Obat obat Gagal jantung

EM Sutrisna

Pendahuluan
Merupakan sindrom klinis yg
disebabkan ketidakmampuan
jantung dalam memompa darah
untuk mencukupi kebutuhan tubuh

Anatomi jantung

Penyebab
Disfungsi sistolik(penurunan kontraksi)
Penurunan massa otot (infark miokard)
Kardiomiopati
Hipertrophy ventrikel
Pressure overload(hipertensi pulmonal/sistemik,stenosis
katub pulmonal/aorta)
Volume overload(regurgitasi valvuler,shunts)

Disfungsi diastolik (keterbatasan pengisian

ventrikel)
Hipertropi ventrikel
Penyakit miokardial infiltrat
Ischemik/infark miokard
Stenosis katub mitral/trikuspidalperikarditis dll

Klinis
Gagal jantung kiri
Efek forward
Penurunan tekanan darah sistemik
Kelelahan
Peningkatan kec. Denyut jantung
Penurunan pengeluaran urin
Ekspansi vol.plasma

Efek backward
Peningkatan kongesti paru
Dispnoe
Jika berat bisa gagal jantung kanan

Gagal jantung kanan

Efek forward
Penurunan aliran darah paru
Penurunan oksigenasi darah
Kelelahan
Semua tanda tanda gagal jantung kiri

Efek backward
Peningkatan penimbunan darah di venaedem
kaki
Distensi vena jugularis
Hepatomegali/spleenomegali

Diagnostik
Dapat terdengar BJ III
Ro: kongesti&pembesaran ventrikel
MRI&USG(pembesaran ventrikel kiri)
Kateter ke a.pulmonalis(mengetahui
tekanan ventrikel kiri)& ke v.
kava(tekanan ventrikel kanan)
Ekokardiografdilatasi abnormal
atrium &ventrikel

Staging/tahap gagal jantung

Stage A: pasien resiko tinggi gagal
jantung(hipertensi, CAD, DM)
Satge B: pasien dg penyakit jantung tetapi
tanpa gejala gagal jantung (LVH,MI)
Sateg C: pasien dg penyakit jantung dg gejala
awal gagal jantung(dispnoe,fatique,retnsi
air/udem atau pasien asimptomatik yg
menerima pengobatan sebelumnya untuk
keluhan gagal jantung)
Stage D: pasien dg gejala maksimal (pasien yg
perlu hospitalisasi)

Algoritma stageStage
A A
Kontrol fakt resiko CV
Merokok?

HTN,DM,Hiperlipidemia?

yes yes

Dorong stop merokok

Obati sesuai giudelines

Punya atherosklerotic(koroner,cerebral,perifer)
DM,HTN,faktor resiko Cv lain
ACE inhibitors

Algoritma stage B
Satge B

Semua terapi stage A

Previos MI dan/disfungsi sistolik
ventrikel kiri asimptomatik

yes

Mulai ACE inhibitors &beta blocker

Algoritme stage C &D

Lihat farmakoterapi di Piro hal
231& 246

Standart first line therapies

ACEis
Beta blocker
Diuretics
digoksin

Therapi gagal jantung yang lain

Aldosteron antagonis
Angiotensin II reseptor blocker
Nitrat dan hidralazin

ACEis(Angiotensin Converting
Enzym inhibitors)
Menghambat pembentukan
angiotensin melalui sistem renin
angiotensin

Sistem renin-angiotensin

ACEis
Penurunan pembentukan angiotensin II akan
menyebabkan efek sbb:
Penurunan remodelling ventrikel
Penurunan fibrosis miokard
Penurunan apoptosis myiosit
Hipertrophy miokard
Pelepasan NE
Vasokontriksi
Retensi sodium dan air

Pemberian ACEis akan mencegah semakin

buruknya fungsi miokard dan menurnkan 2030%mortalitas dibanding dg plasebo

Kaptopril, ramipril dan trandolapril

(ACEis) menunjukkan manfaat
yang besar pada pasien post
MI(miokard infark) baik diberikan
sejak awal (36jam I)diberikan
beberapa bulan,maupun jika
diberikan terlambat dan diberikan
beberapa tahun

Beta blocker
Mengurangi denyut jantung
&kontraksi miokard sehingga curah
jantung berkurang
Menghambat pelepasan NE melalui
penghambatan reseptor beta
2prasinaps
Hambatan sekresi renin melalui
hambatan reseptor beta 1 di ginjal
Efek sentral

Beta blocker
Contoh:propanolol,atebutolol
Contoh obat baru (Carvedilol,
metoprolol dan bisoprolol dapat
menurunkan sudden death 44%
dan menurunkan kematian akibat
gagal jantung yg memburk
sebesar 26%

Dosis Beta blocker pada pengobatan

gagaldrugs
jantung Initial dose Target dose
Bisoprolol

1,25mg qd

10mg qd

Carvedilol

3,125mgbid

25mg bid

Metoprolol
succinate
CR/XL

12,5-25mg
qd

200mg qd

Diuretics
Dianjurkan Pada semua gagal jantung
Tujuan terapi:
Mengurangi simptoms akibat retensi
cairan&congestive pulmo
Memperbaiki kualitas hidup
Menghindarkan hospitalisasi
Dosis awal bisa satu kali dan dosis
pemeliharaan sesuai perbaikan keluhan

Diuretics
Diuretics thiazid
Memblock reabsorpsi sodium dan natrium di tubulus
convulted distal (5-8% dari sodium yang telfiltrasi)
Merupakan diuretics yg relatif lemah
Bisa dikombinasikan dg diuretics lain

