UJIAN AKHIR SEMESTER

MATA AJAR: AKUT DAN KRONIS

SOAL A

Oleh :
Agus Putradana
NIM 2202200115410015

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016

SOAL A
KASUS I
Seorang perempuan berusia 39 tahun merupakan pasien dengan diagnosa medis pneumonia.
Pasien dirawat karena sudah kurang lebih empat hari yang lalu merasa sesak nafas. Sesak
nafas dirasakan pasien semakin lama semakin memberat. Ny. S juga mengatakan bahwa
beliau sudah batuk sejak seminggu yang lalu, batuk disertai dahak kental berwarna hijau.
Kondisi pasien saat ini demam dan berkeringat dingin dimalam hari. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit seperti asma atau gangguan pernafasan lainnya. Pasien juga tidak memiliki
riwayat penyakit darah tinggi, diabetes melitus dan hepatitis. Pasien juga mengatakan bahwa
dikeluarganya tidak ada yang sakit asma atau sakit batuk-batuk yang lama.
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada klien didapatkan data kesadaran klien
composmentis (GCS E4 V5 M6), klien tampak sesak, terlihat adanya pernafasan cuping
hidung, nafas cepat dangkal, pada pemeriksaan dada dan paru didapatkan data terlihat adanya
retraksi intercosta, terdengar suara wheezing dan suara ronkhi disisi paru sebelah kanan. TD
120/90 mmHg, HR 120 x/menit, RR 28 x/menit, dan suhu 39C. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan data Hb 13,2 (normal), erotrosit 3,9 (rendah), MCH 33,7 (tinggi),
leukosit (24), glukosa sewaktu 170 (tinggi), albumin 3,3 (turun), dan kreatinin 0,29 (rendah).
PERTANYAAAN :
1

Jelaskan masalah keperawatan pada kasus tersebut !

Susunlah rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan masalah perawatan yang
diangkat dan susunlah dalam bentuk clinical pathway!

Jelaskan rasional dari intervensi keperawatan yang disusun!

JAWABAN
1. Masalah keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus.
Ketidak efektifan pola nafas b.d peradangan ditandai dengan dispnea
Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap
Defisit volume cairan berhubungan dengan takipneu, demam
Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhanb.d peningkatan kebutuhan
metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi

1. Clinical pathway

JENIS
AKTIVITAS/
TINDAKAN
Assesment/
Penilaian Awal

Investigation/
Pemeriksaan

RAWAT INAP
HARI 2

Treatment/
medikasi

RAWAT INAP
HARI 2

Status RM

lengkap
Tanda Vital
Pemeriksaan
fisik

EKG

Saturasi O2

Laboratorium
darah lengkap
(LED, hitung
jenis leukosit),
Analisasis Gas
Darah
Foto rontgen
dada
Mengambil
bahan untuk
uji sputum
BTA 3x,
pemeriksaan
gram, kultur
dan uji
resistensi
Pengobatan
suportif/sim
ptomatik
Pemberian
terapi
oksigen
Pemasangan
infus untuk
rehidrasi
dan koreksi
kalori dan
elektrolit
Pemberian
obat
simptomatik
antara lain
antipiretik,
mukoliti
Pengobatan

Tanda Vital
Pemeriksaa
n
fisik

RAWAT INAP
HARI 3-6

Darah rutin

dan AGD
Pemeriksaa
n sputum
(gram dan
kultur)
Pemeriksaa

n kultur
darah

Pengobatan
suportif/sim
pyomatik
Pemberian
terapi
oksigen
Pemasanga
n
infus
untuk
rehidrasi
dan koreksi
kalori dan
elektrolit
Pemberian
obat
simptomati
k
antara
lain
antipiretik,

RAWAT INAP
HARI 7-10

Tanda Vital

Pemeriksaan
fisik

EKG
Pemeriksaan
laboratorium
, darah rutin,
saturasi
oksigen,
rontgen
Darah
lengkap
Hitung jenis
leukosit

Tanda Vital
Pemeriksaa
n fisik

Foto rontgen
dada

Pengobatan
suportif/sim
pyomatik
Pemberian
terapi
oksigen
Pemasangan
infus untuk
rehidrasi
dan koreksi
kalori
dan
elektrolit
Pemberian
obat
simptomatik
antara lain
antipiretik,
mukoliti
Antibiotik

