FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisis:

2. Tim RCA:
a. Ketua Tim;
b. Anggota (pastikan semua area terkait terwakili):

c. Petugas notulen:

3. Tanggal pelaksanaan RCA: mulai.selesai:

..
4. Pengumpulan data dan informasi:
a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:

d. Waktu kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kejadian
Informasi
tambaha
n
Good
Practice
(kalau
ada)
Masalah
Pelayana
n

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku

f.

Waktu

Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

Masalah

5. Analisis sebab masalah :

a. Tehnik mengapa
Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

Penjelasan

Mengapa
b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG

PROSEDUR YG DILAKUKAN

APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP)

SAAT INSIDEN

PENYIMPANGAN DLM PROSES

c. Analisis Barier;
Barier apa saja yang sudah ada
terkait masalah ini

Apakah barrier tersebut ada/dilakukan

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan)

Mengapa barrier gagal, dan apa

dampaknya

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1) Faktor di luar FKTP (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, social budaya, dsb)

2) Faktor organisasi dan manajemen:

a). Organisasi dan manajemen:
b). Kebijakan internal
c). Prosedur
d). Administasi
e). Budaya keselamatan:
f). SDM
g). Pendidikan/pelatihan/kompetensi
3) Faktor Lingkungan kerja:
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan

4) Faktor contributor: Tim kesehatan:

a). Supervisi dan Konsultansi
b). Konsistensi pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan tanggung jawab
d). Respons terhadap kejadian
5) Faktor Kontributor: staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik dan mental
6)
a)
b)
c)
d)

Faktor Kontributor: Tugas

Ketersediaan SOP
Ketersediaan dan akurasi hasil test
Faktor penunjang dalam validasi alat medis
Disain tugas

7)
a)
b)
c)
d)
e)

Faktro contributor: Pasien

Kondisi
Personal (kepribadian, Bahasa, kondisi social, keluarga)
Pengobatan
Riwayat
Hubungan staf dan pasien

8) Faktor contributor: komunikasi

a) Komunikasi verbal
b) Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut:

Akar
masalah

Tindakan

Tingkat
pelaksana

Penanggung
jawab

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan

Waktu

Sumber daya
yang
dibutuhkan

Bukti
Penyelesaian

Paraf