ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : DIABETES MELLITUS
TIPE II DENGAN GANGREN DIABETIKUM DI RUANG FRESIA II
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DI SUSUN OLEH :
Kelompok 1
1

Asnat Waimuri

Eka Sari Dewi

Fonsinatsi Tununu

Munasih

Sunandar Fatwa

Syahria Hafid

Syamsul Komar

Yandrimon

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG
TAHUN 2011

DIABETES MELLITUS

A. Pengertian
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan
insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
B.

Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
C. Etiologi
1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I.
Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen
HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi
terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan
tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi
terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan
destruksi selbeta.

2. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan
dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya
Diabetes dihubungnkan dengan kondisi tertentu atau sindrom hyperglikemia terjadi
dalam hubungannya dengan keadaan penyakit lain, seperti pancreas obat obatan atau
bahan kimia, endokrinopati dan gangguan reseptor insulin.
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
Diabetes mellitus yang terjadi pada saat kehamilan.

D.

Patofisiologi/Pathways
Defisiensi Insulin

glukagon

penurunan pemakaian
glukosa oleh sel

glukoneogenesis

lemak

protein

ketogenesis

BUN

ketonemia

Nitrogen urine

glycosuria

Osmotic Diuresis

Hemokonsentrasi

Asidosis

Kekurangan
volume cairan

Dehidrasi

pH

Mual muntah

Resti Ggn Nutrisi

Kurang dari kebutuhan

hiperglikemia

Trombosis

Koma
Kematian

Aterosklerosis

Makrovaskuler

Jantung
Miokard Infark

Serebral
Stroke

Ggn Integritas Kulit

Mikrovaskuler

Retina

Ginjal

Retinopati
diabetik

Nefropati

Ekstremitas
Gangren

Ggn. Penglihatan

Resiko Injury

Gagal
Ginjal

E.

Tanda dan Gejala

Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM
umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat
komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat
perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari
kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering
muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai
serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan
pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan
adalah :
1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus Vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer
10. Neuropati viseral
11. Amiotropi
12. Ulkus Neurotropik
13. Penyakit ginjal
14. Penyakit pembuluh darah perifer
15. Penyakit koroner
16. Penyakit pembuluh darah otak
17. Hipertensi
18. Gastropati

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan
dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin.
Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi
adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium
lanjut.
Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM
usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin
yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan
gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi
dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan
berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi
sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.
Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan
koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.
F.

Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)
Bukan DM

Belum pasti DM

DM

Kadar glukosa darah sewaktu

-

Plasma vena

Darah kapiler

Kadar glukosa darah puasa

-

Plasma vena

Darah kapiler

< 100

100-200

>200

<80

80-200

>200

<110

110-120

>126

<90

90-110

>110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75
gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

G.

Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin
dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta
neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa
darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan kesehatan

H.

Pengumpulan Data/Pengkajian

Biodata
Penderita diabetes mellitus dapat mengenai seluruh usia, biasanya untuk tipe IDDM
muncul pada usia muda dan NIDDM pada usia dewasa
Riwayat kesehatan
Keluhan utama dan Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang sering muncul adalah : kelemahan, polyuria, polydipsia dan
polyphagia, disamping keluhan sistemik lainnya.
Riwayat kesehatan dahulu
Pada tipe NIDDM sering ditemukan adanya kebiasaan pemasukan kalori berlebihan
yang menyebabkan timbulnya obesitas pada penderita, ataupun adanya riwayat pernah
mengalami penyakit yang berhubungan dengan kelenjar pankreas dan insulitis
Riwayat kesehatan keluarga
Diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit yang dapat diturunkan secara
genetik, hal ini terjadi akibat adanya kelainan fungsi atau jumlah sel-sel beta
(Price,1995).3) buat genogram.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan sistem tubuh secara menyeluruh dengan
menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
a)

Sistem Endokrin
Biasanya didapatkan data polifagi, polidipsi, mual, muntah, kehilangan BB atau
obesitas, pembesaran tyroid, bau aseton.

b)

Sistem Kardiovaskuler
Biasanya didapatkan data hipotensi ortostatik, akral dingin, nadi perifer melemah
terutama pada tibia posterior dan dorsalis pedis, CRT menurun dan dapat pula
ditemukan adanya keluhan nyeri dada. Apabila telah terdapat kelaianan jantung
akan diperoleh kelainan gambaran EKG lambat.

c)

Sistem Pernafasan
Biasanya didapatkan pernafasan kusmaul bila sudah terkena ketoasidosis, nafas
bau aseton.

d)

Sistem Pencernaan
Biasanya didapatkan data mual, muntah, perasaan penuh pada perut, konstipasi,
penurunan BB. Tetapi dapat pula ditemukan napsu makan yang meningkat.

e)

