Fitur dari Model Perawatan kronis (CCM) Terkait dengan Perilaku Konseling dan

Perawatan diabetes di Komunitas Primary Care Pamela A. Ohman Strickland, PhD,

Shawna V. Hudson, PhD, Alicja Piasecki, MPH,Karissa Hahn, MPH, Deborah Cohen,
PhD, A. John Orzano, MD, MPH,Michael L. Parchman, MD, dan Benyamin F. Crabtree,
PhDLatar Belakang: Perawatan kronis Model (CCM) dikembangkan untuk
meningkatkan perawatan penyakit kronis, tapi mungkin juga menginformasikan
pengiriman jenis lain dari perawatan pencegahan. Menggunakan analisis hirarkis
pelayanan untuk pasien, kami menjelajahi asosiasi implementasi CCM dengan
perawatan diabetes dan konseling untuk diet atau penurunan berat badan dan
aktivitas fisik di kantor perawatan primer berbasis masyarakat.Metode: Analisis
sekunder difokuskan pada data dasar dari 25 praktek (dengan rata-rata 4 dokter per
praktek) berpartisipasi dalam percobaan intervensi penargetan ditingkatkan
skrining kanker kolorektal tarif. Intervensi ini tidak menyinggung CCM. Implementasi
CCM diukur melalui staf dan survei manajemen klinis dan dikaitkan dengan indikator
perawatan pasien (grafik audit dan pasien kuesioner).
Hasil: Secara keseluruhan, praktek memiliki tingkat rendah pelaksanaan CCM.
Namun, tingkat yang lebih tinggi dari CCM pelaksanaan yang terkait dengan
penilaian diabetes yang lebih baik dan pengobatan pasien (P? 0,009 dan 0,015,
masing-masing), khususnya di kalangan praktek terbuka untuk "inovasi." konseling
Aktivitas fisik untuk obesitas dan, khususnya, pasien kelebihan berat badan sangat
terkait dengan implementasi CCM (P?0,0017), khususnya di kalangan praktek
terbuka untuk "inovasi"; Namun, asosiasi ini tidak berlaku untuk pasien kelebihan
berat badan dan obesitas dengan diabetes.
Kesimpulan: tingkat Sangat sederhana implementasi CCM dalam praktek perawatan
primer yang tidak didukung adalah terkait dengan peningkatan perawatan untuk
pasien dengan diabetes dan tingkat yang lebih tinggi dari konseling perilaku.
Tambahan penggabungan komponen CCM adalah pilihan, terutama untuk praktik
masyarakat dengan membentang sumber daya dan dengan budaya (J Am Fam Med
Dewan 2010; 23.: 295-305) "inovasi."
Kata kunci: Perawatan Kesehatan Utama, kronis Penyakit, Diabetes, Model
Perawatan kronis Perawatan kronis Model (CCM) menyediakan cetak biru untuk
mengubah sistem kantor untuk meningkatkan penyakit kronis care.1-4 CCM
berfokus pada peningkatan dan mengoptimalkan 6 elemen kunci dari sistem
perawatan kesehatan: organisasi pelayanan kesehatan, pengiriman desain sistem,
sistem informasi klinis, keputusan dukungan, dukungan manajemen diri, dan
masyarakat sumber daya linkages.5-8 Bersama, 6 ini elemen yang diduga untuk
menghasilkan interaksi yang efektif antara proaktif, disiapkan primer peduli tim
praktek dan informasi, pasien diaktifkan. 6,8 Artikel ini secara eksternal rekan
ditinjau. Dikirim 3 Juni 2009; direvisi Oktober 30, 2009; diterima 5 November 2009.
Dari Departemen biostatistik (PAOs) dan Epidemiologi (BFC), Universitas Kedokteran
dan Kedokteran Gigi New Jersey, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Piscataway;
Departemen Keluarga Kedokteran (PAOs, SVH, AP, KH, DC, BFC) dan Cancer Institute
of New Jersey (PAOs, SVH, BFC), UniversitasKedokteran dan Kedokteran Gigi New
Jersey-Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ; Departemen
Kedokteran Keluarga, Dartmouth, Concord, NH (AJO); itu South Texas Veteran
Perawatan Sistem Kesehatan, San Antonio, TX (MLP); dan Pusat Penelitian di Family
Practice danPrimary Care, Cleveland, OH, (BFC). Pendanaan: Penelitian ini didukung

oleh National Cancer Institute (R01 CA11287), Academy of Family Amerika Dokter
'Pusat Penelitian hibah, dan Cancer Institute Perawatan Penelitian Primer sumber
daya New Jersey bersama. Konflik kepentingan: tidak dinyatakan. Sesuai penulis:
Pamela A. Ohman Strickland, PhD, Departemen biostatistik, UMDNJ-SPH, 683 Hoes
Lane
Barat,
Room
218,
P.O.