Antibiotik
dilanjutkan
sampai 3
har setelah
bebas
panas atau
minimal
selama 7
hari

antibiotik
harus
diberikan
kurang dari
8 jam

Diet

Penyuluhan

mukoliti
Antibiotik
dilanjutkan

dilanjutkan

Pengobatan
dengan
antibioik
empiris
spektrum
luas

Diet biasa per

oral/NGT/parente
ral sesuai kondisi
pasien
Edukasi kepada
pasien dan
keluarga
mengenai
perawatan pasien

Diet biasa per

Diet biasa per
Diet biasa per
oral/NGT/parent oral/NGT/parente oral/NGT/parent
eral sesuai
ral sesuai kondisi eral sesuai
kondisi pasien
pasien
kondisi pasien
Rencana
Jelaskan kepada Jelaskan
tentang
kontrol di
keluarga dan
kondisi
poliklinik
pasien tentang
pasien dan
setelah
kondisi kondisi
rencana
perawatan
pasien tentang
Edukasi
tindak
lanjut
kondisi pasien,
konsumsi
pasca
kemungkinan
obat pulang
perawatan
terjadinya
Melatih
yang
komplikasi,
mobilisasi
diberikan
rencana terapi
aktif sesuai
oleh dokter
selanjutnya
kemampuan
untuk 1
pasien

Rujuk/Konsulta
si
Outcome

Transfer ke rawat Rencan rujukan

inap
ke
rehabilitasi
medik
Administras
Hemodinamik
i
pasien
stabil

minggu

Rencan rujukan Rencan rujukan

ke
rehabilitasi ke rehabilitasi
medik
medik
Administrasi Rencana tindak
pasien
lanjut

lengkap
Pasien dan
keluarga
memahami
rencana
terapi serta
kemunngki
nan
komplikasi
selama
perawatan
Pasien dan

lengkap
Pasien dan
keluarga
memahami
rencana
terapi serta
kemunngkin
an
komplikasi
selama
perawatan
Pasien dan

keluarga
memahami
tenatang
biaya dan
administras

i
Pasien
dapat
bekerjasam
a
selama
perawatan

keluarga
memahami
tenatang
biaya
dan
administrasi
Pasien dapat
bekerjasama
selama
perawatan

2. Tujuan dari intervensi pada tiap diagnosa

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus.
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat
jalan nafas
b. Ketidak efektifan pola nafas b.d peradangan ditandai dengan dispnea
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
c. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap
Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik
psikologis
Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri
Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan
d. Defisit volume cairan berhubungan dengan takipneu, demam
Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan
elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan, hidrasi yang adekuat, dan status
nutrisi: asupan makanan dan cairan yang adekuat
Pasien akan:
memiliki konsentrasi urin yang normal. Sebutkan nilai dasar berat jenis urin
memiliki Hb dan Ht dalam batas normal untuk pasien
memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentang normal
tidak mengalami haus yang tidak normal
memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam
menampilkan hidrasi yang baik
memiliki asupan cairan oral atau intravena yang adekuat
e. Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhanb.d peningkatan kebutuhan
metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi
Selera makan; keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit atau sedang
menjalani pengubatan
Pembentukan pola menyusu: bayi; bayi melekat ked an menghisap dari
payudara ibu untuk memperoleh nutrisi selama tiga minggu pertama menyusui
Status gizi; tingkat ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kegiatan metabolic
Status gizi: pengukuran biokimia; komponen dan kimia cairan yang
mengindikasikan status nutrisi
Status gizi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan cairan yang
dikonsumsi tubuh dalam waktu 24 jam

KASUS II

Status gizi: asupan gizi; keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya
Perawatan diri: makan; kemampuan untuk mempersiapkan dan mengingesti
makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Berat badan: masa tubuh; tingkat kesesuaian berat badan, otot, dan lemak
dengan tinggi badan, rangka tubuh, jenis kelamin dan usia.