Sistem Perkemihan
Biasanya didapatkan data poliuri dan nokturia, bahkan dalam tahap lanjut klien
dapat mengidap penyakit gagguan ginjal kronis.

f)

Sistem Integumen
Biasanya didapatkan data turgor kulit menurun, bisul-bisul, keluhan gatal-gatal,
luka dan penurunan suhu tubuh.

g)

Sistem Muskuloskeletal
Biasanya didapatkan kelemahan kaki, kekakuan pada ekstemitas bawah.

h)

Sistem Persarafan
Biasanya didapatkan data penurunan fungsi sensasi sensori, nyeri, penurunan suhu
pada kaki, penurunan reflek, nyeri kepala dan bingung.

i)

Sistem Pengindraan
Biasanya didapatkan data gangguan pada pengindraan, penglihatan berupa
katarak, penglihatan kabur.

Diagnosa keperawatan
1.

Risiko Kurang volume cairan yang berhubungan dengan diuresis osmotik,

intake yang kurang.

2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

defisiensi insulin dan penurunan masukan oral, peningkatan laju metabolisme.
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil

Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat

Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya

Intervensi :

Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.

Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang
dapat dihabiskan pasien.

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual, muntahan
makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan
indikasi.

Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan
segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.

Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan indikasi.

Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit

lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala.

3.

Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.

Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.

Kolaborasi dengan ahli diet.

Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan kadar gula darah tinggi,

penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi saluran pernafasan dan
perkemihan yang sudah ada sebelumnya.
4.

Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi, defisiensi insulin

atau peningkatan kebutuhan energi.

5.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang daya ingat, kesalahan

interpretasi informasi atau tidak mengenal sumber informasi tentang penyakitnya.

6.

Risiko terjadinya cedera berhubungan dengan penurunan sensoris penglihatan

dan sentuhan.
Tujuan : pasien tidak mengalami injury
Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami injury
Intervensi :
Hindarkan lantai yang licin.
Gunakan bed yang rendah.
Orientasikan klien dengan ruangan.
Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

7.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya

aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

8.

Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

9.

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

10.

Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

11.

Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan

tingginya kadar gula darah.

12.

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

13.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

14.

Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu

anggota tubuh.

15.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A

DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : DIABETES MELLITUS TIPE II
DENGAN GANGREN DIABETIKUM DI RUANG FRESIA II
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Tempat tinggal
No. Reg / Med. Rec
Tanggal MRS
Tanggal pengkajian

: Ny. A
: 43 tahun
: Perempuan
: Islam
: Menikah
: SD (tidak tamat)
: Ibu rumah tangga
: Jl. Cipagalo RT.2 RW.IV Kel. Margasari, Buah Batu
: 0003033714 / 10013975
: 10 Desember 2010
: 30 Desember 2010

b. Identitas Pennggung Jawab

Nama
: Tn. AW
Umur
: 52 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Klien mengalami luka akibat menekan batu pada waktu berjalan ditelapak
kaki kanan, luka menyebar sehingga menggangu aktivitas sehari hari

dirumah dengan skala nyeri sedang sejak satu bulan sebelum masuk rumah
sakit.
b) Keluhan utama saat dikaji
Klien mengatakan luka habis dioperasi pembersihan luka akibat luka yang
menekan batu pada waktu berjalan dikaki sebelah kanan bagian telapak dan
punggung kaki sehingga luka yang dirasakan mengganggu aktivitas klien
dalam memenuhi kebutuhan kebersihan diri pada waktu satu hari saat
dikaji.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Klien menderita penyakit kencing manis sejak satu tahun yang lalu, pernah
kontrol 3 kali kedokter praktek dan diberi terapi dokter Glibenclamide 1 kali
sehari. Setelah itu pasien tidak pernah control kedokter maupun petugas
kesehatan lainnya. Klien juga suka mengkonsumsi makanan manis seperti air
teh manis dan makanan pasar setiap harinya.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit ini sebelumnya, baik orang
tua maupun anak anaknya serta suaminya.
d. Pola Aktifitas sehari hari ( ADL )
N
O
1

AKTIVITAS
Nutrisi
a. Makan
Jenis
Jumlah
Frekwensi
Keluhan

b. Minum
Jenis
Jumlah
Frekwensi
Keluhan

Air putih, susu, teh

1 gelas belimbing
10-15 gelas
Selalu merasa haus

Eliminasi
a. BAK

SAAT SAKIT

Nasi, sayuran, ikan,

daging, tempe, tahu.

