DATA PASIEN

Tanggal Masuk 2013-09-17 00:55:04

No Register

170913/IRI/99100 [LAMA]

No RM

A004657

Ruangan

AST-IB-1-2 -

Nama

ATIK KARTIKA Kabur /Kabur

Dokter
Pemeriksa

Nangti Komarudin, dr. Sp.B.

Alamat

KP PONDOKKASO RT16/04 K A B
Cara Bayar
UR

Usia

47 Tahun 10 Bulan 9 Hari

ASKES

Sebab Masuk Sakit126909

RINCIAN RUANGAN
Nama
Tanggal Tanggal
Keteranga
Ruanga
Masuk Keluar
n
n
2013- 201309-17 09-17
KP-IC- KACAPIRI
00:55:0 02:08:4 9-20 NG 2
4
5
2013- 201309-17 09-20
ASTASTER
02:08:4 14:10:0 IB-1-2
5
1
2013- 2013PACU09-20 09-20
IAAC- PACU
14:10:0 17:30:2
2-8
1
9
2013- 201309-20 09-25
ASTASTER
17:30:2 12:48:4 IB-1-2
9
0
JUMLAH

Tarif

Lama
Dirawat

Discou
nt

0 Hr

80000 1Jm13M

Rp. 40.000

Rp. 2.400.000

Rp. 480.000

Rp. 0

Rp. 100.000

Rp. 0

Rp. 600.000

Rp. 0

3 Hr
n

0 Hr

20000
3Jm20M
0

4 Hr

12000
19Jm18
0

ASKES

12000
12Jm1M
0

Biaya

Mn

Rp. 1.220.000

Asuhan Keperawatan

Rp. 2.400.000

Rp. 0

Rp. 0

JASA PELAYANAN
Jumla
Biay Disko
h
a n
Visite
Jasa Pelayanan (Visite Dokter Spesialis) [Yuswardi, dr. Sp.B][AST6000
2
0%
IB-1-2]
0
Jasa Pelayanan (Visite Dokter Spesialis) [Nangti Komarudin, dr.
6000
5
0%
Sp.B.][AST-IB-1-2]
0
JUMLAH
Nama Dokter

ASKE
S

Jumlah Biaya

Rp. 120.000 Rp. 0

Rp. 300.000 Rp. 0
Rp. 420.000 Rp. 0

HASIL DIAGNOSA
99101po Haemoroidectomy
RINCIAN TINDAKAN/PEMERIKSAAN
N Tangg
Tindakan
o
al

Advice

Harga
Jumla
Satua
h
n

Mengambil
Sedimen Nangti
2013- (Darah,
Komarudi
1
1
09-17 Sputum, n, dr.
Feaces,
Sp.B.
Urine)
2

2013Suntik
09-17

20133
EKG
09-18

2013- Transfusi
09-18 Dewasa

Discount

Jumlah Harga

ASKES

Rp.
11.00
0

0%

Rp. 11.000

Rp. 0

Nangti
Komarudi
36
n, dr.
Sp.B.

Rp.
11.00
0

0%

Rp. 396.000

Rp. 0

Nangti
Komarudi
1
n, dr.
Sp.B.

Rp.
50.00
0

0%

Rp. 50.000

Rp. 58.000

Nangti
Komarudi
2
n, dr.
Sp.B.

Rp.
18.00
0

0%

Rp. 36.000

Rp. 0

2013Spulling
09-21

Pracahyo
Wibowo, 2
dr. Sp.An.

Rp.
11.00
0

0%

Rp. 22.000

Rp. 0

Pracahyo
2013Mobilisasi Wibowo, 2
09-21
dr. Sp.An.

Rp.
22.00
0

0%

Rp. 44.000

Rp. 0

Pracahyo
2013- Pendidikan
Wibowo, 1
09-21 Kesehatan
dr. Sp.An.

Rp.
18.00
0

0%

Rp. 18.000

Rp. 0

2013- Ganti
09-23 verban

Nangti
Komarudi
4
n, dr.
Sp.B.

Rp.
11.00
0

0%

Rp. 44.000

Rp. 0

Nangti
Komarudi
3
n, dr.
Sp.B.

Rp.
18.00
0

0%

Rp. 54.000

Rp. 0

Nangti
Pemasang
2013Komarudi
an Infus
2
09-25
n, dr.
Dewasa
Sp.B.

