FORMAT PENGKAJIAN ASKEP LANSIA

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian :senin,21-03-2106
A. DATA BIOGRAFI
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Agama
Status Perkawinan
TB/BB
Penampilan
Alamat

: Ny. S / P
:Yogyakarta 31 Desember 1935 Gol.Darah : : TidakSekolah
: Islam
: janda (cerai : Mati)
: 155 Cm / 65Kg
: Rapi Ciri-ciri Tubuh : Gemuk
:Jl.Bener No. 16 Tegalrejo,Yogyakarta

Orang Yang Dekat Di hubungi

Hubungan dengan Lansia
Alamat

: Ny. P / P
: Anak Pertama
: Jl.Bener No. 16 Tegalrejo,Yogyakarta

B. RIWAYAT KELUARGA
1.
Susunan anggota Keluarga
No.
1.
2.
2.
3.

NAMA
Purwanti
Marsiam

L/P
p

HUBUNGAN PENDIDIKAN
KELUARGA
Anak

SMA

Genogram :
Tipe / Bentuk Keluarga :

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini
Alamat pekerjaan
Berapa jarak dari rumah
Alat transportasi
Pekerjaan sebelumnya
Sumber pendapatan & Kecukupan
terhadap Kebutuhan

:
:
:
:
:
:

(Km)

PEKERJAAN
Wiraswasta

KETERANGAN
Membuka kost perempuan

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal
Jumlah Kamar
Jumlah Tongkat di kamar
Kondisi tempat tinggal
Jumlah orang yang tinggal
Tetangga terdekat
Alamat / Telepon

:
:
:
:
: Laki-lakiOrang/PerempuanOrang
:
:
:

E. RIWAYAT REKREASI
Hobby / Minat
Keanggotaan Organisasi
Liburan Perjalanan

: .
: .
: .

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi
Jarak dari rumah
Rumah Sakit
Klinik
Pelayanan Kesehatan dirumah
Makanan yang dihantarkan
Perawatan sehari-hari yang

: .
: .
: .Km
: .Km
: .
: .
: .

dilakukan keluarga
Lain-lain

: .

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual
Yang Lainnya

: .
: .

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama : .
setahun yang lalu
Status kesehatan umum selama 5 : ...
tahun yang lalu
KELUHAN UTAMA : ..
Provokative / paliative
Quality / Quantity
Region
Severity Scale
Timming

: .
: .
: .
: .
: .

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :

OBAT-OBATAN :
No.

Nama Obat

Dosis

STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : ..
Influensa
: ..
Pneumothoraks : ..
Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan
Makanan
Faktor Lingkungan

: .
: .
: .

Keterangan

Penyakit yang diderita :

1. Hipertensi
2. Rheumatoid
3. Asthma
4. Dimensia
I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)
Indeks Katz
Oksigenasi
Cairan & Elektrolit
Nutrisi
Eliminasi
Aktivitas
Istirahat & Tidur
Personal Hygiene
Seksual
Rekreasi
Psikologis

Persepsi Klien

Konsep Diri

Emosi

Adaptasi

Mekanisme Pertahanan Diri

: A/B/C/D/E/F/G
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
Skala Koma Glasgow
Tanda-tanda Vital

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Pernafasan

Sistem Integumen

Sistem Perkemihan

Sistem Muskulo Skeletal

Sistem Endokrin

Sistem Gastrointestinal

Sistem Reproduksi

Sistem Persarafan

Sistem Penglihatan

Sistem Pendengaran

Sistem Pengecapan

Sistem Penciuman

Tactil Respon

:
: Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma
: Eye .. Verbal Psikomotor
: Pols= Temp= RR=. Tensi=.
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) .
Mini Mental State Exam (MMSE) : .
Inventaris Depresi Beck : ..
APGAR Keluarga : .
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : ..
2. radiologi
: ...

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama Klien
Jenis
Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat

SKORE

: Tn/Ny..
: L / P Umur : .Tahun
: .
:
SD/SMP/SMA/PT
:Jl.

