PRESENTASI KASUS

TONSILITIS
Astri Faluna 1102009044
Ayu Wijayanti 1102009049
Isnan Wahyudi 1102009145

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok
FK Universitas YARSI
2016

IDENTITAS PASIEN

Nama
: An. R
Usia
: 7 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku / bangsa : Sunda
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Cirangling
Tanggal Pemeriksaan : 12 mei 2016

ANAMNESA ( ALOANAMNESIS DAN AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama : nyeri menelan

Keluhan Tambahan : demam, batuk berdahak,
pilek, badan lemas.

 Riwayat penyakit sekarang :

Satu bulan bulan SMRS, pasien mengeluh sering
nyeri menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan
dirasakan terutama saat menelan makanan.
Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak di
tenggorokan. Sebelumnya pasien juga mengeluh
nyeri menelan disertai dengan sering demam,
batuk, pilek dengan lendir putih yang kumatkumatan dan hidung tersumbat, Keluhan nyeri
menelan jika mengkonsumsi makanan padat
seperti nasi, tetapi tidak ada keluhan jika
mengkonsumsi cairan.

 Keluhan dirasa semakin hebat bila pasien

mengkonsumsi makanan pedas dan gorengan.
Menurut orang tuanya, pasien saat tidur
mengorok, malas belajar dan lesu. Pasien tidak
mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada
kurang pendengaran dan tidak ada sakit kepala.
Oleh orangtuanya, pasien diberi obat flu yang
dibeli di warung, pasien merasa baikan namun
kambuh lagi.

 Tidak ada keluhan nyeri hebat yang menyebabkan

sulit membuka mulut ataupun suara yang serak.
Menurut ibunya belakangan ini pasien sering
mengkonsumsi minuman dingin, makanan pedas
dan mie goreng hampir tiap hari. Pasien juga
mempunyai kebiasaan jajan sembarangan di
sekitar sekolahnya.

 1 hari SMRS, pasien pergi berobat ke dokter

spesialis
THT.
Setelah
diperiksa,
pasien
diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan
disarankan
untuk
dilakukan
operasi
pengangkatan, dan diberikan antibiotik. Keluhan
pasien saat ini berkurang.

 Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri

menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan
terutama dirasakan saat menelan makanan padat
disertai demam, batuk, pilek yang kumat-kumatan
dan hidung tersumbat selama 1 tahun dalam
setahun lebih dari lima kali serangan

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat asthma disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada penyakit dengan keluhan serupa pada
keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien senang mengkonsumsi minuman dingin,
makanan pedas dan mie goreng. Pasien senang jajan
sembarangan di sekitar sekolahnya.

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda vital
Suhu
: 37,3 0 C
Nadi
: 80 x / menit
Respirasi
: 22 x/ menit
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Status Lokalis
Telinga
Telinga Kanan
Daun telinga : Edema
(-), hiperemis (-),
massa (-)
Liang Telinga : Serumen
(+), hiperemis (-)
Gendang Telinga : Intak
(+), hiperemis (-), cone
of light (+)
Daerah Retro Aurikuler :
Edema (-), hiperemis
(-), massa (-)

Telinga Kiri
Daun telinga : Edema (-),
hiperemis (-),
massa (-)
Liang Telinga : Serumen
(+), hiperemis (-)
Gendang Telinga : Intak
(+), hiperemis (-), cone
of light (+)
Daerah Retro Aurikuler :
Edema (-), hiperemis (-),
massa (-)

Hidung

Hidung Luar

Nasal Dextra
Nasal Sinistra
Edema (-/-), hiperemis Edema
(-/-),
(-/-),

massa (-/-)
Meatus Nasi Normal

hiperemis (-/-),
massa (-/-)
Normal

Inferior
Vesibulum

Tenang (+/+), rambut Tenang

Rongga

(+/+)
Normal sempit

Hidung
Septum
Konka

Deviasi (-)
Hiperemis (-) Hipertofi Hiperemis

Inferior

(-)

Hipertofi (-)

massa (-) pucat (-)

Massa (-) pucat (-)

(+/+),

rambut (+/+)
Normal sempit

(-)