Box
9,
Piscataway,
NJ
08854
(Email:ohmanpa@umdnj.edu).doi: 10,3122 / jabfm.2010.03.090141 Asosiasi CCM
dengan Perilaku Konseling dan Diabetes Care 295
Sejumlah studi menunjukkan bahwa ketika perawatan adalah konsisten dengan
unsur-unsur kualitas CCM dari hidup dan hasil bagi pasien dengan diabetes
better.1,4,7,9-13 CCM mungkin juga menjadi pragmatis model untuk meningkatkan
pelayanan pencegahan. 3,14,15 Hung et al14 meneliti kegunaan CCM untuk
mengatasi perilaku berisiko kesehatan terkait tembakau, alkohol, diet, dan aktivitas
fisik. Research14 mereka dan pekerjaan others3,15 menyarankan bahwa CCM dapat
memberikan kerangka yang berguna untuk mengatasi perilaku berisiko ini,
mengurangi kesenjangan antara promosi kesehatan yang direkomendasikan dan
actual dalam perawatan primer. Implementasi lengkap dari CCM, bagaimanapun,
membuktikan challenging.14,16 Tidak jelas apakah komprehensif pelaksanaan CCM
menghasilkan yang lebih baik hasil dari pelaksanaan berbagai individu
elements.1,17 Kami tidak tahu apakah beberapa elemen hasil perbaikan yang lebih
baik dalam pemberian perawatan kronis dari others.1,18 Selanjutnya, sebagian
besar studi yang meneliti efektivitas CCM melakukannya dalam perawatan primer
kantor dalam sistem perawatan kesehatan yang lebih besar (misalnya, akademik
pusat kesehatan; besar, kelompok multispesialis; atau federal didanai pusat
kesehatan masyarakat) .7,9,10,19-22 Sedikit penelitian membahas efektivitas CCM
di kecil, praktek perawatan primer independen yang biasanya kurang
infrastructure1,4,23 formal untuk mendukung upaya peningkatan kualitas. Namun
desain ulang dan inisiatif rumah medis yang menggabungkan CCM features24,25
semakin sering dibayangkan sebagai jalur untuk meningkatkan perawatan.
Penelitian ini menguji apakah kantor yang menggabungkan fitur lebih dari CCM
memberikan diabetes yang lebih baik peduli dan lebih konseling untuk diet atau
penurunan berat badan dan aktivitas fisik dalam perawatan primer berbasis
masyarakat pengaturan. Secara khusus, kami menguji hipotesis berikut. Pertama,
praktik kedokteran keluarga yang menggabungkan fitur lebih dari CCM akan
memiliki pengiriman lebih baik dari merawat pasien dengan diabetes dan perilaku
yang lebih baik konseling untuk pasien kelebihan berat badan dan obesitas. Kedua,
praktek dengan kepemimpinan yang terbuka untuk inovasi akan melihat efektivitas
yang lebih besar dari fitur CCM lainnya sehubungan dengan konseling perilaku
untuk kelebihan berat badan dan obesitas pasien.
Metode
Studi Desain Analisis sekunder ini dievaluasi cross-sectional,data dasar yang
dikumpulkan pada tahun 2006 dan 2007 untuk studi intervensi peningkatan mutu:
Pendukung Kanker Kolorektal Hasil melalui Partisipatif Perangkat tambahan. Data
termasuk praktek dan karakteristik pasien serta langkah-langkah dari organisasi
praktek dan perawatan diserahkan kepada pasien. Secara khusus, 30 pasien
berturut-turut usia 50 dan lebih tua direkrut dari masing-masing 25 praktek. Setelah
persetujuan diperoleh, setiap pasien menyelesaikan survei pasien, memberikan
berikut informasi pribadi: ras, usia, tinggi badan, status kesehatan, dirasakan

kesinambungan perawatan dalam praktek, dan penerimaan diet, penurunan berat

badan, atau fisik Kegiatan konseling selama satu tahun terakhir oleh salah satu
dokter atau orang lain dalam praktek. Ulasan dari catatan medis dilakukan oleh
dilatih penelitian perawat dan digunakan untuk memperoleh informasi mengenai
kehadiran komorbiditas dan Berat terbaru. Selain itu, rekam medis ulasan
memberikan informasi tentang penilaian diabetes, pengobatan, dan pencapaian
menengah hasil-hasil antara pasien dengan diabetes. Tinggi dan berat badan, yang
diperoleh dari survei pasien dan grafik audit, masing-masing, yang digunakan untuk
menghitung indeks massa tubuh (BMI).