Seorang laki-laki berusia 45 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan klien datang
dengan keluhan sakit perut dan kaki bengkak. Perut terasa sebah, makan sedikit terasa
kenyang. Selain sakit perut, klien juga mengalami bengkak di kaki sampai paha, keluhan
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sebelumnya klien dibawa ke puskesmas dan mendapat
rujukan kerumah sakit dan masuk rumah sakit melalui IGD, kemudian dibawa ke ruang
gladiol untuk mendapatkan perawatan luka lanjut. Sebelumnya klien pernah menjalani rawat
inap dengan keluhan utama anemia. Sejak 3 tahun yang lalu klien mempunyai riwayat DM
dan hipertensi. Klien mengatakan jarang kontrol. Pasien mengeluh nyeri perut sekitar ulu
hati, terasa kaku, bertambah saat beraktivitas, skala 5 (1-10), dan nyeri hilang timbul dengan
intensitas kurang dari 10 menit.
Hasil pemeriksaan tanda vital : TD : 140/80 mmHg, frekuensi nadi : 88 kali/menit, frekuensi
nafas 24 x/menit, suhu : 36,6 C, hasil pengkajian didapatkan : kesadaran komposmentis,
kongjungtiva anemis, reflek berkedip baik, jarak pandang 1 meter sudah buram,
pandangan tidak jelas, penglihatan mata kiri baik. Ekstremitas bawah : terdapat pitting
edema derajat 1, edema terdapat dipunggung kaki sampai betis, turgor kulit lembab, klien
mengatakan kaki rasanya kebas. Nutrisi dan cairan : klien mengatakan makan 3 kali sehari,
klien dapat menghabiskan 1 porsi pelan-pelan karena makan sedikit terasa sebah/penuh.
Sebelum makan klien disuntikkan insulin 10 UI. Klien minum 1,5 liter. Eliminasi : klien
BAB 1 kali selama 3 hari, konsistensi lunak, BAK sering 5-6 x/hari, tidak nyeri, warna
kuning, BAK sering dimalam hari. Pasien mendapat teraepi : furosemid 3x5 ml, infus RL 12
tpm. Pemeriksaan darah lengkap : GDS 244 mg/dL (70-130); ureum 78 (20-40); creatinin
2,90 mg/dL (1,7-1,2); SGOT 38 (45UL); SGPT 40 (42 UL); urine : protein +2 (negative) dan
reduksi +2 (negative)

JAWABAN
1. Analisa data untuk menentukkan diagnosis keperawatan
No
1

Data

Subjektif
Klien mengeluh bengkak di kaki sampai
paha

Masalah
Kelebihan Volume Cairan b.d Peningkatan
asupan
cairan
sekunder
akibat
hiperglikemia

Objektif
TD 140/80 mmHg
RR 24 x/menit
Edema derajat 1di punggung kaki sampai
betis
Turgor kulit lembab
Kaki terasa kebas
Oligouria
Gelisah
Subjektif

Pola Nafas tidak efektif

Klien mengatakan perut terasa sebah

Klien mengatakan nyeri perut
Klien tampak cemas
Objektif
Klien menderita anemia
Subjektif
Klien mengatakan nyeri perut sekitar ulu
hati, terasa kaku, bertambah saat
beraktifitas
Objektif
Klien tampak meringis
TTV : TD 140/80 mmHg, RR 24
x/menit, N 88 x/menit, S 36,6C
Skala nyeri 5

Nyeri b.d agen injuri

Subjektif
Klien mengatakan bengkak di kaki
sampai paha
Klien mengatakan kaki terasa kebas
Objektif
Ekstremitas bawah terdapat pitting
edema derajat 1, terdapat dipunggung
kaki sampai betis, turgor kulit lembab,

Resiko Infeksi

Subjektif
Klien mengatakan perut terasa sebah,
makan sedikit terasa kenyang
Klien mengatakan nyeri ulu hati, skala 5
Klien mengatakan perut terasa kaku
Objektif
BAB 1 kali selama 3 hari
Klien klien menghabiskan 1 porsi pelanpelan karena makan terasa sebah/penuh

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Subjektif
Objektif
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran

Cemas

2. Keperawatan akut dan kronis

N
o
1

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan Volume Cairan
Factor yang berubungan:
Gangguan mekanisme
pengaturan
Asupan cairan yang
berlebihan
Asupan natrium yang
berlebihan
Peningkatan asupan cairan
sekunder akibat
hiperglikemia, pegobatan,
dorongan kompulsif untuk
minum air dan aktivitas
lainnya
Ketidakcukupan protein
sekunder akibat penurunan
asupan atau peningkatan
kehilangan
Disfungsi ginja, gagal
jantung, retensi natrium,
imobilisasi, dan aktivitas
lainnya

