4 Examen fisico del recién nacido El recién nacido debe someterse a un examen fisico completo dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. Es mas facil escuchar el corazon y los pulmones al inicio cuando e! RN esta tranquilo. El calentamiento del estetoscopia antes de su uso dismi- nuye la probabilidad de que el RN llore. 1. Signos vitales ‘A. Temperatura. Indicar en la historia clinica si la temperatura es rectal (que sue- le ser 1 °C mas alta que la bucal), bucal o axilar (que suele ser 1 °C mas ba- ja que la bucal). B. Respiraciones. La frecuencia respiratoria normal en el recién nacido es de 40- 60 respiracionesimin C. Presién arterial. La presién arterial tiene una correlacidn directa con la edad gestacional, Ja posnatal del AN y el peso de nacimiento. (Para las curvas de presion arterial normal véase el apéndice C.) D. Frecuencia del pulso. En el recién nacido la frecuencia normal del pulso es de 100/180 latidos/min (por lo general de 120-160 latidos/min cuando el nifio esté despierto y de 70-80 latidos/min cuando esta dormido). En los RN sanos la frecuencia cardiaca aumenta con la estimulacién. Il. Perimetro cefalico, longitud corporal, peso y edad gestacional A. Perimetro cefalico y percentiles. (Para los graficos de crecimiento véase el apéndice F.) Colocar la cinta métrica alrededor del area frontal de la cabeza (por encima de las cejas ) y el area occipital. La cinta debe estar por encima de las orejas. Esto se conoce como perimetro occipitofrontal, que en condicio- nes normales es de 32-37 cm en el nifo de término. B. Longitud corporal y percentiles. Para los graficos de crecimiento véase al apéndice F C. Peso y percentiles. Para los graticos de crecimiento véase el apéndice F. D. Evaluacién de la edad gestacional, Véase el capitulo 3. Il Aspecto general. Obsérvese al AN y registrese el aspecto general (p. @j., activi- dad, color de la piel y anomalias congénitas abvias) IV. Piel A. Color 1. Plétora (color rojo rosado intenso). La pléetora es mas comun en los RN con policitemia pero puede observarse en un RN hiperoxigenado o hiper- calentado. Es mejor obtener un hematocrito central en tado RN pletdrica. E! eritema neonatal es un cuadro an el que el nifio presenta un rubor ge- neralizado. Suele observarse en el perioda de transicién y aparecer luego de estimular al nifo, Es un fendmeno normal y dura solo unas horas, 2. Ictericia (color amarillente si es consecuencia del aumento de la rrubina indirecta, color verdoso si se produce por aumento de la bill- rrubina directa). En presencia de ictericia las concentraciones de bilirrubi- na suelen ser >5 mg/dL. Este trastorna es anormal en los RN <24 horas y puede indicar incompatibilidad Rh, sepsis ¢ infecciones del grupo TORCH (véase cap, 6B). Después de las 24 horas la ictericia puede ser resultado de estas enfermedades o de cuadros muy frecuentes como la incompatibi- lidad ABO o causas fisiolégicas. 3. Palidez (aspecto blancuzco y lavado). La palidez puede ser secundaria a anemia, asfixia neonatal, shock 0 conducto arterioso persistente. La pali- dez ductal es el término utilizado a veces para indicar la palidez asociada con persistencia del conducto arterioso. . Cianasis (para que la piel adquiera un tinte azulado se necesita la de- ‘saturacion de 5 g de hemoglobina) a. Cianosis central (piel azulada, inclusive la lengua y los labios). La cianosis central se produce por baja saturacion de oxigeno en la sangre4: EXAMEN FISICO DEL RECIEN NAGIDO 33 y puede relacionarse con una cardiopatia congénita o una enfermedad pulmonar congénita. ‘Cianosis periférica (piel azulada con labios y lengua rosados). La cia- nosis periférica puede asociarse con metahemoglobinemia. Esta se de- ‘sarrolla cuando la hemoglobina se oxida de la forma ferrosa a la ferrica; en realidad, la sangre puede tener un color achocolatado. La metahemo- globina es incapaz de transportar oxigeno o diéxide de carbono. Este trastorno puede ser consecuencia de la exposicién a ciertos farmacos 0 sustancias quimicas (p. ¢j., nitratos 9 nitrites) o puede ser hereditario (p. ej. deficiencia de NADH-metahemoglobina reductasa o enfermedad por hemoglobina M). El tratamiento para estos RN es azul de metileno. .. Acrocianosis (solo se observa un color azulado en las manos y los Pies), La acrocianosis puede ser normal en un AN que acaba de nacer (o dentro de las primeras horas posteriores al nacimiento} o en uno que su- fre estrés por frio. Si este cuadra se observa en un RIN ms grande con una temperatura normal debe sospecharse una disminucién de la pertu- sién periférica secundaria a hipavolemia 5. Los hematomas extensos (equimosis) pueden asociarse con un parto prolongado y dificil, y pueden ocasionar ictericia temprana. Las petequias (hemorragias puntiformes) pueden estar limitadas a una sola drea y no suelen ser graves. §| se diseminan y son pragresivas son indicadoras de gravedad y debe investigarse una probable coagulopatia diseminada. 