UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

LAPORAN KASUS
Hipertiroid
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo
\
Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Th. Primawati Kartini, Sp.PD
Disusun Oleh :
Linda Faradhita

H2A011026

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT DALAM

Presentasi Lapoan Kasus:

Hipertiroid

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo
Disusun Oleh:
Linda Faradhita

H2A011026

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing

Tanda Tangan

dr. Th. Primawati Kartini, Sp. PD

.............................

Tanggal
26 Maret 2016

AKTIF
1. Hipertiroid
2. Hipertensi stage I
3. Hipokalemi

BAB I
CATATAN MEDIS
I IDENTITAS PENDERITA

II

Nama

: Tn. Sukamto

Usia

: 53 Tahun 2 Bulan 28 Hari

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 15 Maret 2016

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Maret 2016 pada
pukul 10.00 WIB
Keluhan utama: Dada terasa berdebar - debar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan dada terasa

berdebar debar, 3 hari sebelum masuk RSUD Tugurejo pasien mengalami

penganiayaan oleh tetangga dengan cara di cekik, di cakar pada leher dan di dorong
ke arah tembok hingga pasien terjatuh. Pasien merasakan nyeri pada leher setelah
kejadian tersebut.
Pada saat datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang pasien mengeluh nyeri
pada leher, dada terasa berdebar debar, dan sesak nafas. Sesak nafas biasanya

bertambah saat aktivitas dan berkurang jika pasien beristirahat. Keluhan ini dirasakan
pasien bukan pertama kali. Sebelum mengalami penganiayaan, pasien sering
mengeluh dada terasa berdebar debar, sesak nafas ketika bekerja, dan mudah
merasa lelah dan banyak keringat, pasien juga mengaku sering gelisah saat tidur dan
menjadi lebih sensitif, mudah marah. Dalam 3 tahun terakhir pasien mengeluh bahwa
berat badan semakin menurun, meskipun nafsu makan pasien bertambah. Buang air
kecil dan buang air besar lancar dalam batas normal. Biasanya untuk mengurangi
gejala, pasien mengkonsumsi obat yang di beli di warung.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat Keluhan yang sama

: Disangkal

Riwayat darah tinggi

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat batuk lama

: Disangkal

Riwayat kencing manis

: Disangkal

Riwayat konsumi obat-obatan lama

: Disangkal

Riwayat Alergi obat dan makana

: Disangkal

Riwayat Rawat Inap

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat Keluhan yang sama

: Disangkal

Riwayat darah tinggi

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat kencing manis

: Disangkal

Riwayat Alergi

: Disangkal

Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi :

-

Pasien seorang wiraswata, tinggal bersama istri dan seorang anaknya

Merokok : disangkal

Konsumsi alkohol : Disangkal

Konsumsi obat obatan jantung : disangkal

Terlalu banyak atau mengurangi konsumsi makanan asin : disangkal

Pembiayaan dengan menggunakan jamkesda. Kesan ekonomi cukup.

Anamnesis Sistem

Keluhan utama

dada terasa berdebar debar

Kepala :

Sakit kepala (-), pusing (-),

nggliyer (-), jejas (-), leher kaku (-)

Mata :

Penglihatan kabur (-/-), pandangan ganda (-/-),

pandangan berputar (-/-), berkunang-kunang (-/-),
mata melotot , membelalak (-/-), jarang berkedip
(-/-), tremor pada kelopak mata (-/-).

Hidung

Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga

Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

Sariawan (-), luka pada sudut

bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-),

mulut kering (-),

Tenggorokan

Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

6

Sistem respirasi

Sesak nafas (+), batuk (-),

terus menerus batuk (-), tidur mendengkur (-),

mengi (-).

Sistem kardiovaskuler

Sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada kiri

(-), berdebar-debar (+), keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal :

Mual (-), muntah

(-), perut mules (-), diare (-), nyeri ulu hati (-),
nafsu

makan

menurun

(-),

nafsu

makan

bertambah (+), BB turun (+), BB naik (-) BAB

dalam batas normal

Sistem muskuloskeletal :

Nyeri

otot

(-),

nyeri sendi (-), kaku otot (-), mudah capek (+)

Sistem genitourinaria

Sering

kencing

(-), kencing berkurang dan sedikit sedikit (-),

nyeri saat kencing (-),
keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),
sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning
jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh
(-).