Itujuan Dan Kriteria

Hasil
NOC:
Keseimbangan
elektrolit dan asam
basa;
keseimbangan
elektrolit dan non
elektrolit didalam
kompertemen
intrasel serta
ekstrasel tubuh
Keseimbangan cairan;
keseimbangan
cairan dalam
kompartemen
intrasel dan
ekstrasel tubuh
Keparahan overload
cairan; keparahan
kelebihan cairan
didalam
kompartemen
intrasel dan
ekstrasel tubuh
Fungsi ginjal;
filtrasi darah dan
eliminasi produk
sisa metabolism
melalui bentukan
urin
Kriteria Hasil :
Kelebihan volume
cairan dapat
dikurangi, yang
dibuktikan oleh
Keseimbangan
elektrolit dan asam
basa, keseimbangan
cairan, fungsi ginjal

Intervensi
NIC :
Pengkajian
Tentukan lokasi dan derajat
edema perifer, sacral, dan
periorbital pada skala 1+
sampai 4+
Kaji komplikasi pulmonal
atau kardiovaskuler yang
diindikasikan dengan
peningkatan tanda gawat
napas, nadi, TD, buni
jantung yang abnormal,
dan suara napas tidak
normal
Kaji ekstremitas atau
bagian tubuh yang edema
terhadap gangguan
sirkulasi dan integritas
kulit
Kaji efek pengobatan
Pantau secara teratur
lingkar abdomen atau
ekstremitas
Manajemen cairan (NIC):
Timbang berat badan
setiap hari dan pantau
kecenderungannya
Pertahankan catatan
asupan dan haluaran yang
akurat
Pantau hasil laboratorium
yang relevan terhadap
retensi cairan
Pantau indikasi kelebihan
atau retensi cairan, sesuai
dengan keperluan
Penyuluhan untuk

yang adekuat
Pasien akan:
menyatakan secara
verbal pemahaman
tentang
pembatasan cairan
dan diet
menyatakan secara
verbal pemahaman
tentang obat yang
diprogramkan
mempertahankan
tanda vital dalam
batas normal
tidak mengalami
pendek napas
hematokrit dalam
batas normal

pasien/keluarga
Ajarkan pasien tentang
penyebab dan cara
mengatasi edema,
pembatasan diet, dan
penggunaan dosis, dan
efek samping obat yang
diprogramkan
Manajemen cairan (NIC):
anjurkan pasien untuk
puasa, sesuai dengan
kebutuhan
Aktivitas kolaboratif
Lakukan dialysis jika
diindikasikan
Konsultasikan dengan
penedia laanan kesehatan
primer mengenai
penggunaan stoking
antiemboli atau bulatan
Ace
Konsultasikan dengan ahli
gizi untuk memberikan diet
dengan kandungan protein
yang adekuat dan
pembatasan natrium
Manajemen cairan (NIC):
Konsultasikan ke dokter
jika tanda dan gejala
kelebihan cairan menetap
atau memburuk
Berikan diuretic, jika perlu
Aktivitas lain
Ubah posisi setiap..
(sebutkan)
Tinggikan ekstremitas
untuk meningkatkan aliran
balik vena
Pertahankan dan
alokasikan pembatasan
cairan pasien
Manajemen cairan (NIC):

distribusikan asupan cairan

selama 24 jam jika perlu

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
o Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
o Penurunan pertukaran
udara per menit
o Menggunakan otot
pernafasan tambahan

NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :

Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang

Perawatan dirumah
Bantu klien dan keluarga
untuk menerapkan
pembatasan diet dan
latihan fisik kedalam gaya
hidup mereka
Kaji tingkat kepatuhan
terhadap program terapi
medis dan pengobatan
Kaji keluarga apakah
mengenali tanda dan gejala
memburuknya tingkat
kelebihan volue cairan dan
bilamana harus
menghubungi layanan
kesehatan primer atau
ambulan darurat
Instruksikan klien untuk
menimbang berat
badannya setiap hari
dengan alat timbangn yang
sama, beritahu dokter jika
terdapat perubahan lebih
dari 1,5 kg dalam 24 jam
Tentukan apakah ada factor
yang dapat untuk
mengganggu kemampuan
klien atau motivasi klien
untuk mematuhi
pembatasan cairan dan diet
NIC :