1 porsi (1 piring)

3 kali sehari
Selalu merasa lapar

SEBELUM

Nasi biasa diet DM

1500 kkal
3 kali sehari
o Mual
o Diberikan
insulin 3 kali 12
unit
secara
subcutan
setengah
jam
sebelum makan.
Air putih
1 gelas belimbing
6-7 gelas
Tidak ada

Frekwensi

Jumlah

Warna
Keluhan

b. BAB
Frekwensi

Warna
Konsistensi
keluhan

Personal hygiene
a. Mandi

b. Keramas
c. Gosok gigi
d. Gunting kuku
4

Istirahat dan tidur

a. Siang
b. Malam

Aktivitas

e. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi

Sering,
terutama
malam hari lebih
dari 3 kali
1000 15000 cc
perhari
Kuning jernih
Sering kencing

Sering,
terutama
malam hari, 2 kali

1000 15000 cc
perhari
Kuning
Sering kencing

2 hari satu kali

BAB,
apabila
minum susu 1 kali
sehari
Kuning

Lembek

Tidak ada

2 kali sehari, sendiri

1 kali sehari
1 kali sehari
1 kali seminggu

2-3 jam
3-4 jam, sering
terbangun
karena
BAK
Klien adalah seorang
ibu
rumah
tangga
dengan aktivitas seperti
mencuci
pakaian,
mencuci piring, masak,
kepengajian
1
kali
seminggu

: Lemah
: Compos mentis
: 130/90 mmHg
: 86 kali/menit
: 20 kali/menit

1 kali sehari

Kuning
Lembek
Tidak ada
1 kali sehari, diseka
pakai lap dibantu
keluarga
atau
perawat
1 kali sehari
Jarang
Belum pernah sejak
masuk rumah sakit

3-4 jam
3-4 jam, sering
bangun
karena
BAK
Klien hanya ditempat
tidur.

 Temperatur
Berat badan
Tinggi badan

: 36,2
: 50
: 150

C
kg
cm

1) System Endokrin
Poliphagi, polidipsi, mual, kehilangan berat badan 5 kg ( sebelum masuk
rumah sakit berat badan klien 55 kg dan setelah masuk rumah sakit berat
baadan klien menjadi 50 kg ), tidak ada pembesaran tiroid

2) System pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, dapat
membedakan bau-bauan seperti kopi,the dan minyak kayu putih, pengeluaran
secret tidak ada, thorak simetris, massa tidak ada, ekspansi paru-paru dan
thorak simetris, bunyi resonan, wheezing tidak ada, batuk tidak brdahak,
respirasi 20 kali per menit
3) System kardiovaskuler
Kongjungtiva anemis, kuku tampak agak pucat, akral perifer teraba dingin,
JVP tidak ada, culbing finger tidak ada, capilarry refill kurang dari 3 detik
yaitu 2 detik, pulsasi nadi kuat, irama nadi teratur, denyut nadi 86 kali
permenit, Tekanan darah : 130/90, jantung simetris, tidak ada pembengkakan
jantung, bunyi suara dullness, S1>S2 di ICS 2 dan 4.
4) System pencernaan
Bentuk mulut simetris, ada karies gigi, sensitifitas terhadap panas dan dingin
ada, lidah simetris tampak kotor dan bercak putih, dapat membedakan rasa
manis, asin dan pahit, sakit menelan, mual, distensi abdomen, bising usus ada
frekuensi 8 kali permenitan, teratur, bunyi gemuruh dan tidak ada bruit, nyeri
tekan abdomen, bunyi timpani diatas lambung dan pekak diatas kandung
kemih.
5) System perkemihan
Sering kencing malam hari frekuensi lebih dari 3 kali, poliuri, warna kuning
dan tidak terpasang kateter.
6) System integument

Mukosa bibir kering, warna pucat, turgor kulit kurang elastis, ada luka
gangrene diabetikum pada kaki kanan bagian punggung dan telapak kaki,
hematom bekas infus lama di tangan kiri atas, temperature tubuh ; 36,2 C
7) System muskuluskeletal
Klien belum dapat melakukan aktivitas secara mandiri, lingkar lengan atas
kanan dan kiri adalah 23 cm, kekuatan kurang, rentang gerak kurang karena
tangan kiri terpasang infus.
8) System persarafan
Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, GCS : E4, M6, V5, test
memori baik, reflek fisiologis semuanya, test sensoris baik, refleks chovstek
tidak ada, rasa baal-baal pada kaki, repleks karpopedal tidak ada, akral kaki
dingin.
9) System pengindraan
Bentuk telinga simetris, pendengaran baik dengan dapat mendengarkan
ertanyaan yang ditanyakan,penglihatan agak burampalpebra edema,repleks
berkedip ada, mampu mengikuti arah benda yang ditunjukan, tidak ada
strabismus, penciuman baik dapat membedakan bau teh dan kopi, pengecapan
baik mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit.
f. Pengkajian kaki diabetic

o Pemeriksaan kaki
Kalus
Kuku tebal, infeksi jamur, tumbuh kedalam
Akral dingin
o Pengkajian PEDIS dextra
P : Perfusi
Perabaan kaki dingin
Iskemik
E : Extent / ukuran luka
Luka 1 : Panjang 1 cm, lebar 1,5 cm
Luka 2 : Panjang 2 cm, lebar 2 cm
Luka 3 : Panjang 1.5 cm, lebar 1 cm
D : Depth / kedalaman luka

