DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr.RAMELAN
Nama Pasien
Katim
TGL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DRM : 19.a.1

: ................................................
: ................................................

DIAGNOSA
Bersihkan jalan nafas tidak
efektif b/d:
Sekresi yang kental dan
berdarah
Kelemahan /
ketidakmampuan untuk
batuk
Edema trakeal/faringeal

TUJUAN
Jalan nafas efektif
Kriteria hasil:
Tidak ada sekret
dalam saluran
nafas
TTV dbn
Tidak ada edema
Ronchi negative
.

Data Penunjang:

.
Data Subyektif:
Sesak nafas
Sekret tenggorokan susah
keluar

..
Data Obyektif:
Sekret kental, keluar
dengan bantuan obat
Dispnea
Ronkhi positif
Edema trakheal
RR meningkat
Bernafas dengan bantuan
otot-otot pernafasan
....................................

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx

kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

No RM :.
INTERVENSI
Mandiri
Kaji fungsi nafas seperti
bunyi nafas, pola ritme,
kedalaman, pemakaian
otot bantu pernafasan
Identifikasi penyebab
batuk, sekret
Berikan posisi semi
fowler
Berikan latihan batuk
efektif dan nafas dalam
Lakukan suction bila
perlu
Pertahankan hidrasi
cairan minimal 2.500
cc/hari / sesuai indikasi
........................................
.......................................
Kolaborasi:
Berikan obat sesuai Tx
dokter :
Pemberian oksigen
Rencanakan
pemeriksaan sputum
BTA, BTA kultur, MOR,
pap TB, mantoux test,
SGOT/SGPT, LED,
Difcount, ureum,
kreatinin
Pemeriksaan thorak foto

TGL

DIAGNOSA
Resiko tinggi / actual /
kerusakan / pertukaran gas b/d:
Atelektasis
Kerusakan membran alveoli
Edema bronchial
permukaan efektif paru
..
Data Penunjang:

Data Subyektif:
Pasien mengeluh sesak
napas

Data Obyektif:
Dispnea +
Ronchi +
Distress pernafasan
Takipnea
Bunyi napas
ekspansi dinding dada
.

TUJUAN
Pertukaran gas
efektif / tidak terjadi
kerusakan pertukaran
gas
Kriteria :
Dispnea (-)
Sianosis (-)
Tanda distress
pernafasan (-)
GCS normal

TINDAKAN KEPERAWATAN
Mandiri
Identifikasi tanda
dispnea, takipnea,
penurunan bunyi napas,
peningkatan usaha
bernapas, terbatasnya
ekspansi dinding dada
Monitor tingkat
kesadaran, sianosis
(mukosa, kuku)
Tigkatkan bed rest
Batasi aktifitas
Bantu ADL, personal
hygiene

Kolaborasi
Observasi AGD/nadi
oksimetri
Beri O2 sesuai indikasi
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Penunjang klinik lain:

Katim

Katim

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien
Katim
TGL

DRM : 19.a.2

: ................................................
: ................................................
DIAGNOSA

Pola nafas tidak efektif b/d:

Hiperventilasi
Hipoventilasi
Kelelahan
Kelemahan muskulo-skeletal
Nyeri
Kecemasan
Kelelahan otot pernafasan
Obesitas
Disfungsi neuromuskular
Injuri tulang belakang
Data Penunjang:

..
Data Subyektif:
Dyspneu
Napas pendek

TUJUAN
Pola nafas kembali
efektif
Kriteria hasil:
Pola nafas efektif
bunyi nafas normal
atau bersih
TTV dbn
batuk berkurang
ekspansi paru
mengembang.
Tidak ada sianosis
dan dyspneu
Irama nafas dan
frekwensi dalam
batas normal
...................

Data Obyektif:
Menggunakan otot
pernafasan tambahan
Respirasi: < 11 24 x /mnt
Orthopnea
Pernafasan cuping hidung
Perubahan gerakan dada

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx

kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

No RM :.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Mandiri
Obs TTV
Kaji frekuensi, kedalaman
pernafasan dan ekspansi
dada.
Catat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot
bantu pernafasan /
pelebaran nasal.
Tinggikan kepala dan bantu
mengubah posisi.
Observasi pola batuk dan
karakter sekret.
Ajarkan batuk efektif
Auskultasi bunyi nafas dan
catat adanya bunyi nafas
seperti krekels, wheezing.
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
Pasang mayo jika perlu
Fisioterapi dada jika perlu
Suction jika perlu
.............................................
............................
Kolaborasi
Berikan obat sesuai tx
dokter
Berikan oksigen tambahan
Berikan humidifikasi
tambahan misalnya :
nebulizer

TGL

DIAGNOSA
Kelebihan volume cairan b/d:
Penurunan laju filtrasi
glomerulus
Retensi Na/Air
Peningkatan produksi ADH

..
Data Penunjang:

.
Data Subyektif:

Data Obyektif:
BB meningkat
Hipertensi
Oliguri
Edema kaki
Orthopnoe
Bunyi jantung S3
Distres pernafasan
Foto thorak: edema paru,
kardiomegali

TUJUAN
Volume cairan
Kriteria hasil:
Edema paru dan
kaki tidak ada
TTV dbn
Balance cairan
seimbang
BB normal
Bunyi jantung
normal
EKG normal

INTERVENSI
Mandiri
Obs TTV
Catat jumlah dan warna
diuresis
Monitor dan dan hitung
intake dan output
Pertahankan intake
cairan 1500 cc/hari
Pertahankan posisi semi
fowler
Ubah posisi bagian yang
terkena edema sesering
mungkin
Auskultasi bunyi paru,
catat kelainan
Monitor tensi, suhu, nadi
dan tipe pernafasan
Kaji dan catat bising
usus,distensi abdomen,
anoreksi, konstipasi
Kaji makanan atau
minuman tambahan
sesuai indikasi diluar
dietnya
Ukur lingkar abdoen tiap
hari
Timbang berat badan
tiap hari
Kolaborasi:
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Penunjang klinik lain:
Pemeriksaan EKG

Katim

Katim

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien
Katim
TGL

DRM : 19.a.3

: ................................................
: ................................................
DIAGNOSA

Resiko / aktual kekurangan

volume cairan b/d
Kehilangan cairan diare
berlebihan, berkeringat,
muntah
Hipermetabolisme, deman
Intek cairan yang tidak
adekuat: mual, anoreksia &
letargi

TUJUAN
Dehidrasi pasien dapat
teratasi / tidak terjadi

No RM :.
TINDAKAN KEPERAWATAN

Data Subyektif:
Klien mengeluh haus
..

Mandiri
Obs TTV
Obs CVP bila terpasang
Berikan kompres hangat,
pertahankan pakaian
tetap kering dan
pertahankan
kenyamanan suhu
lingkungan
Pantau turgor kulit,
membran mukosa dan
rasa haus
Ukur intake dan output
cairan dalam 24 jam
Anjurkan pemasukan
cairan sedikitnya
2500ml/hari
........................
.........................

Data Obyektif:
TD
Nadi
Turgor kulit jelek
Murkosa bibir kering
Intake dan output cairan tidak
seimbang
.............................................

Kolaborasi
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Penunjang klinik lain:

Kriteria hasil:
Membran mukosa
lembab
Turgor kulit baik
TTV dbn
Intake dan output
seimbang (Balance)

Data Penunjang:
..
..

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx

kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

Katim
.

TGL

DIAGNOSA
Aktual/ Resiko Perdarahan
berhubungan dengan:
Trauma
Proses penyakit

Data Penunjang :
...........................................
...

.
Data Subyektif:
Badan terasa lemas
.

TUJUAN
Perdarahan berhenti
atau tidak terjadi.
Kriteria hasil :
Hbdbn
Sumber perdarahan
dapat dihentikan
CRT normal
Kulit hangat
TTV dbn
Tidak terjadi
sianosis
Warna kulit
normal

INTERVENSI
Mandiri :
Pantau perdarahan
Obs TTV
Pasang torniquet bila
diperlukan
Pasang balut tekan
Anjurkan klien untuk
membatasi pergerakan

..
Kolaborasi :
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Penunjang klinik lain:

Data Obyektif:
Tampak perdarahan
masif
HB turun di bawah
normal
CRT lambat
Kulit dingin
Nadi cepat dan lemah
Pernafasan cepat
sianosis
warna kulit pucat

Katim
.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien
Katim
TGL

DRM : 19.a.4

: ................................................
: ................................................