Untuk mengumpulkan informasi praktek-tingkat, memimpin dokter menyelesaikan
Survey Manajemen Klinis dengan item tentang organisasi dan jasa praktek
diberikan kepada pasien untuk membantu dengan perilaku perubahan. Setiap
anggota staf diminta untuk menyelesaikan
Praktek Staf Angket (PSQ), yang disediakan persepsi organisasi praktek; termasuk
ini keterbukaan praktek untuk mengubah. Dalam PSQ itu, dokter dan staf klinis
diminta pertanyaan tambahan mengenai penggunaan alat-alat untuk pengambilan
keputusan dan pengorganisasian perawatan pasien. Proyek ini telah disetujui oleh
University of Kedokteran dan Kedokteran Gigi New Jersey Kelembagaan Review
Board. Ditulis, informed consent diperoleh dari dokter kepala di setiap praktek dan
dari setiap pasien. Persetujuan tersirat untuk salah satu staf praktek tersisa yang
menyelesaikan CMS dan PSQ. Staf praktek menerima $ 5 kartu hadiah untuk
Walmart atau Blockbuster Video sebagai insentifuntuk menyelesaikan PSQ.
Pelaksanaan praktek CCM item yang relevan dari semua instrumen survei
diidentifikasi dan diurutkan sesuai dengan definisi dari komponen CCM; Pengkajian
Penyakit Kronis Care5 (ACIC) memberikan pedoman 296 JABFM Mei-Juni 2010 Vol.
23 No 3 http://www.jabfm.org untuk klasifikasi. The ACIC awalnya dirancang untuk
mengukur penerapan 6 komponen CCM untuk praktek terlibat dalam intervensi dan
secara khusus ditujukan untuk mengintegrasikan CCM dalam praktek. Secara
khusus, 2 penulis utama (PAOs,
SVH) menciptakan rancangan menyortir item, yang kemudian diperiksa dan
dimodifikasi oleh tim selama serangkaian pertemuan 3. Tabel 1 memberikan definisi
dari masing-masing komponen CCM dan item yang dipilih dari instrumen kami
(bersama dengan sumber-sumber untuk barang-barang) yang mengoperasionalkan
karakteristik praktek mengenai implementasi CCM. Beberapa modifikasi telah
dibuat dari CCM / ACIC. Secara khusus, komponen asli yang berkaitan dengan
Organisasi Kesehatan Delivery System dimodifikasi untuk mencerminkan Organisasi
Praktek, dengan fokus pada keterbukaan praktek 'untuk "inovasi" -sebuah budaya
yang mencakup perubahan dan belajar. The Kaitan Komunitas komponen tidak
dinilai dalam
pelajaran ini; Pengalaman menunjukkan hubungan masyarakat sebelumnya dalam
praktek ini jarang sehingga membuat akal untuk mengumpulkan informasi rinci
tentang komponen ini. Perubahan Perilaku Dukungan terfokus pada item yang
menunjukkan komunikasi langsung dengan pasien sekitarnya perilaku berisiko dan
mengelola kesehatan mereka sendiri. Beberapa item bisa saja diklasifikasikan
sebagai Delivery System Desain atau Clinical Sistem Informasi (misalnya, pendaftar

untuk penyakit kronis). Barang-barang yang tergolong ke sistem mekanistik untuk

mengatur pasien atau kunjungi informasi, seperti pendaftar, yang diklasifikasikan
dalam Sistem Informasi Klinik. Item yang terkena dampak langsung komunikasi
antara staf atau dipantulkan kesinambungan perawatan diklasifikasikan sebagai
Pengiriman
Desain sistem. Akhirnya, Decision Support terfokus pada item yang disediakan
umum, non-pasien-spesifik informasi untuk membantu dokter dalam memahami
bagaimana memberikan perawatan yang lebih baik kepada pasien mereka. Untuk
semua item, nilai praktek-tingkat digabung ke dalam satu set data tunggal
(mengambil rata-rata dari tanggapan dari anggota staf pasien atau praktek saat
yang tepat). Karena item diukur pada berbeda skala mulai dari biner ke 5-titik Likert
skala, skor z diciptakan untuk setiap item untuk memastikan komparabilitas di item
dalam praktek. Praktek- skor tingkat untuk masing-masing 5 komponen CCM
diciptakan dengan mengambil rata-rata dari skor z item yang relevan '. Pendekatan
ini memberikan bobot kurang lebih sama untuk item dalam setiap Komponen CCM.
