PEMERIKSAAN MMSE (MINI MENTAL STATE EXAMINATION)

NAMA
USIA :

:
No.
1.

Aspek kognitif
Orientasi

Orientasi

2.

Registrasi

3.

Perhatian
kalkulasi

4.

Mengingat

5.

Bahasa

dan

Nilai Maksimal

Nilai Klien

Kriteria
Menyebutkan dengan benar

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan
Dimana sekarang kita berada?

Negara

Propinsi

Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja, kertas)
Kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab:
1.
2.
3.
Meminta klien berhitung mulai dari 100, k
dikurangi 7 sampai 5 tingkat:
1.
Meminta klien untuk menyebutkan objek pada
1.
2.
Menanyakan pada klien tentang benda
menunjuk benda tersebut):
1.
2.

Meminta klien untuk mengulangi kata berikut

jika, dan, atau, tetapi.
Klien menjawab........

Minta klien untuk mengikuti perintah beri

terdiri dari 3 langkah. Ambil ballpoint di tang
ambil kertas, menulis saya mau tidur.
1.
2.
3.

Perintahkan klien untuk hal berikut (Bila aktivit

perintah nilai 1 poin)
tutup mata Anda
1.

Perintahkan pada klien untuk menulis atau ka

menyalin gambar
1.
Total Nilai

30

FORMULIR PEMERIKSAAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE

(GDS)

NAMA
USIA
ALAMAT
NO

:
:
:
PERTANYAAN

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan

anda?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan
2
dan minat atau kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
3
Apakah anda sering merasa bosan?
4
Apakah anda mempunyai semangat yang baik
5
setiap saat?
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk
6
akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian
7
besar hidup anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
8
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari
9
pada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak
ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya daripada anda?
TOTAL JAWABAN YA

JAWABAN
YA
TIDAK

PEDOMAN
JAWABAN
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA

TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA

Penilaian:
Bila jawaban YA lebih dari 5, kemungkinan mengalami depresi
(perlu pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut)