You are on page 1of 112

PEDOMAN

TATALAKSANA CEDERA OTAK


(Guideline for Management of Traumatic Brain Injury)

Editor:
Joni Wahyuhadi
Wihasto Suryaningtyas
Rahadian Indarto Susilo
Muhammad Faris
Tedy Apriawan
Tim Neurotrauma
RSU Dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Surabaya, 2014

Tim Neurotrauma dan Kontributor


Prof. Dr. dr. Abdul Hafid Bajamal, SpBS
Prof. Dr. dr. Nancy Margarita Rahatta, SpAn. KIC
Dr. dr. M. Arifin Parenrengi, SpBS
Dr. dr. Agus Turchan, SpBS
Dr. dr. Hamzah, SpAn. KNA
Dr. dr. Joni Wahyuhadi, SpBS
dr. Eko Agus Subagio, SpBS
dr. Wihasto Suryaningtyas, SpBS
dr. Rahadian Indarto Susilo, SpBS
dr. Muhammad Faris, SpBS
dr. Achmad Fahmi, SpBS
dr. Nur Setiyawan Suroto, SpBS
dr. Irwan Barlian Immadoel Haq, SpBS
dr. Tedy Apriawan, SpBS
dr. Alfan Syah Putra Nasution
dr. Yusuf Hermawan
dr. Mohammad Kamil
dr. Geizar Arsika Ramadhana
dr. Yusnita Rahman
dr. Fendi Fatkhurrohman Gozi
dr. Mochamad Rizki Yulianto
dr. Yudhistira Kaysa Karim
dr. Adi Wismayasa
dr. Gibran Aditiara Wibawa
dr. Fatkhul Adhiatmadja
dr. Krisna Tsaniadi Prihastomo
dr. Wisnu Baskoro

Sekretariat Neurotrauma:
SMF/ Departemen Ilmu Bedah Saraf
RSU dr. Soetomo FK Universitas Airlangga
Jl. Mayjen Prof. Drg. Moestopo 6 8
Surabaya
Telp: 031-5501325/ 5501304
Fax: 031-5025188
e-mail: nssbaya@gmail.com

SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. SOETOMO, SURABAYA
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan rahmat Nya, Tim Neurotrauma RSUD Dr. Soetomo
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya,
dapat menerbitkan buku Pedoman Tatalaksana Cedera
Otak edisi kedua tahun 2014.
Penyusunan buku pedoman ini adalah langkah maju
untuk menjawab tantangan di bidang pelayanan,
pendidikan, penelitian dan pengembangan. Di bidang
pelayanan, pedoman ini dapat dimanfaatkan di setiap
institusi yang berhubungan dengan penanganan cedera
otak, sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan
dan menurunkan angka kecacatan dan kematian akibat
cedera otak.
Rumah sakit dr. Soetomo selain memberikan pelayanan kepada masyarakat luas,
juga merupakan tempat pendidikan baik bagi tenaga medis maupun paramedis,
mulai dari jenjang diploma hingga spesialisasi. Besar harapan kami bagi seluruh
peserta didik untuk dapat memanfaatkan pedoman ini dengan baik sehingga proses
pendidikan dapat berjalan sinergis dengan pelayanan yang prima.
Pedoman ini berdasar evidence base medicine dan disusun sedemikian rupa
sehingga memberi peluang besar untuk pengembangan dan penelitian lebih lanjut.
Beberapa fenomena kasus cedera otak masih mengundang pertanyaan yang saat ini
belum semuanya terjawab dengan jelas.
Kami berharap hasil kerja kerja keras ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya bagi
para klinisi yang memberi pelayanan, para konsultan, dan peserta didik dokter
spesialis, dokter muda serta paramedis dalam memberikan pelayanan terbaik dan
kemajuan di masa mendatang.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

dr. Dodo Anondo, MPH

SAMBUTAN
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA SURABAYA
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat rahmat-Nya Tim Neurotrauma RSU Dr. Soetomo
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapat
menerbitkan buku Pedoman Tatalaksana Cedera Otak,
edisi kedua yang disusun berdasarkan Evidence Base
Medicine (EBM).
Pesatnya kemajuan ilmu dan tehnologi di bidang ilmu
kedokteran, membawa perubahan yang mendasar pada
pelayanan dan pendidikan khususnya bidang bedah syaraf.
Cedera Otak adalah salah satu kasus emergency bidang
bedah syaraf yang membutuhkan penanganan yang cepat,
tepat, dan akurat.
Pelayanan yang bermutu, yang didukung dengan pedoman baku yang ilmiah,
merupakan bagian dari proses pendidikan yang sangat bermanfaat bukan hanya
bagi pasien tetapi juga bagi peserta didik. Dalam sinergisme sistim pelayanan dan
pendidikan yang terpadu ini, dipastikan akan muncul hal baru yang memberi lahan
bagi pengembangan dan penelitian terutama di bidang neurotrauma.
Besar harapan saya bahwa buku pedoman ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya
oleh mahasiswa kedokteran, dokter, peserta didik pendidikan spesialis, dokter
spesialis, perawat, peserta didik keperawatan dan semua pihak yang terkait dalam
proses pelayanan dan pendidikan. Pengembangan dan penyempurnaan ilmu yang
telah ada selalu saya harapkan dan saya dukung untuk memperluas khazanah dan
wawasan keilmuan.
Kepada semua pihak yang telah bekerja keras menyiapkan dan menerbitkan buku
pedoman ini, saya sampaikan penghargaan dan terima kasih setinggi-tingginya.
Semoga bermanfaat dan terus berupaya mengembangkan keilmuan yang dimiliki
demi kemanusiaan. Terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., M.Sc., Sp. PD-KEMD FINASIM

KATA PENGANTAR

Cedera otak sampai saat ini masih menjadi masalah yang perlu mendapat perhatian
para dokter, khususnya yang berkecimpung dalam bidang neurotrauma dan
perawatan gawat darurat.
Problem utama pada cedera otak adalah tingginya angka kecacatan dan kematian.
Angka kematian di RSUD,Dr.soetomo tahun 2002 s/d 2006 berkisar antara 6 %
sampai 12 % keadaan ini lebih tinggi dibanding dibeberapa senter di luar negeri
yaitu antara 3-8 %. Hal yang mengembirakan angka mortalitas ini terus menurun
dari tahun ke tahun dan pada tahun 2013 sebesar 7,1 %. Hal lain yang perlu
diperhatikan adalah, cedera otak banyak terjadi pada usia produktif yang tentu akan
sangat mempengaruhi produktfitas dan kemajuan bangsa.
Upanya memberikan pelayanan yang prima dan meningkatkan pengetahuan serta
ketrampilan bagi para klinisi, sejawat dokter bedah saraf di pusat pelayanan
kesehatan di daerah dan para peserta didik program spesialis bedah umum, bedah
saraf, saraf dan aneatesi serta para dokter muda dan tenaga para medis, maka kami
susun buku pedoman ini yang berbasis ilmiah, dengan sistematika yang mudah
dipahami. Buku ini dapat sebagai acuan dalam mengambil keputusan yang cepat
dan tepat pada saat yang tepat dalam menangani penderita cedera otak. Kecepatan
dan ketepatan adalah faktor utama untuk menurunkan angka kecacatan dan
kematian akiba cedera pada susunan saraf.
Semoga ALLAH SWT memberikan hidayah dan rahmadNYA sehingga tujuan mulya
penyusunan pedoman ini dapat tercapai dan dapat memberikan manfaat demi
kemanusiaan.

Ketua Tim Neurotrauma


RSUD.Dr.Soetomo-FK.Unair Surabaya.

Prof. Dr. Abdul Hafid Bajamal, dr., Sp.BS.

DAFTAR ISI
SUSUNAN TIM NEUROTRAUMA
SAMBUTAN
Direktur RSU. Dr Soetomo Surabaya
Dekan Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR SINGKATAN
I. PENDAHULUAN

II. PROSES PEMBUATAN PEDOMAN

III. ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM (GENERAL MEASURES)

III.1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage

III.2. Langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat

III.2.1 Perlindungan Umum (General precaution)

III.2.2 Stabilisasi Sistem Kardiorespirasi (ABC) dan Disabilitas

III.2.3 Prinsip Tatalaksana Cedera Otak atau Trauma Otak

III.3 Survey Sekunder

III.3.1 Anamnesis

III.3.2 Pemeriksaan Fisik Umum

III.3.3 Pemeriksaan Neurologis

10

III.4 Observasi

11

III.5 Pemeriksaan Foto Polos Kepala

11

III.6 Pemeriksaan CT Scan

12

III.7 Kriteria Masuk Rumah Sakit

12

III.8 Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala

13

III.9 Lembar Pesanan Saat Pulang

13

III.10 Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif ( ROI)

13

III.11 Kriteria Masuk Ruang High Care Unit ( HCU ) / Ruang F1

14

IV. ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA KEPALA

15

IV.1. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Ringan

15

IV.2. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Sedang

16

IV.3. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Berat

17

V. REKOMENDASI TATALAKSANA PERAWATAN MEDIKAMENTOSA

18

V.1. Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang

18

V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol dan Hipertonik Saline

22

V.3. Rekomendasi Penggunaan Antibiotik Profilaksis pada Pemasangan Kateter

26

Ventrikel
V.4. Rekomendasi Penggunaan Analgetik

28

V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid

31

V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer

33

V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi

37

V.8. Rekomendasi Penggunaan Gastric Mucosal Protector dan Acid Suppresor Agent

40

V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline

42

V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam

44

V.11. Rekomendasi Penggunaan Neuropeptide

47

V.12. Rekomendasi Penggunaan sel punca (Stem Cell)

49

VI. REKOMENDASI ACUAN TATALAKSANA PEMBEDAHAN

50

(GUIDELINE FOR SURGICAL TREATMENT)


VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH)

50

VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH)

52

VI.3. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak

56

VI.4. Rekomendasi Pembedahan Pada Lesi Massa di Fosa Posterior

58

VI.5. Rekomendasi Pembedahan Pada Fraktur Basis Cranii

60

VI.6. Rekomendasi Pembedahan Pada Diffuse Axonal Injury (DAI)

63

VII. REKOMENDASI ACUAN PENGENDALIAN TEKANAN INTRAKRANIAL (GUIDELINE FOR

65

INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING AND TREATMENT)


VII.1. Indikasi Pemasangan Alat Pantau Tekanan Intrakranial ventrikulostomi

65

VII.2. Manajemen Tekanan Intrakranial

66

VIII. ACUAN TATALAKSANA CEDERA OTAK TRAUMATIKA PADA ANAK

72

VIII.1. Resusitasi Tekanan Darah dan Oksigenasi

72

VIII.2. Indikasi Pemasangan Alat Monitor Tekanan Intrakranial

75

VIII.3. Ambang Terapi Tekanan Intrakranial yang Meningkat

80

VIII.4. Penggunaan Terapi Hyperosmolar untuk Mengendalikan Tekanan Intrakranial

83

VIII.5. Peran Pengeluaran LCS pada Pengendalian TIK

87

VIII.6. Peran Hiperventilasi pada Tatalaksana Akut Pasien Pediatrik dengan COB

89

VIII.7. Pembedahan untuk Hipertensi Intrakranial pada Pediatri

91

IX. CEDERA OTAK TERKAIT OLAHRAGA

99

IX. PENUTUP

103

Cover dalam : Operasi Kepala. Dikutip dari Wilkins RH dan Rengachary SS (Eds). Neurosurgery. 2nd
edition. McGraw-Hill. New York, 1996

DAFTAR SINGKATAN
CBF

: Cerebral Blood Flow

CMRO2

: Cerebral Metabolic Rate of O2

COB

: Cedera Otak Berat

COR

: Cedera Otak Ringan

COS

: Cedera Otak Sedang

CPP

: Cerebral Perfusion Pressure

CSF

: Cerebro Spinal Fluid

CSS

: Cairan Serebro Spinal

CT Scan

: Computed Tomography Scanning

EDH

: Epidural Hematoma

EVD

: External Ventricular Drainage

GCS

: Glasgow Coma Scale

HCU

: High Care Unit

ICP

: Intracranial Pressure

IRD

: Instalasi Rawat Darurat

KRS

: Keluar Rumah Sakit

LCT

: Long Chain Triglycerides

LCU

: Low Care Unit

MAP

: Main Arterial Pressure

MCT

: Medium Chain Triglycerides

MRS

: Masuk Rumah Sakit

NSAID

: Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs

PPI

: Proton Pump Inhibitor

RCT

: Randomized Control Trial

ROI

: Ruang Observasi Intensif

SDH

: Sub Dural Hematoma

SRMD

: Stress Related Mucosa Damage

TBI

: Traumatic Brain Injury

TIK

: Tekanan Intra Kranial

AAN

: American Academy of Neurology

I. PENDAHULUAN
Cedera otak masih merupakan problem yang banyak dihadapi oleh ahli bedah saraf,
dan di Indonesia masih menjadi penyebab utama dari kecacatan, kematian dan
biaya tinggi. Perkembangan pengetahuan mengenai patofisiologi dan tatalaksana
cedera otak, sangat pesat pada dekade terakhir ini. Salah satu konsep sentral yang
didasarkan pada penelitian laboratorium, klinis dan biomolekuler serta genetika,
bahwa kerusakan neurologis tidak hanya terjadi pada saat terjadinya impak cedera,
melainkan berkembang pada jam-jam dan hari-hari berikutnya. Kerusakan

sistim

syaraf dipengaruhi juga oleh kerentanan pasien terhadap cedera. Perkembangan


patofisiologi ini memacu berkembang metode penanganan yang komprehensif,
metode neurorestorasi dan rehabilitasi, dalam rangka meningkatkan outcome dari
pasien cedera otak.

Cedera otak atau sering disebut neurotrama, masih merupakan masalah yang serius
di RSUD dr Soetomo. Dari data pasien cedera otak yang datang ke RSUD Dr.
Sutomo sejak tahun Januari 2002 hingga Desember 2013, didapatkan data:
Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. Soetomo
Th. 2002 - 2013
Tahun
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013

penderita
CO
2005
1910
1621
1670
1588
1231
1339
1487
916
1050
1026
1411

penderita
COB
455
467
275
199
195
159
196
209
126
145
173
166

Total
Kematian
225
210
134
103
98
75
81
76
123
124
106
101

%
11.22
10.99
8.27
6.17
6.17
6.09
6.05
5.11
13.4
11.8
9.96
7.1

Total kematian
COB
169
127
81
65
49
30
38
29
98
96
72
80

%
37.14
27.19
29.45
32.66
25.13
18.85
19.34
13.87
77.7
66.2
41.6
48.1

Angka kematian pada semua tingkat keparahan cedera kepala berkisar antara
6,171 % hingga 11,22 %. Angka ini lebih tinggi dibandingkan dengan standar
literatur internasional, yaitu berkisar antara 3-8 %.

Berdasarkan tingkat keparahannya, mortalitas pasien cedera otak berat masih


tinggi, berkisar antara 25,13% hingga 37,14%, dengan kecenderungan
menurun. Angka ini relatif tinggi dibanding dengan literatur yaitu 22 %.

Angka operasi berkisar antara 18,87% sampai 25,27% dari seluruh pasien
cedera otak yang datang ke IRD.

Tingginya morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan cedera otak di RSU Dr.
Soetomo menunjukkan

bahwa cedera otak

memerlukan

penanganan

yang

komprehensif. Prehospital care dan Hospital care merupakan faktor yang sangat
penting untuk dibenahi dan ditingkatkan dalam rangka menurunkan morbiditas dan
mortalitas.
Pembenahan Hospital Care meliputi:
1. Pembenahan tatalaksana, dengan cara:
a. Pembuatan guideline yang merupakan pedoman praktek kedokteran
(PPK) yang juga berisi algoritma tatalaksana cedera otak.
b. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia (provider)
c. Pemenuhan sarana dan prasarana gawat darurat
d. Pemenuhan sarana dan prasarana perawatan high care unit (HCU)
e. Penelitian dan pengembangan klinis dan laboratoris
2. Pembenahan tatalaksana Pre-Hospital care, dengan cara:
a. Sosialisasi Guideline
b. Peningkatan sistem rujukan
c. Peningkatan

kemampuan

sumber

daya

manusia

dengan

cara

pendidikan berkelanjutan.
3. Kerjasama dengan pusat neurotrauma lain
4. Evaluasi berkala

Target pencapaian adalah menurunnya mortalitas dan morbiditas sebesar 1% per


tahun di RSUD Dr. Sutomo, sehingga pada lima tahun pertama tercapai angka
morbiditas dan mortalitas yang sama dengan pusat neurotrauma internasional.
Langkah awal adalah tersusunnya pedoman ini.

II. PROSES PEMBUATAN PEDOMAN


Proses pembuatan guideline atau Pedoman Praktek klinik cedera otak, diawali pada
tahun 2004 di SMF/ Lab. Bedah Saraf RSUD Dr. Soetomo FK Universitas Airlangga
dengan membentuk tim

neurotrauma yang terdiri dari para ahli bedah saraf,

anestesi, peserta didik spesialis bedah saraf dan anestesi serta paramedis di Instalasi
Rawat Darurat dan Instalasi Rawat Inap Bedah. Tim neurotrauma melakukan
pengumpulan data,

identifikasi masalah, opini, pengalaman praktis dan studi

literatur serta penelitian yang berkaitan dengan cedera otak.

Pedoman ini terdiri dari dua bagian besa, yaitu algoritma tatalaksana cedera otak
di RSUD Dr. Soetomo dan rekomendasi untuk perawatan dan terapi baik dengan
intervensi pembedahan maupun tanpa pembedahan.

Pembuatan pedoman ini berdasarkan evidence based medicine dengan membagi


tingkat terapi maupun intervensi menjadi tiga kategori rekomendasi yaitu A, B dan C
(Adelson 2003; Mod. SIGN / Scottish Intercollegiate Guideline Network 2011) :
A.

Didapat dari level pembuktian klas I, adalah metode terapi atau


intervensi / pembedahan yang diperoleh dari penelitian yang bersifat
prospektif randomized controlled trial (RCT) atau meta analisis dari
penelitian yang bersifat RCT. Metode ini merupakan gold standard
atau standard (high degree of clinical certainty).

B.

Didapat dari level pembuktian klas II, adalah metode terapi atau
intervensi / pembedahan yang diperoleh dari penelitian yang bersifat
analisis baik prospektif maupun retrospektif (studi observasional,
kohort, kasus-kontrol, dan studi prevalensi). Metode ini merupakan
guideline (moderate clinical certainty).

C.

Didapat dari level pembuktian klas III, adalah metode terapi atau
intervensi / pembedahan yang diperoleh dari penelitian retrospektif,
serial case, dari data registrasi pasien, laporan kasus, review kasus,
dan pendapat ahli (level pembuktian IV). Metode ini merupakan
option (unclear clinical certainty).

Level of Evidence (pembuktian klas)

Mod. SIGN ( Scottish Intercollegiate Guideline Network ) 2011


No

level of

Evidence finding

Evidence
1.

I-a

Evidence diperoleh berdasar

hasil metaanalisis atau

sistemik review dari berbagai uji klinik acak dengan


kontrol/kelola (randomized controlled trials Study / RCT)
2.

I -b

Evidence berasal dari minimal satu uji klinik acak dengan


kontrol/kelola ( RCT)

3.

II - a

Evidence berasal dari paling sedikit satu uji klinik dengan


pembanding, tapi tanpa randomisasi

4.

II - b

Evidence berasal dari paling sedikit satu hasil penelitian


dengan rancangan quasi-eksperimental

5.

III

Evidence

berasal

dari

penelitian

deskriptif

non

eksperimental (studi komparatif, korelasi dan studi kasus)


6.

IV

Evidence berasal dari laporan komite ahli atau opini,


maupun pengalaman klinik ahli yang diakui.

KLASIFIKASI REKOMENDASI ( EBM-HTA ) Adelson, 2003 :


(Diagnostik maupun Tindakan)
1. Gold Standard (High degree of clinical certainty) > ( I-a, I-B )
Rekomendasi : A
2. Guideline (Moderate clinical certainty) > ( II-a, II-b)
Rekomendasi : B
3. Option (Unclear clinical certainty) > ( III- IV )
Rekomendasi : C

Sistematika penulisan dan isi dari pedoman adalah sedemikian rupa sehingga sesuai
dengan kondisi di RSUD Dr. Soetomo sebagai rumah sakit tersier tipe A pendidikan.
Diharapkan

secara mudah para klinisi, konsultan, peserta didik program dokter

spesialis dan mahasiswa kedokteran serta paramedis dapat menggunakannya.


Acuan dan rekomendasi yang disarankan, diperoleh dari penelitian klinis dan
laboratorium

serta eksplorasi jurnal atau referensi, sehingga sangat mungkin

berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan.

Secara berkala pedoman ini akan dilakukan evaluasi dan dilakukan penelitian
pendukung sehingga dihasilkan acuan dan rekomendasi dengan tingkat kepercayaan
klinis (clinical certainty) yang lebih tinggi.

Editor

III.

ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM ( GENERAL MEASURES )

III. 1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage IRD


Triage atau penapisan, bertugas memeriksa tanda vital dan memberi label
sesuai kegawatan. Semua pasien cedera otak segera dikonsultasikankan pada
dokter jaga bedah saraf.

III.2. Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat


1. General precaution
2. Stabilisasi Sistem Kardiorespirasi (Airway, Breathing, Circulation)
3. Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan
pemeriksaan fisik seluruh organ)
4. Pemeriksaan neurologis
5. Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan
6. Menentukan diagnosis pasti
7. Menentukan tatalaksana
III.2.1. Perlindungan Umum (General precaution )
Perlindungan umum (General precaution) terdiri dari :
a. Informed to Consent dan Informed Consent
b. Perlindungan diri
No
1.