DIAGNOSA
Penurunan curah jantung
b/d:
Gangguan
kontraktilitas myocard
Gangguan irama,
ritme, dan konduksi
elektris.
Perubahan struktural
(kerusakan katup,
aneurisma)
Data Penunjang:

Data Subyektif :

..
Data Obyektif :
Murmur +
Galop +
Hipertensi
Takikardi
Palpasi nadi perifer
lemah
Sianosis
Kesadaran
Sesak
Dysritmia
Akral dingin

TUJUAN
Curah jantung
adekuat
Kriteria hasil:
TTV dbn
Nadi
perifer
kuat
Irama HR
reguler
Tidak ada
sianosis.
Compos
mentis
Urine
normal

INTERVENSI
Mandiri :
Auskultasi bunyi jantung
Monitor nadi apical, detak, dan
irama jantung. Cacat adanya
dysritmia. Palpasi nadi perifer.
Monitor tekanan darah
Monitor warna kulit dari palor
dan cyanosis.
Monitor out put urin. Cacat
adanya perubahan jumlah,
warna, konsentrasi urin.
Monitor tingkat kesadaran :
letargi, bingung, disorientasi,
cemas, depresi.
Pertahankan bedrest, lingkungan
yang tenang. Jelaskan setiap
tindakan yang akan dilakukan.
Dengarkan keluhannya.
Jelaskan kepada pasien untuk
membatasi aktivitas, tidak turun
dari tempat tidur. Bantu bila BAB
dan BAK. Jelaskan untuk tidak
mengedan pada saat BAB dan
BAK, nafas dalam selama
perubahan posisi.
Tinggikan kaki untuk menghindari
tekanan bawah lutut. Bantu untuk
latihan aktif/pasif.

Kolaborasi:
Berikan obat sesuai tx dokter.
Penunjang klinik lain:
Pemeriksaan EKG

No RM :.
TGL

DIAGNOSA
Resiko tinggi / actual Gangguan
perfusi jaringan serebral b/d:
Interupsi aliran darah otak
Vasospasme serebral
Edema serebral

.
Data Penunjang:

Data Subyektif:
Kaki ka / ki tidak bisa
dikontrol lagi
Mata kabur

.
Data Obyektif:
Kesadaran prekoma /
somnolent
GCS kurang dari 4
Paraplegi
Hemiplegi
Hipertensi
Takikardi
Nafsu makan hilang
Paralise
Reflek tendon melemah
Apraksia
TIK meningkat
Gelisah

TUJUAN
Perfusi jaringan
normal / tidak terjadi
ggn perfusi jaringan
Kriteria hasil:
Kesadaran
composmen-tis
Tanda vital stabil
TIK normal
Tidak gelisah
Nafsu makan
membaik
Tidak cyanosis

INTERVENSI
Mandiri
Observasi TTV
Atur posisi kepala 15
detajat seanatomis
mungkin
Monitor GCS tiap 3 jam
Monitor tanda-tanda
vital
Auskultasi dan catat
perubahan bunyi
jantung
Evaluasi pupil
Catat perubahan
penglihatan
Pertahankan tirah
baring
Cegah manufer valsava
dan batuk terus
menerus
Periksi reflek fisiologis
dan patofisiologis tiap
hari
Kolaborasi:
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Penunjang klinik lain:
Pemeriksaan EKG

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx

kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

Nama Pasien
Katim
TGL

Katim
.
DRM : 19.a.5

Katim
.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

: ................................................
: ................................................
DIAGNOSA

Risiko/aktual gangguan
sensori persepsi b/d :
Perubahan kimiawi dalam
tubuh; ketidakseimbangan
glukosa/insulin dan atau
elektrolit.
............................................
..........................................
Data penunjang:

TUJUAN
Gangguan sensori
persepsi teratasi/tdk
terjadi
Kriteria hasil:
GCS 456
Tidak terasa baal
pada kaki
Lab : Hb, BUN
dbn

Data Subyektif :
Rasa baal pada kaki

..
Data Obyektif:
Tingkat kesadaran
GDA
Hb
BUN

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx

kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

No RM :.
INTERVENSI

TGL

DIAGNOSA

Mandiri :
Obs TTV
Obs GCS
Obs keluhan nyeri, baal
Pertahankan kaki dan
tangan tetap hangat
Pertahankan sh kamar
tetap nyaman
Berikan latihan ROM

..

Konstipasi atau diare b / d :

Perubahan masukan diet
Perubahan proses
pencernaan
Efek samping terapi obat

Kolaborasi:

Berikan obat sesuai tx

dokter

Penujang klinik :
Lab: Monitor hasil lab : GD,
osmolalitas serum, Hb, Ht,
BUN/creatinin

Data Obyektif:
Pasien tidak bab lebih 2 hari
Pasien diare
Pola bab abnormal
Mual / muntah
Nyeri abdomen tiba-tiba,
kram
Gangguan bising usus

...