 Luka 1 : Grade 1, luka sampai dermis

Luka 2 : Grade 3, dalam 3 cm luka sampai tulang
Luka 3 : Grade 2, dalam 1 cm luka sampai tendon

: Infeksi
Luka 1 : Edema, warna dasar luka merah
Luka 2 : Tidak nyeri, ada jaringan nekrotik, warna dasar kuning,
pus, tidak berbau.
Luka 3 : Abses, edema, tidak nyeri.

S : Sensasi
Rasa baal
g. Data Psikologis
1) Status emosi
Klien merasa sudah mulai stabil
2) Kecemasan
Klien masih merasa cemas ringan
3) Pola koping
Klien sudah bisa menerima penyakitnya dan berusaha mempertahankan
kondisi kesehatannya.
4) Gaya komunikasi
Klien kooperatif, bicara lancer, bisa menggunakan bahasa Indonesia dengan
baik dan mengerti apa yang dipertanyakan.
5) Konsep diri
Klien merasa gambaran diri berkurang karena adanya luka pada kaki, harga
dirinya merasa tidak berarti lagi bagi keluarganya, peran sebagai ibu rumah
tangga berkurang dan merasa orang lain tidak bisa menerima kondisi fisiknya.
h. Data Sosial
Hubungan dan pola interaksi antara pasien dan keluarga terjalin dengan baik dan
harmonis, begitupun dengan masyarakat. Terlihat adanya keluarga dan tetangga
yang sering membesuk.
i. Data Spiritual
1) Keyakinan hidup
Klien beragama islam
2) Optimisme terhadap kesembuhan penyakit

Sebelum MRS sudah tidak berarti lagi bagi keluarganya dan merasa
penyakitnya sudah tidak bisa disembuhkan lagi, namun sekarang klien sudah
menerima penyakitnya dan optimis penyakitnya bisa disembuhkan.
3) Gangguan dalam melaksanakan ibadah
Selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah melaksanakan ibadahnya
sesuai keyakinan, alasannya karena terpasang infus, mobilisasi yang kurang
serta adanya gangren.
j. Data Penunjang
Laboratorium
N
NAMA TEST
O
1 Hematologi
Darah rutin
- Hemoglobin
- Hematocrit
- Leukosit
- Eritrosit
- Trombosit
-

Kimia klinik
Albumin
Protein total
Ureum
Kreatinin
GDS
Natrium
Kalium
Kalsium

12 Des 10

235

TANGGAL
30 Des 10

31 Des 10

10,1
30
9.800
3,28
246.000

9,8
31
8.200
4,42
361.000

2,7
6,8
39
0,29
148
126
5,9
3,36

16
0,96
228
141
3,9

k. Program dan Rencana Pengobatan

1) IVFD RL : Nacl (2 : 1) : 20
tts/mnt
2) Cifrofloxacin infus
: 2 x 750 mg diguyur perinfus
3) Metronidazole infus
: 3 x 500 mg diguyur perinfus
4) Cefotaxime
:3x1
gr/IV
5) Actrapid
: 3 x 12
unit/SC
6) Heparin
: 3 x 500
unit/SC
7) Metoclopramide
:3x1
ampul/IV
8) KSR
:3x1
tablet/oral

UNIT

NILAI
NORMAL

g/dL
%
/mm3
Juta/uL
/mm3

12-16
35-47
4400-11300
3,6-5,8
150000-450000

g/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mg/dL

3,4-4,8
6,6-8,7
15-50
0,5-0,9
< 140
135-145
3,6-5,5
4,7-5,2

2. Analisa Data
DATA
Data subjektif
Klien mengatakan porsi
yang diberikan hanya
dihabiskan.
Klien mengeluh mual
Data objektif
BB saat dikaji : 50 kg
TB saat dikaji : 150 cm
Pemeriksaan abdomen :
distensi abdomen, nyeri
tekan, bising usus ada
frekwensi 8 kali / menit
Injeksi insulin 3 x 12 unit
secara subcutan setengah
jam sebelum makan
GDS 235 mg/dL
IMT 22 kg/m2
Lingkar lengan kanan dan
kiri 23 cm
Data subjektif
Klien mengatakan baal
baal pada kaki
Data objektif
Luka gangren diabetikum
pedis
dextra
bagian
punggung dan telapak kaki
Akral kaki dingin
Luka ada 3 area :
Luka 1 (grade 1,
sampai lapisan dermis)
Luka 2 (grade 3,
sampai tulang 3 cm
kedalaman)
Luka 3 (grade 2,
sampai tendon 2 cm
kedalaman)
Leukosit 9800 mm3

