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1 Piani del corpo e terminologia anatomica 4
1.1 Orientare un organo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4 La gabbia toracica 13
4.1 Strutture nervose del diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4.2 Muscoli respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4.2.1 Muscoli respiratori accessori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.3 Innervazione del diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.4 Rapporto tra innervazione e vascolarizzazione nel torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
11 I polmoni 25
11.1 Impronte sulla supercie polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
11.1.1 La faccia mediastinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
11.2 I segmenti polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
11.3 Organizzazione dell'albero bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
11.4 Dati quantitativi sul polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
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11.5 Sistemi di difesa del polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
11.6 Il sistema di drenaggio linfatico polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
11.7 I rumori respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
12 La trachea 31
13 Il cuore 32
13.1 Il pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
13.2 Atrio destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
13.3 Il ventricolo destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
13.4 Il ventricolo sinistro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
13.5 L'atrio sinistro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
13.6 Le valvole cardiache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
13.7 Lo scheletro broso del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
13.8 La muscolatura del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
13.8.1 La muscolatura atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
13.8.2 La muscolatura ventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
13.8.2.1 Gli strati superciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
13.8.2.2 Gli strati profondi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
13.9 La contrazione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
13.10La circolazione prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
13.11La posizione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
13.12L'auscultazione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
13.13La vascolarizzazione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
13.13.1 L'arteria coronaria di destra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
13.13.2 L'arteria coronaria di sinistra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
13.13.3 Il drenaggio venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
15 Le cavit nasali 47
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Lezione del 2 Aprile 2009
1 Piani del corpo e terminologia anatomica
Si denisce piano frontale il piano che passa attraverso la fronte del soggetto e lo divide in due met tra di loro
non speculari, pertanto la parte anteriore non sar sovrapponibile a quella posteriore.
Il piano mediano, detto anche piano sagittale mediale, il piano che in grado di dividere in due parti
simmetriche il corpo umano; ogni piano parallelo a questo che non divida in due parti uguali il corpo denito
piano sagittale.
L'ultimo piano riferito all'interno corpo umano il piano trasversale, cio quel piano perpendicolare al piano
frontale che stacca due met tra loro non speculari: la met superiore e la met inferiore.
Considerando un singolo organo, ci che lo taglia idealmente secondo il suo asse maggiore denito sagittale o
mediale, mentre ci che lo taglia secondo il suo asse trasversale denito trasversale o trasverso.
Le sezioni che possibile ottenere da un corpo o da un organo saranno la sezione longitudinale, cio secondo
l'asse maggiore, la sezione trasversa, cio secondo l'asse minore, e la sezione obliqua, cio in una posizione
intermedia tra le precedenti due.
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Radiologia: Osservando una radiograa diretta del torace sono presenti due evidenti aree buie in corrispondenza dei
polmoni; questo trova spiegazione nel fatto che l'aria totalmente radiotrasparente, non oppone quindi resistenza
al passaggio dei raggi X che raggiungono facilmente la lastra impressionandola.
La regola generale che tanto pi i raggi vengono fermati tanto meno la lastra si impressioner pertanto la sfumatura
tender al bianco, inoltre la somma di pi piani schiarir le aree per sovrapposizione.
In ordine di radioopacit crescente, le principali sostanze notevoli in una RX sono l'aria, l'adipe e con esso l'acqua,
l'osso spugnoso e per ultimo l'osso compatto.
3 La colonna vertebrale
La colonna vertebrale nel soggetto adulto e sano formata da 7 vertebre suddivise in gruppi per area, esistono
dunque:
7 vertebre cervicali
12 vertebre toraciche
5 vertebre lombari
5 vertebre sacrali
4 vertebre coccigee
Le vertebre coccigee non sempre sono quattro ma possono essere tre oppure cinque: grazie a questa variabilit un
soggetto sano potrebbe presentare dalle 32 alle 34 vertebre.
La colonna organizzata secondo curvature poste
sul piano sagittale; queste curvature sono quattro di cui
due orientate in avanti e due orientate posteriormente,
in particolare sono orientate in avanti le curvature cer-
vicale e lombare e sono orientate posteriormente le cur-
vature dorsale e sacro-coccigea.
A seconda della direzione della curvatura si distin-
guono le cifosi e le lordosi: le cifosi sono concave
anteriormente e pertanto sono la curvatura toracica e
quella sacro-coccigea, le lordosi sono concave posterior-
mente e pertanto sono la curvatura cervicale e quella
lombare.
Le curvature sono suddivisibili anche in ordine tem-
porale di formazione in primarie e secondarie: le curva-
ture primarie sono presenti n dalla vita fetale e coin-
cidono con le cifosi, sono pertanto la curvatura toracica
e quella sacro-coccigea mentre le curvature secondarie
appaiono nella vita postnatale.
La curvatura secondaria cervicale la prima a
svilupparsi ed in relazione all'acquisita capacit da
parte del neonato di sollevare autonomamente la testa,
si sviluppa quindi intorno al terzo mese di vita.
La curvatura secondaria lombare la seconda a
svilupparsi ed in relazione con la capacit del bam- Figure 1: La colonna vertebrale
bino di deambulare, si sviluppa quindi intorno all'anno
di vita.
Sul piano frontale la colonna normale deve essere assolutamente rettilinea e priva di curve: se questo non accade
si ha la situazione patologica della scoliosi.
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Uno dei test che si fanno in ambulatorio pi frequentemente quello di far chinare il paziente: in caso di scoliosi
viene cos evidenziata una simmetria tra la porzione destra e la porzione sinistra del dorso.
Nella curvatura scoliotica inoltre le spine vertebrali sono dirette nella direzione della curva mentre i corpi
vertebrali sono diretti nella direzione opposta: questa caratteristica rende riconoscibile la scoliosi anche nel paziente
seduto.
3.1 La vertebra
Una vertebra tipica costituita da un corpo centrale che serve per sostenere il peso del corpo e da un arco
posteriore ad esso formato da peduncoli che originano dal corpo e da lamine che dirigendosi all'indietro e me-
dialmente si congiungono sul piano mediano chiudendo l'arco che viene spesso denito arco vertebrale o arco
neurale.
L'arco vertebrale e il corpo della vertebra costituiscono il nucleo fondamentale della vertebra stessa su cui
poggiano tutte le strutture secondarie: da questo nucleo prendono origine sette processi funzionalmente comparabili
a leve.
Procedendo dai peduncoli alla giunzione delle lamine si incontrano i processi trasversi di destra e di sinistra,
i due processi articolari inferiori di destra e di sinistra, i due analoghi processi articolari superiori e
il processo spinoso posteriore.
La vertebra tipo vede tutti e sette i processi originare dall'arco vertebrale e in generale tali processi vengono
sfruttati dai muscoli relazionati alla colonna per ampliare la loro ecacia d'azione.
La colonna vertebrale, e quindi le vertebre, presenta due importanti funzioni tra loro in grande contrasto: la
protezione e il sostegno con la correlata essibilit
La protezione maggiore sarebbe assicurata da un cilindro unico ma questo implicherebbe una totale immo-
bilit: segmentando tale cilindro in vertebre si ottiene ugualmente una buona protezione del midollo spinale ma
contemporaneamente si ottiene essibilit
Nella colonna vertebrale sana le 33 vertebre si suddividono in 24 vertebre mobili e in 9 vertebre sse, queste
ultime con soprattutto funzione di proteione; per garantire la essibilit di queste strutture ossee necessario che
siano in grado di articolarsi tra loro e appare quindi ovvia la funzione dei quattro processi articolari.
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3.3.1 Le vertebre lombari
La vertebra lombare ha un corpo molto massiccio spesso descritto come a forma di rene se osservato dall'alto.
Il forame vertebrale ha una forma vagamente trian-
golare ed ha un calibro maggiore rispetto a quello delle
vertebre toraciche ma inferiore rispetto a quello delle
vertebre cervicali. Il calibro maggiore a livello cervicale
ovvio poich la quantit di midollo spinale notev-
ole grazie alle moltissime bre in arrivo verso la scatola
cranica, il calibro lombare invece maggiorato poich
a questo livello presente un rigonamento del sistema
nervoso autonomo parasimpatico viscerale che si prol-
unga no ad altezza della vertebra LII.
I processi trasversi, lunghi e sottili, presentano sulla
faccia posteriore un processo che prende il nome di pro-
cesso accessorio che ore un sito di inserzione a dei
piccoli muscoli rotatori.
I processi articolari superiori sono invece caratteriz-
zati dalla presenza sulla faccia posteriore del processo
mammillare.
I tratti maggiormente mobili della colonna verte-
Figure 3: La vertebra lombare L2
brale sono il tratto cervicale ed il tratto lombare; questa
mobilit legata all'orientamento delle faccette artico-
lari che in quest'aria sono orientate in quelle superiori in direzione posteromediale mentre in quelle inferiori in
direzione anterolaterale in modo quasi orizzontale.