Katim
.

Data Penunjang:
.
.
Data Subyektif:
.

TUJUAN
Fungsi eliminasi
normal
Kriteria hasil:
Eliminasi BAB
normal
Bising usus normal

TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mandiri
Observasi warna feses,
konsistensi, frekwensi
dan jumlah
Auskultasi bunyi usus
Anjurkan intake cairan
2.500 3.000 mll/hari
Hindarkan makanan
yang membentuk gas
seperti: kol, nangka,
dan durian
Anjurkan makanan
tinggi serat
Anjurkan mobilisasi
...................................

Kolaborasi
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Konsul dengan ahli gizi:
diit tinggi serat
Penunjang klinik lain:

.
Katim
.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien
Katim
TGL

DRM : 19.a.6

: ................................................
: ................................................

DIAGNOSA
Hipertermia berhubungan
dengan:
Dehidrasi
Proses penyakit
Trauma
Kecepatan metabolisme
meningkat
Efek pengobatan atau
anastesia
Terpajan lingkungan
panas (jangka panjang)
Ketidakmampuan atau
menurunnya kemampuan
berkeringat
Data Penunjang :
.................................................
............................................
Data Subyektif:
Mual
Badan terasa panas
..

TUJUAN
Suhu tubuh normal
Kriteria hasil :

Suhu tubuh dalam

rentang normal

Kulit normal
Nadi dan
pernafasan dalam
rentang normal
Perubahan warna
kulit tidak ada
Keletihan dan
mudah
tersinggung tidak
tampak
Kejang tidak
terjadi
Tidak menggigil

Tidak terjadi
distres nafas,
gelisah atau
letargi

Data Obyektif:
Kulit merah
Suhu tubuh meningkat di
atas rentang normal
Frekuensi nafas meningkat
Kejang/konvulsi
Kulit hangat bila disentuh
Takikardia
Menggigil
.
Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx
kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

No RM :.
INTERVENSI
Mandiri :
Pantau suhu minimal
setiap dua jam sesuai
kebutuhan
Pantau aktivitas kejang
Pantau hidrasi
Pantau turgor kulit,
kelembababan membran
mukosa.
Pantau tekanan darah,
nadi, pernafasan.
Ajarkan keluarga dalam
mengukur suhu untuk
mencegah dan mengenali
secara dini hipertermia.
Lepaskan pakaian yang
berlebihan dan tutupi
pasien dengan pakaian
yang tipis
Kompres dengan air
normal pada aksilla, leher
dan lipatan paha
Anjurkan minum air putih
yang banyak sesuai
kebutuhan

Kolaborasi :
Kolaborasi dalam
pemberian terapi antipiretik

Katim
.

TGL

DIAGNOSA
Gangguan rasa nyaman nyerib/d:
Peningkatan tekanan
vascular slebral
Obstruksi pankreas
duktus biliar
Kontaminasi kimiawi pada
permukaan peritoneal
oleh eksudat pankreas /
proses pencernaan
pankreas sendiri

Data penunjang:

Data Subyektif :
Mengatakan nyeri kepala
hilang timbul
Mengatakan kaku pada
belakang leher
Mengatakan pusing
Mengatakan penglihatan
kabur
Mengatakan mual,
muntah.
Skala nyeri
..
Data Obyektif :
Respon-respon otonom (+):
takikardi, takipnea, TD
meningkat, akral dingin
Skala nyeri .
.

TUJUAN
Nyeri dapat
terkontrol
Kriteria hasil:
Ps
mengatakan
nyeri
berkurang
Ps
mengatakan
leher tidak
kaku, tidak
pusing, tidak
mual-muntah
dan
penglihatan
baik.

INTERVENSI
Mandiri :
Anjurkan istirahat
pada fase akut
berikan tindakan
untuk mengurangi
rasa sakit : masase
punggung dan
leher, kompres
dingin di kepala,
tehnik relaksasi.
Anjurkan pasien
untuk tidak
mengedar, batuk
yang beruntun.
Bantu pasien
melakukan
pergerakan bila
diperlukan.
Berikan makanan
lunak
Anjurkan
melakukan
perawatan mulut.
Kolaborasi:
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Penunjang klinik lain:
Pemeriksaan EKG

Katim
.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien
Katim
TGL

DRM : 19.a.7

: ................................................
: ................................................
DIAGNOSA

Ketidakmampuan melakukan
aktivitas b/d:
Kelemahan
Ketidakseimbangan antara
supply dan demand O2

Data penunjang:

Data Subyektif :

Mengatakan
merasa
lemah, lelah.

