SINA

Libertad y Orden
Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial
Repblica de Colombia

Solicitud Nueva

FORMULARIO NICO NACIONAL DE SOLICITUD DE PERMISO DE VERTIMIENTOS

Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1541 DE 1978, Decreto 1594 de 1984
Renovacin

Ampliacin

DATOS DEL SOLICITANTE

1. Persona Natural
Persona Jurdica
Pblica
Privada
2. Nombre o Razn Social: _________________________________________________________________________________
C.C.
NIT
No. ___________________________ de ______________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
Representante Legal: ____________________________________________________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de
__________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
3. Apoderado (si tiene): __________________________________ T.P.:
__________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de
__________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
4. Calidad en que acta:
Propietario
Arrendatario
Poseedor
Otro
Cual? _________________________
INFORMACIN GENERAL
1. Nombre del predio: ____________________________________________ rea: __________ Ha

m2

2. Direccin del predio: ____________________________________________________ Urbano

Rural
3. Departamento: _________________ Municipio: _____________________ Vereda y/o Corregimiento: __________________
4. Sector: _____________________________ Actividad que genera el vertimiento: ____________________________________
5. Cdula Catastral No.
6. Nombre del propietario del predio: ___________________________________________________________________________
7. Costo del proyecto $ _________________
Valor en letras ___________________________________________________
INFORMACIN TIPO DE VERTIMIENTO
1. Residual domstico
Residual Industrial
Municipal / ESP
Caudal (l/s): ________________ Tiempo de descarga (h/da): _______________
Frecuencia (da/mes): _________
2. Fuente de abastecimiento: _________________________________
Cuenca: ______________________________
3. Nombre fuente Receptora __________________________________
Cuenca: ______________________________
4. Sistema de Tratamiento: _____________________________________________________________________________
5.

Sistema de aforo: ___________________________________________________________________________

Localizacin de punto(s) de descarga: Coordenadas: X ________
Y ________
X ________
X ________ Y ________
X ________

Y ________
Y ________

CARACTERIZACIN Y USOS DE LA FUENTE RECEPTORA

PARAMETROS

RESULTADO

Slidos suspendidos
DBO5
DQO
Caudal

UNIDAD

mg/l
mg/l
mg/l
l/s

Nota: La autoridad ambiental establecer parmetros de inters sanitario a monitorear dependiendo de la actividad Artculo 72 del Decreto1594 de 1984

CARACTERIZACIN VERTIMIENTO
PARAMETROS

RESULTADO

Slidos suspendidos
DBO5
DQO
Caudal

UNIDAD

mg/l
mg/l
mg/l
l/s

Nota: La autoridad ambiental establecer parmetros de inters sanitario a monitorear dependiendo de la actividad Artculo 72 del Decreto1594 de 1984

DOCUMENTACIN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD

1. Documentos que acrediten la personera jurdica del solicitante
Sociedades: Certificado de existencia y representacin legal
Juntas de Accin Comunal: Certificado de existencia y representacin legal. Personera Jurdica y/o Certificacin e
Inscripcin de Dignatarios (expedida por la Gobernacin)
2. Poder debidamente otorgado cuando se acte por medio de apoderado.
Propietario del inmueble: Certificado de libertad y tradicin (fecha de expedicin no superior a 3 meses)
Tenedor: Copia del documento que lo acredite como tal (contrato de arrendamiento, comodato, etc.) o autorizacin del
propietario o poseedor.
Poseedor: Manifestacin escrita y firmada de tal calidad
3. Certificado de existencia y representacin legal para el caso de persona jurdica, el cual debe haber sido expedido dentro
de los tres (3) meses anteriores a la fecha de presentacin de la solicitud.
4. Autorizacin del propietario o poseedor cuando se acte como mero tenedor o por contrato de arrendamiento.
5. Certificado de tradicin expedido mximo con tres (3) meses de antelacin.
6. Descripcin, memorias tcnicas, diseo y planos del Sistema de tratamiento propuesto.
7. Reporte de caracterizacin de muestreo compuesto expedido por laboratorio acreditado o en proceso de acreditacin, en
el cual se caracterice el afluente y efluente del sistema de tratamiento indicando el tiempo de retencin.
FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO
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FECHA: _______________________________