Ultima caratteristica delle vertebre lombari il processo spinoso corto e tozzo, spesso denito ad ascia, cio
di forma quadrangolare: questo consente di dire che la sua rilevanza inferiore rispetto ai processi spinosi delle
vertebre di altre porzioni della colonna.
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Ulteriore dierenza rispetto alla vertebra lombare che il corpo vertebrale cervicale nettamente pi piccolo.
La struttura di base della vertebra lombare, descritta come insieme di corpo, peduncoli e lamine nella vertebra
cervicale pesantemente modicata: i peduncoli sono di fatto assenti e le lamine sono saldate direttamente al corpo
generando problemi a livello chirurgico poich non possibile ottenere una facile via d'accesso.
I processi articolari sono rivolti verso il basso (o verso l'alto) e questa organizzazione consente, insieme alla
posizione delle faccette articolari, il massimo della mobilit al tratto cervicale.
Ai lati del corpo vertebrale esistono dei processi uncinati che vanno a formare con il corpo a loro supe-
riore le articolazioni insolite, o articolazioni di Lutscka o articolazioni uncovertebrali, che sono
caratteristiche del solo tratto cervicale.
3.3.2.1 Atlante ed Epistrofeo Le prime due vertebre cervicali hanno funzione, morfologia e genesi completa-
mente diversa dalle altre cinque.
Durante il processo di ossicazione, il corpo della vertebra CI, o Atlante, si ossica al corpo di CII, o Epistrofeo,
formando una struttura che prende il nome di dente dell'epistrofeo; il dente sporge verso l'alto e presenta due
faccette articolari, una anteriore e una posteriore.
La linea di McGregor una linea che va idealmente dal margine superiore del palato duro no al margine
inferiore dell'osso occipitale: su di essa passa l'apice del dente.
Il corpo di CI non dunque presente e questa vertebra organizzata con un arco anteriore e un arco
posteriore; non presente neanche il processo spinoso, ma sono presenti due tubercoli, uno anteriore e uno
posteriore, posizionati sui punti medi dei due archi.
Se osservato dall'alto, l'atlante presenta delle evidenti superci articolari superiori per l'articolazione con i condili
dell'osso occipitale.
Sono presenti i forami trasversi e inoltre presente un solco per permettere il passaggio dell'arteria vertebrale
all'interno del forame occipitale.
L'arteria vertebrale presenta un percorso notevolmente tortuoso all'interno dei forami vertebrali poich deve
poter assecondare i movimenti del tratto cervicale senza correre il rischio di essere messa in tensione o peggio
ancora compressa.
La presenza di due faccette articolari sul dente dell'Epistrofeo indice del fatto che esso sia il perno di movimento
di rotazione della testa: l'Atlante, legato all'osso occipitale, ruota facendovi perno e con esso si muove l'intera testa.
Il corpo dell'Epistrofeo ovviamente non presenta una supercie spianata posteriore ma la presenta inferiormente.
Patologia: Il colpo di frusta un'iperestensione posteriore del capo; quando vi si incorre l'arco anteriore dell'Atlante
tira indietro l'Epistrofeo e con esso il suo dente. L'importanza del poggiatesta sta dunque nel limitare questo tipo
di movimento che se non venisse controllato genererebbe una trazione troppo violenta e rapida che tenderebbe a
spezzare di netto il dente.
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I processi articolari sono quasi sul piano frontale in modo da limitare moltissimo i movimenti del tratto toracico.
Anestesia: Quando si rende necessaria un'anestesia epidurale, per identicare il punto dove inserire l'ago suciente
reperire i tre speroni ossei dello iato sacrale.
L'anestesia epidurale, cio l'anestesia al di sopra della dura madre, non tecnicamente una vera anestesia ma piut-
tosto un'analgesia; per denizione l'anestesia la soppressione della sensibilit mentre l'analgesia un'attenuazione:
poich l'anestetico viene iniettato al di sopra delle meningi, il principio attivo che eettivamente agisce solo quello
in grado di attraversarle per osmosi, pertanto una piccola quantit.
Oltre all'anestesia epidurale esistono anche le anestesie epidurali transsacrali, eseguite cio attraverso i forami
sacrali: queste procedure sono tese ad anestetizzare un singolo nervo sacrale senza intaccare la funzionalit degli
altri.
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Due di questi sono collegati al corpo vertebrale e prendono il nome di epifisi anulare superiore ed inferiore:
ogni vertebra presenta un bordo in rilievo grazie a questi centri di accrescimento e si viene cos a creare un migliore
alloggiamento per i dischi intervetebrali.
Gli altri centri di ossicazione secondaria sono collocati all'apice del processo spinoso e dei due processi trasversi;
le vertebre lombari presentano il processo mammillare il quale ha un suo centro di ossicazione autonomo.
Patologia: L'avanzare dell'et porta a una sorta di rarefazione ossea, l'osso tende cio a incavarsi: questo peggiora le
dinamiche della postura favorendo lo sfregamento tra le vertebre a causa dell'aumento in ampiezza dell'alloggiamento
del disco intervertebrale.
Situazione ben peggiore sempre legata all'et la produzione di osteofiti, cio prominenze ossee che hanno un
marcato eetto nell'aumentare lo sfregamento tra le vertebre, generando una ridotta capacit di movimento e un
dolore diuso.
La stenosi del canale vertebrale molto frequente in et anziana ma si pu vericare anche in et adulta ed un
restringimento del lume del canale vertebrale; questa condizione porta a una compromissione delle vie motorie oltre
che ad un dolore diuso.
Due patologie spesso legate all'et ma potenzialmente presenti anche alla nascita sono la sacralizzazione e la
lombarizzazione. La prima riguarda la vertebra LV che si fonde con l'osso sacro diventandone parte, la seconda
riguarda SI che si separa dal sacro ed entra a far parte della colonna lombare. Tra le due situazioni la lombarizzaione
la pi grave poich genera una grave instabilit della colonna mentre la sacralizzazione fa appoggiare pi solidamente
il peso ma con il tempo compaiono diusi scompensi dovuti all'alterazione della lordosi siologica.
Uno dei momenti critici dell'ossicazione lo sviluppo dell'arco neurale: se i due centri di ossicazione hanno
problemi si possono avere due livelli di gravit e di condizione patologica.
Il quadro meno grave prende il nome di meningocele o spina bifida occulta: il susso -cele legato ad una
formazione cistica, il presso meningo- indica che sono interessate solamente le meningi e la struttura nervosa
integra.
Il quadro pi grave il mielomeningocele o spina bifida cistica: si tratta di una totale assenza dei centri con
erniazione non solo delle meningi ma anche della struttura nervosa. In questo caso anche la pelle sovrastante l'area
interessata risulta modicata e si forma una notevole cisti visibile alla nascita.
Mentre la prima situazione pu passare quasi inosservata, la seconda gravissima e oltre a paralizzare gli arti
inferiori rende totalmente ingestibile la zona pelvica e i suoi snteri.
Altre due condizioni legate ai problemi di ossicazione sono la spondilolisi e la spondilolistesi, entrambe
possibili alla nascita o in et adulta.
La spondilolisi la mancata fusione tra i peduncoli ed il corpo vertebrale mentre la spondilolistesi una spondilolisi
aggravata dallo scivolamento in avanti del corpo vertebrale.
La spondilolistesi una situazione pi grave che si manifesta non solo con dolore e decit motori ma anche con una
marcata instabilit posturale.
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Il nucleo polposo tende a spostarsi sotto l'eetto del peso poich il peso non mai nel baricentro della colonna;
in questo modo va a premere contro le bre dell'anello broso le quali devono opporsi a questa pressione.
Non solo la protrusione del nucleo polposo che si pu realizzare, ma anche quella dell'anello broso, una sorta
di stadio intermedio prima della situazione di ernia vera e propria.
Questa articolazione un anartrosi dove il disco saldamente incollato all'interno della regione circondata
dall'anello episario. Questa regione centrale vagamente incavata a dare ancor pi stabilit.
L'articolazione delle vertebre forma un nuovo tipo di forame: il forame intervertebrale che si viene a formare
tra ogni coppia di vertebre. Questo forame ha tutti margini ossei a parte la parte del disco: partendo dalla base
del corpo il primo tratto costituito dal margine post. del corpo, la parte superiore dal peduncolo, il margine
posteriore suddivisibile in un tratto superiore caratterizzato dal processo articolare inferiore e il tratto inferiore
dal processo articolare superiore, il margine inferiore costituito dal peduncolo e per un brevissimo tratto il corpo
della vertebra. Una piccolissima parte inferoanteriore costituita dal disco intervertebrale.
I nervi spinali escono attraverso questi forami e la protrusione dell'anello o l'erniazione del nucleo va a com-
primerne le radici.
Le articolazioni intervertebrali sono articolazioni sinoviali cio artrodie, hanno capsula articolare etc...
importante anche prendere in considerazione i legamenti della colonna.
Il disco intervertebrale racchiuso da due nastri: il legamento longitudinale anteriore e il longitudinale posteriore.