Rp.
18.00
0

0%

Rp. 36.000

Rp. 0

20139
AF Infus
09-25

10

JUMLAH

Rp. 711.000

Rp. 58.000

TINDAKAN OPERASI
No

OPERAS
I

OPERAS
I BESAR

Tindaka
Harga
n
Jumlah
Satuan
Operasi

Discount

3.200.00
0%
0

Dokter
Anestes
i
Indra
Nangti
K.
Komarudi
Ibrahim
n, dr.
, dr.
Sp.B.
Sp.An
Dokter
Bedah

JUMLAH

Jumlah Harga

ASKES

Rp. 3.200.000

Rp. 2.500.000

Rp. 3.200.000

Rp. 2.500.000

PENUNJANG

No Tanggal

7
8

201309-17
10:07:
32
201309-17
12:16:
47
201309-17
12:31:
20
201309-17
12:55:
00
201309-17
17:48:
31
201309-18
14:54:
36
201309-18
17:10:
40
201309-20
14:11:

Rincian

Jumla Satua Discou

h n
nt

Laboratori
1
um

Harga

Jumlah Harga

ASKES

Rp. 549100

Rp. 549.100

Rp. 281.000

AKHP
[ASTER]

Rp. 27299

Rp. 27.299

Rp. 0

Bank
Darah

Rp. 504000

Rp. 504.000

Rp. 500.000

Radiologi

Rp. 46025

Rp. 46.025

Rp. 100.000

Laboratori
1
um

Rp. 52200

Rp. 52.200

Rp. 40.000

AKHP
[ASTER]

Rp. 33300

Rp. 33.300

Rp. 0

Laboratori
1
um

Rp. 50600

Rp. 50.600

Rp. 40.000

Rp.
767055.6625

Rp. 767.056

Rp. 0

DEPO
FARMASI
OK

54
201309-20
9
23:32:
01
201309-21
10
07:35:
15
201309-23
11
12:12:
40
201309-25
12
11:58:
39

Laboratori
1
um

Rp. 50600

Rp. 50.600

Rp. 40.000

AKHP
[PACU]

Rp. 136800

Rp. 136.800

Rp. 0

AKHP
[ASTER]

Rp. 107300

Rp. 107.300

Rp. 0

AKHP
[ASTER]

Rp. 180425

Rp. 180.425

Rp. 0

JUMLAH

Rp. 2.504.705

Rp. 1.001.000

INST. GIZI
Rincian
Bubur (Br)

Jumlah
25

Harga
Discount
Rp. 20.700

Jumlah Harga
Rp. 517.500
Rp. 517.500

ASKES
Rp. 0
Rp. 0

LAIN-LAIN

No Tanggal

201309-21
07:35:2
2
201309-23
12:14:1
9
201309-23
12:14:2
6
201309-25
12:03:5
8

Deskrip Jumla Satua Discoun

si
h
n
t

Harga

Jumlah Harga

ASKES

Bed
Side
1
Monitor

KW

Rp.
36000

Rp. 36.000

Rp. 0

Air
1
Mineral

KW

Rp.
15000

Rp. 15.000

Rp. 0

Koran

KW

Rp. 2500

Rp. 12.500

Rp. 0

Koran

KW

Rp. 2500

Rp. 5.000

Rp. 0

JUMLAH

Rp. 68.500

Rp. 0

FARMASI (AKHP & BHP)

JUMLAH
DISCOUNT
ASKES

BIAYA RAWAT INAP

PEMBAYARAN TAHAP I

BIAYA INSTALASI GAWAT DARURAT

TOTAL BIAYA RAWAT INAP & IGD
JUMLAH UANG PEMBAYARAN

SISA PEMBAYARAN / UANG KEMBALI

Terbilang : Dua juta tujuh ratus dua puluh tujuh ribu dua ratus tiga rupiah

Rp. 8.641.705
Rp. 0
Rp. 5.959.000

Rp. 2.682.705
Rp. 0

Rp. 44.499
Rp. 2.727.203
Rp. 0
Rp. -2.727.203

8641704.6625
DIBAYAR

Discount %

2727203.4125
8641704.6625
PEMBAYARAN
RAWAT INAP + IGD

2014/07/26
44498.75

Tanggal Setor

No Kwitansi
RI-94295

2014-07-26 08:30

126909
44498.75
PEMBAYARAN IGD

44498.75

170913/IRI/99100

ASKES

Sakit

0000061305502

2013-09-17

A004657

LAMA

AST-IB-1-2

ATIK KARTIKA Ka KP PONDOKKASO 99100

Nangti Komarudin

2014-07-26

form5

IRVAN CHILMI, AM 1220000

420000

711000

3200000

2504704.6625

5959000

517500

68500