Tanggal : ..
TB/BB : cm/. Kg
Gol Darah :

KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

A
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
B
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
C
D

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan

satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan

Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Lain-lain

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Nama
Pewawancara
SKORE
+
-

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

: Tn/Ny.. Tanggal : ..
: L / P Umur : .Tahun
TB/BB
: cm/ . Kg
: Gol Darah : .
.
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl..
:
.
PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda lahir ?
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden sebelumnya ?
Siapa nama kecil ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap

JAWABAN
Hari Tgl Th

pengurangan 3 dari setiap angka baru,

semua secara menurun ?
Jumlah Kesalahan Total
KETERANGAN :
1.
Kesalahan 0 2 Fungsi intelektual utuh
2.
Kesalahan 3 4 Kerusakan intelektual Ringan
3.
Kesalahan 5 7 Kerusakan intelektual Sedang
4.
Kesalahan 8 10 Kerusakan intelektual Berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental
NILAI
PASIEN
Maksimum
ORIENTASI
5
5

PERTANYAAN

(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ?

Dimana kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI
Nama 3 Obyek. tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk
3
tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan
percobaan & catat. Percobaan :
PERHATIAN & KALKULASI
Ucapkan 5 kata, Tanyakan kembali 5 kata tersebut, berhenti setelah 5 jawaban dan berganti kata
5
ke belakang, beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar
MENGINGAT
3
Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap kebenaran.
BAHASA
Nama alat/barang & melihat (1 point)
9
30
Nilai Total

KETERANGAN :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :
Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif dan perlu penyelidikan lanjut)

INVENTARIS DEPRESI BECK

(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Nama
Pewawancara

:
Tn/Ny. Tanggal
: ..
.
TB/BB
: cm/ . Kg
: L / P Umur : .Tahun Gol Darah : .
:
.
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl.
.
:
.

SKORE
U R AI AN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B
3
2

PESIMISME
Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan

1
0

Merasa kecil hati tentang masa depan

Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C
3
2
1
0

RASA KEGAGALAN
Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
Tidak merasa gagal

D
3
2
1
0

KETIDAK PUASAN
Tidak puas dengan segalanya
Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
Tidak menyukai cara yang saya gunakan
Tidak merasa tidak puas

E
3
2
1
0

RASA BERSALAH
Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
Merasa sangat bersalah
Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
Tidak merasa benar-benar bersalah

F
3
2
1

TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

Saya benci diri saya sendiri
Saya muak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G
3
2
1
0

MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H
3
2
1
0

MENARIK DIRI DARI SOSIAL

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada mereka semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada mereka
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I
3
2
1
0

KERAGU-RAGUAN
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan
Saya membuat keputusan yang baik

J
3
2
1

PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik

Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K
3
2
1
0

KESULITAN KERJA
Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
Saya dapat berkerja sebaik-baiknya

L
3
2
1
0

KELETIHAN
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah dari yang biasanya
Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M
3
2
1
0

ANOREKSIA
Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :
PENILAIAN

0-4
5-7
8 - 15
16 +

Depresi Tidak Ada / Minimal

Depresi Ringan
Depresi Sedang
Depresi Berat
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk
mengkaji Fungsi Sosial lansia

Nama Klien
Jenis
Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat

: Tn/Ny..
: L / P Umur : .Tahun
: .
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl.

Tanggal : ..
TB/BB : cm/. Kg
Gol Darah :

NO
U R AI AN
FUNGSI
.
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya ADAPTATION
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan PARTNERSHIP
sesuatu dengan saya & mengungkapkan masalah dengan saya

SKORE

3.

Saya puas dengan cara keluarga

(teman-teman) saya menerima &
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman)
saya
mengekspresikan afek & berespons
terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih / mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman
saya & saya menyediakan waktu
bersama-sama.
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :

Selalu : Skore 2

Kadang-kadang : Skore 1

Hampir Tidak Pernah : Skore 0

GROWTH

AFFECTION

RESOLVE
TOTAL

ANALISA DATA
No.

DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF
(Sign/Symptom)

INTERPRESTASI
(Etiologi)

MASALAH
(Problem)

PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.
4.

.
.
.
.

RENCANA TINDAKAN
No

DX KEP

TUJUAN/
KRITERIA
3

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI
( S O AP)
7

ATATAN PERKEMBANGAN
No.

Hari/Tgl/Jam

Diagnosa No

Catatan Perkembangan
( S OA P)
4

EVALUASI

Ttd/
Nama
5