Implementasi CCM yang komprehensif diwakili oleh rata-rata dari skor komponen
untuk setiap latihan.
Pasien Layanan
Langkah-langkah ini merupakan layanan di pasien tingkat, yang akan digunakan
sebagai hasil dari bunga
untuk penelitian ini. Penerimaan (Ya / Tidak) baik diet atau konseling penurunan
berat badan dan konseling aktivitas fisik dalam tahun lalu diperoleh dari pasien
survei. Penilaian (apakah terglikasi hemoglobin [HbA1c] dinilai dalam 6 terakhir
bulan, low-density lipoprotein [LDL] dinilai dalam waktu 12 bulan terakhir, dan
tekanan darah diperiksa selama masing-masing 3 kunjungan terakhir); pengobatan
(HbA1c? 7.0? 7.0 dan minum obat hipoglikemik, LDL? 100 atau? 100 dan mengambil
menurunkan lipid obat-obatan, dan tekanan darah? 130/85 atau, jika tidak, minum
obat hipertensi); dan pencapaian minimal 2 dari 3 hasil menengah (HbA1c? 7.0,
LDL? 100, dan tekanan darah ? 130/85) untuk pasien diabetes diperoleh dari
tinjauan medis.
BMI
BMI setiap pasien dihitung (berat badan [kg] / tinggi [m2]) menggunakan tinggi
dilaporkan sendiri dan terakhir mencatat berat (dari rekam medis) dan
diklasifikasikan sebagai normal (? 25), kelebihan berat badan (25 sampai? 30), atau
obesitas (? 30). Variabel ini digunakan untuk mengidentifikasi populasi pasien yang
kelebihan berat badan atau obesitas.
Metode Statistik
Ringkasan statistik dari karakteristik pasien-tingkat, dihitung sebagai sarana dan SD
untuk variabel kontinyu atau frekuensi untuk variabel kategori, yang dihitung untuk
semua pasien serta untuk himpunan bagian dari pasien yang kelebihan berat
badan, obesitas, atau memiliki diabetes. Statistik yang sama dihitung untuk praktek
deskriptor. Regresi logistik hirarkis diperiksa asosiasi antara pemberian layanan
atau prestasi hasil menengah di tingkat pasien dan tingkat pelaksanaan CCM di
praktek tingkat. Secara khusus, umum memperkirakan equations26,27

menggunakan matriks korelasi bekerja dengan tukar struktur dimodelkan logpeluang pelayanan pengiriman sebagai fungsi practice- dan pasien-tingkat kovariat.
Analisis ini, meskipun menggunakan pasien sebagai unit analisis, dikendalikan
untuk bersarang pasien dalam praktek dan appropridoi: 10,3122 /
jabfm.2010.03.090141 Asosiasi CCM dengan Perilaku Konseling dan Diabetes Care
297 di dalamnya luar biasa diuji untuk signifikansi dari kedua pasien- dan variabel
praktek-tingkat. Untuk hipotesis 1, hanya pasien dengan diabetes (n? 196) atau
pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas (n? 491) dimasukkan dalam
analisis. Itu rata-rata skor praktek-level untuk masing-masing 5 komponen CCM
digunakan sebagai komprehensif ukuran implementasi CCM untuk memprediksi
layanan Definisi dan Produk Operasional 1. Perawatan kronis meja Model digunakan
untuk menggambarkan mereka *
Istilah Definisi
Rata Praktek Skor (SD) Deskriptif Produk Organisasi praktek Sebuah organisasi yang
menyediakan aman, perawatan yang berkualitas tinggi dengan kepemimpinan yang
mendorong upaya untuk meningkatkan perawatan 0,04 (1,00) Orang-orang di
latihan kita secara aktif mencari baru cara untuk meningkatkan bagaimana kita
melakukan sesuatu.
Kepemimpinan praktek memastikan bahwa kami memiliki waktu dan ruang yang
diperlukan untuk membahas perubahan untuk meningkatkan pelayanan.
Kebanyakan orang dalam praktek ini bersedia untuk mengubah cara mereka
melakukan hal-hal di menanggapi umpan balik dari orang lain. Dukungan
perubahan perilaku perubahan perilaku Efektif
dukungan digunakan untuk membantu pasien dan keluarga meningkatkan
kesehatan mereka tingkah laku 0.00 (0.43) Penggunaan kuesioner pasien di
kedua kunjungan pertama atau kunjungan rutin ke mengidentifikasi pasien yang
mungkin manfaat dari konseling untuk kebiasaan makan, fisik aktivitas, merokok,
penggunaan alkohol dan skrining kanker (maksimum di pertama dan tanggapan
rutin digunakan dan kemudian rata-rata di seluruh kategori perilaku).
