Abses parafaring

a. Definisi
Abses parafaring adalah kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang
parafaring. Ruang parafaring disebut juga sebagai ruang faringomaksila,
ruang faringeal lateral atau ruang perifaring. Ruang ini berbentuk kerucut
terbalik dengan dasarnya pada bagian superior di dasar tengkorak dan
puncaknya pada inferior tulang hyoid. Batas ruang ini adalah dasar tengkorak
di bagian superior (pars petrosus os temporal dan os sphenoid), os hyoid di
inferior, rafe pterygomandibular di anterior, fasia prevertebra di posterior,
fasia bukofaringeal di medial dan lapisan superfisial fasia servikal profunda
yang meliputi mandibula, pterygoid medial dan parotis di lateral. Ruang
parafaring berhubungan dengan beberapa ruang leher dalam termasuk ruang
submandibula, ruang retrofaring, ruang parotis dan ruang mastikator. Ruang
parafaring dibagi menjadi 2 bagian yang tidak sama besarnya oleh prosesus
styloid menjadi kompartemen anterior atau muskuler atau prestyloid dan
komponen posterior atau neurovaskuler atau poststyloid. (1)

b. Etiologi

Ruang parafaring dapat mengalami infeksi dengan cara :

1.
Langsung, yaitu akibat tusukan jarum pada saat melakukan
tonsilektomi dengan analgesia. Peradangan terjadi karena ujung jarum
suntik yang terkontaminasi kuman (aerob dan anaerob) menembus
lapisan otot tipis (m.konstriktor faring superior) yang memisahkan
ruang parafaring dari fossa tonsilaris.

2. Proses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil,

faring, hidung sinus paranasal,mastoid dan vertebra servikal dapat
merupakan sumber infeksi untuk terjadinya abses ruang parafaring.
3.
Penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau
submandibula.
c. Patogenesis
Infeksi yang bersumber dari gigi dapat menyebar ke jaringan sekitar dan
membentuk abses sublingual, submental, submandibula, mastikator atau
parafaring. Dari gigi anterior sampai M1 bawah biasanya yang mula-mula
terlibat adalah ruang sublingual dan submental. Bila infeksi dari M2 dan M3
bawah, ruang yang terlibat dulu adalah submandibula. Hal ini disebakan
posisi akar gigi M2 dan M3 berada di bawah garis perlekatan m. milohiod
pada mandibula sedang gigi anterior dan M1 berada diatas garis perlekatan
tersebut. (7)
d. Gejala klinis
Pada infeksi dalam ruang parafaring terdapat pembengkakan dengan nyeri
tekan daerah submandibula terutama pada angulus mandibula, leukositosis
dengan pergeseran ke kiri, dan adanya demam. Terlihat edema uvula, pilar
tonsil, palatum dan pergeseran ke medial dinding
lateral faring. Sebagai perbandingan pada abses peritonsil hanya tonsil yang
terdorong ke medial. Pada rontgenogram lateral mungkin tampak pergeseran
trakea ke arah anterior. Trismus yang disebabkan oleh menegangnya M.
Pterigoid internus merupakan gejala menonjol, tetapi mungkin tidak terlihat
jika infeksi jauh di dalam sampai prosesus stiloid dan struktur yang melekat
padanya sehingga tidak mengenai M. Pterigoid internus.(8)
e. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, gejala, dan tanda klinik.
Bila meragukan dapat dilakukan pemerksaan penunjang berupa foto rontgen
jaringan lunak AP atau CT scan.(9)
f.

Penatalaksanaan
Secara umum terapi abses leher dalam terdiri dari medikamentosa dan
drainase. Penatalaksanaan yang adekuat suatu abses leher dalam tergantung
pada pengenalan proses sedini mungkin, mencegah dan mengatasi
sumbatan saluran nafas dan perawatan yang intensif.Tindakan drainase pada
kasus abses leher dalam dengan gambaran radiologi yang jelas,
kemungkinan komplikasi dan pada pemberian antibiotika dengan respon
yang buruk. Terapi medikamentosa meliputi pemberian antibiotika baik untuk
kuman aerob maupun anaerob dan simptomatis sesuai keluhan serta gejala
klinik yang timbul.

