FICHA DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA

Nome: Terezinha Alves Nascimento

Data da Avaliação: 27/04/2010 Idade: 70 anos
Data de Nascimento: 12/10/2010 Tel:3362-9253

Queixa principal:.Dor em ombro D e E que desce pelos braços

História da doença atual : Paciente refere sentir dão em ombro D e E

aproximadamente a 3 anos, devido uma rotura de supra espinhal,dos referidos
membros confirmado através da ressonância magnética.Relata que cada vez mais
essas dores tem se intensificado principalmente quando realiza movimentos de
pegar objetos no alto,lavar roupa,e sempre que precisa elevar os braços.Já fez
fisioterapia e diz que as dores melhoram e diminuem ao realizá-la.Relata também
sentir dores na lombar e na cervical porém não é tão intensa quando as dores que
senti nos ombros.
Maior dificuldade: lavar,e pegar objetos no alto

Diagnóstico clínico: rotura total de supra espinhal em ombro D e E

História social:

Patologias Associadas:hipertireoidismo

História Pregressa:terectômia total,vesícula,catarata,varizes

Medicamentos em uso: purant t4 e olmeprazol

Apresenta alterações visuais ou auditivas: ( )não ( x)sim _______________

Faz uso de órtese visual ou auditiva? ( )não ( )sim Qual?_óculos_______________

Uso de auxílio para marcha: ( )sim ( x )não

Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas ( )

História de quedas: não

Número de quedas no último ano ( x )0 ( )1 a 2 ( ) mais de 3

Acidental ( ) Não Acidental ( )
Descreva como aconteceu:
Apresentou sintomas premonitórios: ( )sim ( )não Quais:
Tem medo de cair: ( )sim ( )não

Ambiente Domiciliar e AVD’s:

Residência: ( )Casa ( x)Apartamento ( )Elevador ( )Escadas

Sanitário: ( x )Não adaptado ( )Adaptado
Cuidador: ( )Familiares ( )Contratado ( )Profissional ( x ) Não necessita de
cuidadorAlimentação:( x)Independente ( )Com auxílio( )Na cama ( )Na mesa ( )
Pordispositivo
Higiene pessoal: Oral: ( x )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente
Facial: ( x )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente
Corporal: (x )Independente ( )Dependente parcial ( )Dependente
Controle urinário: ( x )Presente ( )Ausente ( )Eventual
Função sexual: ( x )Presente ( )Ausente
Controle intestinal: ( x)Presente ( )Ausente ( )Eventual
Veste-se: ( x) De forma independente ( )Com auxílio
Estado emocional: ( x)Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( )Instável ( )Agressivo
Sono: ( ) Tranqüilo ( x) Agitado ( )Insônia
Período mais ativo: ( ) Manhã ( )Tarde ( )Noite ( x ) O dia todo

Análise da Dor:

Característica:dor aguda que desce pelo ombro

Fatores agravantes: quando em movimento
Fatores atenuantes: quando em reouso

Escala analógica da dor: 8

0 1 2 3 4 5 6 7 8x 9 10

Exames complementares: ressonância magnética de ombro direito e esquerdo

Exame físico: AVALIAÇÃO POSTURAL:-ombros rodados internamente

-cabeça anteriorizada
-ombro esquerdo mais elevado
-crista ilíaca a esquerda mais elevada
-patela mais elevada a esquerda
-pés planos
-joelhos em recurvato
-escliose estro convexa
-INSPEÇÃO:-joanetes bilateral
-varizes em coxa e perna bilateralmente
-PALPAÇÃO:-crépitos em ombro D e E nos movimentos de
flexão e extensão
-Sentiu dor em articulação glenoumeral D e E no
movimento de flexão de ombro

Sinais Vitais:
 FC: 60pbm FR: PA: 120x80 MMhg

1. Sistema Respiratório:

Padrão muscular respiratório:

( ) Costo-diafragmático ( )diafragmático ( ) intercostal ( ) acessório ( )
paradoxal
Expansibilidade Torácica: ( )normal ( )diminuída ( ) assimétrica
Ausculta:( )MVbd s/ra ( )MVc/ra ( )MVdiminuído ( )MV abolido
Ruídos Adventícios: ( )creptações ( )roncos ( )sibilos ( ) ausente
Tosse: ( )ausente ( )seca ( )úmida ( )produtiva
Aspecto da secreção:

2. Aparelho Cárdio-Vascular:

varizes: ( )sim ( )não Local:

Úlceras de pressão: ( )sim ( )não Local:
edema: ( )sim ( )não Local:
Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: ( )sim ( )não
Perimetria:

3. Sistema Nervoso:

( )mov. Voluntário ( )mov. Involuntário

( )plegia ( )paresia
Tônus: ( )normal ( )hipertônico
( )clônus ( )hipotônico
Cafaléia: ( )sim ( )não
Tonturas: ( )sim ( )não
( )rotatória ( )desequilíbrio ( )visão turva
( )associadas a mudanças súbitas da posição do pescoço
( )associada ao ortostatismo ( )frequentemente ( )ocasionalmente
Zumbido no ouvido: ( )sim ( )não
Convulsão: ( )sim ( )não ( )recorrente ( )isolada ( )controlada com medicação

4. Pele:

Elasticidade: ( x)normal ( )diminuída

Sinais de desidratação: ( )sim ( x)não
Manchas senis: ( )sim ( x)não Local:
Coloração: ( )hiperemia ( )pálido ( )cianótico ( )ictérico Local:
Temperatura: ( x)normal ( )hipotermia ( )hipertermia Local:
Sensibilidade: ( x)normal ( )alterada

6. Sistema Osteomioarticular:

Força muscular: ( )normal ( )diminuída

Teste FM: FM
(OMBRO) D E
Flexão 4 4
Extenção 4 4
R. externa 4 4
R. interna 4 4

Artralgia: ( x)sim ( )não Localização:articulaçoes do ombro D e E

Amplitude articular: ( )normal ( x )diminuída
Goniometria: GONIOMETRIA:
(OMBRO) D E

Extensão 40º 40º

Flexão 180º 180º
R. interna 80º 80º
R. externa 80º 78º
Abdução 30º 35º
Adução 169º 160º

( )subluxação ( )luxação
( )rigidez ( )fratura
( ) deformidades
( ) desvios posturais

Pés: ( x )joanete ( )ceratose plantar ( )úlceras ( )unha encravada ( )

calcaneoalgia
( ) calçados inadequados ( )sem alterações

Marcha:

Órtese/prótese:

Seqüelas:

Equilíbrio: ( )normal ( )anormal __________________________________

Coordenação: ( ) normal ( )anormal ________________________________

 Transferências:

Diagnóstico Fisioterapêutico: Limitação de amplitude de movimento articular em

adução, rotação interna,rotação externa e abdução do ombro E e D devido ao quadro
álgico.

Marcador Funcional: :-Escala numérica da dor

- -Goniometria(movimento de adução, abdução,
rotação interna,externa em ombro bilateralmente)

Objetivos: -Diminuição do quadro álgico e processo inflamatório em região de ombro D

e E.
-Aumento da amplitude de movimento em MMSS esquerdo ao
movimento de adução,abdução,rotação externa e interna de ombro.
-Ganho deflexibilidade e mobilidade das articulações
acromioclavicular/esternoclavicular/glenoumeral.
.

Condutas: :-TENS-BREVE INTENSO LP150/F 150/no supra espinhal

-Alongamento da cápsul a anterior/posterior/inferior
-Mobilizaçã das articulações do ombro:
acromioclavicular/esternoclavicular/glenoumeral.
.
- Decoaptação glenoumeral
-Exercícios pendulares de Coldman
-Fortalecimento dos músculos adutores/abdutores/R.I./R.E/

Fisioterapeuta: Manuela Vinhas

Acadêmico:

Evoluções

Parecer Final