutice
se datoresc
actiunii
dioxidului
de
carbon
direct,
fara
rnediator.asupra rnusculaturii netede din vas. S-a observat hiperemie cutanata dupa baia
carbogazoasa prin vasodilatatie cutanata, cu consecinte asupra valorilor tensionale in sens
hipo tensor.
Dioxidul de carbon determina si o crestere a debirului cardiac in conditiile scaderii TA
si a frecventei cardiace, fenomen interpretat ca actiune energetica de crutare.
Baile carbogazoase determina la sfarsitul curei, scaderea timpului de pre-ejectie s1
cresterea timpului de ejectie, cu cresterea volurn-bataii
Terapia
carbogazoasa
are s:
actiune
reglatoare
vegetativa
cu
repercusium
hemodinamice.
Actiunea C02 prin bai externe sum rnai slabe ca efect comparativ curei cu mofete.
Indicatiile
bailor carbogazoase:
profilaxia
secundara
si recuperare in afectiuni
92
- . : ~ _ ... - :.._.
Obiective
Cresterea sperantei de viata
Cresterea calitatii vietii
Reducerea consecintelor psihologice ale bolii
Reinsertia socioprofesionala
Cresterea tolerantei la efort
Preventie recidive, complicatii, disfunctii
Recuperarea dupa infarct miocardic in statiunea balneara
Necesita diagnostic si evaluare functionala
Faza a II-a tardiva si faza a III-a
Cuprinde: aplicatii de factor natural terapeutic (climat, talassoterapie, ape iodurate,
sarate, carbogazoase), psihoterapie, antrenament fizic dozat. dieta, educatie pentru sanatate,
terapie cognitiv-comportamentala)
Faza a Il-a- ape carbogazoase si mofete: Covasna, Buzias
F aza a II-a tardiva- ape carbogazoase si mofete: Covasna
F aza a III-a: Covasna, Buzias
Alte afectiuni decat boala coronariana, cerebrovasculara, HTA - Vatra Dornei,
Tusnad, Balvanyos
Contraindicatii
generate
bolnavi
la limita
decompensarii
de organ (ex.diabet
greu controlat
alimentar
st
medicamentos)
boli dermatologice cu potential de contagiozitate sau cu leziuni mari, inestetice
insuficienta cardiaca, renala sau hepatica manifesta
bolnavi cu incapaciratea de autoservire (acestia vor fi trimisi doar in sanatorii speciale)
Indiferent de tipul de cura balneara, aceasta nu trebuie sa se substituie alter tipuri de
terapie specifice (medicamentoasa,etc), ci trebuie privita ca fiind un mijloc terapeutic adjuvant
fiziologic extrem de folositor
Climatul statiunii
Trimitereala cura balneara trebuie sa tina cont si de climatul statiunii
Tipuri de bioclimat
bioclima sedativ-indiferenta (de crutare) - cuprinde regiunile cu clima continentalmoderata si continental-ternperata din regiunile de ses si deal
bioclima excitant-solicitanta cu doua mari subtipuri: bioclimatul de campie-stepa si
bioclimatul de literal marin: Cl
bioclima tonica-stimulenta - cuprinde regiunile cu clima de munte: Cl
Daca diferenta dintre climatul statiunii si climatul localitatii de provenienta este foarte
mare. pacientii pot prezenta diferite reactii, grupate sub forma a doua fenomene: reactia de
aclimatizare si criza balneara
Reactia de aclimatizare
are doua faze: prima este de tip ergotrop/simpaticotona), apoi urmeaza faza de tip
trofotrop (vagotonica).
Poate duce la decornpensarea bolii cardiace
Criza balneara
exprirna clinic si biologic raspunsurile de viraj vegetativ de adaptare la actiunea
excitanta a factorilor fizici, manifestandu-se prin :
reactii neuro-vegetative
si neuro-psihice
(insomnie,
neliniste,
cefalee, asterue,
94
T
~
-r:
~-
1 l
,.......
'
Editura.Balneard
ISBN: 978-606-92826:.;2-5