Lihat keluar untuk konseling atau screening (rata-rata di seluruh kategori
perilaku).
Gunakan perawat atau pendidik kesehatan dalam praktek untuk konseling
individu atau kegiatan konseling penggunaan kelompok (rata-rata di seluruh
kategori perilaku).
Frekuensi dengan yang mempraktekkan penggunaan sebuah proses atau sistem
untuk mengingatkan pasien tentang visits. Pengiriman desain sistem fitur
Organisasi dari praktek Yakinkan wellplanned kunjungan dan dampak penyediaan
perawatan 0.00 (0.46) Frekuensi pertemuan klinis.?
Pencantuman anggota staf dengan peran yang berbeda dalam klinismeetings.
Kontinuitas perawatan: Ketika pasien mendapat sakit, mereka menghubungi
praktek pertama (sebelum pergi ke dokter spesialis atau ruang gawat
darurat)**Dokter pendukung keputusan memiliki nyaman akses ke terbaru

pedoman berbasis bukti dan keahlian spesialis adalahdiintegrasikan ke dalam

praktek 0,04 (0,57) Komputer digunakan untuk mengambil informasi, baik melalui
PDA, secara online pencarian literatur, medis berbasis CD basis pengetahuan atau
Internet
Penggunaan grafik pemeriksaan untuk penyakit kronis atau skrining kanker
Penggunaan perawat dan pendidik kesehatan Klinis sistem informasi data
tentang pasien adalah terorganisir untuk memfasilitasi perawatan yang efisien dan
efektif 0.01 (0.77) Sebuah registri untuk penyakit kronis.
Sebuah proses untuk mengidentifikasi pasien karena untuk screening atau tes.
Sebuah proses untuk meminta dokter di waktu kunjungan sekitar tes diperlukan
atau kunjungan tambahan.
grafik faktor risiko stiker atau bendera elektronik
pembanding atau diagram alur
* Skor komponen rata diciptakan sebagai rata-rata z-skor dari item yang digunakan
untuk menilai setiap komponen. Praktek Staf Angket (PSQ), setiap item mencetak
gol pada 1-5 skala, "sangat tidak setuju" untuk "sangat setuju." PSQ, setiap item
mencetak gol pada 1-5 skala, "tidak pernah digunakan" untuk "selalu digunakan."
Manajemen Survey Clinical (CMS), mencetak gol pada 1-5 skala, "tidak pernah
digunakan" untuk "selalu digunakan." ? CMS, mencetak gol pada 1-5 skala,
"mingguan," "bulanan," "kuartalan," "setiap tahunnya," "tidak pernah." CMS,
hitungan jenis staf yang hadir: dokter, dokter lainnya, staf perawat, staf kantor. **
Survei Pasien, mencetak 1-5, "tidak pernah" untuk "selalu." PSQ, 0 atau 1 untuk
"tidak digunakan" atau "digunakan." PDA, personal digital assistant. JABFM Mei-Juni
298 2010 Vol. 23 No. 3 http://www.jabfm.org pengiriman. Analisis sekunder untuk
hipotesis ini dievaluasi komponen individu secara simultan dalam satu model. Untuk
masing-masing prediktor, odds ratio (OR) dan 95% CI adalah Diperkirakan
membandingkan efektivitas untuk praktek di persentil 25 dan 75 implementasi CCM
dalam memberikan layanan. Post hoc analisis Stratified hasil ini untuk memeriksa
secara terpisah konseling untuk pasien yang melakukan dan tidak memiliki
diabetes. Untuk hipotesis 2, praktik dikelompokkan menggunakan split median pada
komponen Organisasi Praktek sebagai "tinggi" atau "rendah" pada keterbukaan
untuk inovasi. Analisis yang sama dengan yang dijelaskan di atas meneliti
hubungan dari rata-rata komponen CCM 4 yang tersisa dengan layanan pengiriman
dalam setiap kelompok praktek. Odds rasio
estimasi atas dampak penerapan CCM (membandingkan persentil 25 dan 75 dari
implementasi dari 4 sisa komponen CCM) dan pelayanan antara praktek lebih dan
kurang terbuka untuk inovasi.