6. “Azul sobre rosa” o “rosa sobre azul”. Aigunos RN estan rosados y bien perfundidos, y otros se encuentran claramente ciandticos, pero otros no se ajustan a ninguna de estas categorias. Estos RN pueden presentar un co- lor azulado con subtonos rosados 9 un color rosade con subtonos azula- dos. Es posible que esta coloracién sea secundaria a una mala perfusion, una oxigenacién insuficiente, una ventilacidn insuficiente o la presencia de policitemia. 7. Coloracian en arlequin (linea clara de demarcacién entre un area de rubor y una de coloracién normal). La causa suele ser desconocida. Es posible que esta coloracién sea benigna y transitoria (por lo general dura 220 minutos) © que indique la presencia de un cortocircuito sanguineo (hi- pertensién pulmonar persistente o coartacién de la aorta). Los grados de tubor y perfusion son variables. La linea demarcatoria puede discurrir des- de la cabeza hacia el abdomen, y dividir el cuerpo en las mitades derecha e izquierda o desarrollarse en la mitad declive del cuerpo cuando el recién nacido yace en decubito lateral. 8. El moteado (erupcién con patrén en encaje) puede observarse en un RN sano 0 én un nifio con estrés por frio, hipovolemia o sepsis. El motea- do persistente, denominado cutis marmorata, se observa en los RN con sindrome de Down, 0 en portadores de una trisomia 13 0 una 18. 9. Vérnix caseosa, Es una sustancia blanca grasosa que cubre la piel hasta la semana 38 de gestacién. Acta como una barrera humectante y es com- pletamente normal. 10. Nifio coladién, En este trastorna la piel parece apergaminada y la nariz y las orejas pueden ser pequefias. Puade tratarse de un cuadro normal o ser una manifestacién de otra entermedad. 11. Piel seca. La mayoria de los RN de térming no tienen la piel seca. Los fios postérmina pueden presentar una descamacién excesiva. La si congénita y la candidiasis pueden presentarse con descamacién de la piel en el nacimiento_ B, Erupciones 1. Miliaria. La miliaria es una erupcion en la que se observan quistes peque- fios de retencién sebdcea. Las conereciones blancuzcas en cabeza de al- filer suelen hallarse sobre el ment6n, la nariz, la frente y las mejillas. No se observa eritema, Estos quistes benignos desaparecen a las pocas sema- 9NEQNATOLOGIA nas del nacimiento. Se observan en alrededor del 33% de los RN. En los genitales y la aréola pueden observarse lesiones perladas. 2. Eritema téxico. En el eritema taxico se observan muchas dreas pequefias de piel roja, con una papula de color blanco amarillento en el centro. Las lesiones son més evidentes 48 horas después del nacimiento pero pueden aparecer hasta los 7-10 dias, La coloracién de Wright de las papulas reve- la la presencia de eosindfilos, Esta erupcién benigna, que es el tipo mas frecuente, se resuelve en forma espontanea. Si se sospecha su presencia en un nifio menor de 34 semanas de gestacién, deben descartarse otras causas, dado que esta erupcién es més comtn en los RN de término, 3. Erupelén por Candida albicans. La dermatitis del pahal por Candida albi- cans se presenta en forma de placas eritematosas con bordes bien demar- cados, También se observan lesiones satélite (pustulas en areas contiguas de pial). En general hay compromiso de los pliegues culéneos. La colora- cién de Gram de un extendido o la preparacion de la lesién con hidréxido de potasio al 10% revela la presencia de esporas de levaduras en brota- cin, que son faciles de combatir con pomada o crema de nistatina aplica- da en la erupcién 4 veces al dia durante 7-10 dias. 4. La melanosis pustulosa neonatal transitoria se caracteriza por tres esta- dlios de lesiones que pueden aparecer sobre todo el cuerpo: * Pustulas * Vesiculas pustulosas rotas con descamacién * Maculas hiperpigmentadas Este trastorno benigno y autolimitado no requiere tratamiento especifica. 5. Acné neonatal. En los casos tipicos las lesiones se observan sobre las mejillas, el menton y la frente, y son en comedones y papulas, En general se trata de un trastorno benigno que no requiere tratamiento; sin embargo, en los casos graves puede ser necesario tratar al neonato con agentes queratoliticos leves, 6. Herpes simple. Se puede observar una erupcién vesicular con pustulas, vesiculas, ampollas © piel escaldada. La erupcién suele comprometer el cuero cabelluda en la zona en la que se aplican los sensores del monitor, la regidn occipital o los gititeos (sitios de presentacién en el momento del parto). El frotis de Tzanck revela células gigantes multinucleadas. C. Nevos. Los hemangiomas situados cerca de los ojos, la nariz 0 la boca que in- lerfieren en las funciones vitales 0 la vista pueden requerir intervencién quirur- ica. Fe Hemangioma macular (‘piostazos de cigiefia”). Un hemangioma ma- cular es un nevo vascular verdadero que suele observarse sobre el area occipital, los parpados y la glabela. Las lesiones desaparecen en forma es- pontanea durante el primer aio de vida. 2. Caloracién en vino oporta (nevo en llama). Por la general se observa en el momento del nacimiento, no se blanquea con la presién y no desapare- ce con el tiempo. Sila lesién se presenta sobre la frente y el labio superior es necesario descartar el sindrome de Sturge-Weber (coloracion en vino aporto sobre la frente y el labio superior, glaucoma y convulsiones jackso- nianas contralaterales). 