Airway Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan

Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan
penyimpangan dada
o Nafas pendek
o Assumption of 3point position
o Pernafasan pursed-lip
o Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
o Peningkatan diameter
anterior-posterior
o Pernafasan ratarata/minimal
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
o
o
o
o

Faktor yang berhubungan :

o Hiperventilasi
o Deformitas tulang
o Kelainan bentuk
dinding dada
o Penurunan
energi/kelelahan
o Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
o Obesitas
o Posisi tubuh
o Kelelahan otot
pernafasan
o Hipoventilasi sindrom
o Nyeri
o Kecemasan
o Disfungsi
Neuromuskuler
o Kerusakan
persepsi/kognitif
o Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
o Imaturitas Neurologis

bersih, tidak ada

sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

Terapi oksigen
Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenas
i
Vital sign Monitoring

Monitor TD,
suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor

VS

nadi,

saat

pasien berbaring, duduk,

atau berdiri

Nyeri b.d agen injuri

Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal
atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk

NOC
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil

Auskultasi TD pada
kedua
lengan
dan
bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor kualitas dari

nadi

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor
pola
pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

Monitor
perifer

Monitor
adanya
cushing triad (tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)

Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

sianosis

NIC
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,

menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhatihati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri
sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan
proses berpikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
Tingkah laku
distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam
nafsu makan dan

Mampu
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi
Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan

minum
Faktor yang berhubungan
:
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)

Resiko Infeksi

NOC :

dokter jika ada keluhan

dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri

Analgesic
Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
NIC :

Definisi : Peningkatan
resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
o Prosedur Infasif
o Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
o Trauma
o Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
o Ruptur membran
amnion
o Agen farmasi
(imunosupresan)
o Malnutrisi
o Peningkatan paparan
lingkungan patogen
o Imonusupresi
o Ketidakadekuatan
imum buatan
o Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
o Tidak adekuat
pertahanan tubuh
primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
o Penyakit kronik

Immune Status
Knowledge :
Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku hidup sehat

Infection Control (Kontrol

infeksi)
Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila
perlu
Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk
keperluan metabolisme
tubuh.

Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya
intake makanan yang

NOC :
Nutritional Status :
food and Fluid Intake
Nutritional Status :
nutrient Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai
dengan tinggi badan

terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan

kurang dari RDA

(Recomended Daily
Allowance)

Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang

digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk
makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
Kurang berminat
terhadap makanan
Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi

Mampumengidentifikas
i kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang
berarti

vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
Monitor mual dan muntah

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi zatzat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.

Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari
ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan
adanya ancaman yang
akan datang dan
memungkinkan individu
untuk mengambil langkah
untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam
batas normal
Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien
terhdap situasi stres
Temani pasien untuk
memberikan keamanan
dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk
menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat

Fokus pada diri

Kekhawatiran
Cemas

kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi

Barikan obat
untuk mengurangi
kecemasan

3. Pendidikan kesehatan
Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang
diberikan.
Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
Perencanaan diit, buat jadwal
Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan
gejala gejala yang muncul darikeduanya.
Jelaskan komplikasi yang muncul
Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang
halus
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
o Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema, pembatasan diet,
dan penggunaan dosis, dan efek samping obat yang diprogramkan dan
o Manajemen cairan (NIC): anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan
kebutuhan

KASUS III
Seorang laki-laki di bawa ke RS setelah seminggu yang lalu badan terasa lemas, nafas sesak
dan berat badan menurun drastis sejak 4 bulan terakhir. Pasien sudah membawa hasil
pemeriksaan CD4+ sebesar 5. Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pernah memiliki

penyakit paru kemudian diobati di dokter keluarga. Sejak saat itu pasien merasa sering sakit
seperti demam dan diare. Klien mengatakan tidak memiliki penyakit lain seperti hipertensi,
diabetes melitus, maupun jantung. Hasil pengukuran tanda vital : TD : 110/70 mmHg, HR :
84 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 37C. Hasil pemeriksaan didapatkan : auskultasi paru
terdengar bunyi ronkhi basah pada paru kanan, hasil pemeriksaan foto thoraks : infiltrasi
pada parakardial kanan, IMT : 16,40 (underweight), Hb : 105 ge/dL (low), leukosit :
2,98.10^3 UL (low), albumin : 2,7 g/dl (low), total protein : 9,7 g/dL (High), terlihat
sariawan pada bibir pasien, mulut dan gigi tampak kotor, terlihat ruam de\iseluruh tubuh
klien, kulit terlihat kering dan kusam.

UJIAN AKHIR SEMESTER

MATA AJAR: AKUT DAN KRONIS
SOAL B

Oleh :
Agus Putradana
NIM 2202200115410015

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016

SOAL B
KASUS I
Seorang klien laki-laki (65 tahun) dirawat diruang rawat bedah sejak 1 mingu yang lalu
dengan keluhan utama saat masuk RS tidak bisa berkemih dengan lancar, sejak 3 hari yang
sebelum masuk RS, klien mengatakan bahwa setiap kali akan BAK harus mengejan dan
tidak merasa puas setelah berkemih. Saat dibawa ke rumah sakit kondisinya semakin parah
dengan nyeri hebat dan kencing sulit dikeluarkan dan disertai darah. Klien didiagnosa telah
menderita BPH dengan derajat berat (hasil pemeriksaan laborat menunjukkan PSA = 18
mg/ml, hasil pemeriksaan digital rectal examination derajat III dengan kondisi batas atas
prostat tidak dapat diraba, sisa volume urine 120 ml). Saat ini pasien telah menjalani operasi
TURP post op 6 jam yang lalu. Pasien merasa kesakitan diarea perinealnya, dan terlihat
haluaran urine melalui kateter terhambat walaupun dengan kateter three way dan drip irigasi
NACL 90% 60 tetes permenit. Warna urine terlihat merah segar, pasien juga terlihat pucat
dan diaporesis, dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb = 9 gr/dL, leukosit = 11.000
gr/dL. Pasien telah diberikan terapi transfusi PRC 1 kolf, Vit K 1 gr, Ketorolac 2 mg, dan
Cefotaxim 2 gr.

2. Clinical Pathway
JENIS
AKTIVITAS/
TINDAKAN
Assesment/
Penilaian Awal

Investigation/
Pemeriksaan

RAWAT INAP
HARI 2

Status RM
lengkap
Tanda Vital
Pemeriksaan
fisik

Pemeriksaan darah
lengkap (Hb minimal
10g/dl, Golongan
Darah, CT, BT, AL)
Pemeriksaan EKG,
GDS mengingat
penderita BPh
kebanyakan lansi
Pemeriksaan
Radiologi: BNO, IVP,
Rongen thorak
Persiapan sebelum
pemeriksaan BNO
puasa minimal 8 jam.
Sebelum pemeriksaan
IVP pasien diberikan
diet bubur kecap 2
hari, lavemen puasa
minimal 8 jam, dan

RAWAT INAP
HARI 2

Tanda Vital
Pemeriksaan
fisik

RAWAT INAP
HARI 3-6

Cek Hb post operasi

bila kurang dari 10

berikan tranfusi
Pemeriksaan darah
lengkap (Hb minimal

10g/dl, Golongan
Darah, CT, BT, AL)

Tanda Vital
Pemeriksaan fisik

Darah lengkap
Cek Hb post
operasi bila kurang
dari 10 berikan
tranfusi
Hitung jenis
leukosit

RAWAT INAP
HARI 7-10

Tanda Vital
Pemeriksaan fisik

Cek Hb post operasi bila kurang

dari 10 berikan tranfusi

mengurangi bicara
untuk meminimalkan
masuknya udara
Treatment/
medikasi

Pengobatan
suportif/simptom
atik
Pemasangan
infus untuk
rehidrasi dan
koreksi kalori
dan elektrolit
Pemberian obat
simptomatik
antara lain
analgetik
Persiapan
operasi TURP
Pengobatan
antibiotik harus
diberikan kurang
dari 8 jam
Pengobatan
dengan antibioik
empiris
spektrum luas