Semua analisis Status disertakan usia, jenis kelamin, obesitas, Status kesehatan
umum, dan apakah pasien memiliki diabetes (termasuk yang sesuai), hipertensi,
atau kondisi jantung sebagai kovariat pasien-tingkat dan apakah praktek
menggunakan sebuah medis elektronik record atau tidak sebagai kovariat praktiktingkat. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan SAS / software STAT

Hasil
Tabel 2 menyajikan karakteristik pasien. Dari 25 praktek, 23 (92%) memiliki 2 atau
lebih dokter; itu rata-rata jumlah dokter adalah 4,28 (SD, 3.10). Praktek telah ada
selama rata-rata 11 tahun (SD, 8,5).Sarana dan SD untuk skor komponen CCM
diberikan dalam Tabel 1. Yang menarik, komponen CCM telah berbagai tingkat
korelasi dengan satu lain, dengan hanya satu hubungan yang signifikan (0.61)
antara Pendukung Keputusan dan Perubahan Perilaku Dukungan (P? 0,0013).
Pendukung keputusan juga sedikit terkait dengan keterbukaan untuk mengubah (r?
0,35; P? 0,089) dan Sistem Informasi Klinis (r 0,37;? P 0,066?); Perilaku Perubahan
Dukungan itu sedikit terkait dengan Informasi Klinis Sistem (r 0,36;? P 0,074?).
Semua korelasi lainnya (r? 0,18) memiliki P? 0,40.
Hipotesis 1 (Tabel 3)
Untuk pasien dengan diabetes, peningkatan implementasi CCM secara bermakna
dikaitkan dengan peningkatan penilaian HbA1c, lipid, dan darah tekanan (OR? 1,90,
P? 0,009) dan dengan pengobatan untuk HbA1c, lipid dan tekanan darah (OR, 1,79;
P? 0,015). Misalnya, kemungkinan yang tepat penilaian untuk pasien dengan
diabetes adalah 90% lebih besar untuk praktek di persentil ke-75 dari CCM
implementasi relatif terhadap orang-orang di persentil 25.
Hubungan dari pencapaian target serta konseling untuk diet / menurunkan berat
badan atau fisik aktivitas di antara pasien diabetes dengan implementasi CCM tidak
signifikan. Namun, untuk semua pasien obesitas dan kelebihan berat badan,
termasuk mereka dengan dan tanpa diabetes, CCM implementasi dikaitkan dengan
aktivitas fisik konseling (P? 0,0017) tetapi tidak diet atau penurunan berat badan
konseling (P? 0,31). Kemungkinan konseling untuk kegiatan fisik yang 35% lebih
tinggi untuk pasien di praktek di persentil ke-75 pelaksanaan CCM relatif terhadap
orang-orang di persentil 25. Ini OR sebanding dengan besarnya mereka untuk
penilaian, pengobatan, dan pencapaian target untuk pasien dengan diabetes (juga
ditunjukkan pada Tabel 3). Dalam tambahan analisis untuk memahami perbedaan
tersebut antara hasil untuk konseling antara pasien diabetes dan di antara
kelebihan berat badan / pasien obesitas, kategori yang terakhir itu dipecah menjadi
2 kelompok: pasien dengan diabetes dan pasien tanpa diabetes. Implementasi CCM
keseluruhan secara signifikan terkait dengan konseling aktivitas fisik antara
obesitas / kegemukan pasien tanpa diabetes (OR, 1,51; P 0,0017?), Tetapi tidak di
antara obesitas / kegemukan pasien dengan diabetes (P? 0,76).
Hipotesis 2 (Tabel 4)
Di antara praktik dengan skor rendah pada Organisasi Practice, didefinisikan
sebagai "terbuka untuk inovasi," ada tidak ada efek dari komponen CCM tersisa
pada hasil yang menarik baik untuk pasien dengan diabetes atau untuk pasien
obesitas atau kelebihan berat badan. Namun, tingkat pelaksanaan yang tersisa.
Komponen CCM dikaitkan dengan tepat penilaian, pengobatan, dan pencapaian
target di antara pasien dengan diabetes (P? 0,042, 0,0033, dan 0,012, masingmasing). Selain itu, di antara praktek yang lebih terbuka untuk inovasi, aktivitas
fisik konseling adalah lebih mungkin terjadi pada pasien yang obesitas atau
kegemukan dalam praktek dengan peningkatan implementasi CCM (P? 0,0006).