3. Mancha mengélica. Las manchas mongglicas son méculas similares a hematomas de color azul oscuro o violdceo que en general se lacalizan so- bre el sacro, Estas manchas, que suelen abservarse en el 90% de los ni- fos negros y asidticos, y en menos del 5% de los nifios blancos, desapa- reoen hacia los 4 afios de edad. Constituyen la marca de nacimiento mas frecuente 4. Hemangioma cavernoso. En general un hemangioma cavernaso es una masa grande, roja, de aspecte quistico, firme y de bordes mal definidos que pueden hallarse en cualquier sitio del cuerpo. Si bien casi todas estas, lesiones desaparecen con la edad, algunas requieren tratamiento con cor-4: EXAMEN FISICO DEL RECIEN NAGIDO 35. ticosteroides. En los casos més graves puede ser necesaria la reseccién quirtirgica. Si el hemangioma se asocia con trombocitopenia debe sospe- charse sindrome de Kasabach-Merritt (trombocitopenia asociada con un hemangioma de expansion rapida). En general los pacientes con este sin- drome requieren transtusiones de plaquetas y factores de la coagulacion, 5. Hemangioma en fresa (hemangioma macular). Los hemangiomas en fre- sa, que son lesiones bien demarcadas de color rojo brillante y planas ob- servadas con mayor frecuencia en el rostro, suelen involucionar en forma espontanea (desaparicion del 70% hacia los 7 afios de edad). V. Cabeza. Hay que observar la forma general de la cabeza y realizar una inspeccion cuidadosa para detectar cortes o hematomas secundarios al uso de pinzas f6r- ceps 0 a los sensores de los monitores fetales. Se puede recumir a la transilumi- nacién para detectar una hidrocefalia grave o una hidranencefalia. Controlar una. posible microcefalia o una macrocefalia. A. Fontanelas anterior y posterior. La fontanela anterior suele cerrarse a los 9- 12 meses y la posterior a los 2-4 meses. En el hipotiroidismo se observa una fontanela anterior grande, también presente en RN con trastornos del esque- leto, como osteogénesis imperfecta, hipofosfatasia y anomalias cromosémicas 9 en nifios pequefios para la edad gestacional, Una fontanela abombada pue- de indicar la presencia de hipertensién intracraneana, meningitis © hidrocefa- lia. Las fontanelas deprimidas (hundidas) se cbservan en recién nacidos des- hidratados. Una fontanela anterior pequefia puede asociarse con hipertiroidis- mo, microcetalia o craneosinostosis, B. Modelado. El modelado es la asimetria transitoria del créneo que resulta del proceso del nacimiento. Se observa mas a menudo en casos de trabajo de par- to prolongado y de partos eutécicos, pero también puede observarse en los partos por cesdrea si la madre tuvo un trabajo de parto prolongado antes del nacimiento, En general durante la primera semana de vida se recupera la for- ma normal de la cabeza. ‘Cc. Caput succedaneum. Este término se retiere a una tumefaccién edematosa difusa de los tejidos blandos del cuero cabelludo que puede extenderse a tra- vés de las lineas de sutura y que es secundaria a la presidn del Utero ola pa- red vaginal sobre las dreas de la cabeza fetal que lo delimitan. En general se resuelve a los pocos dias (fig. 4-1). D. Cefalahematoma. Es una hemorragia subperidstica que nunca atraviesa la |i- nea de sutura, Puede ser secundaria a un parto traumatico o al uso de pinzas forceps, Deben realizarse radiografias o TC de craneo si se sospecha una frac- tura (<5% de todos los cefalohematomas). En estos pacientes deben contro- larse el hematocnito y las concentraciones de hemoglobina. La mayoria de los cefalahematomas se resualve en 2 a 3 semanas. Raras veces es necesario punzar el hematoma (véase fig. 4-1) E. Hematoma subgaleal. La hemorragia se produce debajo de la aponeurosis epicraneana. Puede atravesar la linea de sutura y extenderse en el cuello ola oreja. En ocasiones se debe reponer el volumen de sangre extravasada y co- rregir la coagulopatia si esta presente (véase fig. 4-1). F. Hipertensidn intracraneal. En los RN con hipertensidn intracraneal se obser- van los signos siguientes: * Abombamiento de la fontanela anterior. + Suturas diastasadas. * Pardlisis de la mirada hacia arriba (signo del sol naciente). * Venas del cuero cabelludo prominentes, * Macrocetalia progresiva, La hipertensién intracraneal puede ser secundaria a hidrocefalia, lesion cere- bral hipoxicoisquémica, hemorragia intracraneana o hematoma subdural. G. Craneosinostosis. La craneosinostosis, que es el cierre prematuro de una 0 mas suturas del crdneo, debe sospecharse en todos los RN con asimetria del36 NEONATOLOGIA Caput succedaneum Cefalohematoma Hemorragia subgaleal Hemorragia extradural Piel Aponeurosis epicraneana —» Periostio ———""" & Créneo ——7 Duramadre Fig. 4-1, Tipas de coleccianes liquids exradurales en los recién nacidos. Volpe J, Neuralogy of the Newborn. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995, y basado en dalas de Pape KE, Wigglesworth JS. Haemorthage, Ischemia and the Perinatal Brach, Philadelphia J.B. Lippinoatt, 1978, craneo. Durante la palpacién puede sentirse un reborde dseo sobre la linea de sutura y 6s posible que se observe la incapacidad para movilizar libremente los huesos craneanos. Deben realizarse estudios radiologicos del craneo y puede ser necesaria la consulta quinurgica. H. Craneotabes. Es un trastorno benigno que implica un reblandecimiento del créneo, que suele desarroliarse alrededor de las lineas de sutura y desapare- ce en los dias posteriores al nacimiento. Si el area cubre la mayor parte del créneo puede ser secundaria a una deficiencia de calcio y deben descartarse asteogénesis imperiecta y sifilis. | Plagiocefalia. Se denomina asi a la forma oblicua de la cabeza, que es asimé- trica y aplanada. Puede observarse en nifios prematuros y en quienes mantie- nen la cabeza en la misma posicion. VI. Cuello. EI reflejo de busqueda (véase pag. 41) permite que el AN gire la cabeza y facilita el examen del cuello. Deben palparse el muscula esternocieidamastoideo para buscar hematomas, la glandula tiroides para detectar su hipertrafia y el cue- ilo para descartar la presencia de quistes del conducto tirogloso. El cuello es cor- to en los RN con los sindromes de Turner, Noonan y Klippel-Feil Vil, Rostro, Deben buscarse anomalias obvias; es preciso observar la forma general de la nariz, la boca y el menton y debe descartarse la presencia de hiperteloris- mo (ojos muy saparados) u orejas de insercién baja. A. Lesién del nervio facial. Las ramas unilaterales del nervio facial (octavo par) son las afectadas con mayor frecuencia. Hay asimetria facial con el llanto. Des- ciende el Angulo de la boca y falta el surco nasolabial del lado paralizado. El nifo no puede cerrar el ojo, mover el labio, y babea del lado de la pardlisis. Si ésta es secundaria a un traumatismo casi todos los sintomas desaparecen du- rante la primera semana de vida pero a veces la resolucién puede tardar va- rios meses. Si la paralisis persiste debe descartarse la ausencia del nervio, VIll. Orejas. Hay que investigar si la forma y la posicion son normales. La posicién nor- mal se determina dibujando una linea horizontal imaginaria desde los cantos in- terno y externo del ojo a través del rostra, en sentido perpendicular al eje vertical de la cabeza. Si el hélix de la oreja se encuentra por debajo de esta linea hori- zontal, las orjas son de insercién baja. Este signo se abserva en muchas ano- malias congénitas (pero sobre todo en el sindrome de Treacher-Collins, la triploi- dia y las trisomias 9 y 18, y como resultado de los efectos de la aminopterina so- bre él feto), A menudo se Observan polipos cutaneos preauriculares (papilomas), que son benignos. Las orejas velludas se observan en hijos de madres diabet4: EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO 37 cas. Es posible efectuar una evaluacion general de |a audici6n cuando un RN par- padea en respuesta a los ruidos intensos, 1X. Ojos. Debe controlarse el reflejo rojo con un aftalmoscopio. Si hay cataratas se observan la opacificacion del cristalino y la pérdida del reflejo. Un oftalmélogo de- be evaluar las cataratas congénitas lo antes posible. La esclerdtica, que en con- diciones normales es blanca, puede tener un tinte azulado si el RN es prematuro porque en estos RN la esclerdtica es mas delgada que en los nifios de término. Sila esclerética es de un color azul protunda debe descartarse la osteogénesis: imperfecta, A. Manchas de Brushfield (manchado del iris en sal y pimienta). Se observan a menudo en el sindrome de Down. B. Hemorragia subconjuntival. La ruptura de capilares conjuntivales pequefios puede presentarse en nifios normales pero es mds frecuente después de un arto traumatico, Este trastorno se observa en el 5% de los recién nacidos. C. Conjuntivitis. Vease el capitulo 35. X. Nariz. Si se sospecha atresia unilateral o bilateral de las coanas, debe verificarse la permeahilidad de las narinas con el pasaje de una sonda nasogéstrica con una maniobra suave. Los RN son respiradores nasales obligados, de modo que en ca- so de atresia bilateral de las coanas presentaran una dificultad respiratoria grave. El aleteo nasal es indicador de dificultad respiratoria. La presencia de congestién nasal y secrecién es tipica de la sifilis congénita. El estormudo puede ser una res- puesta a la luz brillante o a un sindrome de abstinencia XI. Boca. Es preciso examinar los paladares duro y blando para detectar una fisura pa- latina. Un