HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA

Datos de Identificacin:
Nombre:
Cedula:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Origen:
Procedencia:
Estado Civil:
Religion:
Escolaridad:
Ocupacion:
Vive con:
Acompaante:
Informante:
Motivo de Consulta:

Enfermedad Actual:
Antecedentes Personales:
Patolgicos:
Quirrgicos:
Txicos: Niega consumo de alcohol, cigarrillo o SPA.
Alrgicos: NIega conocidos.
Farmacolgicos:
Hospitalarios:
Trumticos:
Psiquitricos:
Gineco Obsttricos:
Antecedentes Familiares:
Revisin por sistemas:
Historia Familiar y Personal:
Personalidad Premorbida:
Experiencias Emocionalmente Perturbadoras:

Examen Fsico:
Paciente en aceptables condiciones de salud, afebril, Hidratado/a, con
signos vitales asi:
TA: / mm Hg, Fc Min, Fr Min,
Normocefalo/a, conjuntivas normocrmicas, escleras anictricas, mucosa
oral hmeda,
orofaringe sin alteraciones, cuello central, mvil, no se encuentran masas o
megalias,
cardiopulmonar, ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, ruidos respiratorios
simtricos sin
agregados, abdomen blaando, no masas o megalias, no doloroso a la
palpacin, no signos de
irritacin peritoneal, extremidades eutrficas, sin edemas, neurolgico:
nomina, repite,
series regresivas sin alteraciones, menoria de trabajo conservada,
craneales isocoria

pares

normorreactiva a la luz, movimientos oculares normales, no dficit de pares

bajos, no signos
meningeos, no signos de focalizacin, no dficit motor o sensitivo, no
alteraciones en la
coordinacin, fuerza muscular conservada 5/5 en las 4 extremidades, ROT +
+/+++++, marcha sin
alteraciones.
Examen Mental:
Paciente que entra al consultorio por sus proipios medios, aspecto , actitud .
alerta,
conciente, orientado/a , eulalico/a, euprosexico/a, pensamiento de origen ,
sin
alteraciones en el curso, contenido
suicidio, no

sin ideas de muerte, sin ideas de

verbaliza ideas delirantes, afecto , sensopercepcin sin alteraciones,

introspeccin,
prospeccin , juicio y raciocinio , conducta motora
Impresin Diagnstica:

EJE
EJE
EJE
EJE
EJE

I:
II:
III:
IV:
V:

Anlisis: