Professional Documents
Culture Documents
Unit
: ICU
Praktikan
: Prastowo Cahyo K
Ruang/Kamar
: ICU Bed 1
NIM
: N1.15.061
Tanggal masuk
: 21 Mei 2016
Auto anamnese
Jam
: 20.50 WIB
Allo anamnese
No. RM.
: 121486
Tanggal Pengkajian
: 23 Mei 2016
Jam
: 09.00 WIB
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama
: Ny. M
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 39 tahun
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Status marital
: Menikah
Pekerjaan
: Mejobo, Kudus
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Tn. T
: Mejobo, Kudus
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan 1minggu yang lalu pasien sering sesak nafas, badan
lemas, tungkai bengkak-bengkak menjadikan sulit untuk berjalan. Selama
dirumah pasien tidak di berikan obat apapun. Karena sesak napas tidak
kunjung sembuh maka keluarga membawa ke UGD RS Mardi Rahayu jam
20.50WIB, dengan TTV : TD 160/100 mmHg, suhu 36.4o C, nadi 143
kali/menit, RR 36 kali/menit dengan kesadaran somnolen GCS E3M5V4,
akral dingin dan mendapatkan terapi Infus Nacl 10tpm, terapi O2 NRM
8L/mnt, injeksi Lasik 2 amp IV, injeksi Cedocard 30ml/mnt advis dari
dokter UGD menganjurkan untuk opname dan di rawat di R ICU, kemudian
pasien di pindahkan di ICU pada jam 21.30. Saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 23 Mei 2015 tingkat kesadaran pasien composmentis, GCS E4
M6 V5, HR 120x/mnt, TD: 125/93mmHg, S:36.80C RR:29x/mnt SaO2:
96%, nasal kanul 4l/mnt.
Keterangan
:
Laki- laki
Pasien
Perempuan
Tinggal serumah
II.PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
A. Kesadaran
1.
Kualitatif
: Composmentis
2.
:6
Respon Bicara
:5
Meninggal
Jumlah
15
: 125/93 mmHg
Suhu
: 36.80 C
Nadi
: 120 x/ menit
Pernapasan
Sp O2
: 96%
C. Antropometri
1. Lingkar lengan atas : 17 cm
2. Tinggi badan : 160 cm
3. Berat badan : 50 kg
4. IMT
Primary Survey
Airway:
Tidak ada sumbatan di jalan napas
Breathing:
Pasien tampak sesak napas, RR 29x/mnt, pernapasan dada irama cepat
dangkal, SaO2 :96%
I : tidak ada lesi, simetris
Pa : tidak terdapat nyeri tekan
Pe : redup
A : suara nafas ronchi + di paru sebelah kiri
Circulation:
TD=125/93mmHg, N=120x/mnt, S=36,8 derajat celcius, SPO2=
100%, akral dingin.
I : Dada simetris, tidak ada lesi, ictus cordis tampak di ICS VI
Pa :Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
Pe : Suara ledup, batas jantung terkesan melebar.
A : Bj 1dan Bj 2 lemah. Bunyi galop tidak ada.
2.
Secondary Survey
1.
Kepala
a.
b.
Mata
d.
e.
f.
Leher
2. Dada (Paru-paru)
I : tidak ada lesi, simetris
Pa : tidak terdapat nyeri tekan
Pe : redup
A : suara nafas ronchi + di paru sebelah kiri
3. Dada (Jantung)
I: Dada simetris, tidak ada lesi, ictus cordis tampak di ICS VI
Pa:Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
Pe: Suara ledup, batas jantung terkesan melebar.
A: Bj 1dan Bj 2 lemah. Bunyi galop tidak ada.
4. Abdomen
I : terdapat strechmark tidak ada luka, simetris, tidak ada asites.
A : peristaltik
10 x / menit
5555
5555
5555
6. Genitalia
7.
C. Pola Eliminasi
Di rumah
Pasien mengatakan BAK 4-5x/hari, urine berwarna kuning, berbau khas
urin, BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, berwarna kekuningan,
berbau khas
Di rumah sakit
Pasien selama di RS BAK melalui douwer kateter,urine berbau khas urin,
Balance Cairan +789cc di RS BAB selama 2 hari 1 kali.
D. Pola Aktivitas dan Latihan
Di rumah
Klien mengatakan dirumah bekerja sebagai ibu rumah tangga dan semua
aktivitas tidak ada masalah selalu di kerjakan sendiri.
Di rumah sakit
Pasien hanya di tempat tidur. Makan, mandi dan berpakaian biasanya di
bantu keluarga serta perawat.
No
1
2
3
4
5
Dibantu
Mandiri
10
11
Pemeriksaan
pH
pO2 (37c)
SO2
Hemoglobin
Beb
HCO3
A-aDO2
pO2/FiO2
Nilai
7,337 (L)
72.7 mmHg
94,5%
13,6 g/dl
9,7 mmol/L (H)
38,1 mmol/L (H)
88,1 mmHg
228,9 mmHg
Nilai normal
7,350 - 7,450
71 104
94 98
11,7 - 15,5
-2 - +3
22-29
Nilai
Positif 1
Negatif
5.5
Normal
Positif 3
Positif 1
Nilai Normal
Negatif
Negatif
4.8 7.4
Normal
Negatif
Negatif
Nilai
7,433
70.6 mmHg (H)
83,7 mmHg
95,5%
13,2 g/dl
Nilai normal
7,350 - 7,450
35.0 45.0
71 104
94 98
11,7 - 15,5
12
Beb
HCO3
A-aDO2
pO2/FiO2
-2 - +3
22-29
V. Analisa Data
13
No
Hari/tanggal /jam
Data
Etiologi
Problem
1.