INTERPRETASI
Defisiensi Insulin

MASALAH
Nutrisi jaringan kurang dari
kebutuhan

Transport glukosa kedalam

jaringan terganggu
Tidak ada reseptor insulin
kedalam sel/jaringan
Jaringan kekurangan nutrisi
Pemecahan lemak dan glukosa
dari nonkarbohidrat
(gluconeogenesis)
Penurunan berat badan
Status nutrisi kurang
Defisiensi insulin
Glukosa darah tidak ditransfer
kejaringan
Peningkatan glukosa
Osmolaritas meningkat
Nutrisi dan oksigen tidak dapat
mensuplai kejaringan perifer
Jika terjadi luka menyebabkan
nekrosa dan pada luka yang
tidak terawatt dapat
menyebabkan mudah
berkembang biak
mikroorganisme
Potensial infeksi

Resiko terjadinya penyebaran

infeksi

Data subjektif
Klien mengatakan demam,
menggigil.
Data objektif
Perabaan kulit panas
Temperatur : 39,8 0C
Nadi
: 98 kali/menit
Ekspresi wajah meringis
Leukosit : 9800 /mm3

Terjadi reaksi imun yang

mengeluarkan zat pyrogen dan
endogen yang akan membentuk
prostaglandin di hipotalamus
bagian thermoregulator

Gangguan
hipertermi

thermoregulasi

Merangsang pusat
keseimbangan suhu tubuh
Suhu tubuh meningkat
Hipertermi

Data subjektif
Klien merasa gambaran
dirinya berkurang karena
adanya luka pada kaki
kanannya
Klien merasa harga dirinya
tidak berarti lagi bagi
keluarganya serta peran
sebagai ibu rumah tangga
berkurang dan merasa orang
lain tidak bisa menerima
kondisi fisiknya

Defisiensi insulin tubuh

Gangguan konsep diri

Kondisi kronis / menahun

Body image terganggu
Kurang konsep diri

Data objektif
Ada gangren diabetikum di
kaki kanannya
Ekspresi wajah tampak
cemas
Akral kaki dingin

3. Diagnosa Keperawatan
N
O
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nurisi jaringan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh
dalam menggunakan glukosa : defesiensi
insulin.
Resiko terjadinya penyebaran infeksi
berhubungan dengan adanya luka gangren
diabetikum
Gangguan
thermoregulasi
hipertermi
berhubungan
dengan
adanya
proses
inflamasi

30 DESEMBER 2010
NAMA PERAWAT
PARAF
Eka Sari Dewi

Eka Sari Dewi

Eka Sari Dewi

Eka Sari Dewi

Gangguan konsep diri berhubungan dengan

adanya gangrene diabetikum

B. PERENCANAAN
N
O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nurisi jaringan kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan tubuh
dalam
menggunakan
glukosa : defesiensi
insulin.
Data subjektif
Klien mengatakan
porsi yang diberikan
hanya dihabiskan.
Klien
mengeluh
mual
Data objektif
BB saat dikaji : 50
kg
TB saat dikaji : 150
cm
Pemeriksaan
abdomen : distensi
abdomen,
nyeri
tekan, bising usus
ada frekwensi 8 kali
/ menit
Injeksi insulin 3 x
12
unit
secara
subcutan setengah
jam sebelum makan
GDS 235 mg/dL
IMT 22 kg/m2
Lingkar
lengan
kanan dan kiri 23
cm

TUJUAN
Nutrisi
jaringan
terpenuhi
Tujuan jangka pendek :
Dalam waktu 2 x 24
jam diharapkan setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan defisiensi
insulin teratasi dengan
kriteria evaluasi :
Klien mengatakan
porsi
makanan
yang
diberikan
dihabiskan
Mual hilang atau
berkurang
Abdomen datar
GDS kurang dari
140 mg/dL

INTERVENSI
TINDAKAN
Monitor tanda
tanda vital setiap
jam

1.

2.

Timbang
berat
badan setiap hari

2.

3.

Auskultasi bising
usus : catat adanya
nyeri
abdomen,
mual dan muntah.

3.

Hiperglikemi dan
gangguan fungsi
keseimbangan
cairan
dan
elektrolit
dapat
menurunkan
motilitas / fungsi
lambung.

4.

Libatkan keluarga

4.

Keluarga
merupakan orang
yang paling tahu
dan kenal klien.

5.

Berikan
pengobatan insulin
secara
teratur;
setengah
jam
sebelum
makan
injeksi insulin 3 x
12 unit secara
subcutan.

5.

Insulin
regular
memiliki awitan
cepat
sehingga
mempercepat
membantu
memindahkan
glukosa kedalam
sel.

6.

Kolaborasi dengan
tim gizi dalam

6.