TUJUAN
Pasien dapat
melakukan aktivitas
(ADL)

Kriteria hasil:
Pasien mampu
melakukan
aktifitas sesuai
program
TTV dbn
RR 18-24 x/mnt
Tidak ada
dyspnea
EKG sinus
rhythm

Data Obyektif :
TD meningkat
Takikardi
RR menurun
Dispnea
Disritmia

No RM :.
INTERVENSI
Mandiri :
Observasi TTV
Anjurkan pasien untuk
mencegah pengeluaran
tenaga yang tidak perlu
antara lain: duduk saat
sikat gigi, mengerjakan
aktifitas perlahan-lahan.
Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
sesuai toleransi, sediakan
bantuan.
Kolaborasi
Berikan obat sesuai tx
dokter
Pemeriksaan lab sesuai
indikasi
EKG

TGL

DIAGNOSA

TUJUAN

Gangguan mobilitas fisik b/d :

Keterlembatan
perkembangan
Pengobatan
Kurang support lingkungan
Kehilangan integritas
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Nyeri
Kerusakan persepsi sensori
Kerusakan muskulo-skeletal
Penurunan stamina
Penurunan kekuatan otot
Keengganan untuk memulai
gerak
.....................................

Mobilisasi fisik adekuat

secara bertahap

Data Penunjang:

Data Subyektif:
Pasien mengeluh tidak bisa
mobilisasi
.
.
Data Obyektif:
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan,kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
Keterbatasan motorik kasar
dan halus
Kekuatan otot
Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Ketidak stabilan posisi
selama ADL

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx

kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

Katim
.

Kriteria hasil:
TTV dbn
Klien meningkat
dalam aktivitas
Mengerti tujuan
dari
peningkatan
mobilitas
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)
melakukan
pergerakkan dan
perpindahan.
mempertahankan
mobilitas optimal
yang dapat di
toleransi, dengan
karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan
alat Bantu.
2 = memerlukan
bantuan dari orang
lain untuk bantuan,
pengawasan, dan
pengajaran.
3 = membutuhkan
bantuan dari orang
lain dan alat Bantu.
4=
ketergantungan
tidak berpartisipasi
dalam aktifitas

TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mandiri
Monitoring vital sign
sebelum/
sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Amati dan ajarkan
penggunaan alat bantu
mobilisasi misal: kruk,
walker, kursi roda, dsb.
Dorong partisipasi
aktivitas sehari-hari.
Lakukan ROM aktif dan
pasif
Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADL.

..
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
analgesik
Konsul dengan bagian
fisioterapi
Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian diet
tinggi protein, vitamin,
dan mineral.

Katim
.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien
Katim
TGL

DRM : 19.a.8

: ................................................
: ................................................
DIAGNOSA

Intoleransi aktivitas b/d:

Ketidakseimbangan
demand dan kebtuhan
oksigen
Kelemahan umum
Imobilisasi

.
Data Penunjang:

..

TUJUAN
Aktivitas dapat
dilakukan secara
bertahap
Kriteria hasil:
TTV dbn
Latihan dapat
dilakukan secara
bertahap
Tidak ada
sianosis
EKG dalam
batas normal

Data Subyektif:
Merasa lemah dan tidak
bisa bergerak
...........................................
..................................
Data Obyektif:
Sianosis
Berkeringat
Hipotensi
Takikardia
Dispnea
RR lebih dari 24 x/menit
EKG: aritmia
Kardiomegali

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx

kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

No RM :.
INTERVENSI
Mandiri
Monitor tanda-tanda vital:
tensi, suhu, nadi, RR
terutama setelah
melakukan aktivitas
Catat respon
kardiopulmonal: dispnea,
disritmia, pucat,
berkeringat, nyeri, kelainan
jantung
Evaluasi peningkatan
intoleran aktivitas dan
berikan latihan secara
bertahap
Latih mobilisasi secara
aktifdan pasif disesuaikan
dengan kondisi
Lakukan latihan bila tandatanda vital dalam batas
normal
...........................................
...................................
Kolaborasi:
Pemberian terapi
kardiovaskuler
Pelaksanaan program
rehabilitasi jantung
Tim ahli gizi
EKG

Katim
.