2.

3.

4.

Jenis Perlindungan
Mencuci tangan dengan antiseptik
- setelah terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda
yang terkontaminasi
- segera setelah melepas sarung tangan
- diantara pemeriksaan 2 pasien yang berbeda
Pemakaian sarung tangan
- jika akan menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau
benda benda yang terkontaminasi
- jika bersentuhan dengan mukosa atau kulit yang tidak intak
Pemakaian Masker, dan goggles
- untuk melindungi mukosa mata, hidung dan mulut ketika akan
berhadapan dengan darah atau cairan tubuh
Pemakaian Jubah Pelindung ( gowns)
- untuk melindungi kulit dari darah atau cairan tubuh
6

5.

6.

7.

8.

10.

11.

mencegah pakaian terkena kotoran selama prosedur pemeriksaan


yang melibatkan kontak dengan darah dan cairan tubuh

Linen
- hindari kontak kulit dan mukosa dengan linen kotor yang
terkontaminasi
- jangan mencuci linen kotor di daerah perawatan pasien
Alat perawatan pasien
- hindari kontak kulit dan mukosa dengan alat
yang telah
terkontaminasi dan jangan sampai mengenai baju yang dipakai
serta lingkungan sekitarnya
- alat yang telah dipakai harus dicuci sebelum digunakan kembali
Kebersihan lingkungan
- area perawatan pasien harus dibersihkan secara rutin dengan
menggunakan desinfektan
Benda tajam
- jangan menutup ulang jarum suntik yang telah digunakan
- jangan melepas jarum suntik bekas dari syringnya
- jangan membengkokkan, mematahkan atau memanipulasi jarum
bekas dengan tangan
- buang benda tajam di dalam kontainer anti tembus.
Resusitasi pasien
- hindari resusitasi dari mulut ke mulut. Gunakan mouthpiece,
resusitation bags, atau alat bantu ventilasi lain.
Penempatan pasien
- pasien yang dapat menimbulkan kontaminasi pada lingkungan
ditempatkan pada ruangan khusus

Tabel 3.1 Perlindungan Umum (General Precaution) ( Dikutip dari Guidelines for Healthcare Facilities
with Limited Resources )

c. Persiapan alat dan sarana pelayanan

Sebelum melakukan tindakan maka dokter bertanggung jawab dalam kelengkapan


dan keberfungsian dari alat dan sarana kesehatan yang diperlukan dalam tindakan
yang akan dilakukan. Sebelum melakukan tindakan medik maka dokter yang akan
melakukan tindakan harus melakukan persiapan dan mejamin bahwa alat dan
sarana yang akan dipakai lengkap dan terjamin keselamatannya.

III.2.2 Stabilisasi Sistem Kardiorespirasi (ABC) dan Disabilitas


Pemeriksaan

Evaluasi

Perhatikan, catat, dan


perbaiki

A. Airway

Patensi saluran napas ?

Obstruksi ?

Suara tambahan ?
B. Breathing

Apakah oksigenasi

Rate dan depth

Efektif. ?

Gerakan dada
Air entry
Sianosis

C. Circulation

Apakah perfusi
Adekuat ..?

Pulse rate dan volume


Warna kulit
Capilarry return
Perdarahan
Tekanan darah

D. Disability
( status neurologis )

Apakah ada kecacatan

Tingkat kesadaran-

neurologis ?

menggunakan sistem
GCS atau AVPU.
Pupil (besar, bentuk,
reflek cahaya,
bandingkan kanan-kiri)

E. Exposure

Cedera organ lain ?

(buka seluruh pakaian)

Jejas, deformitas, dan


gerakan ekstremitas.
Evaluasi respon terhadap
perintah atau rangsang
nyeri

Tabel 3.2 Survei Primer Pasien cedera otak

III.2.3. Prinsip Tatalaksana Cedera Otak atau Trauma Otak


1.

Penanganan cedera otak primer

2.

Mencegah dan menamgani cedera otak sekunder

3.

Optimalisasi metabolisme otak

4.

Rehabilitasi
8

III.3. Survey Sekunder


III.3.1 Anamnesis
Informasi yang diperlukan adalah:

Identitas pasien: Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat

Keluhan utama

Mekanisma trauma

Waktu dan perjalanan trauma

Pernah pingsan atau sadar setelah trauma

Amnesia retrograde atau antegrade

Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang,


vertigo

Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala

Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala,


hipertensi dan diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah

III.3.2 Pemeriksaan fisik Umum


Pemeriksaan

dengan

inspeksi,

palpasi,

perkusi,

dan

auskultasi,

serta

pemeriksaan khusus untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:

Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,

Per organ B1 B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)

Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak adalah:


1. Pemeriksaan kepala
Mencari tanda :
a. Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka,
luka tembus dan benda asing.
b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill
hematoma), ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan
otorhoe serta perdarahan di membrane timpani atau leserasi kanalis
auditorius.
c. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima
orbita dan fraktur mandibula
d. Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan
bilik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
9

e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang


berhubungan dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dan
cedera pada medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status
motorik, sensorik, dan autonomik.

III.3. 3 Pemeriksaan Neurologis


Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :
a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS).
Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC
diklasifikasikan:
GCS 14 15

: Cedera otak ringan (COR)

GCS 9 13

: Cedera otak sedang (COS)

GCS 3 8

: Cedera otak berat (COB)

b. Saraf kranial, terutama:

Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya,
reflek konsensuil bandingkan kanan-kiri

Tanda-tanda lesi saraf VII perifer.

c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal


detachment.
d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari
tanda lateralisasi.
e. Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek
tendon, reflek patologis dan tonus spingter ani.

10

III.4 Observasi
Menggunakan lembar observasi umum ( tanda vital: tensi, nadi, pernafasan,
dan suhu) dan lembar observasi neurologis khusus bedah saraf. Contoh lembar
observasi neurologis sebagai berikut:

Gambar 3.1 Lembar observasi status neurologis. Data menunjukkan penurunan tingkat
kesadaran disertai dilatasi pupil dan hemiparesis. GCS menurun dari 15 menjadi 5
menunjukkan bahwa telah terjadi keterlambatan penanganan. Data ini menggambarkan
penanganan yang kurang tepat

III.5 Pemeriksaan Foto Polos Kepala


Indikasi pemeriksaan foto polos kepala :
1. Kehilangan kesadaran, amnesia
2. Nyeri kepala menetap
3. Gejala neurologis fokal
4. Jejas pada kulit kepala
11

5. Kecurigaan luka tembus


6. Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga
7. Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba
8. Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi, anak
9. Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai resiko :
benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras, pasienusia > 50
tahun.

III.6. Pemeriksaan CT Scan


Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera kepala :
1. GCS< 13 setelah resusitasi.
2. Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih, hemiparesis,
kejang.
3. Nyeri kepala, muntah yang menetap
4. Terdapat tanda fokal neurologis
5. Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur
6. Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus
7. Evaluasi pasca operasi
8. pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ )
9. Indikasi sosial

III.7 Kriteria Masuk Rumah Sakit


Pasien cedera kepala akan dirawat di rumah sakit dengan kriteria sebagai
berikut:
1. Kebingungan atau riwayat pingsan / penurunan kesadaran
2. Keluhan dan gejala neurologik, termasuk nyeri kepala menetap dan
muntah
3. Kesulitan dalam penilaian klinis, misalnya pada alkohol, epilepsi
4. Kondisi medik lain : gangguan koagulasi, diabetes mellitus
5. Fraktur tengkorak
6. CT scan abnormal

12

7. Tak ada yang dapat bertanggung jawab untuk observasi di luar rumah
sakit
8. Umur pasien diatas 50 tahun
9. Anak-anak
10. Indikasi sosial

III.8 Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala


Kriteria pasien cedera kepala dapat dipulangkan dengan pesan :
-

Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan

Tidak ada gejala neurologis

Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang

Tak ada fraktur kepala atau basis kranii

Ada yang mengawasi di rumah

Tempat tinggal dalam kota

III.9 Lembar Pesanan saat Pulang


Pasien cedera kepala yang pulang diberi lembar peringatan. Harap segera
dibawa ke IRD bila :
-

Muntah makin sering

Nyeri kepala atau vertigo memberat

Gelisah atau kesadaran menurun

Kejang

Kelumpuhan anggota gerak

III.10 Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif (ROI)


Kriteria pasien cedera otak yang memerlukan perawatan di ROI :
-

GCS < 8

GCS < 13 dg tanda TIK tinggi

GCS < 15 dengan lateralisasi

GCS < 15 dengan Hemodinamik tidak stabil.

Cedera kepala dengan defisit neurologis belum indikasi tindakan


operasi.
13

Pasien pasca operasi

Kriteria pasien pindah dari ROI ke Ruang HCU / F1


-

pasien cedera kepala yang tidak memerlukan ventilator dan


transportable ( layak transport ).

III.11

Telah dilakukan koordinasi dengan ruang HCU / F1

Kriteria masuk Ruang High Care Unit (HCU) / Ruang F1


-

Pasien dengan CT scan abnormal yang belum indikasi operasi

Pasien COR dan COS yang tidak memenuhi kriteria masuk ROI dan
memerlukan observasi ketat.

Pasien yang memerlukan perawatan dengan observasi ketat paska


pindah dari ICU/ROI IRD.

14

IV. ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA OTAK

IV.1 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Ringan


Pasien

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC)


2. Anamnesis, fisik diagnostik
3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi
4. Pemeriksaan lab : DL dan GDA + Lab lain sesuai indikasi
5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi
6. Lapor jaga bedah saraf

IRD

MRS di ruang
HCU - F

OPERASI

ICU - ROI

Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam


(anak < 2 tahun: D5 0.25 NS)
Puasa 6 jam
Obat simptomatik IV atau supp
Observasi ketat sebagai pasien cidera
otak
Catat keadaan vital dan neurologis bila
akan dikirim ke ruangan perawatan
Serah terima penderita serta informasi
lengkap keadaan penderita

VS. Stabil
Neurologis Stabil

Cepat
memburuk

R. Perawatan ( LCU )

Resusitasi + Rediagnosis

KRS

ICU ROI - 1

Operasi

15

IV.2 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Sedang

Penderita

Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang


collar brace
Lapor jaga bedah saraf
Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya
Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)
Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam
Anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis
Obat simptomatik IV atau supp
Bila telah stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorak
foto AP Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi
Pasang kateter, evaluasi produksi urine

IRD

Operatif

MRS di ruang HCU - F

ICU-ROI

Membaik

VS. Stabil
Neurologis Stabil

Memburuk

Stabilisasi + Resusitasi
Rediagnosis cito

ICU - ROI

Operasi

Ruang
Perawatan (LCU)

16

IV.3 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Berat

Penderita

IRD

Lapor jaga bedah saraf

Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi


Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak
boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau
nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut
dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi
Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 40 mmhg,, PaO2 : 80 200
atau Spo2 >97 % ), pasang pipa lambung
Pasang collar brace
Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tandatanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa..
Bila shock, berikan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau
darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg.
Ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal
ginjal dan atau gagal jantung, manitol 20% 200 ml bolus dalam
20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit
setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.
Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga
kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin
bolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan,
dilanjutkan 8 mg/kgBB
Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %)
1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas
indikasi.
. Pemeriksaan lab DL, BGA, GDA, cross match
Anamnesis pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake
terakhir, alergi
Pemeriksaan fisik umum dan neurologis
Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi
Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine
Tanda vital stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP,
Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi
Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan
reflek oculocephalik
Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm
H2O pada pasien yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial.
Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang
bersamaan saat operasi emergensi

Bila keadaan fungsi vital telah stabil


Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU
Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita,
obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan)

Operasi

MRS di ICU -ROI

R. HCU - F

R. Perawatan (LCU)

17

V. REKOMENDASI TATALAKSANA PERAWATAN MEDIKAMENTOSA

V.1 Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang


Standard

: Belum ada data yang mendukung

Guideline

1) Profilaksis anti kejang efektif diberikan pada 1 minggu pertama


pasca trauma. Alternatif obat yang efektif adalah phenytoin
dan levetiracetam.
2) Pengobatan profilaksis anti kejang sebaiknya tidak rutin
dilakukan

setelah

hari

pasca

trauma

karena

tidak

menurunkan resiko kejang fase lanjut pasca trauma.


3) Pemberian profilaksis fenitoin efektif untuk mencegah kejang
fase dini pasca trauma
Option

:-

Penjelasan Rekomendasi :
Penggunaan obat anti kejang tidak direkomendasikan untuk pencegahan kejang
pasca trauma tipe lanjut (late type) karena sudah terbentuk fokus epilepsi.
Diperbolehkan untuk menggunakan obat anti kejang sebagai profilaksis terhadap
terjadinya kejang pasca trauma tipe dini yang terjadi dalam 7 hari pasca trauma
(early type) pada pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadi kejang pasca
trauma. Fenitoin atau Carbamazepin terbukti efektif untuk kejang pasca trauma tipe
dini oleh karena pada fase ini belum terbentuk fokus epilepsi. Penelitian Torbic tahun
2013 tentang levetiracetam sebagai obat anti epilepsi terbaru menunjukkan bahwa
levetiracetam memiliki efikasi yang sebanding dengan fenitoin sebagai profilaksis
kejang pasca trauma dan dibandingkan fenitoin, levetiracetam memiliki efek
samping yang lebih sedikit.
Kriteria pasien risiko tinggi kejang pasca trauma:
1. GCS 10
2. Immediate seizures
3. Kontusio kortikal
4. Fraktur linier
5. Penetrating Head Injury
18

6. Fraktur depresi
7. Alkoholik kronis
8. Post traumatic Amnesia> 30 menit
9. Epidural, subdural, atau intracerebral hematom
10. Defisit neurologis fokal
11. Usia 65 tahun atau 15 tahun

Dosis dan cara pemberian : Pengobatan profilaksis dengan fenitoin untuk


menurunkan resiko kejang pasca trauma tipe awal dimulai dengan dosis loading
segera setelah trauma. Dosis loading untuk dewasa 15-20 mg/kgBB dalam 100 cc
NS 0,9% dengan kecepatan infus maksimum 50 mg/menit.Pada pasien pediatri dosis
loading fenitoin yang direkomendasikan 10-20 mg/kgBB, diikuti dosis rumatan 5
mg/kgBB/hari dibagi dalam 2-3 dosis. Dosis rumatan dapat ditingkatkan hingga 10
mg/kgBB/hari untuk mencapai konsentrasi serum antara 10-20 mcg/ml.
Pengobatan profilaksis dengan levetiracetam dilakukan dengan cara pemberian dosis
500 mg setiap 12 jam selama 7 hari setelah cedera otak tanpa pemberian loading
dose.

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi Penilaian

TP/DR
II/B

Kesimpulan

Temkin

Penelitian

Fenitoin hanya efektif untuk

et al., 1990

randomized double

mencegah kejang dini pasca

blind untuk

trauma

mengetahui
efektifitas
pemberian feniotin
untuk mencegah
kejang pasca
trauma
2

Golden N,

Penelitian

II/B

Faktor resiko terjadinya epilepsi

1996

retrospektif dengan

pasca trauma dini:

rancangan case

-usia < 15 tahun


19

control study untuk

-fraktur depress

mengetahui

-lesi intrakranial

pengaruh faktor

-defisit neurologis fokal

risiko terhadap
angka kejadian
epilepsi pasca
trauma dini
3

Annegers

Penelitian

II/B

Faktor resiko yang signifikan:

et al., 1998

retrospektif untuk

- subdural hematom

mengetahui

- skull factures

karakteristik cedera

- amnesia lebih dari satu hari

otak yang

- usia > 65 tahun

berhubungan
dengan timbulnya
kejang pasca
trauma
4

Temkin

Penelitian

II/B

Tidak didapatkan perbedaan

et al., 1999

randomized double-

yang signifikan untuk terjadinya

blind untuk

kejang pasca trauma lanjut

mengetahui

pada pasien yang mendapatkan

efektifitas fenitoin

terapi fenitoin selama 1 minggu

yang diberikan

dibandingkan dengan yang

selama 1 minggu

mendapatkan terapi asam

dibandingkan asam

valproat selama 1 atau 6 bulan

valproat yang
diberikan selama 1
atau 6 bulan sebagai
profilaksis kejang
pasca trauma
5

Chang SB,

Meta analisis

II/B

Pengobatan profilaksis dengan

Lowenstein

beberapa penelitian

Fenitoin, dimulai dengan dosis

DH, 2003

level l,ll untuk

loading segera setelah trauma


20

mengetahui peranan

efektif menurunkan resiko

profilaksis obat anti

kejang dini pasca trauma.

epilepsi pada

Profilaksis tidak efektif untuk

penderita cedera

kejang fase lanjut. Faktor resiko

otak berat

terjadinya kejang :
cedera otak berat, amnesia atau
tidak sadar berkepanjangan,
hematom intrakranial atau
kontusio serebri, dan fraktur
depress.

Torbic H

Meta analisis

II/B

Profilaksis anti kejang efektif

et al., 2013

penelitian level I

diberikan pada 1 minggu

dan II untuk

pertama pasca trauma.

mengetahui

Alternatif obat yang efektif

efektivitas obat-

adalah phenytoin dan

obatan anti kejang

levetiracetam.

dan faktor risikonya


Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Algattas H and Huang JH. Traumatic brain injury pathophysiology and
treatments: early, intermediate and late phases post injury. Int. J. Mol.
Sci. 2014, 15, 309-41; doi: 10.3390/ijms 15010309.
Annegers JF et al. A Population Based Study of Seizure After Traumatic Brain
lnjuries. TheNEJM 1998
Chang S, Bemard and Lowenstein H Daniel. Practice parameter: Antiepileptic
drug prophylaxis insevere traumatic brain injury : Report of the Qua|ity
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurotogy 2003; 60:10-6.
Golden N. Pengaruh Faktor Resiko terhadap Angka Kejadian Epilepsi Pasca
Trauma Dini di RSUD Dr Soetomo. Karya Tulis Akhir PPDS I llmu Bedah
Saraf, Lab AJPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 1996
21

Temkin et al. A randomized double blind study of phenytoin for prevention of


post traumaticseizures. The NEJM 1990; 323 :497-502.
Temkin et al. Valproate therapy for prevention of post traumatic seizures: a
randomized trial. J Neurosurg 1999;91:593600.
Torbic H et al. Use of antiepileptics for seizure prophylaxis after traumatic
brain injury. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:759-66

V2. Rekomendasi penggunaan manitol dan Sodium Laktat Hipertonis


Standard

Terapi dengan menggunakan larutan sodium laktat hiperosmolar


lebih efektif dalam menurunkan TIK bila dibandingkan dengan
manitol

Guideline

Manitol

membantu

menurunkan

TIK

pada

pasien

COB.

Pemberian secara bolus dengan dosis 0,251 gr/kgBB lebih


dianjurkan dibandingkan pemberian secara terus menerus
Option

1) Pemberian manitol dapat dilakukan sebelum pemasangan


ICP

Monitor

jika

didapatkan

tanda-tanda

transtentorial atau terjadi penurunan

herniasi

kesadaran yang

progresif. Serum osmolaritas harus dibawah 320 mmol/l


untuk mencegah terjadinya gagal ginjal. Pasien harus
dipertahankan dalam kondisi euvolemia dan dipasang
katater urine untuk memonitor produksi urine.
2) Terapi

dengan

menggunakan

larutan

sodium

laktat

hiperosmolar lebih efektif dalam menurunkan TIK bila


dibandingkan dengan manitol
Penjelasan Rekomendasi :
Manitol sangat bermanfaat dalam terapi TIK yang meningkat. Manitol dapat
menurunkan TIK dengan cara menarik cairan ke dalam ruangan Intra vaskular (TIK
me CBF dan CPP me). Manitol secara bermakna menurunkan mortalitas COB
tipe non surgical mass lesion bila tidak ada episode hipotensi atau hipoksia selama
perawatan pada GCS 35 atau CT Scan menunjukkan kontusio serebri grade III
Sediaan manitol yang digunakan biasanya 15 dan 20%. Manitol diberikan bolus 0,25
1 gr/KgBB dalam 10 20 menit, setiap 4 8 jam. Sebelum memberikan manitol
22

harus dilakukan pemeriksaan darah rutin, fungsi ginjal, gula darah, dan elektrolit
darah. Penghitungan osmolaritas awal darah dilakukan sebelum pemberian manitol.
Dan harus terpasang foley kateter untuk pengukuran diuresis.
Osmolaritas = 2(Na+ + K+) + Glukosa/18 + BUN/2,8
Dalam menggunakan manitol maka harus dilakukan observasi ketat untuk menjaga
pasien agar tetap dalam keadaan euvolemia dan osmolaritas serum <320 mmol/l.
Euvolemia dipertahankan dengan penggantian volume cairan yang isotonis dan
harus dicegah terjadinya hipotensi (TDS <90 mmHg). Fenomena rebound dapat
dikurangi dengan pemberian bolus, dan penghentian manitol dilakukan secara
bertahap.

Sodium laktat hipertonis diberikan dengan dosis 1,5 ml/KgBB selama 15 menit dalam
setiap kali pemberian. Sodium laktat hipertonis dapat diberikan pada kasus dengan
peningkatan TIK, dengan kondisi hipovolemia atau hipotensi. Sodium laktat dapat
menurunkan TIK dengan jumlah pemberian yang lebih sedikit, penurunan TIK yang
lebih besar dan menurunkan TIK yang lebih cepat.

Komplikasi pemberian hipertonik salin diantaranya adalah rebound edema,


kerusakan BBB, penurunan tingkat kesadaran karena hipernatremia, dan central
pontine myelinolisis (CPM). Sodium laktat hipertonis dapat memberikan keluaran
pasien yang lebih baik dengan indikator Glasgow Outcome Scale, Barthel Index, dan
Karnoffsky Score bila dibandingkan dengan manitol dan dapat diberikan pada pasien
dengan kondisi syok.
Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Pembuktian (DR)
No
1

Penulis

Deskripsi penelitian

Mendelow

Penilaian pengaruh

et al.,1985

pemberian manitol 20

TP/DR

Kesimpulan

III/C Terjadi penurunan TlK, dan


peningkatan CBF dan CPP

% dengan dosis 0,25 0,5g/kg intravena


terhadap TlK. CPP dan
CBF
23

Gemma

Prospective

II/B

Hypertonic saline sama

et al., 1997

randomized

efektifnya dengan manitol

Clinical study

dalam menurunkan edema

membandingkan efek

otak selama proses operasi

hypertonic saline 7,5 %

bedah saraf

dengan manitol 20 %
3

Balafif F.,

Studi case control

II/B

Manitol secara bermakna

Bajamal A.H.,

Membandingkan antara

menurunkan mortalitas COB

1999

pasien COB tipe "non

tipe non surgical mass

surgical mass lession"

lession bila tidak ada episode

yang mendapat

hypotension atau hypoksia

manitol secara empiris

selama perawatan pada GCS

dengan tanpa manitol.

3-5 atau CT scan


menunjukkan kontusio grade
lll

Qureshi

Review dari literatur

III/C Hipertonik saline

et al., 2000

tentang hipertonik salin

menunjukkan efek yang

dalam terapi edema

menguntungkan dalam hal

otak dan hipertensi

penurunan TIK sekaligus

intrakranial

menjaga hemodinamik pada


penelitian klinis dan di
laboratorium

Faris M.,

Penelitian eksperimen

I/A

Wahyuhadi J.,

dengan analisis

manitol efektif dan aman

2009

komparatif antara

dalam pengobatan

pemberian sodium

peningkatan TIK. Hipertonik

laktat dengan manitol

sodium laktat lebih efektif

dalam menurunkan TIK

dibandingkan manitol
I/A

Hipertonik sodium laktat dan

Ichai C,

Prospective open

Terapi dengan menggunakan

et al., 2009

randomized study

larutan sodium laktat

membandingkan terapi

hiperosmolar lebih efektif

sodium laktat

dalam menurunkan TIK bila


24

hiperosmolar dengan

dibandingkan dengan manitol

manitol dalam
menurunkan TIK pada
kasus cedera otak
7

Ardyansyah A., Penelitian eksperimen

I/A

Hipertonik natrium laktat

Wahyuhadi J.,

dengan analisis

dapat menurunkan TIK lebih

2011

komparatif antara

banyak dan lebih lama

pemberian Hipertonik

dibandingkan manitol

natrium laktat dengan


manitol dalam
menurunkan TIK
8

Wakai

Randomized control

I/A

Pemberian manitol lebih baik

et al., 2013

trial dengan pemberian

dibandingkan dengan

manitol pada pasien

pemberian pentobarbital dan

trauma akut cedera

kurang menguntungkan jika

otak sedang dan berat

dibandingkan dengan
pemberian cairan hipertonik
saline.

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Ardyansah A., Wahyuhadi J., Perbandingan Pemberian Dosis Multipel
Hipertonik Natrium Laktat dan Manitol terhadap Penurunan Tekanan
Intrakranial pada Penderita Cedera Otak Berat tanpa Indikasi Operasi
dengan Tekanan Intrakranial lebih dari 20 mmHg, SMF Bedah Saraf
RSU Dr Soetomo, 2011
Balafif F., Bajamal A.H., Pengaruh Pemberian Mannitol secara empiris pada
penderita cedera otak berat tipe Non Surgical Mass Lession di RS dr.
Soetomo Surabaya. 1999
Faris M. Wahyuhadi J., Perbandingan Pengaruh Pemberian Hipertonik Sodium
Laktat

dan

Manitol

terhadap

Progresifitas

Penurunan

Tekanan

Intrakranial Penderita Cedera Otak Berat Lesi Non Operatif. SMF Bedah
Saraf RSU Dr Soetomo,2009
25

Gemma M, Cozzi S, Tommasino C, Mungo M, Catvi MR, Cipriani A, Garancini


MP. 7.5% Hypertonic saline versus 20% mannitol during elective
neurosurgical

supratentorial procedures, J Neurosurg

Anesthesiol,

1997;9(4):329 34
Ichai C, Armando G, Orban JC, et al. Sodium Lactate versus Mannitol in The
Treatment of Intracranial Hypertensive Episodes in Severe Traumatic
Brain-injured Patients. Intensive Care Med, 200935:471 479
Iskandar J. Cedera Kepala. BIP. 2004
Mendelow AD, et al. Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral
perfusion pressure in human head injury. J Neurosurg 1985;63:43-9
Reilly P, Selladurai B. Initial Management of Head Injury: a Comprehensive
Guide. McGraw Hill, 2007, p177 205
Qureshi AI, Suarez JI, Use of hypertonic saline solutions in treatment of
cerebral edema and

intracranial hypertension, Crit

Care Med,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11008996 2000;28(9):3301-13
Wakai A, McCabe A, Roberts I and Schierhout G. Mannitol for acute traumatic
brain injury. Cochrane Database Syst Rev. Aug 5, 2013

V.3 Rekomendasi penggunaan Antibiotika Profilaksis pada Pemasangan


Kateter Ventrikel
Standard

: Belum ada data yang mendukung

Guideline

: Belum ada data yang mendukung

Option

1. Pemberian antibiotik pada pemasangan dan penggantian kateter


ventrikel setiap 5 hari tidak mengurangi resiko infeksi
2. Penggunaan antibiotik lokal maupun sistemik tidak menurunkan
resiko infeksi pada pemasangan kateter ventrikel.

Penjelasan Rekomendasi :
Pada COB karena trauma, angka kejadian infeksi dapat meningkat pada tindakan
pemasangan ICP monitor, tindakan ventilasi mekanik dsb. Pada umumnya infeksi
ditemukan pada 10 hari pertama setelah pemasangan ventriculostomy. Tidak ada
pengaruh antara kateter yang diganti setiap 5 hari atau tidak. Infeksi memberi
26

pengaruh signifikan terhadap morbiditas, mortalitas dan lama rawat inap dari
penderita.
Pada pemasangan ICP monitor jangka panjang terjadi kenaikan tingkat infeksi
sampai dengan 27% sedangkan penggunaan ICP monitor jangka pendek belum
terbukti menaikkan resiko morbiditas dan mortalitas. Dari seluruh pasien COB, tidak
ada insiden definitive terhadap infeksi CSF.

Cephalosporin

generasi ke 1 dan

merupakan

jenis antibiotik

yang

di

rekomendasikan. Pada trauma penetrasi craniocerebral, tidak didapatkan bukti yang


mendukung penggunaan antibiotik profilaksis namun para ahli menyarankan
pemberian antibiotika broad spectrum secara rutin berkaitan dengan beratnya
komplikasi yang mungkin terjadi.

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi

TP/DR

Kesimpulan

Sunbarg

Analisa rertrospektif dari

III/C

et al.,1996

648 pasien yang

COB tidak ada insiden

memakai TIK monitor.

definitive terhadap

142-nya adalah COB.

infeksi CSF.

Dari seluruh pasien

Tidak ada yang


mendapat antibiotik
profilaksis.
2

Holloway

Analisa retrospektif dari

III/C

61 pasien dengan

et al.,1996

584 pasien cedera otak

venticulostomy

berat berkaitan dengan

ditemukan infeksi. Pada

efek penggantian kateter

umumnya infeksi

terhadap insiden

ditemukan pada 10 hari

terjadinya infeksi

pertama setelah
pemasangan
ventriculostomy. Tidak
ada pengaruh antara
27

kateter yang diganti


setiap 5 hari atau tidak.
3

Arabi

Analisa terhadap

III/C

Penggunaan antibiotik

et al., 2005

insidens infeksi

lokal maupun sistemik

ventrokulostomy dan

tidak menurunkan resiko

evaluasi terhadap faktor

infeksi pada

resikonya.

pemasangan kateter
ventrikel.

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Arabi Y, Memish ZA, Balkhy HH, Ventriculostomy-associated infections:
Insidence and risk factors. ,Amj Infect Control 2005;33:137-43.
Holloway KL, Barnes T, Choi S. Ventriculostomy

infections:

the effect of

monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J


Neurosurg 1996;85:41924.
Sundbarg

G,

Nordstrom

prolonged

C-H,

ventricular

Soderstrom

S.

Complication

due

to

fluid pressure recording. Br. J Neurosurg

1988;2:48595.
Yuen, ECP.2004. The use of prophylactic antibiotic in trauma. Hong Kong
Journal of Emergency Medicine

V.4 Rekomendasi penggunaan analgetik


Standard

: Belum ada data pendukung

Guideline

1. Ketorolac dan acetaminophen dapat digunakan pada pasien


trauma kepala. Ketorolac hanya boleh diberikan maksimal 5 hari.
2. Obat-obatan NSAID lainnya seperti ibuprofen dan naproxen bisa
diberikan per-oral.
3. Ketoprofen

supp

dan

acetaminophen

supp

bermanfaat

mengurangi nyeri pada COR.

28

Option

1.

Belum ada data yang tidak membolehkan metamizol diberikan


pada pasien trauma kepala (Insiden agranulocytosis 92% terjadi
pada 2 bulan pertama pemakaian metamizol)

2.

Indometasin dapat bermanfaat untuk menurunkan tekanan


intrakranial yang refrakter pada cedera kepala berat.

Penjelasan rekomendasi :
Rangsangan nyeri dapat memicu peningkatan TIK dan harus ditangani. Pada pasien
cedera otak terjadi peningkatan kadar PG dimana PG berperan dalam proses rasa
nyeri. NSAID seperti ketorolac, metamizol dan ketoprofen bermanfaat mengurangi
nyeri dengan menghambat sintesa PG melalui blokade enzim Cyclooxigenase (COX).
Acetaminophen bukan termasuk NSAID namun memiliki mekanisme yang sama
dalam menghambat sintesa PG melalui blokade enzim COX. Peningkatan kadar
prostaglandin terjadi pada pasien cedera otak. Namun pemakaian obat NSAID dapat
pula menyebabkan perdarahan saluran cerna dan gangguan fungsi ginjal.

Indometasin merupakan golongan NSAID yang mempunyai sifat anti inflamasi,


analgesik dan antipiretik melalui efek inhibisi reversibel terhadap enzim COX.
Indometasin

dapat

berfungsi

sebagai

terapi

alternatif

dalam

manajemen

peningkatan tekanan intrakranial yang refrakter pada COB. Namun mekanisme aksi
indometasin dalam menurunkan cerebral blood flow (CBF) dan tekanan intrakranial
masih belum dipahami sepenuhnya.

Ketorolac untuk dewasa diberikan dengan dosis 30 mg intravena dosis tunggal atau
30 mg/6 jam intravena dengan dosis maksimal 120 mg/hari. Metamizol diberikan
dengan dosis 500-1000mg/6 jam secara peroral, intravena atau perektal.

29

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi penelitian

TP/DR
II/B

Kesimpulan

Jacobi J

Review literatur pada

Ketorolac dan

et al., 2002

Medline search 1994-2001

acetaminophen boleh

untuk penyusunan

digunakan pada pasien

guideline dengan review

trauma kepala

dari metaanalisis dan tabel


evidence
2

Hedenmalm Secara retrospektif

III/C

Insiden agranulocytosis

K et al.,

membahas laporan kasus

92% terjadi pada 2 bulan

2002

agranulocytosis akibat

pertama pemakaian

pemakaian metamizole

metamizole

Roberts

Review : Peran

et al., 2002

III/C

Indometasin

indometasin pada

dipertimbangkan pada

penanganan cedera kepala

penanganan cedera kepala


dengan peningkatan TIK
yang refrakter

Prasetya H,

eksperimental semu pada

II/B

Ketoprofen dan

Bajamal

pemakaian ketoprofen dan

acetaminophen bermanfaat

A.H., 2005

acetaminophen pada COR

mengurangi nyeri pada


COR

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Hedenmalm

associated

et al.
with

Agranulocytosis

and

other

blood

dyscrasias

dipyrone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol

2002;58(4):265-74.
Jacobi J et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives
and analgesics in the critically ill adult. Am J Health Syst Pharm
2002;59(2):150-78
30

Prasetya H, Bajamal A.H. Perbandingan Efek Analgetika antara Pemberian


Paracetamol

650

mg

Suppositoria

Suppositoria

terhadap Nyeri

denganKetoprofen

Kepala

100

mg

pada Penderita Cedera Otak

Ringan. Karya Akhir, 2005.


Roberts R, Redman J. Indomethacin - A Review of its Role in the Management
of Traumatic Brain Injury. Critical Care and Resuscitation 2002; 4: 271280
V.5 Rekomendasi penggunaan kortikosteroid
Standard

: Penggunaan glukokortikoid tidak direkomendasikan untuk pasien


dengan COB. Glukokortikoid tidak meningkatkan keluaran dan
menurunkan TIK pada pasien dengan COB

Guideline

: Terapi dengan dan tanpa kortikosteroid pada pasien memar otak


secara statistik hasil terapi tidak berbeda bermakna

Option

: Tidak

ada

penurunan

angka

kematian

dengan

pemberian

metilprednisolon dalam 2 minggu setelah cedera kepala

Penjelasan rekomendasi :
Cedera otak dapat menyebabkan kematian sebagian sel otak dan kerusakan reseptor
kortikosteroid. Cedera otak juga menyebabkan kenaikan kadar kortikosteroid atau
meningkatkan pemakaian reseptor protein dan karenanya penggunaan kortikosteroid
tidak efektif karena terbatasnya jumlah reseptor protein yang masih ada dan
sebagian reseptor kortikosteroid mengalami kerusakan sehingga pembentukan
lipokortin juga terbatas. Hal ini juga menyebabkan toleransi kortikosteroid
terganggu.

Pada beberapa kasus dilaporkan efek samping penggunaan kortikosteroid yang


terjadi bisa timbul perdarahan gastrointestinal dan infeksi. Karena adanya
peningkatan mortalitas dan manfaat yang kurang pada penggunaan kortikosteroid
dibeberapa penelitian menjadi pertimbangan untuk tidak memberikan kortikosteroid
pada pasien dengan cedera otak.

31

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi

Kasan U., 1994

Penelitian prospektif

TP/DR Kesimpulan
II/B

Outcome terapi dengan

komparatif penggunaan

dan tanpa

dengan dan tanpa

kortikosteroid pada

kortikosteroid pada

pasien memar otak

pasien cedera otak

secara statistik tidak


berbeda bermakna

Aiderson P., 1997

Penelitian Randomized

I/A

Review sistemik pada

Controlled Trials untuk

RCT untuk

menilai kuantitas

kortikosteroid pada

efektifitas dan

cedera otak akut

keamanan tentang

menunjukan efek yang

penggunaan

tidak jelas

kortikosteroid pada
trauma kepala
3

4.

CRASH trial

Penurunan angka

collaborators,

kematian dengan

angka kematian

2004

pemberian

dengan pemberian

metilprednisolon dalam

metilprednisolon dalam

2 minggu setelah

2 minggu setelah

cedera kepala

cedera kepala

Alderson P., 2005

Penelitian Randomized

III/C

I/A

Tidak ada penurunan

Penelitian yang

Controlled Trials untuk

terbesar menyimpulkan

menilai kuantitas

mortalitas dengan

efektifitas dan

steroid pada penelitian

keamanan tentang

ini menyarankan

penggunaan

steroid tidak lagi

kortikosteroid pada

digunakan rutin pada

trauma kepala

cedera otak

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

32

Referensi
Alderson P, Roberts I. Corticosteroid for acute traumatic brain injury, 2005
CRASH trial collaborators, Effect of intravenous corticosteroids on death
within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury
(MRC CRASH trial): randomized placebo-controlled trial Lancet 2004;
364: 132128
Alderson P. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systemic review of
randomized controlled trials, BMJ 1997.
Kasan U. Penatalaksanaan Penderita Memar Otak Penelitian Prospektif
Komparatif dengan dan tanpa penggunaan Kortikosteroid, disertasi
1994.
V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer
Standard

: Baik propofol, midazolam, ataupun kombinasi keduanya dinyatakan


aman untuk pasien dengan trauma kepala.

Guideline

1. Midazolam mengurangi CBF sehingga cenderung aman dan efektif


untuk anestesiadan sedasi pasien dengan peningkatan ICP.
2. Propofol memberikan hasil yang baik dalam fungsi sedasi serta
memudahkan dalam evaluasi fungsi neurologis secara awal.
3. Dexmedetomidine merupakan sedasi tanpa efek neurologis dan
memberikan efek proteksi pada otak.

Option

:-

Penjelasan rekomendasi :
Sedasi adalah komponen penting dalam penanganan pasien dengan cedera otak,
dapat memfasilitasi intervensi terapi, memperbaiki kenaikan TIK, dan memastikan
pasien dalam keadaan yang nyaman. Dapat dilihat dalam table di bawah ini, pilihan
yang sesuai GCS dan ada tidaknya tunjangan ventilasi mekanik. Agent sedasi yang
ideal haruslah (i) menurunkan CMRO2 sekaligus mempertahankan suplai oksigen ke
otak. (ii) menurunkan TIK tanpa menurunkan CPP (iii) memelihara autoregulasi otak
dan reaktifitas vascular terhadap CO2 (iv) memiliki onset yang cepat (v) mudah
dalam pengendalian kedalaman dan durasi sedasinya (vi) memiliki therapeutic
33

window untuk evaluasi status neurologis dan deteksi komplikasi neurologis.


Pemberian sedatif dapat digunakan sebagai tertiary management kontrol TIK.

Propofol loading dose diberikan 1-2 mg/kgBB dan diberi dosis rumatan 1-3
mg/kgBB/jam. Midazolam loading dose diberikan 0,03-0,3mg/kg diberikan dalam 20
menit; dan dosis rumatan 0,03-0,2mg/kg/jam. Penthotal loading dose diberikan 510mg/kg BB diberikan dalam 10 menit, dan di beri dosis rumatan 2-4mg/kgBB/jam.
Phenobarbital: Bolus 2-5 mg/kgBB atau Thiopenthal 2-10 mg/kg BB diikuti infus
siringe

pump

(0.3-7.5

mg/kgBB/jam)

atau

thiopental

1-6

mg/kg/hr.

Dexmedetomidine diberikan dengan loading dose 0,5-1 mcg/KgBb selama 10 menit,


diikuti dengan dosis maintanance 0,2-0,3 mcg/KgBb/jam.
Analgesia and sedation strategy in patients with various acute neurological conditions
Head injury,

Head injury,

Cerebrovascular

Hepatic

Alcohol

mechanical

spontaneus

accident

encelophaty

withdrawl

ventilation,

breathing GCS

GCS 8

>8

syndrome

Analgesia

Opioids

NSAID

Sedation

Midazolam

Light sedation:

Light sedation:

Isoflurane for

Midazolam

Propofol

propofol &

propofol &

short periods

Other

Barbiturates

midazolam

midazolam

benzodiazepines

(Uncontrolled

Neuroleptic.

Neuroleptic.

Clonidine

ICP)

Phenothiazine

Phenothiazine

Neuroleptics
Clomethiazole

Antagonist

No

No

No?

Yes

Yes

Monitoring

Vital functions,

Vital functions,

Vital functions,

Vital functions,

Vital functions,

invasive

neurologial

neurologial

neurologial

neurological

haemodinamic

functions

functions

functions, liver

function.

monitoring,

function tests

ICP SjO2
GCS, Glasgow coma score; ICP, intracranial pressure; NSAID, non-steoidal anti-inflamatory drugs;
SjO2, oxygen saturation of the jugular vein.

34

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi Penelitian

TP/DR
I/A

Kesimpulan

Sanchez

Meneliti safety dan

Baik propofol, midazolam,

et al., 1998

efficacy penggunaan

ataupun kombinasi keduanya

propofol; midazolam

dinyatakan aman untuk pasien

araupun kombinasi

dengan trauma kepala.

propofol dan
midazolam pada
pasien trauma kepala
2

Karabinis

Meneliti safety dan

I/A

Waktu pemeriksaan

et al., 2004

efficacy sedasi

neurologis lebih cepat dan

berbasis analgesia

lebih mudah diprediksi dengan

menggunakan

menggunakan ramifentanil

ramifentanil,

dibandingkan dengan

kombinasi dengan

penggunaan fentanil ataupun

midazolam dan

morphin.

propofol
dibandingkan dengsn
fentanil, morphin
kombinasi dengan
midazolam dan
propofol di unit
perawatan neurointensif.
3

Chen HI

Meneliti penggunaan

III/C

Penggunaan barbiturat dapat

et al., 2008

barbiturat terhadap

meningkatkan oksigenasi

keadaan intractable

jaringan otak pada penderita

peningkatan TIK

dengan TIK yang meningkat

ketika penggunaan

pasca trauma.

terapi sedasi dan


terapi osmotik gagal.

35

Shigemori

Pertimbangan

M et al.,

penggunaan sedasi

II/B

2012

Diazepam dapat digunakan


pada kasus epilepsy tetapi
tidak cocok untuk
mengevaluasi tingkat
kesadaran. Midazolam
mengurangi CBF sehingga
cenderung aman dan efektif
untuk anestesiadan sedasi
pasien dengan peningkatan
ICP. Propofol memberikan
hasil yang baik dalam fungsi
sedasi serta memudahkan
dalam evaluasi fungsi
neurologis secara.
Dexmedetomidine merupakan
sedasi tanpa efek neurologis
dan memberikan efek proteksi
pada otak.