Dapat menentukan
diit klien sesuai
kebutuhan tubuh

1.

RASIONAL
Mengetahui
dan
memberikan
patokan
dasar
perbandingan
/
pengenalan
terhadap temuan
abnormal.
Untuk
mengkaji
pemasukan
makanan
yang
adekuat termasuk
absorbs
dan
utilitasnya.

menentukan diit ;
Nasi Biasa diet
DM 1500 kkal

Resiko
terjadinya
penyebaran
infeksi
berhubungan
dengan
adanya luka gangren
diabetikum
Data subjektif
Klien mengatakan
baal baal pada
kaki
Data objektif
Luka
gangren
diabetikum
pedis
dextra
bagian
punggung
dan
telapak kaki
Akral kaki dingin
Luka ada 3 area :
Luka 1 (grade
1,
sampai
lapisan dermis)
Luka 2 (grade
3,
sampai
tulang 3 cm
kedalaman)
Luka 3 (grade
2,
sampai
tendon 2 cm
kedalaman)
Leukosit 9800 mm3
Ada pus

Gangguan
thermoregulasi
hipertermi berhubungan
dengan adanya proses
inflamasi
Data subjektif
Kilen mengatakan
demam, menggigil.
Data objektif

Tujuan jangka panjang:

Penyebaran
infeksi
tidak terjadi.
Tujuan jangka pendek :
Diharapkan dalam 3-4
hari setelah dilakukan
tindakan keperawatan,
penyebaran
inrfeksi
tidak terjadi, dengan
riteria evaluasi :
Luka
sudah
menunjukkan
tanda tanda
penyembuhan
;
nyeri, kemerahan,
epitelisasi,
granulasi,
pus
tidak ada.

Tujuan jangka panjang:

Temperature
tubuh
dalam batas normal
Tujuan jangka pendek :
Diharapkan
dalam
waktu 1 x 24 jam
setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
proses inflamasi tidak
terjadi dengan kriteria

klien
dalam
pemenuhan
glukosa tubuh.
7.

Dapat memantau
dan
mengetahui
kadar gula darah
saat
dilakukan
pemeriksaan.

Observasi keadaan
luka

1.

Mengetahui
apakah ada tanda
tanda penyebaran
infeksi.

2.

Pertahankan tehnik
aseptic.

2.

Kadar
glukosa
yang tinggi dalam
darah
akan
menjadi
media
terbaik
bagi
pertumbuhan
kuman

3.

Lakukan
perawatan luka 2
kali sehari dengan
kompres
Nacl
0,9%

3.

Untuk mencegah
terjadinya
penyebaran infeksi
sehingga sirkulasi
jaringan
perifer
tidak terganggu.

4.

Berikan
obat
antibiotika sesuai
indikasi
;
Metronidazole 3 x
500
mg,
Ciprofloxacin 2 x
750 mg, injeksi
Cefotaxime 3 x 1
gram.

4.

Antibiotika
merupakan
obat
yang
dapat
menghambat dan
membunuh kuman
untuk mencegah /
mengatasi
penyebaran
infeksi.

1.

Ukur temperatur
tubuh setiap 3 jam

1.

Sebagai
acuan
untuk mengetahui
keadaan
temperatur tubuh
klien.

2.

Beri
kompres
hangat di daerah
frontal dan axilla

2.

Kompres hangat
dapat
menekan
pusat
thermoregulasi
sehingga

7.

Kolaborasi dengan
tim laboratorium
untuk pemeriksaan
gula darah

1.

Perabaan kulit panas

Temp : 39,8 0C
Nadi :
98
kali/menit
Ekspresi
wajah
meringis
Leukosit : 9800
/mm3

Gangguan konsep diri

berhubungan
dengan
adanya
gangrene
diabetikum
Data subjektif
Klien
merasa
gambaran
dirinya
berkurang
karena
adanya luka pada
kaki kanannya
Klien merasa harga
dirinya tidak berarti
lagi
bagi
keluarganya
serta
peran sebagai ibu
rumah
tangga
berkurang
dan
merasa orang lain
tidak bisa menerima
kondisi fisiknya
Data objektif

evaluasi :
Suhu 36 37,5 0C
Nadi : 60-80 kali
permenit
Perabaaa
kulit
hangat
Ekspresi
wajah
tidak meringis lagi
Leukosit : 4.400
11.300 /mm3

Tujuan jangka panjang:

Gangguan citra tubuh
teratasi
Tujuan jangka pendek :
Dalam waktu 2-3 hari
setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
masalah
teratasi
dengan
kriteria
evaluasi :
Ekspresi
wajah
tidak cemas lagi
Akral kaki hangat
Klien
mampu
mangatasi masalah
kondisi fisiknya

merangsang
vasodilatasi
pembuluh darah
3.

Beri
obat
antipiretik seperti
Paracetamol 500
mg
diminum
secara oral

4.