frenillo lingual corto (ligadura lingual) puede requerir tratamiento quiruir- gico: A. Rénula. Es una tumefaccién quistica en el piso de la boca, que casi siempre desaparece en forma espontanea. B. Perlas de Epstein. Estos quistes contienen queratina, son normales, se loca- lizan sobre los paladares duro y blando y se resuelven en forma espontanea. (C. Mucocele. Esta lesion pequefia situada sobre la mucosa oral es secundaria al traumatismo de los conducts de las glandulas salivales y en general es be- nigna y cede en forma espontanea. D. Dientes natales. Por lo comin son los incisivos inferiores, pueden ser de dos tipas y se necesitan radiografias para diferenciarlos, porque el manejo es dife- rente en cada caso. 1. Dientes predeciduos. Se observan dientes supernumerarios en 1 de cada 4000 nacimientos. Estos suelen estar flojos y sus raices estan ausentes o mal formadas, Es necesario extraerios para evitar la aspiracion. 2. Dientes deciduos verdaderos. Se trata de dientes verdaderos que erupcio- nan en etapa temprana, se presentan en <1 de cada 2000 nacimientos y na deben extraerse. E. Macroglosia. El agrandamiento de la lengua puede ser congénito 0 adquirido. La macroglosia localizada suele ser secundaria a hemangiomas congénitos. Puede observarse en el sindrome de Beckwith (macroglosia, gigantismo, on- falocele € hipoglucemia grave) o la enfermedad de Pompe (glucogenosis de tipo Il). F. La saliva espumosa o abundante se observa con frecuencia en RN con atre- sia esofdgica y una fistula traquecesofagica. G. Muguet. E| muguet oral, que es comun en los recién nacidos, es signo de in- feccion por C. albicans, Se observan parches blancuzeos sobre la lengua, las encias 0 la mucosa bucal. El muguet responde bien al tratamiento con suspen- sin de nistatina (0,1-1 mL) aplicada a cada lado de la boca, por lo general con un hisopo de algodén, 3-4 veces por dia durante 7 dias. XIL Térax ‘A. Observacién, Primero hay que observar s/ el térax es simétrico. Un trax asi- métrico puede indicar un neumotérax a tension. La taquipnea, las retracciones38 NEONATOLOGIA ‘esternales e intercostales y los ronquidos con la espiracion indican dificultad respiratoria. B. Ruidos respiratorios. Es preciso auscultar al nifio para comprobar la presen- cia y la simetria de los ruidos respiratorios. Es conveniente realizar la auscul- tacién en las axilas. La ausencia 0 la asimetria de los ruidos pueden indicar neumot6rax o atelectasias. La ausencia de ruidos respiratorios en presencia de ruidos intestinales indica hernia diafragmatica; se recomienda una radio- gratia inmediata y una consulta quirurgica urgente. C. Pectus excavatum. Se debe a una alleracién de la forma del esternén y en general es un trastorno sin importancia clinica. D. Mamas del recién nacido de término. Susien tener 1 cm de diametro en los RIN de uno y otro sexo, pueden estar anormalmente agrandadas (3-4 cm) por efecto de los estrdgenos maternos. Estos efectos, que duran menos de 1 se- mana, no tienen importancia clinica. Puede haber una secrecion (en general de color blanco) que suele denominarse “leche de brujas”. Los pezones super- numerarios se consideran una variante normal. XII Corazén. Debe determinarse la frecuencia cardiaca, el ritmo, la calidad de los rui- dos cardiacos, el precordio active y la presencia de un soplo. La posicién del co- razén puede determinarse mediante |a auscultacién. Las sindromes de situs and- malo se describen en el capitulo 62. A. Soplos. Pueden asociarse con los siguientes trastornos: 1. Comunicacién interventricular (CIV). Es el detecto cardiaca mas frecuen- te, representa -25% de las cardiopatias congénitas. En los casos tipicos se auscuita un soplo pansistdlico intenso y dspero (que se percibe mejor sobre el borde esternal izquierdo inferior). Los sintomas de insuticiencia cardiaca congestiva en general no aparecen hasta después de las 2 sema- nas de edad y lo tipico es que se presenten desde las 6 semanas hasta los 4 meses. La mayoria de estos defectos se cierra en forma espontanea ha- cia el final del primer afio de vida. 2. Conducto arterioso persistente (CAP). Causa un soplo continuo y Aspe- fo similar a una maquina 0 a un “trueno” que en general se presenta du- rante el segundo o el tercer dias de vida y se localiza en el segundo espa- cio intercostal izquierdo. El soplo puede irradiarse a la clavicula izquierda 0 hacia abajo hasta el borde esternal izquierdo. También se observa un precordio hiperactivo. Entre los signos clinicos se incluyen una presidn di- ferencial (del pulso) amplia y pulsos saltones. 3. Coartacién de la aorta. Causa un soplo de eyeccién sistolico que se irra- dia hacia abajo por el esternén hasta el apex y hacia la region interesca- pular y a menudo es mas intenso en el dorso. 