TGL

DIAGNOSA
Cemas b / d:
Ancaman pada
konsep diri
Ancaman kematian
Perubahan fungsi peran
..
Data Penunjang:
..
..
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya /
putus asa
Keluhan somatis

..
..
Data Obyektif:
Keluhan somatis
Insomnia
Gelisah
TTV mengalami
perubahan
Lapang konsentrasi
menyempit
..

TUJUAN
Kecemasan
berkurang
Kriteria hasil:
Tidak gelisah
TTV dbn
Tidak insomnia
Tidak cemas lagi
Dpt mengerti ttg
penyakitnya

TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mandiri
Observasi TTV
Waspada terhadap
tanda-tanda penolakan
atau depresi (mis:
menarik diri, marah,
ucapan yang tidak
tepat)
Jelaskansetiap
tindakan keperawatan
yang akan dilakukan
dan berikan
kesempatan untuk
bertanya dan jawab
dengan jujur
Libatkan keluarga /
orang terdekat untuk
berpartisipasi dalam
perawatan pasien
Observasi keluhan
psikologis pasien

Kolaborasi
- Bila perlu Rujuk pada
konseling psikiatri
-

Katim
.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien
Katim
TGL

DRM : 19.a.9

: ................................................
: ................................................
DIAGNOSA

Resiko tinggi infeksi b/d :

Pertahankan primer tidak
adekuat
Kerusakan jaringan
(tambahan infeksi)
Kelemahan tubuh
Tindakan invasive

Data Penunjang:
.
.
Data Subyektif:
Pasien mengatakan sulit
tidur lemah
Pasien mengeluh tidak
nafsu makan
Pasien mengatakan nyeri
dada pada saat batuk.
Pasien mengeluh nyeri di
dalam luka

TUJUAN
Infeksi tidak
terjadi
Kriteria hasil:
TTV dbn
Tidak ada
tanda-tanda
infeksi
Pemasangan
tind invasif
sudah di af
Laborat:
Leuco,
trombo, Hb
dbn

Data Obyektif:
TTV dbn
Ada kerusakan jar luka
op, - luka non op
Terpasang tind invasive

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx

kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

No RM :.
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mandiri
Observasi TTV
Lakukan perawatan
luka dg aseptic dan
antiseptic
Lakukan perawatan
tind invasive yang
terpasang pada pasien
Informasikan pada
pasien untuk cuci
tangan setiap saat
Anjurkan makan yang
adekuat
Observasi TTV

Kolaborasi
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Penunjang klinik lain:

Katim
.

TGL

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

Resiko tinggi terjadi

penyebaran/perluasan infeksi
b/d:
Pertahanan primer yang
tidak adekuat
Kerusakan jaringan
perluasan infeksi
Malnutrisi
Penurunan kekebalan tubuh
Lingkungan yang
terkontaminasi
Kadar gula darah

Tidak terjadi
penyebaran/perluas
an infeksi

Mandiri
Observasi TTV
Jelaskan patofisiologi penyakit,
proses penyebaran infeksi
Identifikasi anggota lain yang
beresiko seperti keluarga dan
teman
Anjurkan klien untuk. Tetap
menutup mulut saat
batuk/bersin dan memakai
tissue saat meludah serta cara
pembuangan secara tertutup,
teknik mencuci tangan yang
baik
Jelaskan pentingnya
pengontrolan infeksi seperti
memakai masker dan
membuang ludah ditempat
tertutup
Monitor suhu
Dorong klien memilih makanan
sesuai diet
.................................

DataPenunjang:

..
Data Subyektif:

.
.
Data Obyektif:
Tanda-tanda infeksi
Berat bdan menurun
Batuk persisten
Nyeri dada
Meludah / dahak
kental,warna kuning
Lekosit meningkat
Hb menurun
Albumin menurun
BTA positif
.

Kriteria hasil:
Tanda-tanda
penyebaran/
perluasan
infeksi tidak
ada
Berat badan
normal
Laborat :
GDA normal
Lekosit normal
Hb dan albumin
dbn

..

Kolaborasi:
Berikan obat sesuai tx dokter.
Penunjang klinik lain:

Katim
.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien
Katim
TGL

DRM : 19.a.10

: ................................................
: ................................................
DIAGNOSA

Resiko / actual
pemenuhan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
b/d:
Intake menurun
Output berlebihan
Kelemahan

..
Data Penunjang:

.
.
Data Subyektif:

Pasien mengeluh
nafsu makan
menurun

TUJUAN
Kebutuhan nutrisi
adekuat
Kriteria hasil:
BB normal/
meningkat
TTV dbn
Menelan tdk sakit
Porsi makan habis
Tidak ada mual /
muntah

Laborat
Albumin normal
HB normal

No RM :.
INTERVENSI
Mandiri
Obs TTV
Pertahankan slang NGT dan
jaga kebersihannya tiap
selesai pemakaian
Catat sifat dan jumlah
drainase
Berikan perawatan oral
secara teratur: gosok gigi
dan bibir tetap lembab
Auskultasi bising usus
Hindari susu dan makanan
tinggi karbohidrat
Timbang badan tiap hari
Kolaborasi:
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Penunjang klinik lain:
Pemeriksaan EKG

Data Obyektif:
BB menurun
Porsi makan tidak
habis
Gangguan proses
menelan
Albumin menurun
Hemoglobin menurun
Muntah
Mual

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx
kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

TGL

DIAGNOSA
Ketidakberdayaan b/d:
Ketidakmampuan
berkomunikasi sekunder
Ketidakmampuan
melakukan aktivitas
Ketidakmapun melakukan
tanggung jawab / peran
Penyalahgunaan obat
terlarang

Data Penunjang:
.
Data Subyektif:
Mengungkapkan
ketidakmampuan
mengontrol situasi
.
Data Obyektif:
Apatis
Marah
Perilaku menyerang
Ansietas
Ketidakpuasan tergantung
pada orang lain
Menarik diri
Depresi
Perilaku mencari perhatian

Katim
.

TUJUAN
Ketidakberdayaan dpt
teratasi
Kriteria hasil:
Kooperatif
Tidak cemas
ADL bisa
dilakukan

TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mandiri
Bina hubungan saling
percaya
Beri kesempatan
mengungkapkan
perasaannya
Bantu gali potensi /
kemampuan yang
dimilikinya
Jelaskan situasi dan
prosedur perawatannya
Bantu untuk mengontrol
keputusan
Catat hal-hal yang
menjadi kesukaan atau
tidak
Beri pujian atas
kemajuannya tiap hari
Bantu merawat diri
sendiri
.
Kolaborasi
Tim Kes lain:

Katim
.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien
Katim
TGL

DRM : 19.a.11

: ................................................
: ................................................

No RM :.

DIAGNOSA

TUJUAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

Resiko tinggi / aktual /

kerusakan intergritas kulit
b/d:
Perubahan metabolik,
anemia
Perubahan turgor kulit
(edema / dehidfrasi)
Mobilisasi menurun
Akumulasi toksin
dalam kulit

Integritas kulit utuh /

tidak terjadi kerusakan
integritas kulit

Mandiri
Periksa permukiaan
kulit / daerah yang
tertakan secara rutin
Masage area-area tulang
yang menonjol dan
tertekan, gunakan lotion
Ubah posisi secara
periodik saat berbaring /
duduk
Ajarkan dan bantu
pasien lakukan latihan
ROM aktif / pasif
Pertahankan unen tetap
kering dan bebas lipatan
Gunting kuku pasien
agar tetap pendek,
berikan sarung tangan
bila perlu
Berikan perawatan kulit,
batasi pemakaian sabun
Observasi adanya
keluhan gatal

Data Penunjang:

..

Kriteria hasil:
Tidak ada lesi
pada kulit
Dekubitus (-)
Kulit tidak terlihat
merah dan
kehitaman
Turgor elastis
Kulit lembab
Urium normal
...............

Data Subyektif:
Mengeluh gatal pada
daerah tangan dan
badan
.
..
Data Obyektif:
Kulit terlihat merah
dan kehitaman
Tugor tidak elastis
Ureum meningkat

.

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx

kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

Kolaborasi
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Penunjang klinik lain:

Katim
.