1. Pemberian antibiotik
Antibiotika parenteral diberikan terhadap kuman aerob dan anaerob.
Penentuan antibiotika apa yang digunakan tergantung hasil biakan kuman
dan tes kepekaan terhadap bakteri penyebab infeksi. Sementara
menunggu hasil kultur dapat diberikan ampisilin sulbaktam, amoksisilin
asam klavulanat, klindamisin atau sefalosporin generasi kedua atau
ketiga. Untuk mengatasi kuman anaerob diberikan metronidazol.
Penggantian antibiotika dilakukan bila tidak ada perbaikan klinis dalam
waktu 2-3 hari dan antibiotika dihentikan sesudah 2-3 hari gejala dan
tanda klinis reda.(7)
2. Drainase abses
Sebagian besar abses leher dalam perlu dilakukan drainase untuk
penyembuhan dan mencegah komplikasi. Pada abses yang tidak terlalu besar
dengan keadaan umum pasien masih baik tanpa komplikasi dan faktor resiko,
tindakan drainase dapat ditunda 24-48 jam asalkan dalam perawatan dan
observasi yang ketat. Tindakan drainase pada abses parafaring dilakukan
dengan anestesi general dengan pendekatan eksterna dan intra oral.
Drainase eksterna dilakukan secara teknik Mosher yaitu insisi seperti huruf
T yang dilakukan pada 2 jari di bawah dan sejajar mandibula. Secara
tumpul eksplorasi dilanjutkan dari anterior m. sternokleidomastoideus ke
arah kranio-posterior menyusuri medial mandibula dan m. pterygoid internus
mencapai ruang parafaring dengan meraba prosesus styloideus. Bila nanah
terdapat di selubung karotis, insisi dilanjutkan secara vertikal dari
pertengahan insisi horizontal ke bawah di depan m.sternokleiodomastoideus.
Insisi intra oral dilakukan pada dinding lateral faring harus dilakukan dengan
memakai klem arteri, eksplorasi dilakukan dengan menembus m. konstriktor
faring superior ke ruang parafaring. Insisi intra oral dilakukan bila perlu dan
sebagai terapi tambahan dari insisi eksternal . (7)(8)
g. Komplikasi
Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen, atau
langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran ke atas dapat
mengakibatkan peradangan intracranial, ke bawah menyusuri selubung
karotis mencapai mediatinum. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan
dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami nekrosis dapat
terjadi rupture, sehingga terjadi perdarahan hebat. Bila terjadi perifeblitis
atau endofeblitis, dapat timbul tromboflebitis dan septicemia.(7)

1. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Applied Anatomy and Physiology

Mouth
and Pharynx. Dalam: Richard AB (ed). Ear, Nose, and Throat Disease, a
pocket
reference. 2nd rev.ed. New York: Thieme Flexibook 1994:307-315.
7. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku ajar ilmu
kesehatan
telinga, hidung, tenggorok, kepala, dan leher. Edisi 6. Jakarta: Penerbit
Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. h.226-30.
8. Ballenger JJ. Penyakit telinga, hidung, tenggorok, kepala, dan leher Jilid 1.
Edisi 13. Jakarta: Binarupa Aksara. 1994. h. 295-9.
9. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Buku ajar penyakt THT. Edisi 7. Jakarta :
Penerbit buku kedokteran EGC. 2000. h. 342-5.

Abses submandibular
a. Definisi
Abses submandibula adalah abses yang terjadi di ruang submandibula
atau di salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah
kepala leher. Ruang submandibula terdiri dari : ruang sublingual dan
ruang sub maksila. Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila
oleh otot mylohyoid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang
submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior.
Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke
dalam ruang submandibula, dan membagi ruang submandibula atas
ruang submental dan ruang submaksila saja. (1)

b. Etiologi
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau
kelenjar limfa submandibula. Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi
ruang leher dalam lain. Kuman penyebab biasanya campuran kuman
aerob dan aerob.(1)
Abses submandibula merupakan salah satu bagian dari abses leher
dalam. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran
berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob.
Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus
sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella

catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering

ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif,
seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.(4)
c. Patofisiologi
Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari
mandibula, jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus
mylohyoid. Infeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula
melalui beberapa jalan yaitu secara langsung melalui pinggir myolohioid,
posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor.(3)
(5)
d. Gejala klinis
Terdapat demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah
mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin berfluktuasi. Trismus sering
ditemukan. (1) Tabel (6)

e. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material
yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi
antibiotik
2. Radiologis
Rontgen jaringan lunak kepala AP
Rontgen panoramic
Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.
Rontgen thoraks
Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis,
pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

f.

Tomografi komputer (CT-scan)

CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada
abses leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya
dengan pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi
terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien
(dikutip dari Pulungan). Gambaran abses yang tampak adalah lesi
dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan
kadang ada air fluid level .(10)

Penatalaksanaan
Antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan aerob harus
diberikan secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam
anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi
dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Untuk mendapatkan jenis
antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan perlu
dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya
diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik
kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip
dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya
adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi
ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji
sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat
disesuaikan.(1) (10)
Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas
tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine,
ceforazone, ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan
klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman
anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang
10 hari. (1) (10)

g. Komplikasi
Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau
langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari
submandibula paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas
antara ruangan ini cukup tipis. Perluasan ini dapat secara langsung atau
melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid medial kemudian ke
parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial
lainnya. (10)
Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke
bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan
mediastinitis. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding
pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi

ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau

endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.(5)

1. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 145-48
3. Lee, K. J. 1999. Essential Otolaringologi : Head and Neck Surgery Eight Edition.
Chapter 21. McGraw Hill Medical Publishing Division.
4. Dr David Maritz. Deep space infections of the neck and floor of mouth- Hand Out.
5. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all. Odontogenic
infection pathway to the submandibular space: imaging assessment. Int. J. Oral
Maxillofac. Surg. 2002; 31: 1659
6. Megran, D.W., Scheifele, D.W., Chow, A.W. Odontogenic Infection Disease. 1984.
3:21
10.
Pulungan
MR.
Pola
Kuman
abses
leher
dalam.
Diunduh
dari
http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-LEHER-DALAM - Revisi.
[Diakses tanggal 10 Juni 2014]