4. Estenosis pulmonar periférica. Se ausculta un soplo sistélica bilateral en la regidn anterior def trax, en ambas axilas y el dorso. Este soplo, que es secundario a la turbulencia causada por el flujo sanguineo alterado porque la arteria pulmonar principal es mas grande que las periféricas, suele ser benigno y puede persistir hasta los 3 meses de edad. También puede aso- ciarse con rubéola. 5. Sindrome del corazon izquierdo hipoplasico. Desde el dia 1 hasta el 21 es habitual auscultar un soplo mesosistolico corto en cualquier sitio. En ge~ neral se ausculta un ritmo de galope. 6. Tetralogia de Fallot. En los casos tipicos causa un sopla sistdlico o par sistdlico intenso y aspero que se ausculta mejor en el borde esternal iz- quierdo, El segundo ruido cardiaco es Unico. 7. Atresia pulmonar a. Con CIV. A un soplo sistélico ausente 0 suave con el primer ruido car- diaco le sigue un clic de eyeccién, El segunda ruide cardiaco es intenso y tinico. b. Con un tabique interventricular intacto. Lo mas comtin es que no haya un soplo y que se ausculte un segundo ruido cardiaco tinico.4:_EXAMEN FiSICO DEL REGIEN NACIDO 39 8, Atresia tricuspidea. En los casos tipicos se ausculta un soplo pansistéli- co a lo largo del borde esternal i Unico. juierdo con un segundo ruido cardiaco 9. Transposicién de los grandes vasos. Es mas frecuente en los varones que en las mujeres. a, Aislada (simple). El examen cardiaca a menudo es normal pero hay cianosis y taquipnea. La radiografia de trax y el ECG son normales. b. Con CIV. El soplo es intenso, pansistélico y se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo. En los casos tipicos el RN se presenta con in- suficiencia cardiaca congestiva a las 3-6 semanas de vida. Enfermedad de Ebstein. Se ausculta un sopla sistdlico prolongado sobre la porcién anterior del t6rax izquierdo. Puede haber un soplo diastdlico y rit- mo de galope. Tronco arterioso, Se ausculta un soplo sistdlico eyectivo, a menudo con un frémito, sobre el borde esternal izquierde. El segundo ruido cardiace es intenso y Gnico. Ventriculo unico. Se ausculta un soplo sistélico eyectivo intenso con un segundo ruido cardiace Unico y también intenso. ‘Comunicaciones interauriculares (CIA) a. El defecto de tipo ostium secundum raras veces se presenta con in- suficiencia cardiaca congestiva en el primer afio de vida. Un soplo sisté- lico eyective suave se ausculta mejor en el borde esteral superior iz- quierdo, b. El defecto de tipo ostium primum es raro en el primer afio de vida. Se auscultan un soplo de eyeccién pulmonar y un soplo sistdlico tempra- no en el borde esternal inferior izquierdo. Se ausculta un segundo ruido cardiaco desdoblado. c. El canal auriculoventricular comun se presenta can insuficiencia car- diaca cangestiva en el primer afio de vida. Se ausculta un saple sistdlico aspera en todo el térax. El segundo ruido cardiaco estd desdoblado si el flujo pulmonar se encuentra aumentado. 14. Anomalia del retorno venoso pulmonar a. Parcial. Los hallazgos son similares a los que se observan en los nifios con e! defects de tipe ostium secundum (véase la seccién Xill, A, 13, a). b. Total. Con una obstruccién grave puede no detectarse soplo alguna en el examen. Gon un grado moderado de obstruccién se ausculta un soplo sistdlico a lo largo del borde esternal izquierdo y en ocasiones se percibe un ritmo de galope. También es posible escuchar un soplo continuo a lo largo del borde esternal derecho superior, sobre el drea pulmonar. 5. Estenosis adrtica congénita, Se ausculta un soplo sistolico 4spero con un frémito en el borde esternal superior derecho; este soplo puede irradiar- se hacia el cuello y abajo por el barde esternal izquierdo. Si la insuficiencia ventricular izquierda es grave el soplo es de baja intensidad. E! edema pul- monar y la insuficiencia cardiaca congestiva son los sintomas que se de- sarrollan en los RN solo cuando la estanosis es grave. 16. Estenosis pulmonar (con tabique ventricular intacto). Si |a estenosis es grave se ausculta un soplo sistdlico eyectivo intensa sobre el area pulma- Nar, que se irradia sobre todo el pracordio, Puede haber insuficiencia ven- tricular derecha y cianosis. Si la estenosis es leve se ausculta un soplo sis- tdlico eyectivo pulmonar corto sobre el area pulmonar junto con un segun- do ruido cardiaco desdoblado. B. Palpacion de los pulsos (femoral, pedio, radial y braquial). En los nifios con un conducto arterioso persistente es posible observar pulsos saltones. Los pul- sos femorales ausentes 0 retardados se asocian con caartacion de la aorta. €. Deteccién de signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Entre estos sig- nos se pueden incluir hepatomegalia, ritmo de galope, taquipnea, sibilancias y rales, taquicardia y pulsos anormales.40 NEONATOLOGIA XIV, Abdomen A. Observacisn. Los defectos abvios pueden ser un onfalocele, en cuyo caso el intestino est cublerto por peritaneo y el ombligo tiene una localizacién cen- tral, o una gastrosquisis, trastorno en el qua él intestine no esta cubierta por peritoneo (el defecto suele hallarse hacia la derecha del ombligo). Un abdo- men escafoideo puede asociarse con una hernia diafragmatica. 