Diskusi

Dalam studi ini, pasien diabetes yang terlihat dalam praktek yang telah
menerapkan lebih CCM fitur secara signifikan lebih mungkin untuk menerima
perawatan diabetes yang tepat. Selain itu, aktivitas fisik konseling untuk kelebihan
berat badan / obesitas adalah pasien lebih mungkin terjadi dalam praktek
perawatan primer di mana fitur CCM lebih diterapkan, terutama dalam praktik
pelaporan kepemimpinan yang lebih terbuka untuk "inovasi" atau di antara obesitas
atau pasien kelebihan berat badan tanpa diabetes. Namun, tidak ada hubungan
terlihat antara pelaksanaan fitur CCM dan penurunan berat badan atau konseling
diet. Meskipun asosiasi yang terkuat dan paling signifikan ketika CCM dianggap
sebagai keseluruhan daripada dibagi ke dalam komponen, korelasi antara
komponen CCM kecil sampai sedang. Hal ini menunjukkan, seperti yang dilaporkan
oleh orang lain, 1 bahwa tidak ada komponen individu secara universal penting;
upaya lebih, kecil di beberapa daerah komponen atau upaya besar dalam satu
komponen mungkin cara diterima menggabungkan fitur CCM menjadi primer
masyarakat peduli praktik dan untuk meningkatkan care.22 pasien Temuan ini
konsisten dengan ide bahwa primer praktek perawatan adalah sistem adaptif
kompleks di mana "satu ukuran cocok untuk semua" pendekatan adalah mungkin
untuk menjadi successful.28,29 Setiap praktek dapat menggabungkan fitur dari
CCM dalam praktek mereka yang paling konsisten dengan sumber daya mereka,
nilai-nilai, dan budaya, sehingga meningkatkan perawatan pasien untuk itu unik
praktek. Efektivitas CCM dapat berkurang ketika hambatan psikososial atau
tuntutan bersaing kuat. Sebagai contoh, dalam penelitian ini, dengan tarif konseling
untuk diet atau penurunan berat badan konseling sudah relatif tinggi untuk
kelebihan berat badan dan obesitas pasien (67%) dibandingkan dengan sebelumnya
diterbitkan studi, 28,29 hambatan persisten sudah diakui dalam literatur dapat
membatasi tambahan peningkatan karena CCM. Sebagai contoh, meskipun
guidelines30,31 komprehensif diterbitkan bertujuan untuk meningkatkan frekuensi
penyuluhan berat badan, dokter melaporkan merasa kurang siap untuk efektif
merekomendasikan strategi manajemen berat badan atau untuk mengembangkan
dan menerapkan penurunan berat badan dan pengobatan plans.32-35 Selanjutnya,
meskipun berat badan dan obesitas adalah topik halus, 35,36 berbicara tentang
aktivitas fisik dapat menjadi cara untuk memulai pembicaraan subjek secara tidak
langsung. Pendekatan langsung kurang ini mungkin mengalami hambatan lebih
sedikit dan lebih mudah dipengaruhi oleh pelaksanaan prosedur mekanistik
dimaksudkan untuk memotivasi dokter. Penjelasan serupa dapat ditemukan untuk
menjelaskan mengapa pelaksanaan CCM efektif dalam meningkatkan tingkat
aktivitas fisik konseling antara pasien tanpa diabetes tapi tidak pasien dengan
diabetes. Dalam hal ini, selama pertemuan itu tuntutan bersaing memberikan
perawatan untuk mengelola diabetes, komplikasi, atau lainnya penyakit kronis
dapat memberikan hambatan untuk konseling yang sulit untuk overcome.37
Temuan studi yang memiliki potensi luas jangkauannya Implikasi-bukan hanya
untuk implementasi CCM tetapi juga untuk menerapkan kualitas-perbaikan lainnya
model untuk perawatan, praktek desain ulang upaya, atau rumah medis inisiatifadalah bahwa praktek ini keterbukaan terhadap inovasi dapat berdampak seberapa
efektif model adalah untuk meningkatkan perawatan. Literatur yang ada
mengidentifikasi
karakteristik
praktek
organization38,39
yang
dapat
menginformasikan proses ini, seperti sifat hubungan antara praktek anggota,
kemampuan 40,41 anggota praktik 'untuk bekerja sebagai tim, 42 dan bagaimana
praktek mengelola knowledge.43 demikian, terlepas dari model untuk perubahan
yang akan digunakan, pertimbangan perlu diberikan untuk pengembangan praktek

ini organisasi sistem untuk berinovasi dan memberikan kualitas tinggi Tabel 4.