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi:
Chen HI, Malhotra NR, Oddo M, Heuer GG, Levine JM, LeRoux PD. Barbiturate
infusion for intractable intracranial hypertension and its effect on brain
oxygenation. Neurosurgery. 2008 Nov;63(5):880-6; discussion 886-7. doi:
10.1227/01.NEU.0000327882.10629.06.
Ederoth P et al. Blood-brain barrier transport of morphine in patients with
severe brain trauma. Br J Clin Pharmacol.2004;57(4):427-35
Karabinis A et al. Safety and efficacy of Analgesia-based regimens in intensive
care unit patients with brain injuries: a randomized, controlled trial. Crit
Care.2004;8(4): 268 - 80.
Rivier MC, Cholero R, and Ravussin P. Sedation and Analgesia for the BrainFailure Patient. In: Sedation and Analgesia in the Critically Ill. Ed. By Park
GR and Sladen RN. Blackwell Science 1995. pp 130-144
36

Sanchez-Izquierdo-Riera JA et al. Propofol versus Midazolam: safety and


efficacy

for sedating

the severe trauma patient. Anesth

Analg.

1998;86(6):1219-24.
Shigemori M et al. Guidelines for management severe head injury 2nd Edition.
Guidelines from the guidline committee on the managemnt of severe head
injury in Japan Society of Neurotraumatology. Neurol. Med. Chir (Tokyo)
52, 1 30, 2012.
V.7 Rekomendasi pemberian nutrisi
Standard

: Pemberian nutrisi dini

Guideline

1. Pemberian nutrisi diberikan secara bertahap dan kebutuhan total


harus tercapai dalam 7 hari setelah trauma.
2. Kebutuhan nutrisi pasien cedera otak yang tidak dilumpuhkan
sebesar 140% dari kebutuhan basal, dan pada pasien yang
dilumpuhkan sebesar 100% dari kebutuhan basal
3. Nutrisi dapat diberikan secara enteral dan parenteral
4. Sedikitnya 15% dari asupan energi harus mengandung protein
5. Pemberian lemak sebaiknya yang merupakan kombinasi LongChain Triglyserides (LCT) dan Medium-Chain Triglyserides (MCT)

Option

: Pemberian melalui gastrojejunostomy untuk menghindari masalah


pengosongan

lambung

dan

memudahkan

pemberian

dan

terhindar dari tercabut saat pasien gelisah karena letaknya yang


jauh dari wajah pasien
Penjelasan Rekomendasi :
Cedera otak meningkatkan respon metabolik dan katabolik tubuh sehingga
membutuhkan nutrisi yang cukup. Disarankan pemberian early feeding yang adekuat
karena memberikan survival dan disability outcome yang lebih baik pada pasien
dengan cedera otak. Belum ada penelitian yang menunjukkan metode pemberian
mana yang paling baik

Dari penelitian diketahui bahwa pemberian kombinasi LCT dan MCT mungkin dapat
memberikan efek yang menguntungkan pada metabolisme protein di viscera pasca
37

trauma. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian late feeding (lebih dari 1 minggu
setelah trauma) berhubungan dengan nitrogen loss yang besar disertai penurunan
berat badan sebesar 15% perminggu. Untuk mencapai pemenuhan nutrisi pada hari
ke-7, maka pemberian nutrisi harus dimulai paling lambat 72 jam setelah trauma
atau cedera.

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No. Penulis

Deskripsi Penelitian

TP/DR

1.

Calon B

Meneliti nilai metabolik MCT

et al.,1990

dan LCT pada penderita

menguntungkan

trauma kepala

pada metabolisme

II/B

Kesimpulan
MCT memiliki efek

protein viseral pasca


trauma
2.

Sarafzadeh

Mengukur perubahan

II/B

Hiperventilasi

et al.,2003

metabolik pada penderita

memiliki potensi

impending atau manifest

terjadinya efek

hypoxia pada pasien cedera

samping

otak. Meneliti safety dan

metabolisma

efficacy penggunaan propofol

cerebral. Keadaan

dan midazolam pada pasien

metabolisme cerebral

trauma kepala

anaerob tergantung
dari derajat dan
lamanya episode
hipoksik

3.

Krakau K

Systematic review mengenai

I/A

Hasil review

et al., 2006

status metabolik dan terapi

menunjukkan

nutrisi pada penderita cedera

peningkatan

otak sedang berat

metabolic rate,
hiperkatabolisme,
dan intoleransi
gastrointestinal
sampai 2 minggu
38

pasca trauma.
Kecenderungan
morbiditas dan
mortalitas yang lebih
rendah pada
penderita yang
mendapat early
feeding
4.

Aaron M. Cook

Review artikel

III/C

et al., 2008

Terapi nutrisi
termasuk pemberian
cairan yang tepat
dan monitoring
elektrolit yang ketat
untuk mencegah
kelebiihan cairan,
elektrolit atau
glukosa yang dapat
merugikan pasien.

5.

Roger Hartl

Penelitian retrospektif pada

III/C

Jumlah nutrisi

et al., 2008

pasien dengan cedera otak

berhubungan dengan

berat dan pemberian nutrisinya

mortalitas.

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi:
Aaron M. Cook et al. Nutrition Considerations in Traumatic Brain Injury.2008
Calon B et al. Long-chain versus medium and long-chain triglyceride-based fat
emulsion in parental nutrition of severe head trauma patients.
Infusiontherapie.1990;17(5):246-8.
Krakau K et al. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe
traumatic brain injury:A systemic review. Brain Inj.2006;20(4):345-67.
Roger Hartl et al. Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic
brain injury. 2008
39

Sarrafzadeh AS et al. Metabolic changes during impending and manifest


cerebral hypoxia in traumatic brain injury. Br J Neurosurg. 2003;17 (4)
: 340-6
V.8 Rekomendasi Penggunaan Gastric Mucosal Protector dan Acid
Supresssor Agent
Standard

: Pemberian terapi farmakologis profilaksis acid supressive agent


dengan H2 blocker, proton pump inhibitor (PPI), dan gastric
mucosal protector dapat membantu penurunan insiden perdarahan
gastrointestinal dan stress related mucosal damage (SRMD). Proton
pump inhibitor (PPI) lebih dianjurkan karena memiliki karakteristik
cara kerja dan durasi kerja yang lebih baik dibandingkan H2 Blocker
dan gastric mucosal protector

Guideline

:-

Option

:-

Penjelasan rekomendasi
Pemberian regimen profilaksis Acid suppressor agent

dapat menurunkan insiden

perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stress ulcer dengan pengaturan


PH asam lambung. PPI mempunyai keunggulan dibandingkan regimen lainnya
karena site of action memblokade jalur akhir produksi asam lambung dan durasi
kerja yang lebih lama. Dosis anjuran omeprazole 40mg/12jam iv atau 40mg/hari
peroral atau personde (Messori et al., 2000., Michelle et al., David C. Metz, 2005)

Ranitidin diberikan dengan dosis 150 mg/12 jam secara peroral atau personde, 50
mg/6-8 jam secara intravena atau dapat diberikan secara kontinyu intravena
perinfus dengan dosis 6,25 mg/jam. Sedangkan Sucralfat sebagai mucosal protector
diberikan dengan dosis 1 gr/6 jam.

40

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi Penelitian

TP/DR
I/A

Kesimpulan

S Trippoli,

Meta analisis dari

et al.,

penelitian tentang

sucralfat kurang efektif dalam

2000

penggunaan ranitidine

pencegahan perdarahan

versus sucralfat dalam

gastrointestinal yang

pencegahan stress ulcer

disebabkan oleh stress ulcer


I/A

Pemberian ranitidine dan

Michelle

Meta analisis dari

Pemberian obat profilaksis

E, Allen,

Randomized Controlled

untuk pencegahan perdarahan

2004

Trials tentang

gastrointestinal yang

profilaksis terapi

disebabkan oleh stress ulcer

terhadap stress ulcer

memberikan hasil yang sedikit


significan dalam menurunkan
insiden perdarahan
gastrointestinal

David C.

Meta analisis dari

Metz,2005 Randomized Controlled

I/A

Pemberian regimen acid


suppressive agent dapat

Trials tentang

mencegah terjadinya SRMD

penggunaan acid

dan stress ulcer dengan

suppressive agent untuk

menjaga keasaman lambung.

pencegahan SRMD dan


stress ulcer
Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
David C. Metz. Preventing the Gastrointestinal Consequences of StressRelated Mucosal Disease. Medscape. 2005
Michelle E. Allen; Brian J. Kopp; Brian L. Erstad. American Society of HealthSystem Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer
prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56:347-79.
S Trippoli, M Valani, M Govini, A Corrado. Bleeding and pneumonia in
intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention

41

of stress ulcer: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ


2000;321:1103-07
V.9 Rekomendasi penggunaan Citicoline
Standard

: Citicoline tidak memberikan perbaikan outcome fungsional yang


signifikan dibandingkan dengan kelompok placebo

Guideline

1. Pemberian citicolin pada pasien sindroma post concussion,


ditemukan perbaikan memori dan pengurangan gejala-gejala
pasca comotio
2. Penilaian dengan Glasgow Outcome Scale 3 bulan pasca
cedera menunjukkan perbaikan yang bermakna

Option

: Pemberian Citicolin pada jangka waktu lama setelah cedera


Otak dapat memberikan peningkatan kemampuan Kognitif

Penjelasan Rekomendasi :
Citicoline (Cytidine 5-diphosphocholine atau CDP-Choline) berfungsi mengaktivasi
biosintesis struktur fosfolipid membran sel neuron, meningkatkan metabolise otak
dan menambah level neurotransmitter termasuk acetylcolin dan dopamin. Citicolin
juga berfungsi memperbaiki aktifitas enzim mitochondria ATPase dan Na/K ATPase
serta menghambat enzim phospholipase A2.

Citicolin dapat diberikan pada pasien cedera otak saat setelah kejadian maupun
jangka lama dan hasilnya menunjukkan perbaikan dalam pengurangan gejala
sindroma post concussion, perbaikan Glasgow Outcome Scale dan fungsi kognisinya.
Pemberian dapat diberikan dengan dosis 1 gram/hari baik PO maupun injeksi. Hasil
penelitian :
a) Citicoline tidak memberikan perbaikan outcome fungsional yang signifikan
dibandingkan dengan kelompok placebo
b) Adanya perbaikan dalam fungsi memori pada pasien dengan pemberian citicolin
dibanding tanpa pemberian obat tersebut

42

a) Adanya perbaikan dalam fungsi motor, kognisi dan psikis serta didapatkan
adanya pemendekan masa waktu rawat inap pada pasien dengan pemberian
citicoline

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No

Penulis

Levin HS, 1991

Deskripsi penilaian
Penelitian double blind

TP/DR
II/B

Kesimpulan
Hasil: adanya perbaikan

placebo-control untuk

dalam fungsi memori

menilai efikasi

pada pasien dengan

citicoline dengan

pemberian citicoline

pemberian 1 gram

dibanding dengan tanpa

tablet selama 1 bulan

pemberian obat tersebut

pada 14 orang untuk

(p<0,02)

pengobatan tanda dan


gejala sindroma post
concussional setelah
cedera otak ringan
dan sedang
2

Calatayud MV,

Penelitian single blind

II/B

Hasil: adanya perbaikan

Perez JB, Aso

randomized pada 216

dalam fungsimotor,

Escario J., 1991

pasien cedera otak

kognisi dan psikis serta

sedang dan berat

didapatkan adanya

yang menerima

pemendekan masa

pengobatan citicoline.

waktu rawat inap pada


pasien dengan
pemberian citicoline

Spiers

Laporan kasus 2

III/B

Citicoline memberikan

PA,Hochanadel

pasien dengan

hasil perbaikan fungsi

G, 1999

pemberian citicoline

kognisi setelah cedera

selama 1,5 sampai 4

otak sedang dan berat.

tahun setelah cedera


otak
43

Zafonte et al,

CORBIT (The

I/A

Citicoline tidak

2009

Citicoline Brain Injury

memberikan perbaikan

Treatment), suatu

outcome yang signifikan

RCT besar yang

dibandingkan dengan

menilai efektifitas

kelompok placebo

pemberian citicoline
terhadap outcome
fungsional pasien
dengan cedera kepala
Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi:
Levin HS. Treatment of postconcussional symptoms with CDP-coline. J
Neurology Science.103: 539-42, 1991
Maldonado VC ef aI. Effects of CDP-coline on the recovery of patients with
head injury. JNeurology

Science. 103: 515-18, 1991

Spiers PA, Hochanadel G: Citicoline for traumatic brain injury: report of two
cases, includingmy own. J lnt Neuropsychol Soc. 5:260-2&+, 1999
Zafonte R, et al. The Citicoline Brain Injury Treatment (COBRIT) Trial. Journal
of Neurotrauma 26:22072216 (December 2009)
V.10 Rekomendasi Penggunaan Piracetam
Standard

: Belum ada data pendukung

Guideline

1. Pemberian

piracetam

dengan

dosis

24-30

gr/hari

secara

bermakna dapat memberikan efek memperbaiki gejala neurologis


pada pasien cedera otak.
2. Setelah pengobatan piracetam 8 minggu dengan dosis 4800 mg
ditemukan

pengurangan

tanda dan

gejala sindroma post

concussional seperti vertigo, sakit kepala, kelelahan, gangguan


kesadaran, peningkatan kerinqat dan gejala lain.
3. Dosis 40-50 mg/kg (1600 2400 mg/hari) memberikan hasil yang
positif untuk memperbaiki kondisi pasien yang dapat dilihat pada
parameter kemampuan fungsi kognitif (memori, atensi) dan
44

fungsi koordinasi motorik


Option

: Dosis tinggi piracetam (24-30 g/hari) memperbaiki kondisi pasien


jika pengobatan dimulai segera setelah cedera.

Penjelasan Rekomendasi :
Piracetam memperbaiki metabolisme otak dengan cara memacu katabolisme
oksidatif, meningkatkan pemecahan ATP, meningkatkan level cAMP, memperbaiki
metabolisme phospholipid dan bio-sintesis protein. Piracetam juga memperbaiki
fungsi penggunaan oksigen dan glukosa oleh otak serta peningkatan perfusi lokal
dapat dilihat pada parameter partial oxygen pressure (oxygen therapy) dan KGD.

Pemakaian piracetam dapat diberikan pada pasien cedera otak maupun pasca
cedera dengan gejala sindroma post concussion dengan efek memperbaiki gejala
neurologis dan kesadaran. Dosis yang diberikan pada saat setelah cedera otak
adalah 24-30 gr/hari baik injeksi maupun oral, dan untuk pemeliharaan diberikan
dosis PO 4,8 gr/hari.

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No

Penulis

1 Hakkarainen

Deskripsi penelitian
Penelitian double-blind

TP/DR

Kesimpulan

II/B Hasil: setelah pengobatan,

H., Hakamies dengan 60 pasien dengan

8 minggu ditemukan

L., 1978

sindroma post concussion

pengurangan tanda dan gejala

yang diberikan selama 2-

sindroma post concussion

12 bulan, dengan dosis

seperti vertigo, sakit kepala,

4800 mq perhari.

kelelahan, gangguan
kesadaran, peningkatan
kerinqat dan gejala lain.

2 Goscinski l,

Penelitian prospektif

II/B Hasil: Dosis 24-30 g/hari

et al., 1998

kasus-kontrol untuk

memberikan hasil yang positif

mengetahui efektifitas

untuk memperbaiki kondisi

pemberian piracetam

pasien yang dapat dilihat pada

pada 100 pasien cedera

parameter: partial oxygen


45

otak sedang dan berat


3 Goscinski l,
et al., 1999

pressure dan kadar gula darah

Penelitian observasional

III/C Hasil: dosis tinggi piracetam

yang dilakukan pada tahun

(24-30 g/hari) memperbaiki

1995-1996 dengan jumlah

kondisi pasien jika pengobatan

pasien 100 orang untuk

dimulai segera setelah cedera.

mengetahui pengaruh
piracetam pada cedera
otak.
4 Zavadenko

Penelitian prospektif

II/B Hasil: Dosis 40-50 mg/kg

NN, et al.,

case/control untuk

(1600 2400 mg/hari)

2008

mengetahui efektifitas

memberikan hasil yang positif

pemberian piracetam

untuk memperbaiki kondisi

pada 42 pasien trauma

pasien yang dapat dilihat pada

kepala tertutup cedera

parameter kemampuan fungsi

otak sedang dan berat

kognitif (memori, atensi) dan


fungsi koordinasi motorik.

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi:
Hakkrainen, H. & Hakamies, L.

Piracetam in the treatment of

post-

concussional syndrome. Eur Neurol 17, 50-55, 1978


Goscinski l, Sliwonik S, SondejT, KwiatkowskiS, Moskala M, CichonskiJ,
Wegrzyn D, Uhl H, Piracetam in severe cranio-cerebral injuries. Neurol
Neurochir Pol Sep-Oct;32(5):1't 89-97, 1 998
Goscinski l, Moskala M, Cichonski J, Polak J, Krupa M, Sliwonik S, Sondej T,
Clinical observations conceming piracetam treatment of patients after
craniocerebral injury, Przegl Lek;56(2):1 19-20, 1999
Zavadenko NN, Guzilova LS, The consequences of closed traumatic brain
injury and piracetam efficacy in their treatment in adolescents.
Neurosci Behav Physiol; 108(3):43-8, 2008.

46

V11. Rekomendasi Penggunaan Neuropeptida


Standard

Belum ada data yang mendukung

Guideline

Belum ada data yang mendukung

Option

Neuroprotektif pada cedera otak traumatik untuk mencegah dan


mengurangi
pemulihan

cedera
dari

sekunder,

cedera.

serta

meningkatkan

Neuroprotektif

ditargetkan

proses
untuk

mengurangi kerusakan otak dan memberikan harapan yang bagus


pada kasus cedera otak dan stroke.

Penjelasan Rekomendasi:
Tujuan utama neuroprotektif pada cedera otak traumatik adalah untuk mencegah
dan

mengurangi cedera sekunder, serta pada proses pemulihan dari cedera,

sedangkan tujuan neuroprotektif pada stroke adalah untuk mencegah kematian


saraf

di daerah

penumbra. Ada mekanisme absolut

dan

relatif

proses

neuroprotektif. Mekanisme relatif meliputi : modulasi saluran kalsium, modulasi


saluran sodium, modulasi antagonis NMDA reseptor, modulasi antagonis GABA
reseptor,

antioksidan, anti radikal bebas, adesi molekul, agonis dan antagonis

adenosin. Mekanisme absolut meliputi : faktor neurotropik, neurotrophic factor-like


molecules, sitokin.

Faktor neurotropik berperan dalam : pembangunan ontogenetik

yang berperan

dalam kontrol selular proliferasi dan diferensiasi (ekspresi dari fenotipe mediator,
saluran ion, pertumbuhan neurit), promosi kelangsungan hidup neuron (jika ada
tidak merusak agen) sepanjang hidup dan mempertahankan fenotip, meningkatkan
daya tahan sel neuron akibat agen yang merusak (hipoksia, iskemia, hipoglikemia,
eksisitotoksis, zat toksik, dan trauma), serta neuroproteksi, neuroplastisitas dan
aktivitas sinaptik dalam proses belajar

47

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1.

Penulis

Deskripsi penelitian

TP/DR

Kesimpulan

Muresanu

Review , neuroprotektif III/C

Neuroprotektif meningkatkan

et al., 2007

pada cedera otak

daya tahan sel neuron akibat

traumatik adalah untuk

agen yang merusak

mencegah dan

(hipoksia, iskemia,

mengurangi cedera

hipoglikemia, eksisitotoksis,

sekunder, serta pada

zat toksik, dan trauma)

proses pemulihan dari


cedera.
2.

Teasdale, G.M

Review, neuroprotektif III/C

Konsep neuroproteksi telah

et al., 1997

ditargetkan untuk

semakin luas diketahui

mengurangi kerusakan

dengan memberikan terapi

otak dan memberikan

sedini mungkin dan banyak

harapan yang bagus

hal-hal baru yang diketahui

pada kasus cedera

berperan dalam mekanisme

otak dan stroke

cedera otak dan banyak


dikembangkan secara luas
obat neuroprotektan yang
punya target yang spesifik

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Muresanu FD, et al. Neuroprotection and Neuroplasticity in Craniocerebral
Trauma. Romanian Journal of Neurology 2007. Vol VI, No. 4. Page:
154-165
Teasdale, G.M & Bannan, P. E. 1997. Neuroprotection in Head Injury. In Head
Injury. Pathophysiology and Management of Severe Closed Injury.
Editor : Reilly, P; Bullock, R. Page : 423-436. Chapman & Hall Medicaal.
London. UK

48

V.12 Rekomendasi penggunaan sel punca (Stem Cell)


Terapi sel punca telah mengalami kemajuan signifikan sebagai strategi pengobatan
untuk berbagai penyakit selama dekade terakhir. Cedera otak dapat menyebabkan
kematian sebagian sel otak. Saat ini terdapat beberapa data dari banyak
laboratorium bahwa pengobatan cedera otak (TBI), stroke, perdarahan intraserebral,
cedera tulang belakang, dan penyakit neurodegeneratif menggunakan sel batang
mesenchymal (MSC) menghasilkan manfaat fungsional, meskipun tanpa mengurangi
lesi, menunjukkan bahwa sel-sel ini merangsang pemulihan fungsi dan merombak
cedera jaringan.
Tabel Pembuktian (Evidence) Clinical Trial
No
1

Penulis

Deskripsi

Kesimpulan

Harting, T.M

Penelitian

Infus intravena sel punca mesenkimal

et al., 2008

prospektif

tidak menghasilkan hasil yang signifikan

menggunakan

dari sel yang rusak atau proses

hewan coba tikus

pemulihan motorik atau fungsi kognitif


sampel.