Beri minum air

putih 2-3 gelas

3.

Obat
antipiretik
merupakan bekerja
pada
pusat
thermoregulasi

4.

Peningkatan
temperatur tubuh
mengakibatkan
penguapan tubuh
meningkat
sehingga
perlu
diimbangi dengan
asupan cairan yang
banyak

5.

Pakaian
tipis
membantu
mengurangi
penguapan tubuh

5.

Beri penyuluhan
kesehatan tentang
mengatasi demam
untuk
tidak
memakai selimut
dan pakaian yang
tebal

1.

Kaji respon verbal

dan
nonverbal
klien tentang tubuh
klien

1.

Untuk mengetahui
masalah apa yang
dihadapi
klien
terkait
kondisi
fisiknya agar dapat
membantu
mengatasinya.

2.

Tentukan harapan
pasien
tentang
gambaran
diri
klien.

2.

Agar
dapat
meningkatkan
proses
penyembuhan
klien

3.

Tanyakan
dan
tentukan apakah
perubahan
fisik
saat
ini
telah
dikaitkan ke dalam
citra tubuh klien.

3.

Mengetahui
apakah
keadaannya
ini
berpengaruh dalam
memenuhi
kebutuhan
aktivitasnya

4.

Berikan perawatan

4.

Menjaga

privasi

Ada
gangren
diabetikum di kaki
kanannya
Ekspresi
wajah
tampak cemas
Akral kaki dingin

dengan
cara
menjaga
privasi
dan martabat klien

dan martabat klien

dapat membantu
psikologis
klien
sehingga
mempermudah
penyembuhan
penyakit klien.

C. PELAKSANAAN
TANGGAL / JAM
30 Desember 2010
07.30

DP
2

TINDAKAN
Mengganti laken
Hasil : klein merasa nyaman setelah diganti laken

08.00

1, 2

Mengukur tanda tanda vital

Hasil :
TD : 130/90 mmHg
T : 36,2 0C
P
: 86 x/menit
RR : 20 x/menit

08.30

09.00

09.30

1, 2

09.45

Menimbang berat badan klien :

BB : 50 kg
TB : 150 cm
IMT : 22 kg/m2
Melakukan perawatan luka dengan kompres Nacl
0,9 %
Hasil :
Luka 1 : Edema, warna dasar luka merah
Luka 2 : Tidak nyeri, ada jaringan nekrotik,
warna dasar kuning, pus, tidak berbau.
Luka 3 : Abses, edema, tidak nyeri.
Melakukan pengkajian ; pengumpulan data, analisa
data dan diagnose keperawatan serta intervensi
Melakukan pemeriksaan abdomen

PARAF

Hasil :
Inspeksi
Auskultasi
kali/menit
Palpasi
Perkusi

: Distensi abdomen
: Bising usus ada, frekwensi 8
: Nyeri tekan abdomen
: Tympani

10.00

Memberikan obat antibiotika

Hasil :
Ciprofloxacin infus 750
mg
diguyur
perinfus
Metronidazole infus 500
mg
diguyur
perinfus
Cefotaxime injeksi
: 1 gr per IV selang

10.15

Memberikan obat antiemetic :

Metochlorpamide 1 ampul/IV selang
Hasil : mual berkurang

10.30

Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan

perencanaan makan sesuai indikasi
Hasil :
Keluarga
terutama
anaknya
mampu
memberikan makan klien

11.00

1, 2

Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien

dan keluarganya tentang pengertian, penyebab,
gejala, pengobatan dan perawatan luka dirumah
serta cara pemberian insulin dirumah
Hasil :
Kilien dan keluarga mengerti tentang penyakit
klien serta cara perawatan luka, pengobatan
dan pemberian insulin dirumah.

12.00

Memberikan insulin 12 unit secara subcutan

12.30

12.35

Memberikan klien makan makanan yang diberikan

rumah sakit
Hasil :
Porsi yang diberikan dihabiskan klien bagian
Mengganti cairan infus RL20 tetes/menit

13.00

1, 2, 3

31 Desember 2010
07.30

08.00

Melakukan salam terminasi dan kontrak waktu

untuk besok.
Hasil : klien dan keluarga menyetujuinya.