8. Auscultacién. Deben auscultarse los ruidos intestinales. C. Palpacién. Es preciso examinar el abdomen para detectar distensidn, hiper- sensibilidad a la palpacién o tumores, La palpacion abdominal es mas facil cuando el RN esta tranquilo o durante la alimentacion. En circunstancias nor- males es posible palpar el higado 1-2 cm por debajo del reborde costal y el po- lo del bazo en el reborde costal. Puede observarse hepatomegalia en casos. de insuficiencia cardiaca congestiva, hepatitis o sepsis. La esplenomegalia se asocia con infecciones por citomegalovirus (CMV) o virus de la rubéola o sep- sis, A menudo es posible palpar los rifones (sobre tado el derecho). El tama- fio renal puede estar aumentado en la enfermedad poliquistica del rifién, la trombosis de la vena renal o hidronefrosis. Los tumores abdominales por la ge- neral s@ relacionan con las vias urinarias. XV. Ombligo. El obliga normal tiene dos arterias y una vena. La ausencia de una ar- teria Se presenta en 5-10 de cada 1000 nacimientos tinicos y en 35-70 de cada. 1000 nacimientos gemelares. La presencia de dos vasos solos (una arteria y una vena) podria indicar problemas renales 0 genéticos (en especial trisomia 18). Si hay una arteria umbilical unica hay un aumento de la prevalencia de anomalias conggénitas, retrase del crecimiento intrauterino y mayor mortalidad perinatal. Si el ombligo es anormal se recomienda una ecografia del abdomen. Ademas, con la inspecein es posible detectar cualquier secrecién, rubor o edema alrededor de la base del cordén que pueda indicar un uraco permeable u onfalitis. El cordén umbilical debe ser trasiicido:; un color amarillo verdoso sugiere tincién meconial, por lo general secundaria a sufrimiento fetal XVI Genitales. En los RN con genitales ambiguos la asignacién del sexo debe ser posterior a la evaluacién endocrinoldgica formal (véase cap. 60). No debe practi- carse circuncisién en un varén con cualquier tipo de anomalia peniana hasta des- pués de que un urdlogo 0 un cirujano pediatrico lo evalde. A. Masculinos. Debe observarse al nino para detectar la presencia de un capu- chon dorsal, hipospadias, epispadias o encordamiento (chordée). La longitud normal del pene en el momento del nacimiento es >2 cm. Los varones recién nacidos siempre tienen una fimosis pronunciada. Debe determinarse el sitio del meato. Debe confirmarse que los testiculos se encuentran en la bolsa es- crotal y descartar la presencia de hernias inguinales, Los testiculos no descen- didos son frecuentes en los nifios prematuros. Los hidroceles son frecuentes. y Suelen desaparecer hacia el afio de vida. Debe observarse el color del es- croto. Un color azulado sugiere torsidn testicular y requiere una consulta qui- rirgica inmediata. Los AIN de término presentan arrugas normales en el escro: to, ¥ un escroto liso indica prematuridad, B. Femeninos. Deben examinarse los labios y el clitoris, Es frecuente que haya un pélipe mucase fijado a la pared de la vagina, También es comin la secre- cin vaginal, que a menudo esta tefida con sangre como resultado de Ia falta de estragenos matermos. Si los labios estan fusionados y el clitoris agrandado. debe sospecharse hiperplasia suprarrenal. Un clitoris grande puede asociarse con la ingestion materna de drogas. Las RN de término presentan labios ma- yores agrandados, XVII. Ganglios linféticos. Los ganglios linfaticos son palpables, por lo general en las. areas inguinal y cervical, en ~33% de los neonatos normales. XVII Ano y recto. Debe controlarse la permeabilidad del ano para descartar ano im- perforado. También hay que controlar su posicidn. La eliminacién de meconio de- be ocurrir dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento, Los RN prematuros presentan eliminacion tardia del meconio.4;_EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO. 4 XIX. Extremidades. Deben examinarse los brazos y las piernas prestando mucha atencion a los dedos y los pliegues palmares. A. La sindactilia, que es la fusian anormal de los dedos, es mas comun en los dedos tercero y cuarto de las manos, y segundo y tercero de los pies. Suele haber antecedentes familiares. La cirugia se realiza cuando el neonato es ma- yor. B. La polidactilia es la presencia de dedos supernumerarios en las manos 0 los pies. Este trastorno se asocia con antecedentes familiares. En general se ob- tiene una radicgrafia de la extremidad para verificar si hay alguna estructura 6sea en al dado. Si no estan presentes estructuras dseas se puede ligar una sulura alrededor del dedo hasta que se desprenda, Si hay estructuras éseas es necesaria la exeéresis quinirgica. Los dedos supernumerarios axiales se asocian con anomalias cardiacas. C. Pliegue simiano. La presencia de un pliegue palmar transverso tinico es mas comun en el sindrome de Down pero en ocasiones