Harting, T.M

Penelitian

Kombinasi sel punca embrionik

et al., 2009

prospektif

pluripotentiality dengan beberapa hasil

menggunakan

diferensiasi sel germinal memiliki

hewan coba tikus

kerangka kerja konseptual yang baru


untuk perbaikan SSP.

Richardson

Review Literatur

Dengan paradigma baru neurogenesis

R.M et al.,

endogenik dan transplantasi diferensiasi

2010

NPC memberikan harapan pada terapi


penyakit destruktif SSP seperti TBI dan
SCI.

Tajiri N, et al.,

Experimental

Penurunan yang signifikan dari

2014

menggunakan

kerusakan dan kehilangan sel dari

hewan coba tikus

korteks dan hippocampus pada terapi


Intravenous transplants of human
adipose-derived stem cell

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

49

Referensi
Chopp M., Mahmood A., Lu D., Li Y., Mesenchymal stem cell treatment of
traumatic

brain

injury.

Neurosurg

110:11861188,

2009.,

Departments of Neurology and Neurosurgery, Henry Ford Health


System, Detroit, Michigan
Harting TM., Baumgartner J.E., Worth L.L., Ewing-Cobbs L., Gee A.P., Cell
therapies for traumatic brain injury, Neurosurg Focus 24 (3&4):E17,
2008
Harting TM., Jimenez F., Xue H., Fischer U.M., Baumgartner J., Intravenous
mesenchymal stem cell therapy for traumatic brain injury, J.
Neurosurg. / Volume 110 / Page 11891197 / June 2009
Richardson R.M., et all., Stem cell biology in traumatic brain injury: effects of
injury and strategies for repair,. J Neurosurg 112:11251138, 2010
Tajiri N, et al. Intravenous transplants of human adipose-derived stem cell
protect

the

brain

from

traumatic

brain

injury-induced

neurodegeneration and motor and cognitive impairments: cell graft


biodistribution and soluble factors in young and aged rats. J Neurosci.
2014 Jan 1;34(1):313-26. doi: 10.1523/JNEUROSCI.2425-13.2014
Vadivelu S., Platik. M.M., Choi L., Lacy M.L., Shah A.R. Multi-germ layer
lineage central nervous system repair:nerve and vascular cell
generation by embryonic stecells transplanted in the injured brain., J
Neurosurg 103:124135, 2005
VI. REKOMENDASI ACUAN TATALAKSANA PEMBEDAHAN
(GUIDELINE FOR SURGICAL TREATMENT)
VI.1 Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH)
Standard

: Belum ada data yang mendukung

Guideline

: Belum ada data yang mendukung

Option

: Pengambilan keputusan operatif atau non operatif berdasarkan


keadaan klinis dan radiologis penderita. Indikasi pembedahan atau
evakuasi massa dilakukan bila terdapat efek massa dan penurunan
fungsi neurologi secara progresif
50

Indikasi pembedahan

1) Pasien EDH tanpa melihat GCS dengan volume > 30 cc, atau ketebalan > 15
mm, atau pergeseran midline > 5 mm, atau
2) Pasien EDH akut (GCS <9) dan pupil anisokor

Waktu :
Pasien EDH akut dengan koma (GCS < 9) dan pupil anisokor dilakukan cito
pembedahan atau evakuasi
Metode :
Belum ada data yang cukup untuk mendukung satu metode pembedahan,
bagaimanapun juga craniotomy memberikan kemungkinan evakuasi yang lebih baik

Penjelasan Rekomendasi :
Ketebalan, volume hematom, dan midline shift (MLS) struktur pada CT Scan kepala
awal mempengaruhi outcome. CT Scan kepala evaluasi pada pasien non operatif
dilakukan 6-8 jam setelah trauma. pasien EDH dengan volume > 30 cc, atau
ketebalan > 15 mm, atau pergeseran midline > 5 mm tanpa melihat GCS, dilakukan
tindakan pembedahan karena efek massa yang signifikan. Pasien EDH dengan
volume < 30 cc dan GCS < 9 disertai pupil anisokor secepat mungkin dilakukan
tindakan evakuasi. Pasien EDH dengan volume <30 cc, ketebalan <15 mm,
pergeseran midline <5 mm tanpa melihat GCS yang tidak disertai pupil anisokor
dilakukan manajemen non operatif yang agresif.
Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)
No
1

Penulis
Mitesh V, 1998

Deskripsi
Analisis Retrospektif

TP/DR
III/C

Kesimpulan
Pengambilan

terhadap 221 pasien

keputusan operatif

EDH

atau non operatif


berdasarkan
radiologis dan
keadaan klinis
penderita

51

Bullock

Manajemen

III/C

Evakuasi massa bila

et al., 2006

pembedahan

ada efek massa

hematoma epidural

dan penurunan
fungsi neurologi
secara progresif

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Bullock

et al. Surgical management of

Acute Epidural Hematomas.

Neurosurgery 2006;58:7-15
Cooper PR, (ed), 1993, Head Injury, 3rd Ed, William & Wilkins Baltimore,
Maryland,

USA.Mitesh

V.

American

Journal

of

Neuroradiology

1998;20:115-6
Narayan RK, Wilberger JE Jr, Povlishock JT (eds) 1996. Neurotrauma, MC
Graw Hill Co. New York.
Patil PG, Radtke RA, Friedman AH, 2002 Contemp. Neurosurgery 24 (22): 1-6.
Wilkins RH and Rengachary SS (eds), Neurosurgery Vol. II, 2nd ed. MC Graw
Hill Co. New York.
VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural
Standard

: Belum ada data yang mendukung

Guideline

1. Menurunkan TIK dengan drainase LCS

transventrikel dan

monitoring TIK, keduanya lebih penting daripada operasi


dekompresi pada SDH tipis (tebal 10mm)
2. Tidak ada perbedaan bermakna secara statitistik antara tindakan
operasi dan konservatif pada penderita cedera otak berat dengan
hematom subdural akut traumatika tipis.
Option

: Indikasi

pembedahan

pada

SDH

akut

sesuai

penjelasan

rekomendasi. Dengan indikasi pembedahan sebagai berikut:

Indikasi pembedahan

SDH Akut
1)

Pasien SDH tanpa melihat GCS :


52

a. Dengan ketebalan > 10 mm


b. Atau midline shift (MLS) > 5 mm pada CT Scan
2)

Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring TIK

3)

Pasien SDH dengan GCS < 9 :


a. Ketebalan SDH < 10 mm dan pergeseran struktur midline, jika
mengalami penurunan GCS lebih dari 2 poin atau lebih antara saat
kejadian dengan saat masuk ke rumah sakit
b. Dan atau jika didapatkan pupil yang dilatasi asimetri atau fixed
c. Dan/atau TIK > 20 mmHg

SDH Kronis
1. Terdapat gejala klinis penurunan kesadaran maupun defisi neurologis fokal atau
kejang
2. Ketebalan lesi > 1cm
Waktu :
Pada pasien SDH akut dengan indikasi pembedahan maka pembedahan dilakukan
secepat mungkin. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting daripada
evakuasi hematom.
Metode :
Metode penanganan pasien dengan SDH akut tipis traumatika dengan drainase LCS
transventrikel juga untuk monitor TIK. Metode operasi craniotomy dekompresi dan
pemasangan drainase LCS transventrikel dilakukan pada penderita dengan indikasi
tertentu.
Penjelasan Rekomendasi :
Penderita COB dengan komplikasi SDH akut merupakan penyebab kematian utama
pada COB dengan lesi massa intrakranial dimana angka kematian mencapai 42%90%. Kerusakan otak yang terjadi lebih berat karena mekanisme trauma yang
hebat, kerusakan parenkim otak yang luas dan edema serebral. Secara patofisiologi,
pengaruh cedera otak primer yang terjadi terhadap hasil akhir lebih penting daripada
efek SDH itu sendiri sehingga kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting
daripada tindakan evakuasi hematom.
Tindakan drainase LCS transventrikel lebih baik dibandingkan dengan pembedahan
evakuasi hematom dan dekompresi pada SDH tipis
53

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi penelitian

TP/DR

Kesimpulan

II/B

Kemampuan untuk

Wilberger

Penelitian retrospektif analitik

et al.,1991

untuk mengetahui apakah operasi

mengontrol TIK

yang dilakukan kurang dari 4 jam

lebih berpengaruh

setelah trauma memberi hasil akhir

terhadap hasil akhir

yang lebih baik

dibandingkan waktu
pelaksanaan
evakuasi hematom

Widodo,

Penelitian prospektif eksperimental

II/B

Tidak ada

Kasan U,

untuk mengetahui perbedaan hasil

perbedaan

1999

akhir antara tindakan operasi dan

bermakna secara

konservatif pada penderita cedera

statitistik antara

otak berat dengan hematom

tindakan operasi

subdural akut traumatika tipis.

dan konservatif
pada penderita
cedera otak berat
dengan hematom
subdural akut
traumatika tipis.

Hartanto,

Penelitian prospektif analitik

II/B

Kasan U,

evakuasi hematom dan dekompresi

pembedahan

2003

dibanding penanganan secara

(evakuasi

konservatif pada penderita dengan

hematom dan

cedera otak berat dengan

dekompresi) lebih

komplikasi hematom subdural

baik daripada

kurang dari 1cm dan efek massa

penanganan secara

lebih dari 5 mm.

konservatif.
II/B

Tindakan

Thohari K,

Studi prospektif observasional

Tindakan drainase

Bajamal

untuk mengetahui perbedaan

CSF transventrikel

A.H.,

hasil akhir antara tindakan

lebih baik

2006

pembedahan evakuasi hematom

dibandingkan
54

dan dekompresi dengan drainase

dengan

CSF transventrikel pada penderita

pembedahan

dengan cedera otak berat dengan

evakuasi hematom

komplikasi hematom subdural

dan dekompresi.

kurang dari 1 cm dan efek massa


lebih dari 5 mm.
Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Cooper PR, (Ed), 1993, HEAD INJURY, 3rd Ed, William & Wilkins Beltimore,
Maryland, USA
Greenberg, MS 2010, Handbook of Neurosurgery, 7th eds, Thieme, New York.
Hartanto RA, Kasan U. Operasi Dekompresi dan Evakuasi hematom subdural
akut tipis pada cedera otakberat. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah
Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSUDDr Soetomo. 2003
Narayan RK, Wilberger JE Jr, Povlishock JT (Eds) 1996 NEUROTRAUMA, MC
Grow Hill Comp, New York.
Palmer JD. Head trauma in Manual of Neurosurgery Churchil Livingstone, New
York 1997. pp. 499-580
Patil PG, Radtke RA, Friedman AH, 2002 Contemp. Neurosurgery 24 (22): 1-6.
Thohari K., Bajamal A.H., Penatalaksanaan Perdarahan Subdural Akut Tipis
pada Penderita Cedera otak Berat.Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah
Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSU Dr. Soetomo. 2006
Valadka AB, Andrews BT, 2005, Neurotrauma: Evidence-Based Answers to
Common Questions, Thieme, New York, Stuttgart.
Widodo J., Kasan U. Perbandingan tindakan operasi dan konservatif penderita
dengan komplikasihematoma subdural akut traumatika tipis pada cedera
otak berat. Karya Tulis Akhir PPDS IIlmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah
Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 1999
Wilberger JE Jr, Harris M, Diamond DL: Acute subdural hematoma: Morbidity,
mortality, andoperative timing. J Neurosurg 1991;74:212-8.

55

VI.3 Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak


Standard

: Belum ada data yang mendukung

Guideline

: Belum ada data yang mendukung

Option

: Indikasi, waktu dan metode pembedahan

Indikasi pembedahan :
1) Pasien dengan GCS 6-8 dengan perdarahan parenkim otak pada daerah frontal
atau temporal dengan volume perdarahan > 20 cc, dengan pergeseran struktur
midline 5 mm dan atau kompresi pada sisterna.
2) Perdarahan parenkim otak dengan volume perdarahan > 50 cc
3) Pasien dengan perdarahan parenkim otak dan tanda-tanda deteriorasi neurologis
yang progresif sesuai dengan lesi, hipertensi intrakranial yang refrakter dengan
medikamentosa, atau didapatkan tanda-tanda efek massa pada CT scan.

Waktu dan Metode :


Kraniotomy dan evakuasi lesi massa direkomendasikan pada pasien dengan lesi fokal
dan dengan indikasi pembedahan di atas. Kraniektomy dekompresi bifrontal dalam
48 jam sejak trauma merupakan pilihan penanganan untuk pasien dengan cerebral
edema diffusa dan hipertensi intrakranial membandel dengan pengobatan. Prosedur
dekompresi termasuk dekompresi subtemporal, lobektomi temporal dan kraniektomy
dekompresi hemisfer, merupakan pilihan penanganan untuk pasien dengan
hipertensi intrakranial yang membandel dan trauma parenkimal diffusa dengan klinis
dan radiologis adanya impending herniasi transtentorial
Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)
No
1

Penulis

Deskripsi

Soloniuk

Manajemen dan indikasi

et al, 1986

operasi ICH trauma

TP/DR
III/C

kesimpulan
Indikasi operasi dibuat
berdasarkan data dari
yang ada dan waktu
kapan untuk dilakuan
evakuasi.

De Luca

Pengalaman pengarang

et al, 2000

penanganan pasien

IV/C

Operasi dekompresi
untuk peningkatan TIK
56

dengan peningkatan

harus dilakukan

tekanan intracranial.

sesegera mungkin,
sebelum keadaan yang
irrversibel terjadi.

Bullock

Manajemen bedah pada

et al., 2006

perdarahan parenkim otak

III/C

Evakuasi massa segera


dilakukan bila ada efek
masa dan penurunan
fungsi neurologi progresif

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Bullock et al. Surgical management of posterior

fossa mass

lesions.

Neurosurgery 2006;58:47 55.


Cooper PR (ed), 1993, Head Injury, 3rd ed, William & Wilkins Baltimore,
Maryland, USA.
De Luca GP, Volpin L, Fornezza U, et al. The role of decompressive
craniectomy in the treatment

of

uncontrollable

post-traumatic

intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl 2000;76:401-4.


Narayan RK, Wilberger JE Jr, Povlishock JT (Eds) 1996 Neurotrauma, MC
Graw Hill Comp, New York.
Palmer JD. Head Trauma in Manual of Neurosurgery Churchill Livingstone,
New York 1997. pp 499-580
Patil PG, Radtke RA, Friedman AH, 2002 Contemp. Neurosurgery 24 (22): 1-6.
Soloniuk D, Pitts LH, Lovely M, et al. Traumatic intracerebral hematomas:
timing of appearance and indications for operative removal. J Trauma
1986; 26:787-94.
Wilkins RH and Rengachary SS (eds), Neurosurgery Vol. II, 2nd ed MC Graw
Hill Comp New York.

57

VI.4. Rekomendasi Pembedahan Pada Lesi Massa di Fosa Posterior


Standard

: Belum ada data yang mendukung

Guideline

: Belum ada data yang mendukung

Option

: Indikasi, waktu dan metode pembedahan

Indikasi pembedahan

1) Pasien dengan efek massa pada CT Scan kepala.


Efek massa ditandai dengan :
a) Kompresi atau obliterasi ventrikel IV
b) Kompresi atau hilangnya sisterna basalis, atau
c) Hidrosefalus obstruktif
2) Pasien dengan defisit neurologis

Waktu

Pasien dengan indikasi untuk dilakukan pembedahan, evakuasi harus dilakukan


segera bila ada efek masa dan penurunan fungsi neurologi yang progresif dan
penderita dengan GCS > 8 memiliki prognosa / outcome yang lebih baik
Metode :
Kraniektomi

suboccipital

merupakan

metode

yang

banyak

dipakai

dan

direkomendasikan untuk evakuasi lesi massa fossa posterior

Penjelasan Rekomendasi :
Trauma yang berakibat lesi massa pada fossa posterior hanya berkisar 3% dari
seluruh cedera otak. Meski demikian sebagian besar pasien dengan lesi massa fossa
posterior didapati dengan penurunan kesadaran yang progresif dikarenakan ruang
fossa posterior yang terbatas dan penekanan langsung pada batang otak.

Tindakan bedah yang tepat dan segera dapat memberikan outcome yang baik.
Terapi konservatif dapat dilakukan secara selektif pada kasus SDH fossa posterior
Pasien dengan perdarahan cerebellum dengan diameter <3cm, atau tidak
didapatkan defisit neurologis namun pada CT Scan terdapat efek massa, dapat
diterapi konservatif dengan observasi ketat dan CT scan serial
58

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi

TP/DR
III/C

Kesimpulan

Kizikilc

Laporan kasus pasien

et al., 2003

SDH trauma fosa

dapat dilakukan secara

posterior dengan kista

selektif pada kasus

arakhnoid

SDH fosa posterior


III/C

Terapi konservatif

Avella

Laporan kasus 24 pasien

Pada pasien dengan

et al., 2003

SDH trauma fosa

GCS > 8 yang segera

posterior

dilakukan operasi
memiliki outcome yang
lebih baik

Bullock

Manajemen bedah lesi

III/C

Evakuasi massa yang

et al., 2006

massa fosa posterior dari

segera bila ada efek

analisa 24 dokumen

masa dan penurunan

medline secara review

fungsi neurologi

sistematis

progresif

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Avella

et

al.

Traumatic

Subdural

Hematomas

of

posterior

fossa :

Clinicoradiological analysis of 24 patients. 2003.


Bullock et al. Surgical management of Posterior fossa mass lession.
Neurosurgery 2006;58:47-55
Cooper PR, (ed), 1993, Head Injury, 3rd Ed, William & Wilkins Baltimore,
Maryland, USA
Kizikilc et al. Traumatic Posterior Fossa Subdural Hemorraghe Associated with
an Arachnoid Cyst in a Pediatric Patient. Eur J of Trauma 2003; 29:
242-6
Narayan RK, Wilberger JE Jr, Povlishock JT (eds) 1996. Neurotrauma, MC
Graw Hill Co. New York.
Patil PG, Radtke RA, Friedman AH, 2002 Contemp. Neurosurgery 24 (22): 1-6.
Wilkins RH and Rengachary SS (eds), Neurosurgery Vol. II, 2nd ed. MC
Graw Hill Co. New York.
59

VI.5 Rekomendasi Pembedahan Pada Fraktur Basis Cranii


Standard

: Belum ada data yang mendukung

Guideline

: Pemberian antibiotika profilaksis untuk pencegahan meningitis


pada fraktur basis cranii tidak bermakna dibandingkan placebo

Option

: Penatalaksanaan Fraktur basis cranii terdiri dari perawatan


konservatif dan atau tindakan pembedahan

Indikasi pembedahan

1. Kebocoran likuor serebrospinal setelah trauma yang disertai dengan meningitis.


2. Fraktur transversal os petrosus yang melibatkan otic capsule
3. Fraktur tulang temporal disertai kelumpuhan komplit otot otot wajah
4. Pneumocephalus atau kebocoran LCS lebih dari lima hari

Waktu :
Tidak ada konsensus mengenai waktu pelaksanaan operasi. Rekomendasi terakhir
menyebutkan diharapkan operasi sudah dilaksanakan dalam waktu 5 hari semenjak
LCS fistula diisolasi. Pembedahan secepatnya direkomendasikan untuk mengurangi
insiden infeksi
Metode :
Subtotal petrosectomy yang terdiri dari eksenterasi total dari temporal bone air cell
tracts dan obliterasi dari tuba eustachian. Setelah struktur yang cedera diperbaiki
atau dibebaskan (nervus fasialis, arteri karotis atau otic capsule), kavitas yang
terbentuk diobliterasi dengan graft lemak endogen dan flaps otot temporal.
Tindakan operasi untuk otorrhea meliputi craniotomy fossa media atau fossa
posterior, menelusuri tulang untuk melihat paparan dura yang menutupi tulang
petrosus.

Diusahakan

melakukan

penutupan

primer,

namun

bila

tidak

memungkinkan dapat dilakukan graft fascia lata atau graft lemak atau otot untuk
menutupi defek. Tindakan operasi untuk Rhinorrhea disesuaikan dengan lokasi
kebocoran yamg diketahui dengan tindakan diagnostik radiologis.

60

Penjelasan Rekomendasi

Perawatan konservatif dilaksanakan bila tidak didapatkan kebocoran LCS yang


persisten, fraktur tulang temporal, kelumpuhan otot-otot wajah, kehilangan
pendengaran, atau kebutaan.

Terapi konservatif meliputi pemberian antibiotik empirik intravenous selama 5 hari


untuk memberikan kesempatan penyembuhan robekan dura. Data terakhir
menganjurkan pemberian PNC 1-2 juta unit/hari pada kasus kebocoran LCS. Kultur
nasal dan tenggorokan segera diambil, dan antibiotik yang dipilih sesuai dengan
kultur. Pasien dipertahankan dalam posisi bed rest total dengan elevasi posisi the
head of bed, untuk mengurangi aliran LCS.

Bila kebocoran cairan likuor tidak berkurang dalam waktu 72 jam dengan terapi
konservatif, pemasangan lumbar drain dilakukan untuk mengalirkan 150 ml LCS
perhari selama 3-4 hari. Diversi LCS dari kebocoran dura dapat membantu
penutupan secara spontan.

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi penilaian

TP/DR

Kesimpulan

II/B

Pemberian obat antibiotik

Turchan A.

Prospektif case

1995

control insiden

propilaksis untuk

meningitis pada

pencegahan meningitis

pemberian antibiotik

pada fraktur dasar

pada fraktur dasar

tengkorak tidak

tengkorak

bermakna dibandingkan
placebo.

Katzen T.