Ekstremitas: Atas :

Luka (-), kesemutan(-),

bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat

(-),warna merah pada telapak tangan (-), tremor
halus jari (+)
Bawah

Luka (-), gemetar (-), ujung jari

dingin (-),

kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri

Kejang

(-),

gelisah atau gugup (+), kesemutan (-), mengigau

(-), emosi tidak stabil (-)
7

Sistem Integumentum

Kulit kuning (-),

pucat (-), gatal (-), bercakmerah kehitaman di

bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)
III

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal
WIB
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respiratory rate
Suhu
Status Gizi
BB
TB
Status gizi

16 Maret 2016 pukul 10.10

: Baik
: Compos mentis
: 150/86 mmHg
: 116 x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)
: 26 x/menit, irama reguler
: 36,5oC (aksiler)
: 37 kg
: 150 cm
: 16,4 (underweight)

Skala Jatuh MORSE ( Morse Fall Scale)

1. Riwayat Jatuh

:0

2. Diagnosa Sekunder: 0
3. Alat Bantu

:0

4. Terpasang Infus

: 20

5. Gaya Berjalan

:0

6. Status Mental

:0

Skor
Skala Nyeri

: 20 (kesan Risiko rendah)

:4

Status Internus

Kepala

: Normochepal, rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva hiperemis (- / -), sklera ikterik (- / -),

pupil isokor (3 mm/3 mm) , reflek pupil : direct (+/+),
indirect (+/+), exoptalmus (-/-), stellwags sign (-/-),
von graefes sign (-/-), moebius sign (-/-), jofroys
sign (-/-), rosenbach sign (-/-), darlimpe (-/-),
pamberton sign (-/-).

Hidung

: Napas cuping hidung (-), nyeri tekan (-), krepitasi

(-), sekret (-), septum deviasi (-), konka : hiperemis
(-) dan deformitas (-).

Mulut

: Sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil (T1/T1),

hiperemis (-), kripte melebar (-), gigi karies (-).

Telinga

: Sekret (-/-), serumen (-/-), laserasi (-/-)

Leher

: JPV dalam batas norml, tiroid (-/-), pembesaran

kelenjar getah bening (-/-) penggunaan otot bantu
pernafasan SCM(-) dan Trapezius (-)

Thoraks
JANTUNG
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpas

: ictus cordis kuat angkat (ICS V, 2 cm ke medial linea

mid clavicula sinistra)

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

- Batas atas jatung

ICS

II

ICS

III

linea parasternal sinistra

- Pinggang jantung

linea parasternal sinistra

- Batas kiri bawah jantung

ICS V, 1-2 cm ke medial linea

mid clavicula sinistra
- Batas kanan bawah jantung

: ICS V

linea sternalis dextra

- Kesan : konfigurasi jantung normal
Auskultasi

: Bunyi jantung I -II murni, bising jantung (-), gallop

(-).

PARU
Dextra

Sinistra

Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
2. Palpasi
Stem fremitus
Nyeri tekan
Pelebaran ICS
3. Perkusi

4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan

Dalam bats normal

Dalam batas normal

Simetris

Simetris

Dex=Sin

Dex=Sin

(-)

(-)

(-)

(-)

Sonor diseluruh lapng

Sonor diseluruh lapang

paru

paru

Peranjakan paru 5 cm (N)

Vasikuler
(-)

Vasikuler
(-)

Dextra
Belakang
10

Sinistra

1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
2. Palpasi
Stem fremitus
Nyeri tekan
Pelebaran ICS
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan

Dalam bats normal

Dalam batas normal

Simetris

Simetris

Dex=Sin

Dex=Sin

(-)

(-)

(-)

(-)

Sonor diseluruh lapng

Sonor diseluruh lapang

paru

paru

Vasikuler

Vasikuler

(-)

(-)

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk
: Datar
Warna
: Sama dengan kulit sekitar
Venektasi : Tidak ditemukan
Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal
Palpasi :

Nyeri tekan

: (+) pada ulu hati

11

Defance muscular
Hepar
Lien
Ginjal

: (-)
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

Perkusi :

