RS HASAN SADIKIN BANDUNG

ANAMNESA

Nama

SMF PENYAKIT DALAM

: Ny. Napiah

Tanggal

Umur : 53 tahun
: 28 November 2011

Dari

: Pasien (autoanamnesa)

KELUHAN
UTAMA

: Sesak nafas

pkl 12:30

JK P

NO
1 1 0 0 0 4 2
RM
Ruang
IGD IPD
DOKTER PEMERIKSA :
Jimmy Haskell

0 1 5

ANAMNESA KHUSUS
Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin
memberat dalam 3 hari SMRS. Keluhan sesak tidak menghilang dengan beristirahat.
Ada riwayat terbangun di malam hari karena sesak. Ada riwayat sering kencing di
malam hari. Pasien nyaman tidur dalam posisi setengah duduk. Keluhan sesak tidak
disertai panas badan, batuk berdahak, ataupun mengi.
Sejak 1 minggu SMRS, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada tungkai.
Pasien juga mengatakan buang air kecilnya menjadi lebih sedikit. Atas keluhannya
pasien berobat ke RSUD Soreang pada 1 hari SMRS, dirawat selama 1 hari,
kemudian dirujuk ke RSHS.
Ada riwayat tekanan darah tinggi sejak 25 tahun SMRS, tertinggi 220/..., rata-rata
170/...., pasien tidak berobat secara rutin untuk tekanan darah tingginya. Tidak ada
riwayat kencing manis.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN
: Sakit sedang
KESADARA : Composment Ha :
UMUM
N
is
k
:
C
TEK. DARAH
: 170/100 mmHg PERNAFASA : 32x/mnt.
TB
m
N
O
:
Kg
HR =
: 112x/menit
SUHU
: 36,7 C
BB
Nadi
Kepala
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik,
Pernafasan Cuping Hidung (-)
Leher
: JVP 5+3 cm H2O, HJR (+), KGB tidak teraba, trachea di
tengah
Thorax

: Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar ICS V

kanan, peranjakan 2 cm

Cor

: Ictus cordis tampak dan teraba di ICS VI 2 cm lateral

LMCS, kuat angkat, thrill (-). Batas kanan LSD, batas
atas ICS III, batas kiri ICS VI 2 cm lateral LMCS. Bunyi
jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4(-) , murmur (-).

Pulmo

: VF kiri=kanan, perkusi sonor, VBS ki=ka, VR

kiri=kanan. Rh +/+ basah halus, wh -/-

Abdome : Datar, Lembut. Hepar teraba 3 cm di bawah arcus

n
costarum, 2 cm bawah proc. Xipoideus, tepi tumpul,
permukaan rata, konsistensi kenyal. Lien tidak teraba.
Ruang traube kosong. Ps (-). BU (+) normal.
Ekstremit : akral hangat, edema pretibial +/+, sianosis -/-,
as

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin :
Hemoglobi 5,9
n
Hematokrit
18
Lekosit
11700
Eritrosit
2,22
Trombosit 270000
MCV
80,0
MCH
26,6
MCHC
33,2
Urine Rutin
Warna
Kuning, keruh
Blood
250/ul
BJ
1,015
pH
5,0
Nitrit
+
Protein
500/+++
Glukosa Keton
-

Hitung Jenis Leukosit

Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

Kimia Darah
Ureum
183
Kreatinin
10,01
GDS
81
Natrium
136
Kalium
7,8

0
0
2
86
8
4

Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Lekosit
Epitel
Bakteri
Kristal
Silinder

<1
Banyak
Banyak
12
+
-

Analisis Gas Darah :

pH
7,192
PCO2
17,1
PO2
92,6
HCO3
6,3
TCO2
6,8
BE
-20,6
SaO2
88,9

irama sinus, HR 112 x/mnt, axis

irama sinus, HR 120 x/mnt, axis

normal, gel P0,04 detik 0,1 mV. PR interval

normal, gel P0,04 detik 0,1 mV. PR

0,08 detik, Q pathologis (-), QRS comp 0,08

interval 0,11 detik, QRS comp 0,11

detik, ST segmen isoelektrik. T inverted (-).

detik, ST segmen isoelektrik. T inv

SV1+RV5/6 >35 mm.

(-). RV1+RV<35 mm, R/S di V1<1.

Diagnosa: Sinus tachycardia + LVH

Diagnosa: sinus takikardia

EKG

DIAGNOSA KERJA

Akut on CKD ec HRD dengan edema paru,

hiperkalemia, dan asidosis metabolik
HHD Decompensatio cordis kiri-kanan FC sulit dinilai
TINDAKAN

Bed rest, O2 3 L/menit

Diet lunak 1500 kkal/hari, protein 1 gram/kgBB/hari
Rencana HD cito
Drip furosemide 5 mg/jam, dosis titrasi
Stabilisasi membran dengan Ca glukonas 1 gram dalam
D5% 1:1 habis dalam 15 menit, dapat
Diulang sampai 4x
Drip insulin 10 unit dalam D10% 500 cc 10-15
gtt/menit
Koreksi asidosis sesuai BE
Calos 3x1
Bicnat 3x1
Asam folat 1x5 mg
Amlodipin 1x10 mg
Monitor TNRSIO
Cek ureum, kreatinin, Na, K post HD

Jawaban Jaga II EMG (dr. Henri)

Anamnesa dan PD sesuai Jaga IAJ
DIAGNOSA KERJA :

Akut on CKD ec HRD dengan edema paru, hiperkalemia, dan

asidosis metabolik
HHD Decompensatio cordis kiri-kanan FC sulit dinilai
TINDAKAN

Bed rest, O2 3 L/menit

Diet lunak 1500 kkal/hari, protein 1 gram/kgBB/hari
Rencana HD cito
Drip furosemide 5 mg/jam, dosis titrasi
Stabilisasi membran dengan Ca glukonas 1 gram dalam
D5% 1:1 habis dalam 15 menit, dapat
Diulang sampai 4x
Drip insulin 10 unit dalam D10% 500 cc 10-15
gtt/menit
Koreksi asidosis sesuai BE
Calos 3x1
Bicnat 3x1
Asam folat 1x5 mg
Amlodipin 1x10 mg
Monitor TNRSIO
Cek ureum, kreatinin, Na, K post HD.

Reaksi
pengobatan
yang tidak
diinginkan :

Hak dan Kewajiban Pasien :

Telah diketahui dan dimengerti oleh penderita/keluarga penderita
Tanda Tangan

Reaksi Alergi
Reaksi Anafilaktik
Reaksi Perdarahan

MENGETA
HUI
JAGA II
EMG IPD

Penderita/Keluarga Penderita

MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD

dr. Jimmy
Haskell

Dr. Laniyati H., SpPD-KR

dr. Henri

MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

dr. Jimmy
Haskell

ME
NG
ETA
HUI
Su
per
vis
or
Jag
a
IPD

Dr.
Jon
ny,
Sp.
PD