L'anteriore si estende dall'osso occipitale al coccige lungo tutta la colonna e si oppone alla iperestensione poste-
riore della colonna stessa ed molto pi largo e robusto di quello posteriore. Il posteriore infatti un sottile nastro
con delle espansioni laterali incomplete in corrispondenza di ogni disco intervertebrale. I dischi hanno dimensioni
da 1 a 2 cm e diminuiscono progressivamente di volume da CIII no a TVII per poi aumentare nuovamente no a
LV che il pi grande e ha uno spessore di circa 2cm. Questo ci dice che il legamento longitudinale posteriore man
mano che si scende lungo la colonna diventa sempre pi insuciente a contenere le espansioni del disco: le ernie
infatti sono tutte posteriori e tipicamente nella zona di LV. Il posteriore si oppone ad una iperessione ma il suo
ruolo limitato.
Tra le lamine esistono dei legamenti detti legamenti gialli o legamenti avi che vanno a chiudere posteriormente
il canale vertebrale.
Il legamento giallo particolarmente molle e cedevole ed ha solo funzioni di separazione e chiusura.
Esistono legamenti interspinosi, di forma quadrangolare che uniscono il margine inferiore di uno spinoso al
margine superiore di uno sottostante.
Il legamento sovraspinoso un legamento che tracciato all'apice degli spinosi dal coccige no al processo di
CV perch li si distacca dai processi spinosi diventando legamento nucale.
Esistono anche dei legamenti che prendono il nome di intertrasversari cio legamenti che uniscono i processi
trasversi, partendo dal basso l'articolazione sacro-iliaca ampiamente rinforzata da una serie di legamenti, dis-
tanziati per far passare le radici posteriori, che nel loro insieme formano il legamento sacroiliaco posteriore a cui ne
corrisponde uno analogo anteriore.
Per la stabilit del bacino esiste il legamento sacrotuberoso che nella sua porzione pi alta parte dalla spina
iliaca posteriore superiore e si porta verso il basso a abbracciare la spina iliaca posteriore inferiore e giunge no al
margine posteriore laterale di SV, da li si dirige alla tuberosit ischitatica dell'ischio.
Di rilievo sono i legamenti ileolombari, di solito due, che uniscono il processo trasverso di LV o LIV alla cresta
iliaca, come facile intuire questa aggiunta di legamenti serve a dare stabilit a un aregione particolarmente mobile
e instabile di conseguenza.
Questi legamenti arrivano no al coccige.
Le articolazioni del collo
A partire da CVI pi ancora che CV si forma il legamento nucale che si porta direttamente alla linea nucale
inferiore dell'osso occipitale. molto importante poich i processi spinosi delle prime cinque vertebre cervicali sono
corti e i muscoli del dorso non vi si potrebbero inserire, pertanto il legamento ne fa le veci.
Gli altri legamenti sono sostanzialmente gli stessi del resto della colonna.
Esistono alcune particolarit che riguardano le prime due vertebre.
Le articolazioni della zona sono l'articolazione atlantooccipitale, l'articolazione atlantoassiale o atlantoodon-
toidea, l'articolazione atlantoepistrofea.
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Abbiamo il legamento longitudinale anteriore e posteriore a fasciare la zona ma questa regione ha una serie di
legamenti aggiuntivi poich necessita grande stabilit.
Il legamento longitudinale posteriore qui si ingrandisce e si irrobustisce aprendosi a ventaglio e prima di andare
ad inserirsi sull'osso occipitale viene denito membrana tectoria.
Questa regione ulteriormente rinforzata poich ai lati della membrana tectoria esiste il legamento longitu-
dinale laterale detto anche di Arnold che va a rinforzare la capsula articolare per dare un rinforzo di stabilit
all'articolazione atlantoepistrofea sia a dx che sx.
Rimuovendo la membrana tectoria troviamo che il dente dell'epistrofeo coperto dal legamento trasverso
dell'atlante e qui abbiamo dunque un'articolazione sinoviale tra un legamento e una cartilagine articolare ossea.
Il legamento trasverso dell'atlante il pi ampio ma completato da due espansioni, una sup e una inf che
prendono il nome di legamento longitudinale superiore o inferiore del legamento trasverso; quello superiore si
innesta sull'occipitale, quello inferiore sul corpo di C2, questi tre legamenti formano una croce e si parla di legamento
cruciforme.
Esistono dei legamenti alari che dall'apice del dente si portano no al margine laterale del forame occipitale:
servono per limitare i movimenti di rotazione del capo
Inne esiste un piccolo legamento dell'apice del dente che ha funzione soprattutto stabilizzatrice per l'articolazione
che un acrocoide o ginglimo laterale.
Anteriormente la regione della articolazione atlantooccipitale caratterizzata da una membrana extra che la
membrana anteriore atlantooccipitale, ne esiste anche una posteriore che tesa tra l'arco posteriore dell'atlante e il
margine posteriore del forame occipitale.
pi robusta la posteriore ma non dipende dal legamento longitudinale posteriore che in questa regione da
origine invece alla membrana tectoria.
la membrana perforata dall'arteria vertebrale e dal nervo CI.
clinica e radiologia
L'instabilit derivata da problemi legamentosi quali la sindrome di Marfan. Un'altra sindrome che caratter-
izzata da lassita legamentosa la sindrome di Down che porta ad instabilit del capo.
Le rotture di CII sono di due tipi: del dente rispetto al corpo o del dente unito a una parte del corpo. la seconda
frattura molto pi favorevole e pu non dare nemmeno sintomi. Il dente se si rompe da solo va in necrosi, mentre
se si rompe con una parte del corpo di solito la vascolatura si salva e non si sviluppa necrosi.
La frattura pu essere verso l'indietro o si pu realizzare uno schiacciamento dell'arco posteriore di CI verso
avanti: il dente rotto in avanti di solito seziona il midollo spinale e porta a morte o paralisi.
Tra il dente e il midollo spinale vi solo un piccolo spazio e vi si frappone solo il legamento trasverso: questo
pericoloso per quanto riguarda le patologie traumatiche.
L'ernia del disco si trova solitamente posteriore e laterale ai corpi vertebrali a causa del legamento longitudinale
posteriore. Queste erniazioni vanno verso il forame intervertebrale da cui escono i nervi.
Le regioni pi soggette ad erne sono l'area LV-SI, LIV-LV e in generale l'intera lordosi lombare.
Solitamente in condizioni di curvature normali i dischi intervertebrali hanno l'aspetto di un cuneo pi spesso
anteriormente e pi sottile posteriormente: se le curvature vengono invertite questo comportamento si inverte e
l'erniazione diventa favorita poich i due corpi vertebrali spingono il disco all'esterno.
Le ernie sono frequenti anche nel tratto cervicale dove facile perdere la naturale curvatura.
Il tratto toracico praticamente esente da ernie.
La sintomatologia dell'ernia dolore, decit motori, postura scorretta, decit della sensibilit.
La vascolarizzazione delle vertebre
La vascolarizzazione delle vertebre deriva da una distribuzione segmentale che fa si che nei vari tratti ci siano
delle arterie che a dx e sx della colonna portino il sangue a tutte le strutture.
Nel tratto toracico qui si parla di arterie intercostali dx e sx dalle quali parte un ramo dorsale che va a vascolar-
izzare tre strutture: la prima l'osso del corpo vertebrale, la seconda il midollo spinale e la terza pi superciale
sono i muscoli del dorso.
quindi possibile riconoscere tre ramicazioni del ramo dorsale dell'arteria intercostale: la prima va al corpo
vertebrale e alla dura madre, la seconda va a vascolarizzare il midollo e le radici spinali, la terza va invece ai muscoli
e prende il nome di ramo muscolare.
12
importante notare la vascolarizzazione venosa: il drenaggio venoso si pone come una sorta di plesso attorno
al midollo spinale e dunque interno all'arco neurale e corpo vertebrale drenando il sangue sia dal corpo che dalle
radici dei nervi e dal midollo.
Il sistema composto da alcune vene principali che sono la vena basivertebrale che riceve sangue dal corpo delle
vertebre. Una cosa simile esiste posteriormente: una vena posteriore interna che molto diramata e da origine
al plesso venoso vertebrale posteriore. vengono distinti il plesso interno e quello esterno. questo sangue venoso
va a nire in due grandi vene toraciche: la vena azygos a destra e la emiazygos a sinistra. vi una particolarit
importante: nella pelvi il drenaggio venoso del sacro ha dei collegamenti con il plesso venoso prostatico quindi vi
uno scambio di sangue: questo ha ricadute a livello tumorale poich vi un grande rischio di metastatizzazione
verso le ossa del sacro.
3 Sono i nervi toracici i nervi intercostali intervengono nell'innervazione della porzione periferica del diaframma.
13
e si dirige alla costa sottostante nella regione che risulta compresa tra il tubercolo della costa e l'angolo costale; la
funzione come dice il nome di elevare le coste ma la sua azione di dubbia ecacia, pertanto si ritiene che anche
questi siano primariamente muscoli posturali.
Tesi tra due costole successive vi sono i cosiddetti muscoli intercostali che si suddividono in esterni e interni .
4
I muscoli intercostali esterni sono muscoli ad azione inspiratoria o almeno sono accreditati in questa funzione;
gli intercostali interni, perlomeno in parte, sono invece muscoli espiratori poich agiscono in senso contrario a quelli
esterni.
I muscoli intercostali interni nella loro porzione cartilaginea hanno eetto inspiratorio sollevano cio le coste.
Una delle caratteristiche di questa muscolatura di essere incrociata tra le bre dei muscoli interni ed esterni.
Altri muscoli nella zona sono i muscoli sottocostali e il muscolo trasverso del torace.
I muscoli sottocostali sono muscoli posteriori presenti solo nelle ultime coste (8-12) che originano dal margine
interno in prossimit degli angoli costali e si dirigono in modo obliquo per inserirsi non sulla singola costa sottostante
ma bens su due o tre. Non sono brevi come gli altri ma hanno un tragitto pi lungo andando a interessare appunto
pi coste e hanno funzione di tipo espiratorio.
Il trasverso del torace un muscolo quasi stellato che parte dalla posizione centrale dello sterno e si dirige un
p a tutte le cartilagini costali che si inseriscono sul corpo dello sterno (2-7) e la sua funzione sostanzialmente di
abbassare le coste (si tratta cio di un muscolo espiratore)
4 Il Moore aggiunge un'ulteriore categoria di muscoli: gli intercostali intimi, uno strato ancora pi interno di muscolatura intercostale.
5 Etimologicamente signica che un muscolo che origna dallo sterno, dalla clavicola e va ad inserirsi sul processo mastoideo dell'osso
temporale
6 La massa muscolare deputata a sollevare la gabbia toracica molto minore di quella deputata ad abbassarla e ci si traduce nella
dedurre che l'espirazione sia molto pi complessa dell'inspirazione. L'asma ad esempio una patologia espiratoria, non inspiratoria.
14
La distribuzione segmentale della vascolarizzazione
dominata dall'aorta toracica che ad ogni spazio inter-
costale emette due arterie intercostali, una intercostale
di destra e una di sinistra .
7
Queste arterie nascono come arterie intercostali sot-
tocostali cio decorrono subito al di sotto della costa;
nella porzione iniziale dello spazio intercostale la mus-
colatura intercostale profonda
8 sostituita da un lega-
mento fasciale che talmente esteso ed appiattito da
sembrare una fascia di rivestimento del muscolo inter-
costale interno che invece completo no alla colonna
vertebrale.
L'arteria intercostale nel primo tratto caratterizzato
dall'assenza del muscolo profondo scorre appoggiata sul
legamento intercostale, all'incirca a met strada tra il
tubercolo e l'angolo della costail muscolo per compare
Figure 5: I nervi intercostali
a questo punto vasi e nervi si inlano tra esso e quello
interno.
Il quadro si articola ulteriormente: il nervo viaggia insieme ai vasi e anch'esso si inserisce tra profondo e interno.
Fino all'angolo della costa sono presenti quindi solo strutture sottocostali ma in corrispondenza dell'angolo vasi e
nervi si dividono per permettere a questi ultimi di dare origine ai nervi sopracostali.
Le arterie intercostali non si concludono canonicamente in una rete capillare ma sono invece unite tra di loro
all'arteria toracica interna o arteria mammaria interna che un ramo del primo tratto dell'arteria succlavia che
a sua volta un ramo dell'arco aortico.
Questo insolito sistema serve a garantire la perfusione dell'ossigeno in caso di compromissioni all'area anteriore
o posteriore della cassa toracica: in pratica un vaso in grado di sopperire alle carenze dell'altro garantendo una
circolazione di ossigeno anche in situazioni di compromessa normalit.
esistono anche dei rami perforanti cutanei sia laterali che anteriori
Appena uscito dal forame intervertebrale il nervo intercostale si divide in tre (quattro?) rami: un ramo dorsale
che innerva la muscolatura del dorso e la cute, un ramo che chiamato anteriore (nervo intercostale) e due rami
che sono ancora pi anteriori detti rami comunicanti grigio e bianco.
Questi rami comunicanti mettono in comunicazione il nervo intercostale con il ganglio del simpatico; i gangli del
simpatico vanno a formare una vera e propria catena che prende il nome di trombo del simpatico: questa struttura
unisce i gangli tra di loro per mezzo di connessioni nervose verticali ed la causa primaria della sovrapposizione
delle aree di innervazione dei dermatomeri.
Il nervo intercostale decorre insieme all'arteria e quando essa da origine ai rami cutanei emette un ramo cutaneo
nervoso che in questo caso verr denito laterale per non confonderlo con quello posteriore: questo ramo si divide
in due con una parte che si dirige anteriormente e una posteriormente.
Il resto del nervo prosegue per la sua strada e arriva no nella regione intercondrale dove perfora come i rami
arteriosi la parete del torace e produce un ramo cutaneo anteriore che va ad innervare la parte anteriore del torace.
Anche per i nervi della zona quindi presente una suddivisione verticale ed una orizzontale.
7 Poich l'aorta si trova un p spostata a sinistra le arterie intercostali di destra sono un poco pi lunghe
8 intima nel Moore
15
Patologia : Herpes Zoster una malattia la cui diagnosi notevolmente semplicata da due aspetti: il paziente
ha nella sua anamnesi la varicella e i sintomi esterni riappaiono improvvisamente nelle condizioni di stress. Diver-
samente da Erpes Simplex, quest'infezione dolorosissima e ha una distribuzione segmentaria: il virus si annida
nei gangli intercostali e quando si replica va ad interessare soltanto la regione intercostale innervata dal nervo con
ganglio infetto creando delle strisce infette chiaramente visibili.
6 La ghiandola mammaria
6.1 Posizione e struttura
La ghiandola mammaria ha una posizione localizzata tra la seconda e la sesta costa nella donna ed una ghiandola
sudoripara modicata con margini laterali tra linea parasternale e linea ascellare anteriore.
La posizione del capezzolo e dell'areola molto vari-
abile: si tratta di una regione innervata in modo diverso
con pigmentazione rosato-brunastra caratterizzata da
ghiandole alveolari che hanno lo scopo di secernere del
sebo con funzione lubricante e protettiva del capezzolo
soprattutto durante la suzione.
La ghiandola organizzata in numerosi globuli ghi-
andolari separati tra loro da setti brosi che connettono
la supercie cutanea con i lobuli della parte pi interna.
In realt la parte pi alta organizzata in quello che
chiamato il legamento sospensiore del Cooper con scopo
di sostenere la struttura.
La ghiandola immersa nel tessuto adiposo e quies-
cente cio non produttiva lontano dalla gravidanza per-
tanto in un preparato istologico i dotti non sono dilatati
ne contengono secreto.
Anatomicamente la mammella suddivisa all'incirca
in venti lobuli ghiandolari che si radunano in circa
cinque dotti galattofori che presentano un p prima di
6.2 Vascolarizzazione
Si distinguono vascolarizzazione mediale e laterale: la mediale deriva dai rami cutanei anteriori derivanti dalla
mammaria interna che dal secondo al sesto spazio intercostale si porgono alla porzione mediale della ghiandola.
La vascolarizzazione laterale legata in parteai rami cutanei laterali che perforando il terzo, quarto e quinto
spazio intercostale vascolarizzano la mammella e in parte ai rami mammari derivanti dall'arteria toracica laterale.
17
I linfonodi epigastrici si trovano al di sotto del di-
aframma in corrispondenza dell'ilo epatico, cio della
porta di ingresso dei vasi e dei nervi e dell'uscita dei
dotti escretori.
Poich la ghiandola mammaria poggia per la mag-
gior parte sul muscolo grande pettorale (per una
porzione pari a circa i due terzi, il resto poggia per circa
un terzo sul muscolo dentato anteriore ed eventualmente
in piccola parte sul muscolo piccolo pettorale) il primo
gruppo di linfonodi a essere incontrato quello dei lin-
fonodi pettorali che si trovano al margine di questo
muscolo.
Proseguendo verso l'alto questi linfonodi formano
una sorta di catena che va a circondare prima la vena
ascellare e poi la vena succlavia: si tratta della stessa
vena che cambia nome a seconda della regione in esame,
a livello del braccio si chiama infatti vena brachiale.
Sullo stesso piano e alla stessa altezza dei linfonodi
pettorali troviamo un altro piccolo gruppo di strutture
linfatiche dette linfonodi interpettorali, sorta di piccola stazione compresa e quasi schiacciata tra i due muscoli.
Proseguendo ancora verso l'alto lungo la via principale troviamo un altro gruppo di linfonodi che si trova nella
porzione posteriore dell'ascella ed detto gruppo dei linfonodi sottoscapolari; il numero ridotto rispetto a
quello dei linfonodi pettorali e la collocazione nella regione che forma il margine posteriore del cavo ascellare.
9
Nel tetto del cavo ascellare e intorno alla vena brachiale si trovano i linfonodi brachiali.
Proseguendo in direzione superomediale (verso l'alto e in direzione dello sterno) troviamo sempre nella regione
ascellare dei linfonodi attorno alla vena ascellare, direttamente collegati a quelli pettorali: sono i linfonodi as-
cellari centrali.
Esistono inne dei lifonodi che si trovano intorno alla regione della vena succlavia: sono i linfonodi succlavi
detti anche linfonodi ascellari apicali poich si trovano nel punto pi alto del cavo ascellare.
Nella regione parasternale sono presenti linfonodi (linfonodi parasternali) nello spazio intercostale anteriore
mediale (quindi nella regione condrale); questi linfonodi hanno la caratteristica di scambiare linfa con le ghiandole
e con il circuito linfatico condrolaterale, esiste quindi l'eventualit che un tumore passi da una mammella all'altra
attraverso queste vie. Tale rischio tuttavia un'evenienza minore poich a quest'area viene diretto solo il 20% della
linfa della ghiandola mammaria.
9 Solitamente i linfonodi e le vie linfatiche in genere sono satellite delle strutture venose pi che di quelle arteriose
10 Potenzialmente le cellule potrebbero diondersi anche a distanza maggiore, tuttavia statisticamente sono queste le zone a pi alto
rischio di metastasi.
18
Spiegazione alternativa: Le vie linfatiche ascellari sono continue all'interno del collo e del torace. A partire dall'alto
la prima via che si incontra il tronco linfatico giugulare che drena la linfa da collo e testa e si getta nella vena
giugulare.
Esistono poi vie di drenaggio linfatico nella parte al di sotto della vena succlavia e in questo caso la direzione della
linfa sar dal basso verso l'alto; abbiamo due tronchi a destra e due a sinistra: sono il tronco broncomediastinico
che porta la linfa dalla regione bronchiale e mediastinica del torace e il tronco succlavio che poi la conclusione
dei grappoli di linfonodi che si trovano intorno alla vena succlavia. Entrambi sboccano all'interno della vena
succlavia sia a destra che a sinistra. Il tronco broncomediastinico in particolare riceve la linfa da gruppi di linfonodi
broncomediastinici, mediastinici posteriori (pleure) e intercostali.
11 Quando si descrive il percorso di un vaso si segue sempre il usso sanguigno, pertanto le vene non partono dal cuore ma vi arrivano.
19
quella dorsale pertanto responsabile con i suoi collegamenti della sintomatologia dolorosa del braccio nella sindrome
infartuale.
20
8 La muscolatura del dorso
La muscolatura del dorso suddivisa in due principali categorie: la muscolatura estrinseca e quella intrinseca.
La muscolatura estrinseca costituita dai muscoli dentato superiore e dentato inferiore mentre quella
intrinseca suddivisa in tre strati che a loro volta contengono numerosi muscoli.
21
8.3 Strato profondo della muscolatura intrinseca
Gli strati profondi sono costituiti da diversi muscoli di breve lunghezza; questi muscoli sono il muscolo trasverso
spinale a sua volta suddiviso in tre muscoli (semispinale, multido e muscoli rotatori) e i muscoli secondari
(interspinosi, intertrasversario e elevatore delle coste)
I muscoli elevatori delle coste si trovano agli apici dei processi trasversi, si inseriscono tra tubercolo e
angolo e sollevano le coste.
I muscoli intertrasversari sono tesi tra i processi trasversi delle vertebre a livello cervicale e lombare e
agiscono principalmente come stabilizzatori della colonna.
I muscoli interspinosi sono tesi tra gli spinosi delle vertebre a livello cervicale e lombare e sono anch'essi
stabilizzatori della colonna.
Il muscolo trasverso si trova nelle docce vertebrali, cio gli alloggiamenti che si formano tra il processo spinoso
e il processo trasverso con la presenza dell'arco neurale.
Il muscolo semispinale molto lungo tanto da distinguerne un tratto della testa, uno del collo e uno del
torace e va dai processi trasversi cervicali (no a C4) e toracici e termina all'osso occipitale. Questo muscolo in
caso di contrazione bilaterale estende la colonna vertebrale mentre in caso di contrazione unilaterale la fa ruotare.
Il muscolo multifido alloggiato pienamente nelle docce ed il pi lungo: origina dall'osso sacro e dai processi
trasversi di tutta la regione inferiore della colonna e anche dal tratto cervicale ( diviso in due!). Va ad inserirsi ai
processi spinosi dai 2 ai 4 livelli sopra l'origine ed uno stabilizzatore con propriet di estensione della colonna.
Gli ultimi muscoli sono il rotatore breve e lungo che originano dai processi trasversi delle vertebre, sono
pi sviluppati nella regione toracica, e vanno alla lamina della vertebra superiore o si possono anche portare al
trasverso della vertebra superiore nel caso dei rotatori brevi: due segmenti pi in alto vanno invece i rotatori lunghi.
I movimenti sono ancora di estensione e di rotazione localizzata omolaterale della colonna; sono anche muscoli
con caratteristiche propriocettive.
22
Questi ultimi tre muscolideniscono il contorno del triangolo occipitale: il margine superomediale dato dal
grande retto posteriore, il margine superolaterale dall'obliquo superiore, inne il margine inferolaterale dall'obliquo
inferiore.
Il pavimento del triangolo suboccipitale dato dalle strutture posteriori della colonna cervicale: membrana
atlooccipitale posteriore, arco posteriore di C1.
Il tetto costituito dal muscolo semispinale della testa che lo ricopre.
10 Le pleure
Le pleure sono due membrane sierose, una viscerale e una parietale, che rivestono interamente il polmone.
La pleura viscerale strettamente adesa al polmone e lo avvolge aondando anche nelle scissure che suddividono
il polmone in lobi. La pleura viscerale e quella parietale sono tra di loro in continuit e formano una cavit chiusa;
zona critica per queste membrane il punto in cui incontrano all'ilo del polmone le strutture che lo attraversano
che anche il punto di riessione pleurica.
Si denisce quindi una cavit celomatica che di
fatto virtuale in quanto contiene solo un lm di liquido
che ha funzione lubricante e mantiene inoltre in conti-
nuit le due pleure.
La pleura parietale rivestendo in tre porzioni diverse
il polmone prende il nome di pleura costale, pleura
mediastinica e pleura diaframmatica.
La pleura riveste il polmone anche al suo apice e
sporge di 2,5cm circa al di sopra della clavicola nel
punto di passaggio tra il terzo medio e il terzo medi-
ale dell'osso.
Questa pleura forma una vera e propria cupola sopra
il polmone che per non aosciarsi ha un suo apparato di Figure 10: Le pleure
Patologia: le persone di una certa et presentano il cosiddetto torace a botte, eetto visibile della tendenza della
gabbia toracica ad aprirsi progressivamente. Questa condizione riduce l'escursione che la gabbia in grado di fare
e di conseguenza riduce anche la capacit di produrre una ventilazione ecace.
23
La pleura parietale separata dalla parete della gabbia da una fascia detta fascia endotoracica che si spinge
anche sul diaframma.
Esistono due tipi di riessione della pleura: il primo quello tra pleura parietale e viscerale con formazione di
un lungo peduncolo al di sotto dell'ilo polmonare che prende il nome di legamento polmonare, il secondo il
gruppo di riessioni tra pleura costale e mediastinica e tra pleura costale e diaframmatica.
Le tre pleure (costale, diaframmatica e mediastinica) nel momento in cui si trasformano una nell'altra ripiegano
su loro stesse con una riessione marcabile.
Le pleure hanno delle zone di riserva funzionale occupate solo da pleura parietale dove il polmone libero di
espandersi durante l'ispirazione; queste zone sono due importanti e due di scarsa rilevanza. Le zone importanti sono
il seno costodiaframmatico e il seno costomediastinico.
Il primo il pi grande ed la zona di maggior espansione polmonare, l'altro si trova nella regione di riessione
tra pleuracostale e pleura mediastinica ed molto pi piccolo.
La linea di riessione passa sia a destra che sinistra in corrispondenza dell'articolazione sternoclavicolare poi
discende verso il basso portandosi sempre pi medialmente.
Dietro al corpo dello sterno, in corrispondenza della terza e quarta cartilagine costale le due pleure si toccano e
questo pone una potenziale problematica clinica in cui un processo infettivo pu trasmettersi da una parte all'altra.
Da qui in poi le due riessioni prendo andamenti molto diversi: la destra prosegue rettilinea no all'altezza della
sesta cartilagine costale, la sinistra devia immediatamente per trovarsi molto pi lontana dalla linea mediana allo
stesso livello: non siamo a livello della emiclaveare ma a 3 cm dalla linea parasternale.
A partire dalla linea emiclaveare le due riessioni si comportano analogamente e cio a livello della sesta si
trovano sulla linea parasternale a destra e a 3 cm da essa a sinistra, a livello della settima sulla emiclaveare,
sull'ottava ascellare anteriore, nona ascellare media, decima ascellare posteriore, undicesima scapolare.
La pleura si conclude medialmente andando ad avere il suo punto pi basso al margine inferiore della dodicesima
costa e terminando medialmente al corpo della dodicesima vertebra.
Longitudinalmente e medialmente la pleura si trova in posizione paravertebrale, qui tende ad approfondirsi tra
le strutture mediastiniche formando una piccola espansione, uno dei seni poco importanti (mesopleura).
24
Lezione del 29 Aprile
11 I polmoni
I polmoni sono contenuti all'interno della pleura e non hanno le loro stesse dimensioni: i margini si trovano di solito
all'incirca un paio di vertebre (o di coste) pi in alto rispetto alle linee di riessione pleuriche.
Anche tra di loro i due polmoni sono diversi, quello di sinistra infatti abbastanza pi piccolo; tra i due polmoni
si ha un rapporto di 11/10 a favore di quello di destra dovuto alla presenza del cuore che si proietta verso sinistra
erodendo una parte della porzione mediale del polmone di questo lato.
I due polmoni sono caratterizzati da una dierente suddivisione a destra e a sinistra: il polmone di destra
presenta tre lobi, il polmone di sinistra, pi piccolo, ne presenta solamente due.
I lobi sono creati dalla presenza delle scissure polmonari, approfondimenti della supercie esterna che andando
in profondit separano nettamente aree dell'organo.
Entrambi i polmoni presentano una scissura obliqua, che l'unica di quello sinistro e che stacca sulla supercie
il lobo superiore e il lobo inferiore; il polmone di destra oltre a questa scissura ne presenta una seconda, detta
scissura orizzontale, che lo suddivide ulteriormente in lobo superiore medio e lobo superiore inferiore.
L'utilit pratica di questa suddivisione chirurgica: possibile sezionare e quindi rimuovere una parte del
polmone, in particolare un intero lobo, senza compromettere la funzionalit degli altri.
25
Un'altra importante impronta posta davanti a quella della vena cava superiore quella del timo, un organo che
si distribuisce sia nella regione del mediastino superiore che in quella del mediastino superiore.
Inferiormente e davanti all'ilo del polmone troviamo un'impronta molto grande: l'impronta cardiaca, in partico-
lare l'impronta delle porzioni destre dell'organo. Si ritrova in questa zona anche un piccolo solco per la vena cava
inferiore che tuttavia ha all'interno del torace un brevissimo percorso nell'ordine di un centimetro circa.
L'impronta cardiaca e quella esofagea sono sicamente separate dal legamento polmonare.
La faccia mediastinica di sinistra presenta una serie di diversit anche marcate con quella di destra.
A partire dalla porzione superiore si nota l'area relativa all'esofago e come per la faccia di destra si ritrova il
solco dell'arteria succlavia e della vena brachiocefalica, ovviamente di sinistra.
Diversamente che a destra qui esiste un solco in pi: si tratta del solco per la prima costa, che si realizza poich
il cuore tende a spingere il polmone che si preme contro la costa che lascia cos un'impronta.
Sotto questa impronta troviamo l'area relativa al timo, che come gi detto un organo poggiante sopra il cuore
e che risale verso l'alto.
Al di sotto dell'area timica troviamo la grande impronta cardiaca che corrisponde questa volta al ventricolo e
in generale a tutta la parte sinistra del cuore, ed separata dall'impronta esofagea anche in qui come a destra dal
legamento polmonare.
L'ilo del polmone un punto che fornisce numerose informazioni sulla conformazione interna del polmone.
Per questo varco entrano all'interno del polmone l'arteria polmonare, le arterie bronchiali e il bronco primario
(anche se il usso d'aria diretto alternativamente all'interno o all'esterno); escono invece le vene polmonari
12 .
Le arterie bronchiali sono dei rami dell'aorta discendente e di solito sono in numero di due o tre per il lato sinistro
e di tre per quello destro (di fatto una per lobo) e sono responsabili della nutrizione del parenchima
13 polmonare,
decorrono pertanto all'interno dei polmoni in modo satellite ai bronchi.
A livello dell'ilo le strutture entranti e uscenti hanno diversa disposizione a destra e a sinistra: nell'ilo di destra
la struttura pi alta, craniale e arretrata il bronco primario davanti al quale si trova l'arteria polmonare e le due
vene sono invece posizionate inferiormente; nell'ilo di sinistra la porzione pi alta occupata dall'arteria polmonare,
al di sotto della quale si trova il bronco primario e le due vene in posizione analoga a quella di destra: si realizza
pertanto uno scambio tra bronco e arteria.
12 Quasi tutti gli atlanti anatomici colorano le arterie polmonari in blu e le vene in rosso per segnalare il tipo di sangue contenuto al
loro interno.
13 In generale il tessuto di cui costituito un organo epiteliale
26
Il lobo inferiore di sinistra presenta il segmento superiore inferiore sinistro, un segmento basale posteriore mediale,
un segmento basale posteriore laterale e il segmento basale anteriore mediale e laterale.
Come gi detto la suddivisione in segmenti ha valenza chirurgica: i segmenti sono di fatto dei cunei la cui base
sulla supercie del polmone e il cui vertice si trova in corrispondenza dell'ilo. Ognuno dei segmenti pu essere
rimosso senza danneggiare la funzionalit degli altri poich funziona in maniera totalmente indipendente.
L'albero bronchiale segue fedelmente la suddivisione in segmenti e sia le arterie bronchiali che le vene polmonari
si comportano in maniera analoga. In caso di intervento di rimozione vengono quindi interrotte sia le capacit di
ventilazione del segmento sia la sua vascolarizzazione.
Patologia: la presenza di muscolatura alla base della patologia asmatica; nell'asma la muscolatura liscia si contrae
in maniera incontrollata. Si tratta quindi una malattia espiratoria poich l'aria viene intrappolata all'interno dei
polmoni poiche la muscolatura non ne permette l'uscita; l'asma viene scatenato da agenti allergenici che quando
vengono inalati aumentano la reazione allergica e fanno spasmare la muscolatura riducendo il calibro dei bronchioli.
I cortisonici hanno l'eetto di ridurre la reazione allergica e inammatoria e quindi possono agire da broncodilatatori
anche se di per se non appartengono a questa classe farmaceutica.
27
L'ultima parte delle vie aeree costituita dagli alveoli polmonari; a questo livello la muscolatura assente,
sono costituiti infatti di tessuto epiteliale monostraticato caratterizzato dalla presenza di due diversi tipi di cellule
detti pneumociti di primo e di secondo tipo.
I pneumociti di primo tipo sono cellule appiattite e occupano il 90% della supercie costituendo per solo il 10%
della popolazione cellulare; i pneumociti di secondo tipo sono invece cellule cilindriche che occupano il 10% della
supercie ma rappresentano il 90% delle cellule presenti.
I ruoli dei pneumociti sono diversi: quelli di primo tipo sono i protagonisti degli scambi gassosi mentre quelli di
secondo tipo producono il surfactante.
Il surfactante un tensioattivo, abbassa cio la tensione superciale tra aria e liquido che lo contiene adeso alla
parete dell'alveolo.
composto fondamentalmente da fosfolipidi e si oppone al collasso dell'alveolo: quando l'alveolo a riposo
lo spessore del surfactante elevato e contrasta meglio la tensione superciale, quando l'alveolo si distende lo
strato si assottiglia e si oppone meno al collasso ma funzionale per evitare l'esplosione dell'alveolo in un'eccessiva
dilatazione.
Esiste anche un secondo meccanismo di salvaguardia: i cosiddetti pori di Kohn. Si tratta di delle aperture
che mettono in contatto un sacco alveolare con quello adiacente in modo tale da distribuire la pressione a un alto
numero di strutture.
Patologia: La supercie respiratoria umana pari a circa 70 100m2 (per confronto la pelle circa 1, 7 1, 8m2 ,
questo anche il motivo per cui le malattie respiratorie sono molto pi frequenti di quelle cutanee e l'introduzione
di sostanze tossiche pi facile a livello polmonare).
L'ensema polmonare una malattia cronica degenerativa dell'et adulta-anziana che porta alla progressiva dis-
truzione dei sacchi alveolari. Una prima conseguenza di questo fenomeno la riduzione della supercie respiratoria
dell'epitelio polmonare e questo predispone all'insucienza respiratoria.
L'ensema la tipica malattia dei fumatori a causa delle loro inammazioni croniche dovute alla costante inalazione
di particelle irritanti e cancerogene.
L'epitelio polmonare deve garantire gli scambi gassosi (scambio emogasanalitico), pertanto deve essere
innanzitutto molto sottile e sucientemente ampio. Lo spessore dell'epitelio polmonare tra la cavit dell'alveolo e
il globulo rosso grazie a un'unica lamina propria tra i due epiteli (come nel gromerulo renale) arriva a 0.2 micron.
Patologia: le patologie che inspessiscono questa lamina basale riducono di molto l'ecienza degli scambi gassosi; ad
esempio la silicosi, cio l'inalazione di polvere di silicio agisce a questo livello provocando una reazione inammatoria
irrigidendo tra l'altro il polmone.
Un'altra patologia di questa regione la SARS (severe acquired respiratory syndrome), malattia virale sviluppatasi
nell'ultimo decennio; anche questa ispessisce la barriera gas-sangue.
Un edema polmonare il riempimento di liquido degli alveoli polmonari. Il liquido proviene dal circolo del sangue e il
suo versamento pu anche essere causato da un'allergia: la barriera gas-sangue si ispessisce di molto e l'ossigenazione
manca.
28
Lezione del 30 Aprile
11.4 Dati quantitativi sul polmone
L'ilo del polmone si trova all'altezza degli spazi intercostali IV-V e VI e davanti vi passano il nervo frenico, l'arteria
pericardicofrenica, la vena pericardicofrenica e il plesso nervoso polmonare anteriore; posteriomente passano invece
il nervo vago e il plesso polmonare posteriore mentre inferiormente troviamo il legamento polmonare formato dalle
pleure.
Un polmone umano pesa nel maschio circa 1300g per quanto riguarda quello di destra e circa 1000g pre quello
di sinistra; nella donna a tale misura da sottrarre un 10%, arrivando intorno ai 1150g a destra e 900g a sinistra.
Il diametro longitudinale del polmone intorno ai 25 centimetri, quello sagittale anteroposteriore intorno ai 16
mentre quello trasverso intorno ai 10.
Dalla nascita in poi vi un progressivo sviluppo del numero di sacchi alveolari che al termine dell'infanzia
raggiungono gi il numero denitivo che intorno ai 300 milioni.
La rete capillare vascolare complessiva corrisponde secondo degli studi a 2415km e secondo una stima ogni cc/ml
di sangue si distribuisce in 16km di rete capillare.
1. Il muco
2. Le ciglia
3. Le strutture BALT
4. L'umidicazione dell'aria
Per quanto riguarda il muco, tutto l'albero bronchiale presenta delle cellule caliciformi mucipare in grado di secernere
questa sostanza ricca in condroitinsolfati di natura acida; questa secrezione ha due propriet che la rendono ecace
nella difesa: in primo luogo in grado di intrappolare le sostanze che dall'esterno entrano all'interno durante
l'ispirazione (si ha quindi una barriera meccanica), in secondo luogo ha anche attivit antibatterica.
L'epitelio respiratorio di tipo cilindrico pseudostraticato ed dotato di ciglia; queste ciglia sono in grado di
provocare una corrente di muco che va in direzione dall'interno all'esterno verso la laringe in modo da espellere le
sostanze estranee.
Patologia: La corrente di muco generata dalle ciglia dell'epitelio polmonare alla base della diusione al tratto
digerente delle neoplasie dei fumatori: il muco contenente sostanze o cellule neoplastiche viene solitamente ingerito
quando raggiunge la laringe e in tal modo si viene a creare una via di trasmissione a partire dal tratto respiratorio.
Le strutture BALT, acronimo per Bronchial Associated Linfonoid Tissue sono isole o agglomerati di
tessuto linfatico che si trovano al di sotto della mucosa respiratoria e intervengono con migrazione di cellule e
secrezione di anticorpi qualora vi sia l'inalazione di batteri o di organismi estranei pi in generale.
Quarto e ultimo sistema di difesa l'umidicazione dell'aria inspirata: da qui l'importanza di respirare con il
naso dove l'aria sbattendo contro i turbinati si riscalda da un lato e soprattutto si umidica dall'altro.
29
11.6 Il sistema di drenaggio linfatico polmonare
Il sistema di drenaggio linfatico del polmone suddiviso in regioni concentriche che dalla periferia raggiungono l'ilo.
Partendo dall'area pi esterna dell'organo la prima
regione che si incontra la regione sottopleurica,
cio un plesso linfatico che si localizza in quest'area al
di sotto della pleura viscerale.
Abbiamo un secondo livello successivo rappresentato
dai vasi linfatici interlobulari, indicati come punti
di collegamento tra la periferia e la regione centrale
del polmone: ovviamente il drenaggio nel suo percorso
segue l'andamento delle vie principali, cio dei bronchi,
delle arterie e delle vene.
Dopo i vasi linfatici interlobulari si trovano dei lin-
fonodi che prendono il nome di linfonodi intrapol-
monari e sono la prima stazione incontrata oltre questi
plessi linfatici; mentre il plesso sottopleurico in grado
di drenare la linfa sia verso il polmone che verso la
pleura, da qui in poi il drenaggio sar sempre e solo
verso l'ilo del polmone.
Superati i linfonodi intrapolmonari troviamo i lin-
fonodi broncopolmonari o ilari, un gruppo che si Figure 14: Il drenaggio linfatico polmonare
trova a circondare le strutture bronchiali in ingresso ai
polmoni.
Allontanandoci dal polmone la zona del mediastino molto rappresentata: si ritrovano per prima cosa i linfonodi
tracheobronchiali presenti sia sotto la biforcazione della trachea (linfonodi tracheobronchiali inferiori) sia
al di sopra (linfonodi tracheobronchiali superiori, divisi nel gruppo di destra e nel gruppo di sinistra)
Risalendo lungo la trachea si incontrano i linfonodi tracheali, stazioni linfonodali presenti da entrambi i lati
in numero variabile solitamente tra le cinque e le sette unit.
Al di sopra troviamo due tronchi linfatici che vanno a gettarsi nella vena succlavia: il tronco linfatico succlavio
(proveniente dal cavo ascellare) e il tronco linfatico cervicale o giugulare.
Questa la sede principale di un particolare linfoma, detto linfoma di Hodgkin, malattia considerata curabile
che nella gran parte dei casi si manifesta con una sintomatologia respiratoria quale un'insistente tosse fuori stagione
che non si risolve nel tempo.
30
Il murmure vescicolare inoltre si riduce no a scomparire nelle situazioni in cui il polmone si allontana dalla
gabbia toracica: pneumotorace, idrotorace ed emotorace.
Patologia: Quando si parla di tumore del polmone ci si riferisce in realt ad una neoplasia che colpisce l'epitelio
bronchiale cio appunto il carcinoma bronchiale.
Questo tipo di neoplasia non sempre si manifesta a livello polmonare per prima, e spesso un segnale di questa
condizione il presentarsi delle assenze; un'assenza un periodi transitorio di mancanza di veglia in cui il soggetto
sviene o non ricorda per alcuni secondi le sue azioni. Queste assenze sono tipiche manifestazioni d'esordio di neoplasie
cerebrali primarie o, come nel caso in esame, secondarie metastatiche derivanti da un carcinoma bronchiale.
Un'embolia un'ostruzione delle arterie polmonari e pu essere dovuta a varie ragioni: una bolla di gas (embolia
gassosa), un trombo (embolia trombotica) o un frammento di grasso (embolia grassosa, derivante dal midollo osseo
in caso di fratture che abbiano interessato anche strutture venose); una volta che l'ostruzione raggiunge un vaso
troppo stretto per passarci attraverso il paziente mostrer i sintomi: svenimenti per crisi asttica da mancata
ossigenazione, ridotta capacit polmonare, insucienza vascolare. Ovviamente pi piccolo l'embolo pi lieve sar
la sintomatologia.
Il polmone presenta un fenomeno denito epitelizzazione: se l'embolia non estremamente grave o se viene
inalato un corpo estraneo no a livello di un bronco sottosegmentario si va incontro ad un'organizzazione che vede
la proliferazione delle cellule epiteliali; in questa nuova organizzazione il polmone si riempie di tessuto eliminando
le sue cavit: si ottiene cos una porzione piena le cui funzionalit ventilatorie sono completamente perdute.
12 La trachea
La trachea inizia al di sotto della laringe al margine inferiore della sesta vertebra cervicale e discende sul piano
mediano no a raggiungere il livello della quinta vertebra toracica.
Durante la inspirazione forzata la carena, che
il punto di biforcazione della trachea nei bronchi pri-
mari, scende no a livello di T6. La trachea lunga
complessivamente circa 15 centimetri con un diametro
nell'uomo di due centimetri e nella donna di un cen-
timetro e mezzo: viene suddivisa in tratto toracico e
in tratto cervicale e presenta in entrambi numerosi rap-
porti con le strutture vicine.
Nel tratto cervicale anteriore la trachea si trova in
rapporto con due muscoli che raggiungono la regione
del giugulo: sono il muscolo sternotiroideo, che
va dal manubrio dello sterno alla cartilagine tiroide
della laringe, e il muscolo sternoioideo, che va dal
manubrio dello sterno all'osso ioide.
Altro rapporto molto importante quello con la ghi-
andola tiroide che presenta anteriormente la regione di
collegamento tra i lobi di destra e di sinistra che a loro
volta costituiscono il pi importante dei rapporti later-
ali della trachea.