Hipotesis 2: Rasio Odds dan Interval Keyakinan Menggambarkan Hubungan antara
Perawatan kronis
Implementasi Model dan Diabetes Care dan Perilaku Konseling untuk Kegemukan /
obesitas Pasien untuk Praktek dengan Tingkat Rendah dan Tinggi dari Keterbukaan
untuk Inovasi * Pasien Layanan Keterbukaan untuk Inovasi antara Praktek (rasio
odds? CI?) Rendah Tinggi Pasien dengan diabetes (n? 196) Penilaian 1,52 (0,792,92) 1,84 (1,02-3,32) Pengobatan 2,09 (0,77-5,66) 2,06 (1,27-3,34) Target
(minimal 2 dari 3) 1,19 (0,51-2,76) 1,71 (0,13-2,58) Diet atau penurunan berat
badan konseling 1,27 (0,71-2,26) 1.19 (0,73-1,95) Aktivitas fisik konseling 1,17
(0,73-1,87) 1,30 (0,91-1,87) Pasien obesitas atau kelebihan berat badan (dengan
atau tanpa diabetes; n? 491) Diet atau penurunan berat badan konseling 1,15
(0,97-1,37) 1,03 (0,86-1,25) Aktivitas fisik konseling 1,30 (0,94-1,79) 1,60 (1,232,09) * Odds rasio mewakili kemungkinan layanan yang sesuai untuk pasien dalam
praktek di persentil ke-75 versus persentil 25 pelaksanaan baik Model Perawatan
kronis komprehensif atau komponennya. terglikasi hemoglobin (HbA1c) dinilai
dalam 6 bulan terakhir, low-density lipoprotein (LDL) yang dinilai dalam 12 bulan
terakhir, dan tekanan darah (BP) diperiksa selama masing-masing 3 kunjungan
terakhir. HbA1c 7.0 atau HbA1c 7.0 dan minum obat hipoglikemik??; LDL 100 atau
LDL 100 dan minum obat penurun lipid??; dan BP? 130/85 atau, jika tidak, maka
minum obat hipertensi. HbA1c 7.0?; LDL 100?; dan BP? 130/85. JABFM Mei-Juni 302
2010 Vol. 23 No. 3 http://www.jabfm.org peduli, 44 apakah itu manajemen penyakit
kronis atau saran dan layanan promosi kesehatan. Sejumlah keterbatasan yang ada
untuk penelitian ini Karena penelitian ini adalah observasional, cross-sectional
Penelitian daripada uji klinis, inferensi dari penyebab tidak tepat. Beberapa uji klinis
telah dilakukan atau sedang dilakukan yang meneliti implementasi CCM penuh
dalam perawatan primer practices.23,45,46 Tambahan studi telah menemukan
ditingkatkan perawatan pasien setelah implementasi CCM menggunakan desain
studi
yang
membahas
perawatan
pasien
sebelum
dan
setelah
implementation.47,48 Keterbatasan lain adalah contoh kecil (n? 25) praktek
sebagian besar swasta yang terletak di New Jersey; karena ini hasil kami mungkin
tidak luas digeneralisasikan. Namun, dari semua berbasis masyarakat praktek
perawatan primer di Amerika Serikat, sekitar dua pertiga memiliki 5 atau lebih
sedikit dokter. 49 Lebih lanjut, hasil ditemukan di sini mencerminkan dari studies.50
lainnya Sebagai batasan tambahan, instrumen yang tidak secara khusus dirancang
untuk mengukur implementasi CCM. Dengan demikian, pengukuran kami
karakteristik CCM dalam praktek dalam analisis sekunder ini dapat mencakup baik
teoritis dan kesalahan pengukuran sehubungan dengan maksud sebenarnya dari
CCM. Namun, praktik di ini Studi tidak berupaya untuk menerapkan CCM atau
bahkan memiliki pengetahuan langsung dari model. Sebuah tinjauandata kualitatif
divalidasi bahwa praktek-praktek yang terdaftar dalam penelitian ini memiliki
tingkat yang sangat minim implementasi CCM, sebagian besar yang ditangkap di
kami survei. Penelitian ini difokuskan pada kecil, sebagian besar pribadi praktek
perawatan primer yang dimiliki (khas mayoritas pengaturan perawatan primer di
Amerika Serikat), banyak yang berjuang dengan masalah dasar terkait dengan
solvabilitas keuangan dan pergantian staf. Ada sejumlah studi yang melihat berat
badan konseling dalam pengaturan ideal, 51-54 namun beberapa studi memadai
memeriksa pengiriman konseling berat badandalam pengaturan perawatan primer,
55-58 di mana sebagian besar orang menerima perawatan mereka sebagian besar

waktu. Itu tingkat implementasi CCM disaksikan dalam ini Penelitian itu cukup
rendah dibandingkan dengan ideal seperti yang dijelaskan di ACIC. Meskipun ini
dapat dilihat sebagai kelemahan penelitian ini, fakta bahwa kita melihat efek dari
tingkat rendah seperti pelaksanaan CCM sangat menjanjikan dalam bahwa
perawatan primer biasa praktek yang terbuka untuk inovasi mungkin tidak perlu
berinvestasi dalam jumlah besar modal dan sumber daya lainnya