Senin 23 Mei
perubahan
Penurunan curah
2016
kontraktilitas
jantung
miokardial
Senin 23 Mei
Penurunan
Ketidakefektifan
2016
napas.
pengembangan
pola napas
DO: RR : 21x/mnt
pleura.
Sp O2 : 96%
Foto Thorax tanggal 24 Mei 2016
Pulmo : Efusi Pleura
3.
Senin 23 Mei
Menurunnya laju
Kelebihan
2016
filtrasi glomerulus
volume cairan
14
Senin 23 Mei
DS : Pasien mengatakan
Ketidakseimbangan Intoleransi
2016
badannya lemas.
kebutuhan oksigen
aktivitas
dibantu perawat,
TD=125/93mmHg, N=120x/mnt
VI. Diagnosa
1.
2.
3.
4.
15
keserambi
yang
disteni.
Murmur
dapat
menunjukkan
Inkompetensi/stenosis katup.
3) Palpasi nadi perifer
Rasional: Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya
nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin
cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.
4) Pantau TD
Rasional: Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat
meningkat.
Pada
HCF
lanjut
tubuh
tidak
mampu
lagi
16
Posisikan
klien
dengan
posisi
yang
nayaman
akan
17
a.
b.
c.
Intervensi
1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis
terjadi.
Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan
perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran
urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
2. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
3. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase
akut.
Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis.
4. Pantau TD dan CVP (bila ada).
Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan
cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru,
gagal jantung.
5. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan
konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu
fungsi gaster/intestinal
6. Kolaborasi Pemberian obat diuretik sesuai indikasi.
Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang
memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
18
4.
19
Hari/tgl
Jam
Senin 23-
10.00
DX
2
05-2016
Implementasi
Respon
Memberi posisi
DS: pasien
pasien setengah
mengatakan lebih
duduk
nyaman
TTD
pras
11.00
Kolaborasi pemberian
DS: pasien
02 nasal 4l/mnt
mengatakan lega,
Pras
12.00
1,2
Monitor TTV
DS: -
Pras
DO: TD 110/80
mmHg, nadi 88
kali/menit, RR 25
kali/menit
13.30
1&
Menghitung masukan
DS: pasien
mentakan minum 2
gelas kecil
DO: pasien minum
400cc, infus 400cc,
urin keluar 600 cc
Pras
20
Selasa
08.00
24-05-
2016
mengatakan lebih
Pras
segar.
DO: Mulut bersih.
08.15
Memberikan injeksi
DS: pasien
furosemide 2 ampul
mengatakan tidak
Pras
sakit
DO: obat
furosemide 2 ampul
masuk lewat IV.
09.00
1&
obat
Digoxin 1 x 1 tablet
Aspark 3x1 tablet
Dorner 2x1 tablet
Pras
Memonitor TTV
10.00
1,2,3
DS: pasien
mengatakan masih
tambah sesak napas
DO: TD 110/70
mmHg, suhu 36.2o
C, nadi
Pras
21
84kali/menit, RR 24
Menghitung masukan
kali/menit
DS: pasien
mentakan minum 1
setengah gelas kecil
DO: pasien minum
300cc, infus 450cc,
Rabu 25-
07.30
05-2016
Memberikan pasien
setengah duduk
mengatakan lebih
Pras
nyaman
DO: pasien posisi
setengah duduk
08.00
Memberikan injeksi
DS: pasien
furosemide 2 ampul
mengatakan tidak
Pras
sakit
DO: obat
furosemide 2 ampul
masuk lewat IV.
09.00
1&2
Memonitor TTV
DS: pasien
mengatakan sudah
sedikit enakan
Pras
22
DO: TD 120/80
mmHg, suhu 36o C,
nadi 88kali/menit,
RR 24 kali/menit
10.00
tambahan,
mengatakan sedikit
Pras
DS: -
mempertahakan
duduk
atau
tirah
Pras
setengah duduk,
semifolwer
13.00
Menghitung masukan
DS: pasien
mentakan minum 1
Pras
Evaluasi
S:Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas
TTD
Pras
23
23-05-
2016
14.00
Pras
Pras
24
4.
Pras
24-05-
2016
14.00
Pras
25
4) Pantau TD
5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
6) Kolaborasi
pemberian
oksigen
tambahan
Pras
Pras
26
indikasi.
Pras
Rabu,
Pras
25-05-
2016
pemberian
oksigen
tambahan
Pras
27
kali/menit
A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1) Observasi pernafasan (frekuensi, irama dan
kedalaman).
2) Auskultasi bunyi paru
3) Beri posisi yang nyaman.
4) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan
Pras
Pras
P : Lanjutkan intervensi
1) Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan
warna saat dimana diuresis terjadi
2) Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan
pengeluaran selama 24 jam.
3) Pertahakan duduk atau tirah baring dengan
posisi semifowler selama fase akut
4) Kolaborasi Pemberian obat diuretik sesuai
indikasi.
Pras
4
28