Review beberapa

III/C

Penanganan fraktur dasar

et al., 2007

penelitian tentang

tengkorak dapat

fraktur dasar

dilakukan dengan

tengkorak

konservatif bila tidak


didapatkan indikasi
pembedahan.
61

Bachli H,

Review beberapa

III/C

Penanganan pembedahan

et al., 2009

penelitian mengenai

dari fraktur basis kranii

tingkat keparahan

secara bermakna dapat

dari fraktur basis

didasarkan dari tingkat

kranii

keparahannya (CMF-ISS)

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Bachli H, et al. Skull base and maxillofacial fractures: Two centre study with
correlation ofclinical findings with a comprehensive craniofacial
classification system. Journal of Cranio-Maxilofacial Surgery. 2009;37:
305-311
Cooper PR, (Ed), 1993, HEAD INJURY, 3rd Ed, William & Wilkins Beltimore,
Maryland, USA.
Greenberg, Mark S. 2010. Handbook of NeuroSurgery 7th Ed. Thieme
Publishers, pp 887-889.
Katzen T., Janahy R, Eby JB, Mathiasen RA., Margulies DM, Shahinian HK.
Craniofacial and Skull Base Trauma. 2007. Available at \AMM/. Skull
Base lnstitute'
Kaye AH. Essential Neurosurgery.Blackwell Publishing, Ltd. Massachusetts.
2005 pp 50-51
Narayan RK, Wilberger JE Jr, Povlishock JT (Eds) 1996 NEUROTRAUMA, MC
Grow Hill Comp, New York.
Turchan A, Kasan U. Penggunaan Kloksasilin Dibandingkan Plasebo Dalam Hal
Mencegah

Komplikasi Meningitis Bakteri Pada Penderita Patah

Tulang Dasar Tengkorak.Laboratorium

llmu Bedah RSUD Dr Soetomo.

Fakuhas Kedokteran UniversitasAirlangga. 1995


Wahyuhadi J, dkk. Pedoman Tatalaksana Cedera Otak. Tim Neurotrauma
RSUD Dr Soetomo. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2007,
pp 5, 31-32

62

VI.3 Rekomendasi Pembedahan pada Diffuse Axonal Injury (DAI)


Standard

: Belum ada data yang mendukung

Guideline

1. Pasien

dengan

DAI

tanpa lesi

massa

memiliki

tekanan

intrakranial yang normal sehingga pemasangan ICP monitor


tidak diperlukan
2. Nimodipine memperbaiki prognosis pasien dengan diffuse
axonal injury dan menurunkan terjadinya vasospasm.
Option

:-

Penjelasan Rekomendasi :
Pasien cedera otak berat dengan diffuse axonal injury tanpa lesi massa harus
diintubasi atau ditracheostomy untuk proteksi terhadap jalan nafas, dan diberikan
oksigen dengan monitoring terhadap saturasi oksigen secara berkelanjutan. Pasien
harus mendapatkan support ventilator apabila didapatkan kondisi gagal nafas atau
klinis pasien yang mengalami perburukan. Dapat diberikan sedasi ringan dengan
midazolam i.v tunggal atau kombinasi dengan morphine.
Nimodipine memperbaiki prognosis pasien dengan diffuse axonal injury dan
menurunkan terjadinya vasospasm. Nimodipine diberikan dengan dosis 60 mg setiap
4 jam segera setelah pasien masuk RS
Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)
No
1

Penulis

Deskripsi

TP/DR
II/B

Kesimpulan

Farhaoudi M

Efek nimodipine pada

Nimodipine memperbaiki

et al., 2007

hemodinamik cerebral,

prognosis pasien dengan

vasospasm dan prognosis

diffuse axonal injury dan

jangka pendek pasien

menurunkan terjadinya

dengan diffuse axonal

vasospasm.

injury
2

Liew B

Keluaran pasien cedera

II/B

Pasien dengan DAI tanpa

et al., 2009

otak berat dengan diffuse

lesi massa memiliki

axonal injury yang diterapi

tekanan intrakranial yang

dengan manajemen ICP-

normal sehingga

CPP dibandingkan terapi

pemasangan ICP monitor


63

konservatif di RS. Sultanah

tidak diperlukan bila

Aminah, Johor Bahru

dibandingkan dengan
bentuk cedera otak berat
yang lain. Keluaran pasien
dengan diffuse axonal
injury yang diterapi secara
konservatif lebih baik
dalam hal lama rawatan di
RS/ICU dan perbaikan
GCS

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Farhoudi M et all., Effects of nimodipine on cerebral hemodynamics, and
prognosis of diffuse axonal injury patients. Neurosciences 2007; Vol.
12 (4)
Liew B et al., Severe Traumatic Brain Injury: Outcome in Patients withDiffuse
Axonal Injury Managed Conservatively in Hospital Sultanah Aminah,
Johor Bahru An Observational Study. Med J Malaysia Vol . 64 No. 4
December 2009

64

VII. REKOMENDASI ACUAN PENGENDALIAN TEKANAN INTRAKRANIAL


(GUIDELINE FOR INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING AND
TREATMENT )
VII.1 Indikasi

pemasangan

alat

pantau

tekanan

intrakranial-

Ventrikulostomi
Standard

: Belum ada data yang mendukung

Guideline

: Pasien dengan cedera kepala berat dengan tekanan intra kranial 20


mmHg atau lebih rendah memberikan outcome yang signifikan
lebih baik dinilai dari status kognitif.

Option

: Indikasi dan metode pemasangan ICP monitor

Indikasi :
1. Pemasangan ICP monitor perlu dilakukan pada pasien COB (GCS 3-8 setelah
proses resusitasi) dengan CT Scan kepala abnormal (hematoma, contusio,
edema serebri atau penyempitan sisterna basalis).
2. ICP monitor juga dipasang pada pasien COB dengan CT Scan kepala normal jika
didapatkan 2 atau lebih dari hal berikut :
a. Usia > 40 tahun
b. TDS < 90 mmHg
c. Postural bilateral atau unilateral

Metode:
Metode monitoring TIK adalah melakukan pemasangan drainase intraventrikuler,
dengan lokasi insersi pada titik kocher.

Penjelasan Rekomendasi

Tujuan utama Intensif Management Protocol adalah untuk memelihara perfusi dan
oksigenasi otak secara adekuat untuk menghindari cedera otak sekunder. Perfusi
otak yang menurun dan outcome yang buruk berhubungan dengan hipotensi
sistemik dan hipertensi intrakranial. Satu-satunya jalan untuk menentukan CPP
adalah dengan memonitor TIK dan tekanan darah sistemik secara kontinyu.

65

Pasien dengan cedera kepala berat dengan tekanan intra kranial 20 mm Hg atau
lebih rendah memberikan outcome yang signifikan dinilai dari status kognitif.

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi penelitian

TP/DR

Kesimpulan

II/B

Pasien dengan cedera kepala

Randall M.

Monitoring tekanan

et al., 2012

intrakranial

berat dengan tekanan intra

dipertimbangkan

kranial 20 mm Hg atau lebih

sebagai terapi standar

rendah memberikan outcome

untuk pasien cedera

yang signifikan dinilai dari

kepala berat

status kognitif.

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Cooper PR, (Ed), 1993, HEAD INJURY, 3rd Ed, William & Wilkins Beltimore,
Maryland, USA.
Narayan RK, Wilberger JE Jr, Povlishock JT (Eds) 1996 NEUROTRAUMA, MC
Grow Hill Comp, New York.
Palmer JD. HEAD TRAUMA in Manual of Neurosurgery Churchil Livingstone,
New York 1997. pp 499-580
Patil PG, Radtke RA, Friedman AH, 2002 Contemp. Neurosurgery 24 (22): 1-6.
Randall M, Chesnut, M.D, Temkin N, A trial of Intravranial-Pressure Monitoring
in Traumatic brain injury. J Neurotrauma 2012; 367; 26; 2471-81.
Wilkins RH and Rengachary SS (Eds), Neurosurgery Vol. II, 2nd Ed MC Graw
Hill Comp New York.

VII.2 Manajemen Tekanan Intra Kranial


Standard

: Belum ada data yang mendukung

Guideline

: Belum ada data yang mendukung

Option

: Beberapa option dalam penanganan ICP

66

Penjelasan rekomendasi :
Pada beberapa jurnal sudah disusun guideline penanganan peningkatan TIK beserta
Beberapa pilihan yang didapatkan dari penelitian.:

Pemasangan ICP Monitor

Menjaga CPP>70 mmHg

Drainase Cairan Serebrospinal(CSF)

Manitol 0,25 - 1,0 gr/KgBB

Hyperventilation PaCO2 30-35 mmHg

Terapi tersier: barbiturat dosis tinggi, hyperventilation PaCo2<30mmHg,


Hypothermia, Decompressive Craniecktomy.

67

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan I

Pemasangan
ICP Monitor

Menjaga
CPP>70mmHg

Hipertensi TIK

CT Scan
ulang

Pertahankan
terapi TIK

Manitol
0.25-1.0 g/KgBB

ya
a

Hipertensi TIK?

tidak
j

Hiperventilasi sampai
PaCO2 30-35mmHg

ya

Hipertensi TIK?

tidak

Terapi tersier
penanganan TIK

Dikutip dari Guidelines For the Management of Severe Head Injury (Journal of Neurotrauma
November 1996)

68

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan II

Sedasi dan analgesik

Penggunaan Ventilator
(PaCO2 30-35 mmHg, PEEP sampai 10 cmH2O)

Head Up 30 dengan leher


yang lurus
Terapi Dasar
Terapi Lanjutan
Manitol

THAM

Cairan hipertonik

Drainase CSF

Decompressive Craniectomy

Koma dengan barbiturat

Dikutip dari Valadka AB, Andrews BT. Neurotrauma Evidence-Based Answer to Common Questions.
2004

69

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan III

Sedasi

Drainase CSF

Manitol

Mild Hiperventilasihipothermi 32

Hiperventilasi agresif

Barbiturat

Dikutip dari Head Injury Pathofiology and management of Severe Closed Injury,Peter Reilly 1997

70

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Pengarang

Diskripsi

Bullock

Jalur kritis

et al., 1996

penanganan TIK

Peter Reilly,

Algoritma

1997

penanganan TIK

Valadka

Algoritma

et al., 2004

penanganan TIK

TP/DR

Kesimpulan

III/C

Sesuai skema I, drainase CSF


setelah itu manitol

III/C

Skema III,drainase CSF dulu


baru pemberian manitol

III/C

Sesuai skema II, pemberian


manitol setelah itu drainase
CSF

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi
Bullock RM, Povlishock JT. Guidelines for the management of Severe Head Injury,
Journal of Neurotrauma,November 1996.
Reilly P,Head Injury : Pathophysiology and management of Severe Closed Injury,
1997
Valadka, Neurotrauma Evidence-Based Answer to Common Question,2004

71

VIII. ACUAN TATALAKSANA CEDERA OTAK TRAUMATIK PADA ANAK

VIII.1 Resusitasi Tekanan Darah dan Oksigenasi


Standard

: Belum ada data yang cukup

Guideline

: Hipotensi harus segera diatasi dengan cairan resusitasi

Option

: Kontrol terhadap jalan nafas harus dilakukan pada anak dengan GCS
8

Penjelasan Rekomendasi

Pada anak, hipotensi didefenisikan sebagai penurunan tekanan darah dibawah 5


persentil sesuai usia atau menunjukkan tanda-tanda syok. Batas bawah TDS
(persentil kelima) sesuai usia dapat diperkirakan dengan formula : 70 mmHg + (2 x
Usia dalam tahun). Oksigenasi dan ventilasi diawasi ketat dengan pulse oxymetri
dan End-tidal CO2 monitoring atau pemeriksaan Gas Darah (BGA) secara berkala.
Hipoksia didefenisikan sebagai : apnea, Cyanosis, PaO2 < 60-65 mmHg, atau
saturasi oksigen 90%. Cyanosis sentral bukan indikator yang awal dan tepat adanya
hipoksia pada anak-anak.

Hipoventilasi didefenisikan sebagai pernafasan yang tidak adekuat sesuai usianya,


pernafasan yang tidak teratur dan dangkal, periode apnea yang sering, atau
didapatkan tanda hiperkarbia. Hipoventilasi adalah indikasi untuk dilakukan kontrol
jalan nafas dan assisted ventilation dengan oksigen 100%.

Pada anak, resusitasi cairan merupakan indikasi bila didapatkan tanda-tanda


penurunan perfusi meskipun tekanan darah sudah adekuat. Syok biasanya tidak
disebabkan oleh cedera otak itu sendiri, evaluasi adanya cedera spinal atau cedera
lainnya harus dilakukan. Restriksi cairan untuk membatasi edema otak merupakan
kontraindikasi pada penanganan cedera otak. Jika akses vaskuler perifer sulit
didapatkan, infus intraosseus dan obat-obatan harus dilakukan.

Mortalitas pada anak-anak lebih rendah dibandingkan dengan dewasa. Pada anak
hanya hipotensi yang berhubungan dengan angka mortalitas yang lebih tinggi,
72

sedangkan pada dewasa faktor hipotensi dan hipertensi. Hasil akhir yang jelek
berhubungan dengan : GCS < 8, abnormalitas pupil, defisit motorik, hipoksia,
hipotensi dan cedera ekstrakranial. Hipotensi dengan atau tanpa hipoksia
meningkatkan angka mortalitas secara signifikan
Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)
No
1

Penulis

Deskripsi Penelitian

TP/DR

Kesimpulan

Fisher

Penelitian double-blind cross

III/C

et al, 1992

over membandingkan

3% dapat menurunkan

penggunaan cairan saline

TIK dan mengurangi

3% (1025 mOsm/L) dan

intervensi yang lain

0,9% (308 mOsm/L) pada

( thiopental dan

anak dengan cedera otak

hiperventilasi). Kadar

berat

Serum sodium

Cairan hipertonis saline

meningkat sekitar 7
mEq/L setelah
pemberian saline 3%
2

Khanna

Studi prospektif tentang

III/C

Terjadi penurunan yang

et al., 2000

penggunaan cairan

signifikan pada TIK dan

hipertonis saline 3% (1025

peningkatan CPP selama

mOsm/L)

pemberian cairan saline


3% Timbulnya
hipernatremi dan
hiperosmoler dapat
ditoleransi secara aman
pada pasien anak-anak

Peterson

Penelitian retrospektif untuk

III/C

Cairan hipertonis Saline

et al., 2000

mengetahui efek cairan

3%efektif dalam

hipertonis Saline 3% dalam

menurunkan TIK

menurunkan TIK
4

Simma

Penelitian prospektif random

III/C

Pasien yang diterapi

et al., 2000

terbuka membandingkan

dengan salin hipertonis

penggunaan saline

memerlukan intervensi
73

hipertonis (598 mOsm/L)

tambahan yang lebih

dengan ringer laktat yang

sedikit dibandingkan

diberikan lebih dari 3 hari

dengan pemberian

pada 35 anak dengan

dengan ringer laktat

cedera otak berat

dalam mengatur TIK.


Group dengan
pemberian salin
hipertonis memiliki
waktu tinggal di ICU
lebih singkat,
penggunaan ventilasi
mekanik lebih singkat,
lebih sedikit komplikasi
dibandingkan dengan
penggunaan ringer laktat

Sakellaridis

Penelitian prospektif untuk

II/B

Tidak ada perbedaan

et al., 2011

membandingkan efek dari

diantara kedua terapi

mannitol dan saline

baik dalam hal

hipertonis terhadap

penurunan ICP dan

hipertensi intrakranial pada

durasi kerjanya

pasien dengan cedera otak


berat
Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi :
Fisher B, Thomas D, Peterson B ; Hypertonic saline lowers raised intracranial
pressure in children after head trauma. J Neurosurg Anesthesiol 1992;
4 : 4-10
Khanna S, Davis D, Peterson B, et al : Use of hypertonic saline in the treatment
of severe refractory posttraumatic intracranial hypertension in
pediatric traumatic brain injury. Crit Care Med 2000; 28 : 1144-1151

74

Peterson B, Kanna S, Fisher B, et al . Prolonged hypernatremia controls elevated


intracranial pressure in head injured pediatric patients. Crit Care Med
2000; 28 : 1136 -1143
Sakellaridis N, Pavlou E, Karatzas S, et al : Comparison of mannitol and
hypertonic saline in the treatment of severe brain injury. J Neurosurg
2011; 114 : 545-548
Simma B, Burger R, Falk M, et al : A prospective, randomized and controlled
study of fluid management in children with severe head injury :
Lactated Ringers solution versus hypertonic saline. Crit Care Med
1998; 26 : 1265-1270

VIII.2 Indikasi Pemasangan Alat Monitor Tekanan Intrakranial


Standard

: Belum ada data yang cukup

Guidelines

: Belum ada data yang cukup

Option

: ICP Monitor dapat dilakukan pada bayi dan anak dengan cedera
otak berat

Penjelasan Rekomendasi:
ICP monitor diindikasikan pada penderita COB dengan CT Scan abnormal. Penderita
COB dengan CT Scan normal dipasang ICP monitor bila didapatkan minimal 2 dari
keadaan berikut :
1)

Motor posturing

2)

Hipotensi sistemik

Fontanela mayor dan atau sutura yang masih terbuka pada bayi tidak dapat
menyingkirkan

kemungkinan

terjadinya TIK yang

tinggi atau

menyingkirkan

penggunaan ICP monitor

ICP monitor tidak dianjurkan rutin pada COS dan COR. Belum ada penelitian RCT
untuk mengevaluasi terhadap hasil akhir pengaruh penanganan COB dengan atau
tanpa pemasangan ICP monitor. TIK > 20 mmHg berhubungan dengan peningkatan
resiko kematian. TIK > 35 mmHg dan CPP < 55 mmHg (dewasa) dan 45 mmHg
(anak) merupakan faktor prediktif untuk hasil akhir yang jelek
75

Anak-anak dengan Cedera pada brain stem dengan TIK > 40 mmHg berhubungan
dengan kematian dan vegetative state yang tinggi. Tujuan terapi pasien anak dengan
cedera otak berat adalah normalisasi TIK (< 20 mmHg), optimalisasi CPP dan CBF,
mencegah terjadinya cedera otak sekunder dan menghindari terjadinya komplikasi
berkaitan dengan modalitas terapi yang bervariasi
Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)
No
1

Penulis

Deskripsi Penelitian

TP/DR

Eder

Studi retrospektif pada

et al., 2000

anak dengan cedera

cedera pada batang otak

otak berat.

dan TIK > 40 mm

Membandingkan

berhubungan dengan

beberapa faktor dan TIK

kematian dan kondisi

monitor terhadap

vegetatif yang tinggi.

III/C

Kesimpulan
Anak-anak dengan

outcome
2

Peterson

Penelitian retrospektif

III/C

Cairan hipertonis Saline

et al., 2000

untuk mengetahui efek

3% efektif dalam

cairan hipertonis Saline

menurunkan TIK.

3% dalam menurunkan
TIK
3

Downard

Penelitian retrospektif

III/C

et al., 2000

pada anak yang

berhubungan dengan

dilakukan pemasangan

peningkatan resiko

TIK

kematian
III/C

TIK > 20 mmHg

Chambers

Penelitian observational

et al., 2001

pada pada anak-anak

merupakan prediktif

dan dewasa yang

faktor untuk hasil akhir

dilakukan TIK dan CPP

yang jelek pada anak

monitor

dan dewasa
III C

TIK > 35 mm

White

Penelitian retrospektif

14% survivor pada

et al., 2001

dan observasional

kelompok 1 dan 41%

terhadap 136 pasien di

nonsurvivor pada

NICU dan PICU dengan

kelompok 2 memiliki ICP


76

ICP monitor

> 20mmHg pada 72 jam


pertama.
ICP pada 6 jam, 12 jam
dan 24 jam pertama
yang rendah
berhubungan secara
signifikan dengan
outcome yang baik.

Cruz

Penelitian retrospektif

III C

ICP yang tinggi pada

et al., 2002

mengenai efek dari

hari 1-5 pertama,

pemasangan ICP pada

berhubungan dengan

pasien pediatric

penurunan ekstraksi
oksigen otak dan
prognosis yang buruk.

Pfenninger,

Penelitian retrospektif

III C

Hipertensi intrakranial

Santi, 2002

mengenai hubungan

sebanding dengan

pengukuran ICP dan

prognosis buruk.

monitoring tekanan
vena jugular dengan
outcome pada pasien
pediatric
8

Adelson

Penelitian rondomized

IIIC

ICP > 20 adalah

et al, 2005

controlled trial terapi

prediktor buruk untuk

hyptotermi dan

prognosis yang paling

normotermi pada terapi

sensitif. Rerata ICP yang

peningkatan TIK pada

rendah berhubungan

pasien pediatric

dengan prognosis yang


baik

Wahlstrom

Penelitian observasional

et al, 2005

mengenai terapi

terbukti adanya

monitoring ICP

hubungan signifikan

menggunakan protokol

antara ukuran ICP dan

III C

Pada penelitian ini tidak

77

Lund pada pasien

outcomen pasien.

pediatri
10

Stiefel M,

Penelitian retrospektif

III/C

Pemasangan monitor

et al, 2006

pada pasien anak-anak

PO2jaringan merupakan

yang dilakukan

tambahan yang berguna

pemasangan monitor

dan aman pada

TIK dan PO2 jaringan

pemasangan monitor
TIK

11

Grinkeviciute

Penelitian observasional

III C

Pada penelitian ini tidak

et al, 2008

satu senter mengenai

ada perbedaan outcome

hubungan beberapa

pada kelompok dengan

terapi TIK tinggi pada

tekanan ICP rerata baik

pasien pediatri

(22.2mmHg) dan buruk


(24.6mmHg)

12

Jagannathan

Penelitian observasional

III C

Outcome yang baik

et al, 2008

mengenai terapi

berhubungan dengan

pemasangan ICP dalam

manajemen kenaikan

hubungannya dengan

TIK yang baik.

tindakan craniektomy
dekompresi pada pasien
pediatric
Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi :
Adelson PD, Ragheb J, Kanev P, et al: Phase II clinical trial of moderate
hypothermia

after severe traumatic brain injury in children.