Timpani di seluruh kuadran

Ekstremitas
Superior
Akral dingin
Oedem
Sianosis
Gerak
Tremor

-/-/-/Dalam batas normal

5/5
5/5
+/+

inferior
-/-/-/Dalam batas normal
5/5
5/5
-/-

Status lokalis : pemeriksaan kelenjar tiroid

- Inspeksi : terdapat benjolan pada leher bagian depan, pada saat
pasien menelan kelenjar ikut bergerak, warna kulit sama dengan
-

kulit sekitar.
Palpasi : jumlah 2 (lobus kanan dan kiri), konsistensi lunak , nyeri
tekan (-), dapat digerakan dari dasar, tidak ada infiltrasi ke jaringan

IV.

sekitar
Auskultasi bruit (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah rutin pada tanggal 15/03/2016
Pemeriksaan

Hasil

12

Nilai Normal

Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Eosinofil absolute
Basofil absolute
Neutrofil absolute
Limfosit absolute
Monosit absolute
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

V.

3,95
L 3,73
L 10,80
L 31,10
89,40
29,00
34,70
L 144
H 14,90
L 0,02
0,00
2,01
1,18
0,74
L 0,50
0,00
50,90
29,90
H 18,70

3.6 10,6
4,4- 5.9
13,2 17,3
40-52
80 100
26 34
32 36
150 440
11.5 14.5
0.045 0.44
0 0.2
1.8 8
0.9 5.2
0.16 1
24
01
50 70
25 40
28

Kimia klinik pada tanggal 15/03/2016

Kalium

L 2,00

3,5-5,0

Natrium

136,3

135-145

Chlorida

95,90

95,0-105

GDS

H 138

<125

FT3

6,52

0,92-2,33

FT4

>320,00

60-120

TSH

< 0,05

3.5 5.0

SGOT

26

SGPT

16

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1) Dada terasa berdebar - debar
13

2) Sesak nafas ketika beraktivitas

3) Kelelahan
4) Keringat berlebih
5) Gelisah, lebih sensitif dan mudah marah
6) Nafsu makan bertambah
7) Berat badan menurun
Pemeriksaan Fisik
8) Tekanan darah 150/86 mmHg
9) Nadi 116 x/ menit
10) RR 26 x/menit
11) IMT 16,44 underweight
12) Tremor halus pada tangan
Pemeriksaan penunjang
13) Eritrosit L 3,73
14) Hemoglobin 10,80
15) Hematokrit 31,10
16) Trombosit L 144
17) RDW H 14,90
18) Eosinofil L 0,50
19) Monosit H 18,70
20) Kalium L 2,00
21) GDS H 138
22) FT3 H 6,52
23) FT4 H > 320
24) TSH < 0,05
VI.

VII.

PROBLEM LIST
1,2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,22,23,24 Hipertiroid
1,8 Hipertensi stage 1
20 Hipokalemi

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Assesment (Initial Plan)
14

1. Problem
: Hipertiroid
Etiologi :
- Penyakit Grave
- Nodul Tiroid
- Tiroiditis
o Tiroiditis subakut
o Tiroiditis postpartum
o Tiroiditis silent

Penggunaan Yodium

Medikasi berlebihan dengan hormon tiroid

Faktor risiko
- Memiliki riwayat gangguan tiroid sebelumnya, seperti
-

goiter atau pernah menjalani operasi kelenjar tiroid

Memiliki riwayat penyakit autoimun, seperti diabetes

mellitus dan gangguan hormonal

Adanya riwayat gangguan tiroid di keluarga
Mengkonsumsi iodine jumlah berlebihan secara kronik
Menggunakan obat obatan yang mengandung iodine,

seperti amiodarone
- Berusia lebih dari 60 tahun
Komplikasi
- Gagal jantung kongestif
- Fibrilasi atrial
- Osteoporosis
- Ophthalmopathy / eksoftalmus
- Graves dermophaty
Innisial Plan :
a. Ip Diagnosis : laboratorium ( T3, T4, TSH), thyroid scan,
EKG, dan foto thorax
b. Ip Terapi :
Infus asering 20 tpm
Oral : propiltiourasil 3 x 200 mg
c. Ip monitoring : keadaan umum dan tanda vital

15

d. Ip Edukasi : menjelaskan tentang penyakit ke keluarga dan

pasien, minum obat secara teratur, makan makanan gizi
sembang
2. Hipokalemi
Etiologi :
- Deplesi kalium
- Disfungsi ginjal ginjal tidak dapat bekerja dengan
baik karena suatu kondisi yang disebut Asidosis Tubular
Ginjal (RTA), ginjal akan mengeluarkan terlalu banyak
kalium. Obat yang menyebabkan RTA adalah termasuk
-