Loop diuretics
Diuretics yg paling sering digunakan pada gagal
jantung
Mengurangi rabsorpsi sodium dan natrium di tubulus
convulted distal (20-25% dari sodium yang telfiltrasi)
Dapat meng-induce prostaglandin yg dapat memediasi
peningkatan renal blood flow
Diuretics ini mencapai lumen tubulus dg transport
active via organic acid transport phatway

Dosis diuretics
furosemid

bumetanide

torsemide

Dosis po/hr

20-160mg/hr

0,5-4mg/hr

10-80mg/hr

Ceiling dose
Renal normal
ClCr:20-50mL/min
ClCr:<20mL/min
Bioavaibility
Affected by food

80-160mg
160mg
400mg
10-100%
yes

1-2mg
2mg
8-10mg
80-90%
yes

20-40mg
40mg
100mg
80-100%
no

Half life

0,3-3,4 jam

0,3-1,5jam

3-4jam

Digitalis

DIGITALIS
Merupakan kelompok obat yang mempunyai efek khusus yaitu
memperkuat konstraksi otot jantung

S T R U K T
S T R
U U
R K T
U R

Struktur glikosida jantung ( CARDENOLIDE ) =

1. AGLIKON ( GENIN )( mempunyai aktifitas farmakologis )

Gugus steroid
Cincin lakton tidak jenuh
2. OH

Mempengaruhi aktifitas aglikon

3. MOL. GULA

Mempengaruhi kinetika

FARMAKODINAM
FARMAKODINAM
IK
IK
I. EFEK UTAMA THD JANTUNG
1. INOTROPIK POSITIF
( meningkatkan kekuatan konstraksi otot jantung )

penambahan kekuatan
penambahan kecepatan

2. KRONOTROPIK NEGATIF
( mengurangi frekuensi denyut jantung)

langsung
s. otonom

Kepekaan nodus SA berkurang

EFEK
EFEK
INOTROPIK
INOTROPIK
POSITIF
POSITIF

MEKANISME KERJA
1. Menghambat ensim Na+, K+, ATP ase
Natrium intrasel bertambah
Kalsium intrasel bertambah
2. Meningkatkan kadar kalsium intrasel

Meningkatkan arus masuk

Meningkatkan pelepasan dari cadangan

Digitalis (Digoksin)
FARMAKODINAMIK
Bersifat inotropik positif(meningkatkan
kekuatan kontraksi
miokardium)peningkatan curah
jantungtekanan vena
berkurangukuran jantung
mengecilrefleks takhikardi diperlambat
Perlambatan denyut ventrikel pada
fibrilasi &fluter atrium
Efek langsung(ke otot polos janung)&tidak
langsung melalui saraf otonom

Efek langsung
Peningkatan kontraksi miokardium karena baik kntraksi
isometrik maupun isotonik(inotropik positif karena:

Penghambatan Na+,K+ ATPase)yg terikat dimembran sel

miokard(sarkolema)
Peningkatan arus masuk lambat Ca+ke intrasel pada potensial
aksi

Mempengaruhi Aktivitas listrik melalui serabutpurknye

jantung meliputi:

Menurunya potensial istirahat/potensial diastolik maksimum yg

akan menghambat laju depolarisasi cepat (fase 0)
Memperpendek masa otensial aksi yg menyebabkan serabut
otot lebih mudah terangsang
Meningkatnya otomatisitas dg meningkatkan laju depolarisasi
fase 4

Efek tak langsung

Efek terhadap saraf otonom
Pemendekan masa potensial aksi dan
mas refrakter efektif
Perubahan pada:
Nodus SA
Noduas AV
Serabut di atrium

Efek digitalis thd sistem

kardiovaskular:
Menurunkan aktivitas simpatis
meningkatkan
hemodinamikmemperbaiki perfusi
darah ke ginjaludem berkurang
Peningkatan kontraksi jantung

FARMAKOKINETIK
ABSORPSI

Absorpsi peroral tergantung dipengaruhi makanan,sediaan obat&waktu

pengosongan lambung
Obat kaolin,pektin,kolesteramin, makanan akan menghambat
absorpsinya
Perlu sekitar 1mg tercapai kadar mantap(steady state) karena t1/2 1-2
hari
Absorpsi digitoksin lebih sempurna(mendekati 100%) karena digitoksin
lebih larut dalam lemak

Distribusi

Berlangsung lambat karena vol.distribusinya yg besar (6L/kg)

Gagal jantung memperlambat kadar mantap
Distribusi ke semua jaringan termasuk ke eritrosit, otot sklet dan jantung

Eliminasi

Digokdin dieliminasi terutama oleh ginjal

Digitoksin dimetabolisme secara aktif oleh enzim mikrosom hepar dan
salah satu metabolitnya adalah digoksin
T1/2 eliminasi digoksin sekitar 1,6 hari, digitoksin hampir 7 hari

Rasio terapi digoksin sangat sempit shg sering

terjadi intoksikasi
Intoksikasi terjadi biasanyakarena:
Pemberian dosis beban terlalu cepat
Akumulasi dosis penunjang terlalu besar
Adanya predisposisi untuk keracunan

Efek toksik bermacam macam:

Gangguan irama jantung
Gangguan GIT:mual, muntah, anoreksia dll
Neurologik:sakit kepala,lesu, pusing dll
Penglihatan sering kabur

INTOKSIKA
INTOKSIKA
SI
SI
Semua preparat digitalis toksik
Dipengaruhi oleh :

Dosis

Cara pemberian

Adanya faktor yang mempermudah

1. Saluran cerna
Anoreksia, mual, muntah,
2. Jantung
ekstrasistol, blok AV,
3. Koagulasi darah
4. SSP
Sakit kepala, lelah, lemah,
5. Penglihatan
6. Endokrin

FAKTOR
FAKTOR
YANG
FAKTOR
MEMPERMUDAH
FAKTOR YANG
MEMPERMUDAH