Neurosurgery 2005; 56:740 754; discussion 740 754


Chambers IR, Treadwell L, Mendelow AD : Determination of treshold levels of
cerebral perfusionpressure and intracranial pressure in severe brain
injury

by

using

receiver

operatingcharacteristic

curves

An

observational study in 291 patients. J Neurosurg 2000; 94 :412-416


Cruz J, Nakayama P, Imamura JH, et al: Cerebral extraction of oxygen and
78

intracranial hypertension in severe, acute, pediatric brain trauma:


Preliminary novel management strategies. Neurosurgery 2002; 50: 774
779; discussion 779 780
Downard C, Hulka F, Mullins R, et al : Relationship of cerebral perfusion
pressure and survival in pediatric brain-injured patients. J Trauma
2000; 49: 654-659
Elder HG, Legat JA, gruber W : Traumatic brain stem lesion in children. Childs
Nerv Syst 2000;16: 21-24
Grinkeviciute DE, Kevalas R, Matukevicius A, et al: Significance of intracranial
pressure and cerebral perfusion pressure in severe pe- diatric traumatic
brain injury. Medicina (Kaunas, Lithuania) 2008; 44:119 125
Jagannathan J, Okonkwo DO, Yeoh HK, et al: Long-term outcomes and
prognostic factors in pediatric patients with severe traumatic brain
injury and elevated intracranial pressure. J Neurosurg Pediatr 2008;
2:240 249
Peterson B, Kanna S, Fisher B, et al : Prolonged hypernatremia controls
elevated intracranialpressure in head injured pediatric patients. Crit
Care Med 2000; 28 : 1136 -1143
Pfenninger J, Santi A: Severe traumatic brain injury in childrenAre the
results improving? Swiss Med Wkly 2002; 132:116 120
Stiefel M, Joshua D, Storm P, et al : Brain tissue oxygen monitoring in
pediatric patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2006;
105:281-286
White JR, Farukhi Z, Bull C, et al: Predictors of outcome in severely headinjured children. Crit Care Med 2001; 29:534 540
Wahlstrom MR, Olivecrona M, Koskinen LO, et al: Severe traumatic brain
injury in pediatric patients: Treatment and outcome using an
intracranial pressure targeted therapy The Lund concept. Intensive
Care Med 2005; 31:832 839

79

VIII.3 Ambang Terapi Tekanan Intrakranial yang Meningkat


Standard

: Belum ada data yang cukup

Guidelines

: Belum ada data yang cukup

Option

1. Hipertensi intrakranial didefenisikan sebagai peningkatan patologis


pada TIK
2. Tatalaksana segera dimulai bila TIK 20 mmHg
3. Interpretasi dan terapi hipertensi intrakranial didasarkan pada titik
kritis TIK yang dikaitkan dengan : pemeriksaan klinis, pemantauan
variabel fisiologis misal CPP dan foto serial

Penjelasan Rekomendasi :
Pengaruh hipertensi intrakranial atau peningkatan TIK yang patologis terhadap
outcome COB pada anak-anak berkaitan dengan nilai puncak TIK dan durasi
peningkatan tersebut. Outcome yang jelek bila TIK > 30 mmHg dibandingkan TIK <
20 mmHg. Batas tertentu TIK untuk memulai pengobatan pada anak-anak dengan
COB belum dapat ditegakkan

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No

Penulis

Deskripsi Penelitian

TP/DR

Kesimpulan

Shapiro and

Studi prospektif non random

III/C

Peningkatan TIK >20

Marmarou,

menentukan hubungan

mmHg berbanding

1982

antara TIK dan PVI (Pressure

terbalik dengan PVI

Volume Index)

(Pressure Volume
Index)

Cho

Penelitian retrospektif pada

et al., 1995

shaken baby syndrome pada

bila TIK > 30 mmHg

pasien < 2 tahun, yang

dibandingkan TIK <

dipasang TIK / operasi.

20 mmHg

Sharples

Penelitian prospektif.

et al., 1995

Mengetahui hubungan antara

III/C

III/C

Outcome yang jelek

CBF berbanding
terbalik dengan TIK

CBF dengan TIK

80

White

Penelitian retrospektif dan

III/C

14% survivors dan

et al., 2001

observasional terhadap 136

41% nonsurvivors

pasien di NICU dan PICU

memiliki ICP >

dengan ICP monitor

20mmHg pada 72 jam


pertama. ICP pada 6
jam, 12 jam dan 24
jam pertama yang
rendah berhubungan
secara signifikan
dengan outcome yang
baik.

Cruz

Penelitian prospektif pada

III C

Rerata ICP 15-21

et al., 2002

terapi monitoring ICP pada

mmHg pada hari ke 2-

pasien pediatri.

5 didapatkan pada
kelompok pasien
pasien dengan
outcome yang baik.
Rerata ICP 19-26
mmHg pada hari ke 25 didapatkan pada
kelompok pasien
dengan outcome yang
buruk.

6.

Pfenninger,

Penelitian retrospektif

III C

Hipertensi intrakranial

Santi, 2002

mengenai hubungan

dengan tinggi > 20

pengukuran ICP dan

mmHg sebanding

monitoring tekanan vena

dengan prognosis

jugular dengan outcome

buruk.

pada pasien pediatric


7

Adelson

Penelitian rondomized

et al., 2005

controlled trial terapi

IIIC

Rerata ICP pada


anak-anak dengan

81

hyptotermi dan normotermi

prognosis baik (11.9

pada terapi peningkatan TIK

+ 4.7 mm Hg) vs

pada pasien pediatri

prognosis buruk (24.9


+ 26.3 mm Hg).
Ukuran ICP > 20
mmHg sebanding
dengan prognosis
buruk

Kan

Penelitian prospektif untuk

et al., 2006

mengetahui mortalitas dan

kraniektomi

morbiditas pada pasien anak-

dekompresi hanya

anak dengan cedera otak

untuk peningkatan

berat yang dilakukan

TIK memiliki

kraniektomi dekompresi

mortalitas yang tinggi

Grinkeviciute Penelitian observasional satu


et al., 2008

III/C

III C

Pasien yang dilakukan

Tidak ada perbedaan

senter mengenai hubungan

outcome pada

beberapa terapi TIK tinggi

kelompok dengan

pada pasien pediatri

tekanan ICP rerata


baik (22.2mmHg) dan
buruk (24.6mmHg)

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi :
Adelson PD, Ragheb J, Kanev P, et al: Phase II clinical trial of moderate
hypothermia

after

severe

traumatic

brain

injury

in

children.

Neurosurgery 2005; 56:740 754; discussion 740 754


Cho D, Wang Y, Chi C : Decompressive craniotomy for acute shaken/impact
baby syndrome. Pediatr Neurosurg 1995; 23: 192-198
Cruz J, Nakayama P, Imamura JH, et al: Cerebral extraction of oxygen and
intracranial hypertension in severe, acute, pediatric brain trauma:
Preliminary novel management strategies. Neurosurgery 2002; 50: 774
779; discussion 779 780
82

Grinkeviciute DE, Kevalas R, Matukevicius A, et al: Significance of intracranial


pressure and cerebral perfusion pressure in severe pe- diatric traumatic
brain injury. Medicina (Kaunas, Lithuania) 2008; 44:119 125
Kan P, Amini A, Hansen K, et al : Outcome after decompressive craniectomy
for severe traumatic brain injury in children. Journal Neurosurgery:
Pediatrics 2006; 105:337-342
Pfenninger J, Santi A: Severe traumatic brain injury in childrenAre the
results improving? . Swiss Med Wkly 2002; 132:116 120
Shapiro K, Marmarou A : Clinical applications of the pressure-volume index on
treatment of pediatric head injuries. J Neurosurg 1982; 56 : 819825
Sharples PM, Stuart AG, Matthews Ds, et al : Cerebral blood flow and
metabolism in children with severe head injury. Part I : Relation to
age, Glasgow Coma Score, outcome, intracranial pressure, and time
after injury. JNNP 1995; 58 : 145 -152
White JR, Farukhi Z, Bull C, et al: Predictors of outcome in severely headinjured children. Crit Care Med 2001; 29:534 540

VIII.4 Penggunaan Terapi Hiperosmolar Untuk Mengendalikan Tekanan


Intrakranial
Standard

: Pemberian manitol lebih baik dibandingkan dengan pemberian


pentobarbital dan kurang menguntungkan jika dibandingkan
dengan pemberian cairan hipertonik saline.

Guidelines

: Tidak ada perbedaan diantara mannitol dan saline hipertonis


terhadap hipertensi intrakranial pada pasien dengan cedera otak
berat dalam hal penurunan ICP dan durasi kerjanya

Option

: Cairan hipertonis NaCl 3% dan manitol dapat digunakan untuk


mengendalikan TIK

Penjelasan Rekomendasi

Manitol merupakan pilihan dalam manajemen peningkatan TIK dan cedera otak.
Manitol dapat menurunkan TIK melalui 2 mekanisme :
83

1. Menurunkan TIK dengan menaikkan viskositas darah dengan mengurangi


resultante diameter pembuluh darah Penurunan volume darah otak dan TIK (
bersifat sementara < 75 menit )
2. Efek Osmotik yang berkembang secara perlahan 15-30 menit, mengikuti
pergerakan air secara graduil dari parenkim (ICF) ke sirkulasi (IVF) efek timbul
sekitar > 6 jam dan memerlukan Blood Brain Barrier yang intak
Manitol efektif dalam dosis bolus antara 0,25 gr/kgBB -1 gr/kgBB. Persyaratan
penggunaan manitol :
1. Euvolemia harus dipertahankan dengan terapi cairan
2. Pemasangan kateter urethra diwajibkan untuk mencegah ruptur buli
3. Osmolalitas serum dipertahankan di bawah 320 mOsm/L

Cairan hipertonis salin 3% efektif dalam menurunkan TIK dan mengurangi intervensi
yang lain ( Thiopental dan hiperventilasi ) me TIK dan me CPP. Group dengan
pemberian salin hipertonis memiliki waktu tinggal di ICU lebih singkat, penggunaan
ventilasi mekanik lebih singkat, dan komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan
penggunaan RL. Dosis efektif dalam infus kontinyu salin 3% adalah 0,1
ml/kgBB/jam-1,0 ml/kgBB/jam. Osmolalitas serum dipertahankan pada 320 mOsm/L.
Kadar serum sodium meningkat sekitar 7 mEq/L setelah pemberian salin 3%.
Timbulnya hipernatremia dan hiperosmolar dapat ditoleransi secara aman pada
pasien anak-anak.
Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)
No
1

Penulis

Deskripsi penelitian

TP/DR
III/C

Kesimpulan

Fisher

Penelitian double-blind

Cairan hipertonis saline

et al., 1992

cross over

3%dapat menurunkan

membandingkan

TIK danmengurangi

penggunaan cairan saline

intervensi yanglain

3% (1025 mOsm/L) dan

(thiopental

0,9% (308 mOsm/L) pada

danhiperventilasi).

anak dengan cedera otak

Kadar Serum

berat.

sodiummeningkat sekitar
84

7 mEq/Lsetelah
pemberian saline3%
2

Khanna

Studi prospektif tentang

III/C

Terjadi penurunan yang

et al., 2000

penggunaan cairan

signifikan pada TIK dan

hipertonis saline 3%

peningkatan CPP selama

(1025mOsm/L)

pemberian cairan saline


3%Timbulnya
hipernatremia dan
hiperosmoler dapat
ditoleransi secara aman
pada pasien anak-anak.

Peterson

Penelitian retrospektif

III/C

Cairan hipertonis Saline

et al., 2000

untuk mengetahui efek

3% efektif dalam

cairan hipertonis Saline

menurunkanTIK.

3% dalam menurunkan
TIK.
4

Simma

Penelitian prospektif

III/C

Pasien yang diterapi

et al., 2000

random terbuka

dengan salin hipertonis

membandingkan

memerlukan intervensi

penggunaan saline

tambahan yang lebih

hipertonis (598 mOsm/L)

sedikit dibandingkan

dengan ringerlaktat yang

dengan pemberian

diberikan lebih dari 3 hari

dengan ringer laktat

pada 35 anak dengan

dalam mengatur TIK.

cedera otak berat

Groupdengan pemberian
salin hipertonis memiliki
waktu tinggal di ICU
lebih singkat,
penggunaan ventilasi
mekanik lebih singkat,
lebih sedikit komplikasi
dibandingkan dengan
85

penggunaan ringer laktat


5

Wakai, 2013

Randomized control trial

I/A

Pemberian manitol lebih

dengan pemberian manitol

baik dibandingkan

pada pasien trauma akut

dengan pemberian

cedera otak sedang dan

pentobarbital dan kurang

berat

menguntungkan jika
dibandingkan dengan
pemberian cairan
hipertonik saline.

Sakellaridis

Penelitian prospektif untuk

II/B

Tidak ada perbedaan

et al., 2011

membandingkan efek dari

diantara kedua terapi

mannitol dan saline

baik dalam hal

hipertonis terhadap

penurunan ICP dan

hipertensi intrakranial

durasi kerjanya

pada pasien dengan


cedera otak berat
Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi :
Fisher B, Thomas D, Peterson B ; Hypertonic saline lowers raised intracranial
pressure in childrenafter head trauma. J Neurosurg Anesthesiol 1992; 4
: 4-10
Khanna S, Davis D, Peterson B, et al : Use of hypertonic saline in the
treatment of severerefractory posttraumatic intracranial hypertension in
pediatric traumatic brain injury.Crit Care Med 2000; 28 : 1144-1151
Peterson B, Kanna S, Fisher B, et al : Prolonged hypernatremia controls
elevated intracranialpressure in head injured pediatric patients. Crit Care
Med 2000; 28 : 1136 -1143
Sakellaridis N, Pavlou E, Karatzas S, et al : Comparison of mannitol and
hypertonic saline in the treatment of severe brain injury. J Neurosurg
2011; 114 : 545-548
Simma B, Burger R, Falk M, et al : A prospective, randomized and controlled
study of fluidmanagement in children with severe head injury : Lactated
86

Ringers solution versushypertonic saline. Crit Care Med 1998; 26 :


1265-1270

VIII.5 Peran pengeluaran LCS Pada pengendalian TIK


Standard

: Belum ada data yang cukup

Guidelines

: Drainase cairan serebrospinal (3 ml) secara signifikan mengurangi


ICP dan meningkatkan CPP selama setidaknya 10 menit.

Option

: Pengeluaran atau drainase dapat dilakukan melalui kateter


ventrikulostomi atau dikombinasi dengan drainase lumbal

Penjelasan Rekomendasi:
Ditemukan studi kelas III pada anak dengan penggunaan darinase ventrikuler pada
TBI. Sahpiro dan marmarou melakukan studi retrospektif pada anak dengan TBI
berat, didapat score 8 pada Glasgow Coma Scale (GCS), yang mana semuanya
dilakukan ventrikel drainase. Variabel terukur termasuk TIK, pressure-volume index,
dan angka kematian.

Drainase LCS akan meningkatkan Pressure Volume Index (PVI) dan penurunan TIK,
kematian

hanya

terjadi

pada

pasien

dengan

hipertensi

intrakranial

tak

terkendali/refrakter. Drainase LCS tidak terbatas dari rute ventrikel. Drainase lumbal
sebagai kombinasi perlu dipertimbangkan pada kasus :
1) Hipertensi

intrakranial

yang

membandel

setelah

pamasangan

kateter

ventrikulostomi yang berfungsi baik,


2) Sisterna basal yang terbuka
3) Dan tidak ada gambaran lesi massa yang besar atau pergeseran kompartemen
pada foto

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi penelitian

TP/DR
III/C

Kesimpulan

Shapiro,

Penelitian retrospektif,

Drainage meningkatkan

Marmaron, 1982

22 pasien dengan EVD

PVI, menurunkan TIK,

ditentukan TIK/PVI

kematian hanya pada


87

pasien dengan TIK tak


terkendali
2

Baldwin and

laporan serial klinis, lima

III/C

Tiga dari lima selamat

rekate, 1991-

pasien dengan drain

1992

lumbar

Levy

Penelitian retrospektif,

et al., 1995

16 pasien dengan

kematian pada dua

lumbar drain

pasien dengan TIK tak

setelah penurunan TIK

III/C

Penderita dari 16 orang ,

terkendali
4

Kerr E Mary,

Case control, untuk

II/B

Drainase cairan

et al., 2001

mengetahui efek

serebrospinal (3 ml)

drainase LCS pada ICP

secara signifikan

monitor terhadap

mengurangi ICP dan

perfusi otak

meningkatkan CPP
selama setidaknya 10
menit.

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi :
Baldwin HZ, Rekate HL : Preliminary experience wih controlled external
lumbar drainage in diffuse pediatric head injury. Pediatry Neurosurg
1991-2; 17: 115-120
Kerr ME, et al : Dose response to cerebrospinal fluid drainage on cerebral
perfusion in traumatic brain-injured adult, Neurosurg Focus 11
(4):Article 1; 1-6. 2001
Levy DI, Rekate HL, Cherny WB, et al : Controlled lumbar drainage in
pediatric head injury. J Neurosurg 1995; 83 : 452-460.
Shapiro K, Marmarou A : Clinical application of the pressure-volume index on
treatment of pediatric head injuries. J Neurosurg 1982; 56 : 819825

88

VIII.6

Peran Hiperventilasi pada Tatalaksana Akut Pasien Pediatrik


dengan COB

Standard

: Belum ada data yang cukup

Guidelines

: Belum ada data yang cukup

Option

: Hiperventilasi ringan atau profilaksis (PaCO2<35 mmHg) harus


dihindari pada anak

Penjelasan Rekomendasi:
Hiperventilasi Hipocapnia (PaCO2 ) Vasokonstriksi otak Pe CBF pe
volume darah otak pe TIK. Terapi hiperventilasi menunjukkan keuntungan pada
cedera otak dengan berbagai mekanisme yaitu :
1) Penurunan asidosis otak
2) Peningkatan metabolisme otak
3) Perbaikan tekanan darah dari aliran darah otak
Hiperventilasi Pe TIK dan pe CPP
4) Peningkatan perfusi pada area otak yang iskemia

Hiperventilasi ringan (PaCO2 30-35 mmHg) dapat dipertimbangkan pada kondisi


hipertensi intrakranial yang tidak turun dengan :
1. Sedasi dan analgesia
2. Blokade neuromuskular
3. Pengeluaran LCS
4. Terapi hiperosmolar

Hiperventilasi agresif (PaCO2 < 30 mmHg) dapat dipertimbangkan sebagai terapi


tingkat kedua pada hipertensi intrakranial refrakter. CBF, SaO2 vena jugularis, atau
monitor oksigen jaringan otak dianjurkan untuk membantu mengidentifikasi
terjadinya

iskemia

pada

kondisi

ini.

Hiperventilasi

agresif

singkat

dapat

dipertimbangkan pada kasus herniasi otak atau penurunan kondisi neurologis.


Hiperventilasi dihubungkan dengan resiko iskemia iatrogenik. Hipocapnia (alkalosis
respiratoris) menimbulkan pergeseran ke kiri dari kurva dissosiasi Hb-O2
mengganggu pembawaan oksigen ke jaringan otak yang cedera dan masih intak.
89

Tidak ada bukti bahwa hiperventilasi sedang (PaCO2 25 30 mmHg) pada awal
cedera otak dapat menyebabkan iskemia global ataupun regional. Meskipun aman,
Hiperventilasi sementara masih diragukan manfaatnya.

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No
1

Penulis

Deskripsi penelitian

TP/DR
II/B

Kesimpulan

Stringer

Penelitian serial non

Iskemia karena

et al.,1993

randomuntuk pengukuran

hiperventilasi terjadi dan

CBF.Diukur TIK, CPP,

mempengaruhi jaringan

MAP,ETCO2, XeCT, CBF

otak yang cedera dan


masih intak.

Skippen

Penelitian kohort

et al.,1997

prospektif,23 anak dengan

II/B

Bila PaCO2 turun, TIK akan


turun dan CPP meningkat

cedera otakberat, GCS < 8.


Umur 3 hingga 16 thn,
rata-rata 11 tahun. PaCO2
dipertahankan pada > 35,
25-35 dan < 25torr
3

Diringer

Penelitian kohort

II/B

Hiperventilasi pada awal

et al.,2002

prospektif, 13 pasien

cedera otak tidak terbukti

dengan cedera otak berat,

menyebabkan iskemia

dibagi dalam 2 grup,


membandingkan grup yang
diterapi dengan
hiperventilasi sedang, dan
berat
Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi :
Diringer MN, Videen TO, Yundt K, et al. Regional Cerebrovascular and
Metabolic Effects of Hyperventilation after Severe Traumatic Brain
Injury. J Neurosurg 2002;96:103-108
90

Skippen P, Seear M, Poskitt K, et al. Effect of hyperventilation on regional


cerebral blood flow inhead-injured children. Crit Care Med 1997; 25:
1402-1409
Stringer WA, Hasso AN, Thompson JR, et al. Hyperventialtion-induced
cerebral ischemia inpatients with acute brain lesions : Demonstration by
Xenon -enhanced CT.AJNR 1993;14: 475-484

VIII.7 Pembedahan Untuk Hipertensi Intrakranial Pada Pediatri


Standard

: Belum ada data yang cukup

Guidelines

: Belum ada data yang cukup

Option

1. Kraniektomy dekompresi perlu dipertimbangkan pada pasien


pediatri dengan:
a. Cedera Otak Berat (COB)
b. Edema serebri (brain swelling)
c. Hipertensi intrakranial yang membandel terhadap terapi
medis intensif
d. COB dengan hipertensi intrakranial yang tampaknya akan
mengalami perbaikan dari cedera otaknya.
2. Kraniektomy dekompresi tampaknya kurang efektif pada pada
pasien cedera otak sekunder yang berat
3. Outcome yang baik dapat diharapkan pada kasus penurunan
GCS sekunder dan atau sindroma herniasi otak yang masih
dalam proses dalam waktu 48 jam pertama setelah cedera
4. Pasien dengan GCS 3 dan tidak membaik adalah kelompok
dengan outcome yang tidak baik

Penjelasan Rekomendasi

Tindakan pembedahan secara umum bertujuan kontrol terhadap hipertensi


intrakranial yang berat. Tindakan kraniektomy dekompresi untuk kasus traumatic
brain injury pada anak-anak menurunkan TIK secara

signifikan (rata-rata

penurunan 9 mmHg). Outcome yang baik didapatkan pada : usia muda, operasi
lebih awal dan TIK tidak pernah > 40 mmHg
91

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)


No. Penuls
1.