representa una variante normal, El pie bot (pie zambo) equinovaro es mas frecuente en los varones. El pie esta rotado hacia abajo y adentra y la planta tiene una direccién medial. Si es- te problema puede corregirse con maniobras suaves se resolverd en forma es- pontanea, En caso contrario requiere tratamiento ortopédico y seguimiento, E. El metatarso varo es la aduccion del antepié y se corrige en forma esponta- nea. D. XX. Trance y columna vertebral. Descartar cualquier defecto visible de la columna, XXL Toda pigmentacién anormal o la presencia de parches de pelos en la zona lum bar deben hacer sospechar una posible anomalia vertebral subyacente. Una fosi- ta sacra 0 pilonidal puede indicar meningocele peque/io u otra anomalia. Caderas. La luxacion congénita de la cadera se presenta en ~1 de cada 800 ni- fios nacidos vivos. Este trastomo, que es mas trecuente en las mujeres de raza blanca, suele ser unilateral y afectar la cadera izquierda. Dos signos clinicos de luxacion son la asimetria de los pliegues cutaneos en el darso y el acortamiento de la pigrna alectada. Para evaluar la posibilidad de una luxacién congénita de la cadera se utilizan las maniobras de Ortolani y de Barlow. Se coloca al RN en posicién de patas de rana, Se abducen las caderas utilizando e! dedo mayor para aplicar una pre- sion suave hacia adentro y arriba sabre el trocanter mayor (signo de Ortolani). Se aducen las caderas utilizando el pulgar para aplicar una presion hacia afuera y abajo sobre la cara interna del muslo (signo de Barlow). (Algunos médicos sugie- ren que la maniobra de Barlow puede aumentar la inestabllidad de la cadera al estirar la capsula sin necesidad.) En los RN con luxacion de la cadera se perci- ben un clic de reduccion y uno de luxacion. Si se sospecha el trastorno deben rea- lizarse estudios radialégicos y una consulta ortopédica. XXII, Sistema nervioso. En primer lugar debe observarse al RN para delectar cual- quier movimiento anormal (p. ¢j., una convulsi6n) o irritabilidad excesiva. Luego deben evaluarse los siguientes parametros: A.Tono muscular 1. Hipotonia. Se observa flaccidez y caida de la cabeza 2. Hipertonia, Se observa un aumento de la resistencia cuando se extienden los brazos y las piernas. A menudo hay hiperextension del dorso y los pu- fios estén muy apretados. B. Reflejos. Los refiejos siguientes san normales para un recién nacido: 1. Refiejo de busqueda. Cuando se estimulan el labio y el angulo de la me- jilla con un dedo el RN gira en esa direccion y abre la boca. 2. Reflejo glabelar (reflejo de parpadeo). Cuando se golpea con suavidad sabre la frente del nifio, éste cierra los ojos. 3. Reflejo de prensién palmar. Si el examinador coloca un dedo de su ma- no en la palma de la mano del RN, éste lo aprieta42 NEONATOLOGIA 4. Reflejo de enderezamiento del cuello. Al girar la cabeza del RN hacia la derecha o la izquierda se observa el movimiento del hombro contralateral en la misma direccién, 5. Reflejo de Moro. El examinador sostiene al RN por detras de la parte su- perior del dorso con una mano y luego lo deja caer 1 cm o mds —pero sin apoyarlo- sobre la camilla. Esta maniobra debe producir la abduccién de ambos brazos y la extensién de los dedos de la mano. La asimetria puede implicar fractura de clavicula, hemiparesia 0 lesion del plexo braquial. C. Nervios craneales. Hay que observar la presencia de nistagmo, la reaccion de las pupilas y la capacidad del RN para seguir objetos en mavimiento con los ojos. 1D. Movimiento. Debe controlarse el movimiento espontdneo de las extremida- des, el tronco, el rostro y el cuello. Un temblor fino suele ser normal. Los mo- vimientos clénicos no son normales y pueden observarse con las convulsio- nes. E. Nervios periféricos 1, La pardlisis de Erb-Duchenne comprende la lesion de los nervios cervica- les quinto y sexic, Hay aduccién y rotacian intama del brazo. El antebrazo se encuentra en pronacién y se mantiene a fuerza de extensidn. La mufie- ca esta flexionada. Este trastorno puede asociarse con paralisis diafragma- tica. 2. La paralisis de Klumpke afecta los nervios cervicales septimo y octavo y el primer nervio dorsal. La mano esta flacida y tiene poco. control o ningu- ne. La lesion de las fibras simpaticas de la primera raiz dorsal puede de- terminar la aparicion de ptosis y miosis homolaterales. F. Signos generales de trastornos neurolégicos 1. Sintomas de hipertensién intracraneal (fontanela anterior abambada, venas del cuero cabelludo dilatadas, suturas diastasadas y signo del sol naciente). (Véase pag. 35) 2. Hipotonia o hipertonia. 3. Irritabilidad o hiperexcitabilidad. 4. Reflejos de succidn y deglucién disminuides. 5. Respiraciones superficiales e irregulares. 6. Apnea. 7. Apatia. Sobresalto. 9. Convulsiones (succion o mordedura de la lengua, cierre de los parpados, barride ocular € hipo). 10. Reflejos ausentes, disminuidos o exagerados. 11. Reflejos asimétricos.