Professional Documents
Culture Documents
Nama
Usia
Jenis Kelamin :
5. Pire kali side ngase paling aru tiap kali tedem dalam 3 (telu) bulan terakhir?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelo
6. Berembe penedem dalem waktu 3 (telu) bulan terakhir ini?
a. Solah gati idap
b. Solah idap
c. Sedeng-sedeng idap
d. Kurang solah idap
e. Ndek solah idap
7. Wahm kadu oat tedem dalem waktu 3 (telu) bulan terakhir ini?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelu
8. Ape side masih girang ngantok demenem tuis kelemak, dalem waktu 3 (telu) bulan terakhir
ini?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelu
9. Ape side girang ngantok siang, dalem waktu 3 (telu) bulan terakhir ini?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelu
10. Ape side masih girang ngantok pas begawean dalem waktu 3 (telu) bulan terakhir ini?
a. Ndekm wah atau sekali sebulan
b. Kurang dari sekali seminggu
c. 1 2 kali seminggu
d. 3 5 kali seminggu
e. Bilang jelu
11. Pire kali tedem kegale selame 3 (telu) bulan nike?
a.
b.
c.
d.
e.
23. Girangm side sakit jengkok/ sakit-sakit persendian/ sakit kenekok/ sakit bungkak/ sakit king?
a. Girang
b. Ndek
24. Ara bedom penyakit:
a. Kencing manis
b. Darah tinggi