DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. RAMELAN

DRM : 9

No. RM:..

SURAT PERMINTAAN KONSULTASI/ ALIH DPJP

Biasa / Cito *
Nama Pasien : ...........................................
Masuk RS Tgl :
Jam ..

Tgl lahir/umur
Ruangan

: ....................L / P
: ..

Kepada Yth. TS: ..

Mohon bantuan sejawat, atas pasien ini untuk: Konsultasi saat ini / Alih Rawat / Rawat Bersama*
Diagnosa kerja :
Keterangan klinik terpenting adalah :

Tanggal Jam .........

DPJP:

Perawat yang melakukan pengkajian

(.............................................................)
* Coret yang tak perlu

JAWABAN KONSULTASI
Sesuai permohonan konsultasi, pada kasus ini dijumpai: (SOAP)

Saran tindakan medik / terapi:

Btk, Wass, Dr. :

Tgl. / Jam : ..