Deskripsi Penelitian

Cho et al., 1995 Penelitian retrospektif pada

TP/DR Kesimpulan
III/C

Pasien yang dioperasi

pada anak-anak dengan

survivalnya lebih baik

shaken baby syndrome yang

dibandingkan yang

dilakukan operasi

hanya mendapat

dekompresi atau terapi

terapi medis

medis
2.

Polin

Penelitian case control, 35

III/C

Outcome yang baik

et al., 1997

pasien cedera otak berat

didapatkan pada usia

yang dilakukan dekompresi

muda, operasi lebih

kraniektomi dengan pre dan

awal dan TIK tidak

post operatif TIK monitor

pernah >40 mmHg

dan terapi medis


3.

4.

Taylor

Single center PRCT, 27

III/C

et al., 2001

cedera otak berat pada anak

dekompresi secara

dengan hipertensi

nyata menurunkan

intrakranial yang membandel

TIK dalam 48 jam

dengan terapi medis dan

setelah dirandomisasi

drainase ventrikel yang

dan hasilnya tidak

dirandom antara bitemporal

terlalu bermakna

dekompresi kraniotomi vs

terhadap perbaikan

tanpa pembedahan

klinis
III/C

Kraniotomi

Hejazi

Penelitian retrospektif 7

Semua pasien

et al., 2002

kasus serial pada pasien

mengalami perbaikan

pediatri yang mengalami

komplit pada

brain swelling dengan ICP

monitoring selama 8

inisial>45mmHg telah

bulan post operasi.

dilakukan craniektomi
dekompresi
5.

Figaji

Studi pada 5 kasus pasien

et al., 2003

pediatri yang mengalami

III/C

Semua pasien
mengalami perbaikan
92

6.

Ruf et al., 2003

deteriorisasi neurologis (GCS

dan skor GOS 4 5

<8) yang dilakukan tindakan

pada monitoring14-

craniektomi.

40 bulan.

Studi kasus serial pada 6

III/C

3 pasien mengalami

kasus dengan skor GCS 3-7,

perbaikan komplit, 2

kisaran usia 5-11 tahun yang

pasein mengalami

dilakukan craniektomy

kecacatan pada

unilateral dan bilateral

monitoring selama 6

dekompresi.

bulan. ICP post


operasi teregulasi
dibawah 20 mm Hg.

7.

Kan et al., 2006

Studi kasus serial pada 6

III/C

5 dari 6 pasien

pasien pediatri dengan

meninggal. 3 dari 4

rerata skor GCS 4.6 yang

pasien memiliki ICP <

dilakukan craniektomi

20 mmHg

dekompresi.
8.

Rutgliano

Studi kasus retrospektif pada

III/C

5 dari 6 pasien

et al, 2006

6 pasien dengan kisaran usia

memiliki ICP tidak

dibawah 20 tahun yang

tinggi. 1 pasien

dilakukan craniektomy

mengalami kenaikan

dekompresi

ICP, setelah
dilakukan operasi
kedua ICP kembali
normal.

9.

Skoglund

pasien pediatri dengan GCS

III/C

3 pasien memiliki

et al., 2006

3-15, riwayat deteriorisasi,

skor GOS 5pada

herniasi dan kenaikan ICP

monitoring selama 1

yang dilakukan unilateral

tahun, 1 pasien

atau bilateral craniektomy

dengan GOS 4, 3

dekompresi.

pasien dengan GOS 3


dan 1 pasien
meninggal.
93

10.

Jagannathan

Studi kasus serial pada 23

III/C

ICP yang tinggi

et al., 2007

pasien dengan rerata usia

sebanding dengan

1.9 tahun yang dilakukan

mortalitas,

craniektomy dekompresi

didapatkan pula

post cedera kepala.

survival rate sebesar


70% dengan
mortalitas terutama
pada pasien dengan
multitrauma.

4.

Ellis JA

Penelitian retrospektif

III/C

Internal cranial

et al., 2012

terhadap 10 pasien yang

expansion adalah

menjalani operasi internal

operasi yang aman

cranial expansion selama 5

dan efektif untuk

tahun

pasien dengan
intraserebral
hipertensi yang
refrakter.

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi:
Cho

DY,

Wang

YC,

Chi

CS:

Decompressive

craniotomy

for

acute

shaken/impact syndrome.Pediatr Neurosurg 1995; 23:192198


Ellis JA et al. Internal cranial expansion surgery for the treatment of refractory
idiopathic intracranial hypertension. 2012
Figaji AA, Fieggen AG, Peter JC: Early decompressive craniotomy in children
with se- vere traumatic brain injury. Childs Nerv Syst 2003; 19:666
673
Hejazi N, Witzmann A, Fae P: Unilateral decompressive craniectomy for
children with severe brain injury. Report of seven cases and review of
the relevant literature. Eur J Pedi- atr 2002; 161:99104
Jagannathan J, Okonkwo DO, Dumont AS, et al: Outcome following
decompressive craniec- tomy in children with severe traumatic brain
94

injury: A 10-year single-center experience with long-term follow up. J


Neurosurg 2007; 106: 268 275
Kan P, Amini A, Hansen K, et al: Outcomes after decompressive craniectomy
for severe traumatic brain injury in children. J Neuro- surg 2006;
105:337342
Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA, et al: Decompressive bifrontal craniectomy
in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema.
Neurosurgery 1997; 41:8494
Ruf B, Heckmann M, Schroth I, et al: Early decompressive craniectomy and
duraplasty for refractory intracranial hypertension in children: results of
a pilot study. Crit Care 2003; 7:R133R138
Rutigliano D, Egnor MR, Priebe CJ, et al: Decompressive craniectomy in
pediatric pa- tients with traumatic brain injury with intractable elevated
intracranial pressure. J Pe- diatr Surg 2006; 41:83 87; discussion 83
87
Skoglund TS, Eriksson-Ritzen C, Jensen C, et al: Aspects on decompressive
craniectomy in patients with traumatic head injuries. J Neurotrauma
2006; 23:15021509
Taylor A, Warwick B, Rosenfeld J, et al: A randomized trial of very early
decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and
sustained intracranial hypertension. Childs Nerv Syst 2001; 17:154162

Tinjauan antara Cedera Otak Pediatri dan Dewasa :


Perbandingan antara Cedera pada anak dan dewasa menurut National Pediatric
Trauma Registry menunjukkan bahwa proporsi anak yang mengalami cedera otak
traumatik lebih besar dibandingkan orang dewasa. Tetapi karena sulitnya untuk
menilai terapi pada anak dengan rentang kelompok umur yang lebar dan perbedaan
tingkat perkembangan pada tiap fase mengakibatkan masih belum banyak penelitian
yang memenuhi syarat untuk dijadikan standard penanganan pada masa akut
hingga rehabilitasi. Karena tidak benar anggapan bahwa anak adalah miniatur
orang dewasa, maka tidaklah tepat untuk menyamakan dan mengaplikasikan begitu
saja literatur penelitian pada orang dewasa atau guideline yang ada untuk orang
95

dewasa pada anak. Usaha-usaha untuk mengenali aspek khusus pada anak dikaji
dan guideline yang disusun adalah sebagai pendamping guideline yang ada untuk
orang dewasa. Guideline yang disusun sebagian besar adalah hasil konsensus
bersama.

Pediatrik atau anak didefinisikan sebagai mereka yang berusia kurang dari 18 tahun.
Cedera otak traumatik, yang selanjutnya disebut sebagai cedera otak saja, adalah
perlukaan primer atau sekunder akibat kejadian trauma pada otak. Cedera otak
akibat penganiayaan (abusive head injury) termasuk didalamnya penganiyaan,
penyiksaan, penelantaran dan shaken baby syndrome dimasukkan juga dalam
kategori cedera otak ini. Cedera akibat trauma kelahiran, tenggelam, dan gangguan
pembuluh darah otak tidak dimasukkan dalam kelompok ini.

Secara epidemiologi, cedera otak pada anak menyebabkan kematian pada 40%
kasus anak usia 1 hingga 4 tahun dan 70% kematian pada anak usia 5 hingga 19
tahun. Pola dan prinsip manajemen cedera kepala pada anak hampir sama dengan
pada orang dewasa tetapi ada perbedaan penting. Ini berhubungan dengan tingkat
perkembangan anak, variasi anatomi terhadap kepala dan pada umumnya dan
respon otak anak terhadap cedera traumatik. Hal-hal yang terkait adalah : pada
anak kecil tidak mungkin melakukan pemeriksaanGCS seperti orang dewasa.
Modifikasi skala yang diadopsi untuk anak kecil dan bayi. Fluktuasi respon lebih
banyak pada anak dan dicatat secara terpisah pada kartu monitoring seringkali
menyesatkan. Seringkali sulit memutuskan apakah ada penurunan kesadaran pada
waktu benturan. Gegar otak bisa sangat singkat dan tidak bisa dinilai dengan
observasi Trauma tumpul pada kepala anak dapat terjadi dalam waktu singkat
dengan perkembangan edema otak akut. Kondisi ini bisa terjadi pada trauma kepala
yang nampaknya terlihat ringan dan diindikasikan dengan penurunan status
kesadaran yang cepat dan dalam.Kondisi ini dapat di diagnosa hanya setelah lesi
masa disingkirkan dengan pemeriksaan CT scan.
Penurunan kesadaran mendadak diikuti kondisi seperti episode bingung menandai
beratnya cedera kepala. Pasien seperti ini harus menjalani CT scan untuk
memastikan tidak ada perdarahan intrakranial. Kejang dini dalam satu jam sejak
96

trauma tidak sama resikonya dengan epilepsi pasca trauma lanjut pada orang
dewasa. Pada umumnya anak anak membaik dan sembuh total setelah serangan,
tidak ada indikasi pemberian anti konvulsan. Tipisnya scalp dan kalvaria pada anak
kecil meningkatkan resiko kerusakan otak oleh penetrasi objek dimana pada orang
dewasa tidak bisa tembus. Beberapa luka tusuk pada kepala anak harus diterapi
seolah-olah telah terjadi trauma langsung pada otak. Luka masuk harus diperiksa
dengan teliti untuk mencari tanda fraktur, keluarnya CSS atau jaringan otak. Jika
masih ragu-ragu, CT scan dapat digunakan untuk menilai luasnya kerusakan pada
sisi itu. Rujukan ke ahli bedah saraf diperlukan untuk memperbaiki kerusakan
tersebut. Fraktur impresi, baik yang sederhana maupun yang komplikata umumnya
berkaitan dengan kerusakan lokal terhadap otak dibawahnya. Energi benturan
secara substansial dapat diserap pada sisi trauma dan efek akselerasi pada otak
diminimalisir. Tidak adanya riwayat hilangnya kesadaran tidak menghilangkan
adanya cedera fokal yang berat. Foto polos kepala, khususnya tangensial view, bisa
menyatakan luasnya cedera tulang walupun CT scan dapat menunjukkan lebih jelas
aspek yang sama, dan ditambah dapat menunjukkan apakah ada atau tidak cedera
otak dibawahnya. Karena elastisitasnya, kalvaria anak kecil dapat mengalami
perubahan bentuk setelah benturan tanpa ada fraktur. Deformitas ini bisa
berhubungan dengan trauma lokal terhadap otak atau trauma pada meningen yang
menghasilkan

timbulnya

hematom

ekstradural.

Tidak

adanya

fraktur

tidak

menghilangkan suatu perdarahan tipe ini pada anak. Kehilangan darah adalah
pertimbangan penting sebagai perhatian untuk menilai cedera otak pada anak
termasuk bayi.

Penurunan mendadak volume darah sirkulasi bisa dihasilkan dari perdarahan dari
luka, hematom scalp (sub galeal) dan atau hematom intrakranial. Pada bayi kecil
karena mekanisme kompensasi intrakranial hematom bisa sangat besar. Khususnya
penting untuk menyatakan bahwa tekanan darah bisa dipertahankan sebagai refleksi
peningkatan tekanan intrakranial dan distorsi. Pada pembedahan, tekanan darah
bisaturun dengan cepat. Ini penting pada anak-anak jika merencanakan untuk
melakukan

pembedahan

sebagai

pertimbangan

pemberian

transfusi

darah

segera.Pada kondisi emergensi darah O negatif dapat diberikan. Otak anak kecil
97

kemungkinan besar mengalami edema setelah trauma tumpul dan ini penting sekali
untuk tidak memasukkan cairan berlebihan pada pasien seperti ini. Sebagaimana
pada orang dewasa cairan intravena tidak diperlukan kecuali untuk mengganti
perkiraan kehilangan sesuai indikasi. Edema otak lambat dapat menyebabkan
perubahan yang tidak diduga dan observasi pada anak kecil di rumah sakit selama
24 jam setelah cedera ringan dianjurkan.

Pada bayi, fontanela paling bermanfaat dalam menilai ada atau tidaknya
peningkatan tekanan intrakranial. Adanya perdarahan retina, skull fraktur bilateral
menunjukkan suatu trauma non kecelakaan. Gelisah pada cedera kepala anak kecil
bisa menyulitkan saat CT scan. Pembiusan atau sedasi dapat diberikan pada kondisi
akut.
Rekomendasi atau guideline penatalaksanaan cedera otak berat pada anak sesuai
dengan Guidelines For The Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain
Injury in Infants, Children, and Adolescent (Pediatric Critical Care Medicine,
4(3), 2003

(Rainer Gedeit.Head Injury. Pediatrics in Review Vol.22 No.4 April 2001)

98

IX. Cedera otak terkait olahraga


Cedera otak merupakan diagnosis klinis dari cedera kepala dengan gangguan fungsi
neurologis yang dapat berupa gejala akut dari gangguan fungsi kognitif.
Diperkirakan terdapat 1,7 sampai 3,8 juta kerjadian cedera otak tiap tahunnya di AS,
10% nya berhubungan dengan trauma olahraga. Pada umumnya cedera otak dapat
sembuh sendiri dengan perbaikan gejala dalam satu minggu namun dapat juga
terjadinya sequel dari cedera otak dari yang ringan berupa nyeri kepala dan yang
berat sampai meninggal. Diagnosis yang tepat dan pengobatan sesuai dengan
pedoman standar sangat penting ketika merawat atlet yang mengalami cedera otak
dan kemungkinan meningkatnya gangguan jangka panjang.

Conccusion karena trauma olahraga


Gejala dari conccusion karena trauma olahraga diklasifikasikan dalam 4 kelompok :
gangguan fisik, kognitif, emosi, dan gangguan tidur.
Gangguan fisik

Gangguan kognitif

Gangguan

Gangguan tidur

emosi
- Nyeri kepala
- Mual muntah

- Mental berkabut

Mudah marah

Mengantuk

- Merasa lambat

Sedih

Tidur lebih lama

- Susah konsentrasi

Lebih emosi

Susah tidur

- Gangguan
keseimbangan
- Mudah lelah

- Mudah lupa

dan gugup

- Gangguan visus
- Sensitif dengan

- Mengulang

cahaya

pertanyaan

- Sensitif dengan bising


- Mati rasa
- kesemutan

- Menjawab
pertanyaan dengan
pelan

99

Derajat concussion berdasarkan system Cantu dan AAN :


Grade
Ringan

Sistem Cantu
1. Amnesia post traumatic < 30
menit
2. Tidak pernah penurunan
kesadaran

Sedang

1. penurunan kesadaran n < 5 menit


atau

Sistem AAN
1. Bingung
2. Tidak pernah penurunan
kesadaran
3. Gejala hilang < 15 menit
Seperti diatas namun gejala
masih masih ada > 15 menit

2. Amnesia post trauma > 30 menit


Berat

1. penurunan kesadaran 5 menit


atau

Tiap ada penurunan


kesadaran

2. Amnesia post trauma 24 jam

Kontraindikasi untuk kembali bermain olahraga yang memerlukan kontak fisik :


1. Gejala post concussion yang persisten
2. Sisa gejala trauma kepala pada sistem saraf pusat yang menetap ( dementia
organik, hemiplegia, hemianopsia homonym)
3. Hidrosefalus
4. SAH spontan
5. Gejala abnormal dari foramen magnum (malformasi chiari)

Pedoman untuk atlit bisa kembali bermain (AAN guideline)


Grade AAN
Ringan

Rekomendasi penanganan concussion pada olahraga

keluar dari kontes

periksa setiap 5 menit untuk gejala amnesia dan post concussive

Dimungkinkan bisa kembali bermain jika gejala menghilang dalam


15 menit

Sedang

Keluar dari kontes

Tidak disarankan kembali bermain pada hari itu

Periksa secara berkala untuk tanda-tanda berkembangnya


gangguan intrakranial

Periksa kembali pada hari berikutna


100

CT atau MRI jika nyeri kepala atau gejala lain memburuk atau
lebih dari 1 minggu

Berat

Latihan kembali setelah 1 minggu bebas gejala

Transportasi ambulans dari lapangan ke UGD RS jika belum sadar


( pasang stabilisator C-Spine)

Segera lakukan pemeriksaan neurologi.

neuroimaging yang

sesuai

Dapat kembali ke rumah dengan instruksi cedera kepala jika


pada pemeriksaan tidak didapatkan kelainan

Segera ke RS setiap ada tanda kelainan atau mental status tidak


normal yang berkelanjutan.

Periksa status neurologi tiap hari sampai semua gejala membaik


atau stabil

Adanya

penurunan

kesadaran

yang

berlangsung

lama,

perubahan mental status yang persisten, perburukan gejala post


concussion atau pemeriksaan neurologi yang tidak normal
evaluasi neurosurgical segera atau transfer ke trauma center.

Setelah penurunan kesadaran < 1 menit pada concussion derajat


3, jangan kembali latihan sampai bebas gejala selama satu
minggu

Setelah penurunan kesadaran > 1 menit pada concussion derajat


3, jangan kembali latihan sampai bebas gejala selama dua
minggu.

CT scan atau MRI jika nyeri kepala atau keluhan memberat atau
lebih dari dua minggu.

Concussion berulang pada periode waktu yang pendek merupakan suatu kondisi
yang berpotensi membahayakan. Perlunya pemeriksaan neuroimaging (misal CT
scan) pada atlet dengan gejala yang membaik bersifat kontroversi, dan tergantung
penilaian dari dokter yang menangani. Indikasi pemerikasaan neuroimaging yang
disarankan adalah :
1. Concussion berat
101

2. Gejala yang menetap > 1 minggu, meskipun ringan


3. Sebelum kembali berkompetisi setelah concussion yang kedua dan ketiga pada
musim kompetisi yang sama.

Rekomendasi pada concussion berulang pada satu musim kompetisi


Concussion
No
2

Panduan sebelum kembali bermain

Tingkat keparahan
Ringan

1 minggu*

Sedang atau Berat 1 bulan* dengan CT scan atau MRI normal


3

Ringan

Disarankan untuk tidak bermain lagi pada musim ini, CT


scan atau MRI

Sedang

Disarankan tidak bermain lagi pada musim ini,dan hindari

Berat

olahraga yang memerlukan kontak fisik

tanpa gejala-gejala pada saat istirahat dan aktivitas

jika didapatkan abnormalitas akut pada CT/MRI: akhiri musim kompetisi.


Pertimbangkan untuk tidak ikut berpartisipasi pada olahraga yang bersifat
kontak fisik

Referensi
Bradley, et al. 2013. Sport related concussion. Division of pediatric sports
medicine rainbow babies and children hospital. Elsevier. Vol 14 : 4
Victoroff, et al. 2012. Diagnosis dan treatment of sport related traumatic brain
injury. Psychiatric annals. 42 : 10
Sahler, et al. 2012. Traumatic brain injury in sports : A review. Hindawi
rehabilitation research and practice.
Greenberg, Mark. 2010. Handbook of neurosurgery 7 ed. Thieme : Hal 850.

102

PENUTUP
Pedoman ini akan selalu dilakukan evaluasi dan secara sistematis dilakukan
penelitian yang mendukung, sehingga mendapat tingkat kepercayaan klinis (clinical
certainty) yang tertinggi yaitu gold standard / standard. Namun, pada dasarnya
pedoman ini sudah dapat digunakan sebagai acuan atau rekomendasi, baik untuk
tatalaksana yang bersifat medik maupun intervensi pembedahan di bidang cedera
otak.

Besar harapan kami untuk menyempurnakan perdoman ini dengan mendapatkan


saran dan kritik yang datang dari manapun dan siapapun terutama yang
berkecimpung

pada

pelayanan

dan

pendidikan

serta

penelitian

dibidang

neurotrauma.

Rasanya tak ada gading yang tak retak. Kesempurnaan selalu menjadi harapan kami
namun berbagai keterbatasan membuat kami tidak dapat menyusun pedoman ini
secara sempurna, sehingga kekurangan dan ketidak sesuaian selalu ada.

103