FARING
Arkus faring : Simetris, hiperemis (-)
Uvula
: Berada di tengah, udem (-)
Dinding Faring
: Hiperemis (-)
Tonsil : T2-T3, kripta melebar +/+, detritus +/+ ,
hiperemis -/ Palatum : Tenang
Post Nasal drip
: (-)
Reflek Muntah: (+)

LARING
Laringoskopi Indirek

Epiglotis
:Tidak Dilakukan
Plika Ariepiglotika: Tidak Dilakukan
Pita Suara Asli: Tidak Dilakukan
Pita Suara Palsu : Tidak Dilakukan
Aritenoid
: Tidak Dilakukan
Rima Glotis
: Tidak Dilakukan
Fossa Piriformis : Tidak Dilakukan
Trakhea
: Tidak Dilakukan

 MAKSILOFASIAL
Simetris
Nyeri tekan pada sinus (-)

Cervical
KGB
Suhu
Massa

:: afebris
:-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

RESUME
Telah diperiksa pasien laki laki berumur 7 tahun,
seorang pelajar datang ke
Poliklinik THT RSUD
Subang dengan keluhan sering nyeri menelan hilang
timbul sejak 1 bulan SMRS Nyeri menelan dirasakan
terutama saat menelan disertai dengan sering
demam, batuk, pilek dengan lendir putih yang kumatkumatan dan hidung tersumbat, Keluhan dirasa
semakin hebat bila pasien mengkonsumsi makanan
pedas dan gorengan. Menurut orang tuanya, pasien
saat tidur mengorok, malas belajar dan lesu. Oleh
orangtuanya, pasien diberi obat flu yang dibeli di
warung, pasien merasa baikan namun kambuh lagi.

 Menurut ibunya belakangan ini pasien sering

mengkonsumsi minuman dingin, makanan pedas
dan mie goreng hampir tiap hari. Pasien juga
mempunyai kebiasaan jajan sembarangan di
sekitar sekolahnya.
1 hari SMRS, pasien pergi berobat ke dokter
spesialis
THT.
Setelah
diperiksa,
pasien
diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan
disarankan
untuk
dilakukan
operasi
pengangkatan, dan diberikan antibiotik. Keluhan
pasien saat ini berkurang.

 Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri

menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan
terutama dirasakan saat menelan makanan padat
disertai demam, batuk, pilek yang kumat-kumatan
dan hidung tersumbat selama 1 tahun dalam
setahun lebih dari lima kali serangan.

 Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan

keadaan umum tampak sakit sedang dengan
kesadaran compos mentis. Suhu : 37.3 0C , nadi
80 x/ menit , respirasi : 22x/menit dan tekanan
darah : 110/70 mmHg. Pada pemeriksaan fisik
telinga dan hidung dalam batas normal.
Sedangkan
dalam
pemeriksaan
tenggorok
didapatkan arkus faring, uvula, dinding faring dan
palatum dalam batas normal. Pada inspeksi tonsil
didapatkan T2-T3 terdapat kripta melebar, terlihat
detritus pada penekanan dan hiperemis. Refleks
muntah positif.

 Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan

keadaan umum tampak sakit sedang dengan
kesadaran compos mentis. Suhu : 37.3 0C , nadi
80 x/ menit , respirasi : 22x/menit dan tekanan
darah : 110/70 mmHg. Pada pemeriksaan fisik
telinga dan hidung dalam batas normal.
Sedangkan dalam pemeriksaan tenggorok
didapatkan arkus faring, uvula, dinding faring dan
palatum dalam batas normal. Pada inspeksi tonsil
didapatkan T3-T3 terdapat kripta melebar, terlihat
detritus pada penekanan dan hiperemis. Refleks
muntah positif.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Usap tonsil
Kultur resistensi

DIAGNOSA KERJA
Tonsilitis Kronik Hipertrofi
DIAGNOSA BANDING
-

PENATALAKSAAAN
Non medikamentosa:
Kurangi atau hindari konsumsi gorengan, makanan pedas dan
minuman dan makanan dingin.
Hindari jajan sembarangan, membiasakan membawa bekal dari
rumah
Memperbaiki hygiene mulut
Istirahat yang cukup
Minum obat yang teratur
Mengkonsumsi makanan bergizi seperti buah-buahan dan sayuran

Medikamentosa :
Amoxcicilin 3 x 100 mg/ hari
Paracetamol 3 x 500 mg/ hari

Operatif :Tonsilektomi

PROGNOSA
Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : bonam