TGL

DIAGNOSA
Resiko cedera b/d :
Fungsi serebral
Kerusakan funsi sensori
Penurunan mental sensori
Penurunan mental
emosional
Hipotensi ortostatik
Keletihan / kelemahan

Data Penunjang:

.
Data Subyektif:

.
Data Obyektif:
Vertigo / sinkep
Mata kabur
Hilag rasa penghidu
Penurunan pendengaran
Hipoglikemia
Depresi
Hipotensi
Alat bantu jalan

TUJUAN
Cedera tidak terjadi
Kriteria hasil:
TTV dbn
Tdk vertigo
Tdk hipoglikemia
Pasien mengerti
ttg cidera

TINDAKAN KEPERAWATAN
Mandiri
Orientasikan pasien baru
kepada ruangan dan
sekitarnya
Jelaskan ttng resiki cidera
Awasi pasien secara ketat
pada malam pertama
Anjurkan pasien agar minta
bantuan bila tidak
melakukan kebutuhan
sendiri
Ajarkan pemakaian alat
bantu dengan benar
Kaji efek samping obat yang
akan diberikan
Berikan perhatian untuk
pasien penurunan
kesadaran
Dekatkan alat eliminasi
Gunakan pengaman tempat
tidur
Hindarkan tempat tidur
kusut, menonjol dan jaga
kebrsihannya
...................................
Kolaborasi
Berikan obat sesuai tx
dokter.
Penunjang klinik lain:

Katim
.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pasien
Katim
TGL

: ................................................
: ................................................
DIAGNOSA

Hipotermia b/d
Kerusakan hipothalamus
Penuaan
Penurunan kecepatan metabolik basal
Kulit berkeringat pada lingkungan yang
dingin
Proses penyakit
Trauma
Obat-obatan yang menyebabkan
vasodilatasi
Terpajan lingkungan yang dingin dalam
waktu yang lama
Hipotiroidisme
Kehilangan lemak subkutan/malnutrisi
BBLR
Ketidakmampuan sistem pengaturan
suhu bayi
Data Penunjang :
...................................................................
..................
Data Subyektif:
Badan terasa kedinginan
..
Data Obyektif:
Kulit dingin Kuku sianosis
Pucat
Menggigil Merinding
Penurunan suhu tubuh di bawah
normal
CRT lambat

Catatan : Kolom tanggal ditulis tanggal Dx

kep ditemukan dan tanggal Dx kep teratasi

DRM : 19.a.12

No RM :.

TUJUAN
Suhu tubuh normal

INTERVENSI
Mandiri :

Kriteria hasil:
Kulit hangat
Tidak terjadi
sianosis
Tidak menggigil /
merinding
Suhu tubuh dalam
batas normal
Pengisian kembali
kapiler normal
Tidak terjadi
disritmia jantung
.

Obs TTV
Berikan pakaian
yang hangat, kering,
selimut penghangat,
pemanas mekanis
Atur suhu ruangan
untuk mempertahankan
kehangatan pasien
Hangatkan darah
sebelum diberikan jika
memerlukan darah
Selimuti kepala dan
bagian tubuh pasien
yang terbuka
Berikan air minum
hangat sesuai
kebutuhan
Tempatkan bayi
barui lahir dalam
inkubator atau di bawah
penghangat sesuai
kebutuhan.
Kolaborasi :
Berikan obat sesuai
tx dokter.
Penunjang klinik
lain:

Katim
.

DIAGNOSA
Defisit perawatan diri
b/d
Kerusakan
neuromuskuler
Menurunnya
kekuatan otot
Menurunnya
kesadaran
Kehilangan
kontrol/
koordinasi otot.
........................
........................
.........................

TUJUAN
Perawatan diri terpenuhi
Kriteria hasil :
Dalam waktu
3x24jam terjadi
peningkatan
perilaku dalam
perawatan diri
Pasien
melakukan
perawatan diri.
Pasien mampu
melakukan
aktivitas
perawatan diri
..........................
..........................
.........................
..........................
..........................
..........................
.

INTERVENSI
Berikan bantuan perawatan
diri: mandi/hygiene
Observasi kebersihan kuku
Libatkan keluarga saat
memberikan bantuan
Keramas
rambut,
jika
diinginkan atau diperlukan
Dukung kemandirian dalam
berpakaian; bantu saat
dibutuhkan
Pertahankan privasi saat
berpakaian
Sediakan porsi makan kecil
tapi sering
Libatkan keluarga saat
perawatan diri/makan
Bantu pasien ke toilet /
pispot / urinal sampai
_____
Fasilitasi toilet hygiene
setelah selesai eliminasi
Libatkan keluarga saat
perawatan diri/toileting
Berikan privasi selama
eliminasi
............................................
............................................
.............
............................................
............................................
................
............................................
........

Katim
.