Cisplatin dan Amfoterisin B

Kehilanan K+ melalui jalur ekstra renal
Kehilangan K+ melalui ginjal diuretik boros kalium
dan aldosteron merupakan dua faktor yang bisa
menguras cadangan kalium tubuh. Tiazid dan furosemid
adalah dua diuretik yang terbanyak menyebabkan

hipokalemi.
Faktor risiko : penyakit disfungsi ginjal dan gangguan

endokrin.
Komplikasi : kelemahan anggota gerak, aritmia, illeus
paralitik, hipotensi orthostatik

Innisial Plan :
a. Ip Diagnosis : kalium serum dan analisis gas darah
b. Ip Terapi : KCl 25 mg dalam 500 cc RL 20 tpm diberikan
dua kali.
c. Ip Monitoring : keadaan umum dan tanda vital
d. Ip Edukasi : istirahat yang cukup, makan makanan yang
mengandung tinggi kalium.
3. Hipertensi stage I
Etiologi :

16

Hipertensi essensial (primer) : idiopatik (genetik,

lingkungan, hiperaktivitas sistem saraf simpatis,

sistem renin angiotensin)

Hipertensi sekunder :
penyakit

hipertensi

estrogen,
vaskuler,

hiperaldosteronisme primer, sindroma cushing.

Faktor risiko :
- Tidak dapat dimodifikasi : keturunan, jenis kelamin,
-

ginjal,

penggunaan

umur
Yang dapat dimodifikasi : merokok, obesitas, stres,

aktivitas fisik
Komplikasi :
Terjadi kerusakan organ target : penyakit ginjal kronis,
penyakit jantung ( gagal jantung, angina atau infark
miokard, hipertrofi ventrikel kiri ), stroke, TIA, retinopati

Innisial plan :
a. Ip diagnosis : tekanan darah, kolesterol, LDL, HDL,
trigliserid, EKG, foto thorax
b. Ip terapi : Amlodipin 5 mg 0 0 - 1
c. Ip monitoring : keadaan umum, tanda vital, organ target
d. Ip edukasi : istirahat cukup, olah raga teratur, minum obat
teratur, dan batasi pemakaian garam dapur.
VIII.

PROGESS NOTE

Follow Up
Tanggal
17 Maret 2016

Follow Up
S: dada berdebar debar (+), leher terasa nyeri (+)
O:
Kesadaran : Kompos mentis
TD: 140/70 mmHg
RR: 24x/menit
Nadi: 105x/menit
17

T: 36,5C
Kepala : mesochepal
Mata : CPA -/-, SI -/Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : dbn
Leher : dbn
Thorax : BJ I-II Reguler
SD Vesikuler +/+
RBH -/Abdomen : Nyeri tekan ulu hati (-), bising usus
normal.
Ektremitas : tremor halus jari tangan
Pemeriksaan penunjang : Kalium : 2,0
A : hipertiroid, hipokalemi
P : infus asering 20 tpm
- Propiltiourasil 3 x 200 mg
- KCl 25 mg dalam 500 cc Rl 20 tpm
18 Maret 2015

- Amlodipin 5 mg 0-0-1
S : dada berdebar debar berkurang (+), leher masih
terasa nyeri
O:
KU : Baik, Compos Mentis
TD : 135/80 mmHg
RR : 24 x/menit.
HR : 98 x/menit.
Suhu : 36,50 C
Kepala : mesochepal
Mata : CPA -/-, SI -/18

Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : dbn
Leher : dbn
Thorax : BJ I-II Reguler
SD Vesikuler +/+
RBH -/Abdomen : Nyeri tekan ulu hati (+), bising usus
normal.
Ektremitas : tremor halus jari berkurang
A : hipertiroid
P : terapi lanjut

19 Maret 2016

S : dada berdebar debar berkurang (+), nyeri leher (-)

O:
KU : Baik, Compos Mentis
TD : 130/70 mmHg
RR : 23 x/menit.
HR : 100 x/menit.
Suhu : 36,50 C
Kepala : mesochepal
Mata : CPA -/-, SI -/Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : dbn
Leher : dbn
Thorax : BJ I-II Reguler
19

SD Vesikuler +/+
RBH -/Abdomen : Nyeri tekan ulu hati (+), bising usus
normal.
Ektremitas : tremor halus jari berkurang
A : hipertiroid
P : terapi lanjut

20