Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL IV - JAKARTA / JAKARTA BARAT

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

: 01/V/BPJS/2015

Puskesmas/Dokier Keluarga

:kec. Kembangan

Kode;

Kabupateni/Kota

: Jakarta Barat

Kode: 09040800

Kepada Ylh. TS dt. Poli

Di RSU

; PENYAKIT DALAM
: RS PELNI PETAMBURAN

Utama/Tanggungan

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama

: EMMY HUTAGALUNG

No. Kartu BPJS

: 0000072870761

Diagnosa

: Diabetes Militus+ HT

Telah dlberikan

Umur:61

THN

Demikian atas bantuannya. diucapkan banyak terima kasih

Status:
Salam sejawat. 3 April 2015

(dr. Parulian

Teman scjawal Ylh.

Mohon kontrol selanjulnya penderila :
Nama

Diagnosa

: ......

Terapi

: ......

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obalan

..........................................
Kontrol kembali kc RS tanggal: ...

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

.............Tgl...................

Lain-lain:.....................................
Dokter RS

(...........................................)