Memberikan insulin 12 unit secara subcutan

Menimbang berat badan klien
Hasil :
BB : 50 kg
TB : 150 cm

IMT : 22 kg/m2

08.30

Mengobservasi keadaan luka :

Hasil : edema

08.45

Mempertahankan tehnik aseptic saat melakukan

perawatan luka

09.00

Melakukan perawatan luka dengan kompres Nacl

0,9 %
Hasil :
Luka 1 : edema
Luka 2 : kemerahan, nyeri, luka sampai tulang
Luka 3 : kemerahan pus tidak ada, nyeri, tidak
ada abses, luka sampai tendon

10.00

Memberikan obat antibiotika :

Ciprofloxacin infus 750
mg
perinfus
Metronidazole infus 500
mg
perinfus
Cefotaxime injeksi
1 gr/IV selang

diguyur
diguyur

10.30

Mengkaji respon verbal dan nonverbal klien

tentang kondisi fisiknya serta menanyakan apakah
perubahan fisik saat ini mengganggu.
Hasil :
Klien merasa gambaran diri berkurang karena
adanya luka pada kaki, harga dirinya merasa tidak
berarti lagi bagi keluarganya serta peran sebagai ibu
rumah tangga berkurang dan merasa orang lain
tidak bisa menerima kondisi fisiknya.

11.00

Mengukur temperatur tubuh klien

Hasil :
T : 39,8 0C

11.15

11.20

Memberikan kompres hangat didaerah frontal dan

axilla serta memberikan minum 2-3 gelas
Memberikan obat antipiretik, yaitu paracetamol 500
mg
Hasil : temperature mulai turun yaitu : 38 0C

12.00

Memberikan insulin 12 unit secara subcutan

12.30

Memberikan klien makan makanan yang telah

disediakan rumah sakit
Hasil : porsi yang diberikan dihabiskan

13.00

Mengukur temperatur tubuh klien

Hasil : Temperatur : 36,7 0C

14.00

1, 2, 3, 4

Melakukan salam terminasi dan kontrak waktu

untuk hari selasa tanggal 4 Januari 2011

Hasil : klien menyetujuinya.

D. EVALUASI
TANGGAL /
JAM
31 Des 2010
08.30

DP
1

TINDAKAN
S : Klien tidak mengeluh mual lagi
O:

BB: 50 kg
TB : 150 cm
IMT
: 22 kg/m2
Porsi yang disediakan dihabiskan
Distensi abdomen masih
Bising usus ada
GDS
: 228 mg/dL

A : Masalah teratasi sebagian

P : Teruskan therapy dan intervensi DP 1
1. Timbang BB setiap hari

PARAF

2.
3.
4.
5.

Catat adanya nyeri abdomen, mual dan muntah

Libatkan keluarga
Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai
indikasi ; 3 x 12 unit per subcutan
Kolaborasi dengan tim laboratorium dalam
pemeriksaan gula darah

I : Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian

therapy lanjutan dan kolaborasi dengan tim gizi
dalam menentukan diit klien Nasi Biasa dengan diit
DM 1500 kkal
E : Mual teratasi
R : Berikan insulin secara teratur
10.00

S : Klien mengatakan kakinya masih baal

O:

Akral kaki dingin

Keadaan luka :
Luka 1 : edema
Luka 2 : kemerahan, nyeri, luka sampai tulang
Luka 3 : kemerahan pus tidak ada, nyeri, tidak
ada abses, luka sampai tendon
Luka tidak berbau, balutan luka tidak berbau

A : Masalah teratasi sebagian

P : Teruskan perawatan luka dan pemberian
therapy antibiotika :
- Ciprofloxacin infus
2 x 750 mg
- Metronidazole infus
3 x 500 mg
- Injeksi Cefotaxime
3 x 1 gr
I : Basahi luka dengan kompres Nacl 0,9 %
E : Luka sudah mulai ada tanda tanda
kemerahan
13.00

R : Ganti balutan setiap 2 x/sehari

S : Klien mengatakan tidak demam dan
menggigil lagi
O:

Akral hangat
Temp 36,7 0C
Nadi 86 kali/menit
Ekspresi wajah tampak tenang
Leukosit : 8.200 /mm3

A : Masalah teratasi semua

P : Monitor temperatur tubuh setiap 6 jam
I : Mengukur tanda tanda vital : Tekanan darah, nadi,
temperature dan respirasi.

E : Temperature tubuh normal

R : Pertahankan suhu tubuh dalam batas
Normal 36 37 0C
13.30

S : Klien masih merasa gambaran dirinya berkurang

karena adanya luka pada kaki kanannya.
O:
1.
2.
3.

Ekspresi wajah masih cemas

Akral hangat
Ada gangrene diabetikum pada kaki kanannya

A : Masalah belum teratasi

P : Teruskan intervensi keperawatan DP 4
1. Kaji respon verbal dan nonverbal klien tentang
tubuh klien
2. Tentukan harapan klien tentang gambaran
tubuh
3. Tanyakan dan tentukan apakah perubahan fisik
saat ini telah dikaitkan ke dalam citra tubuh
klien.
4. Berikan perawatan dengan cara menjaga privasi
dan martabat klien
I : Libatkan keluarga
E : Gambaran diri klien masih berkurang karena adanya
luka gangrene diabetikum
R : Motivasi klien untuk terus mempertahankan kondisi
fisiknya.