Diet

Diet biasa per

Tirah
baring
selama 24 jam
pertama
Irigasi/Spoling
dengan Nacl 60
tetes/menit
Anjurkan
banyak minum
(2-3l/hari)
Pengobatan
suportif/simpyo
matik
Pemberian
terapi oksigen
Pemasangan
infus
untuk
rehidrasi
dan
koreksi
kalori
dan elektrolit
Pemberian obat
simptomatik
antara
analgetik
Antibiotik
dilanjutkan

Diet biasa per

Mobilisasi setelah
24
jam
post
operasi
Irigasi/Spoling
dengan Nacl 40
tetes/menit
Anjurkan banyak
minum (2-3l/hari)
Pengobatan
suportif/simpyomat
ik
Pemberian terapi
oksigen
Pemasangan infus
untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan
elektrolit
Pemberian
obat
simptomatik
antara
lain
analgetik
Antibiotik
dilanjutkan

Diet biasa per

perawatan luka dan

perawatan DC hari ke-3 post
oprasi dengan betadin
Irigasi/Spoling dengan Nacl
20 tetes/menit
Anjurkan banyak minum (23l/hari)
Antibiotik dilanjutkan
sampai 3 har setelah bebas
panas atau minimal selama
7 hari
DC bisa dilepas hari ke-9
post operasi
Hecting Aff pada hari k-10
post operasi.

Diet biasa per oral/NGT/parenteral

Penyuluhan

oral/NGT/parenteral
sesuai kondisi pasien
Edukasi kepada pasien
dan keluarga
mengenai perawatan
pasien

Rujuk/Konsulta
si

Dokter bedah urologi

untuk
Rencana
program TURP

Outcome

Hemodinamik stabil

oral/NGT/parenteral oral/NGT/parenteral
sesuai kondisi pasien
sesuai kondisi pasien sesuai kondisi pasien
Jelaskan tentang
Rencana kontrol di poliklinik
Jelaskan kepada
kondisi pasien dan
setelah perawatan
keluarga dan pasien

Edukasi konsumsi obat

rencana
tindak
tentang kondisi
pulang yang diberikan oleh
lanjut pasca
kondisi pasien
dokter untuk 1 minggu
perawatan
tentang kondisi
Melatih mobilisasi
pasien, kemungkinan
aktif sesuai
terjadinya
kemampuan pasien
komplikasi, rencana
terapi selanjutnya

Administrasi

pasien lengkap
Pasien
dan
keluarga
memahami
rencana terapi
serta
kemunngkinan
komplikasi
selama

perawatan
Pasien
dan
keluarga
memahami

Administrasi
pasien lengkap
Pasien
dan
keluarga
memahami
rencana
terapi
serta
kemunngkinan
komplikasi selama
perawatan
Pasien
dan
keluarga
memahami
tenatang
biaya

Rencana tindak lanjut

tenatang biaya

dan
administrasi
Pasien
dapat
bekerjasama
selama
perawatan

dan administrasi
Pasien
dapat
bekerjasama
selama perawatan

JAWABAN
1. Analisa Data
No
Data
1
Data Subjektif :
Pasien mengeluh tidak bisa berkemih dengan lancar. Sejak 3 hari
sebelum masuk RS klien mengatakan bahwa setiap kali akan BAK
harus mengejan dan tidak merasa puas setelah berkemih. Saat dibawa
ke RS kondisinya smekain parah dengan nyeri hebat dan kencing
sulit dikeluarkan dan disertai darah
Data Objektif :
Hasil pemeriksaan laborat menjunukkan PSA : 18 mg/ml, hasil
pemeriksaan Digital Rectal Examination derajat III dengan kondisi
batas atas prostat tidal dapat diraba, sisa volume urin 120 ml
2
Data Subjektif :
Pasien merasa keakitan di area perinealnya
Data Objektif :
Pasien juga terlihat pucat dan diaporesis.
3
Data Objektif :
Terlihat haluran urin melalui kateter terhambat walaupun dengan
kateter three way dan drip NaCl 90 % 60 tetets per menit. Warna urin
merah segar
pemeriksaan laboratorium didapatkan data Hb 9 gr/dl, Leukosit
11.000 gr/dl
2. diagnosa BPH
a. Perubahan pola eliminasi : retensi urin berhubungan dengan obstruksi sekunder
b. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan spasme otot spincter
c. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan port de entre mikroorganisme
melalui kateterisasi