Sia sul lato destro che su quello sinistro scorre il
Figure 15: La trachea e i bronchi primari
nervo laringeo ricorrente, un ramo del nervo vago
che si trova compreso nell'angolo acuto che si viene a for-
mare tra trachea ed esofago, struttura quest'ultima che costituisce per l'intero tratto cervicale il rapporto posteriore
principale.
Nel tratto toracico anteriormente si ha la presenza di vasi arteriosi, rispettivamente l'arteria brachiocefalica a
destra e l'arteria carotide comune a sinistra, e di vasi venosi; queste vene drenano il sangue dalla ghiandola tiroide
31
e si gettano nelle vene brachiocefaliche di destra e di sinistra (quest'ultima in particolare costituisce un rapporto
anteriore della trachea toracica)
Inferiormente l'arco dell'aorta entra in contatto con la parte anterolaterale sinistra della trachea, si hanno anche
numerosi rapporti con i linfonodi locali mentre posteriormente continua il rapporto con l'esofago che di fatto
costante per l'intera lunghezza tracheale.
La trachea presenta in tutta la sua lunghezza delle ghiandole che riversano il loro secreto all'interno del lume.
L'epitelio di queste ghiandole di tipo respiratorio e corrisponde a quello dell'albero bronchiale e pi in generale a
quello di tutte le altre parti dell'organismo con origine embrionale analoga.
13 Il cuore
13.1 Il pericardio
Il pericardio una struttura che si trova attorno al cuore e lo riveste. Individuiamo due diversi strati di questa
struttura: il pi esterno prende il nome di pericardio fibroso, quello pi interno si chiama invece pericardio
sieroso.
Il pericardio broso un sacco che avvolge il cuore,
duro, inestensibile e resistente e ha chiaramente la fun-
zione di proteggerlo.
La seconda fondamentale funzione di questo strato
di mantenere in sede il cuore per mezzo di una serie
di legamenti che lo collegano alle strutture vicine.
I legamenti che ancorano il cuore in sede sono tre:
32
Queste regioni sono due e vengono denite seno trasverso del pericardio e seno obliquo del pericar-
dio.
Nel seno trasverso del pericardio il chirurgo pu inlare un dito trasversalmente a quello che il margine superiore
del cuore. Siamo all'interno del pericardio broso e quest'area presenta quattro facce: il pavimento costituito
dalla parete atriale degli atri sinistro e destro, la parete anteriore invece costituita dai due vasi aorta ascendente a
destra e arteria polmonare a sinistra; la parete posteriore posteriore ampiamente incompleta ed costituita dalla
vena cava superiore mentre il tetto costituito dai rami della arteria polmonare in quanto l'arco aortico non fa
parte della struttura.
Compresa fra le quattro vene polmonari esiste una piccola regione che non rivestita da pericardio: in questo
modo si va a creare un limite posteriore appartenente al seno trasverso e un limite inferiore appartenente al seno
obliquo del pericardio.
Il seno obliquo si trova sulla faccia inferiore o posteriodiaframmatica del cuore ed una regione in cui il chirurgo
pu andare senza per questo dover ledere il pericardio raggiungendo cos la regione delle vene polmonari e in
particolare nella regione della riessione del pericardio sieroso tesa tra queste due paia di vene.
Il tronco polmonare fasciato insieme all'aorta ascendente
14 ; la vena cava invece a se stante ma la riessione
del pericardio continua e abbraccia di fatto tutte le strutture venose dell'area cio la vena cava superiore, la vena
cava inferiore e nel mezzo le vene polmonari di destra e di sinistra. La riessione del pericardio quindi tesa fra la
vena polmonare superiore di destra e quella di sinistra e rappresenta il punto pi alto dove il chirurgo pu spingersi
all'interno del seno obliquo.
Il seno obliquo del pericardio ha una forma di lettera J rovesciata e al di sotto di esso si trova l'impronta
dell'esofago, uno dei rapporti posteriori fondamentali del cuore.
Il cuore nell'uomo pesa circa 300 grammi mentre nella donna circa 250; presenta un chiaro asse longitudinale
orientato inferiormente e a sinistra e dalla base all'apice misura circa 12 centimetri.
Procedendo alla rimozione del pericardio si nota l'esistenza di tre solchi: il solco atrioventricolare (o
solco coronario) e due solchi interventricolari.
Il solco atrioventricolare separa gli atri dai ventricoli e decorre per tutta la circonferenza del cuore su ogni faccia
e su ogni margine; i due solchi interventricolari sono collocati invece in corrispondenza dei setti interventricolari che
sono due: uno posteriore e uno anteriore.
Il solco atrioventricolare nel cuore in situ orientato secondo un angolo di circa 45 rispetto alla linea mediana
del corpo, angolo comune anche all'asse longitudinale cardiaco.
La porzione anteriore del cuore costituita per la massima parte dal ventricolo destro e in misura minore da
quello sinistro cui appartiene l'apice dell'organo.
Sia a livello clinico che a livello didattico il cuore viene suddiviso in due facce: una faccia sternocostale (o
anteriore) e una faccia diaframmatica (o posteriore).
In realt queste facce sono tra loro continue e i conni che vi si possono denire sono ttizi: due di questi sono
il margine acuto e del margine ottuso del cuore.
Il margine acuto del cuore segna il passaggio dalla faccia sternocostale a quella diaframmatica: si ha qui un
brusco cambiamento di orientazione nella zona corrispondente al ventricolo di destra.
Il margine ottuso del cuore segna invece il passaggio dalla faccia anteriore posterolaterale sinistra a quella
posteriore: molto pi smussato e coincide con il margine sinistro del cuore (il margine destro del cuore coincide
invece con l'atrio destro).
La faccia posteriore del cuore principalmente costituita dal ventricolo di sinistra e in parte dal ventricolo di
destra.
La base del cuore la regione che si trova opposta all'apice e quindi al ventricolo di sinistra; di fatto costituita
dalle superci dei due atri ma mentre a sinistra esiste una vera parete atriale a destra presente il seno delle
vene cave cio una regione dell'atrio destro che compresa tra la vena cava superiore e la vena cava inferiore e
che durante l'embriogenesi viene assorbito dal cuore pur mantenendo una sua identit anche nell'adulto.
Una porzione importante della base occupata dai tre grossi vasi: vena cava superiore, aorta ascendente e tronco
(e biforcazione) dell'arteria polmonare.
33
L'atrio destro quindi il principale costituente del margine destro del cuore e anche in questa regione vi la
presenza delle vene polmonari di destra e di sinistra.
Tornando ad osservare la faccia anteriore (sternocostale) si nota la presenza di altre strutture oltre al ventricolo
di destra: sono due propaggini dei due atri che prendono il nome di auricole di destra e di sinistra.
L'auricola sinistra interessa dal punto di vista clinico poich costituisce il secondo dei quattro archi sinistri della
radiograa diretta del torace: gli altri tre sono il margine ottuso in basso, sopra l'auricola sinistra si ha l'arco
costituito dall'arteria polmonare (il terzo del margine sinistro del radiogramma) e superiormente a tutti l'ultimo
arco quello dell'aorta.
A destra si apprezzano due curvature soltanto: quella inferiore costituita dall'atrio di destra e quella superiore
dalla vena cava superiore.
34
In questo triangolo compresa una struttura di valenza chirurgica: il nodo atrioventricolare del sistema di
conduzione del cuore.
35
infatti solo un muscolo papillare anteriore ed un poste-
riore.
Un altro elemento importante dierenzia il ventri-
colo sinistro da quello destro: in quest'ultimo le zone di
ausso e di deusso sono ben distinte tanto vero che
una ricca di muscolatura mentre l'altra liscia; queste
due zone sono a destra separate dal margine della cresta
sopraventricolare ma a sinistra questa suddivisione non
presente in maniera evidente: vi soltanto una sorta di
piccolo setto che prende il nome di setto sottoaor-
tico che una piccola porzione brosa che separa la
valvola mitrale dalla valvola aortica.
36
3,5 cm. Questa valvola costituita da due cuspidi tra di
loro molto simili in termini di dimensioni e queste due
cuspidi prendono il nome di anteromediale (o anteriore)
e posterolaterale (o posteriore).
Sia i lembi della valvola tricuspide che quelli della
valvola mitrale sono costituiti da tre zone diverse. La
zona pi esterna prende il nome di zona rugosa ed la
regione sulla quale vanno ad inserirsi i tendini dei mus-
coli papillari, esiste poi una zona intermedia traslu-
cida che la pi ampia delle tre e una zona basale
che ha come caratteristica peculiare l'essere l'unica vas-
colarizzata.
I muscoli papillari inviano le loro corde tendinee non solo al lembo posteriore ma anche a quello mediale,
analogamente il piccolo muscolo papillare mediale manda tendini a ventaglio sia alla cuspide settale che a quella
anteriore. Questa strategia multi-inserzione utile a favorire il coordinamento delle operazioni di apertura e chiusura
in modo tale da garantire l'ecacia valvolare pi alta possibile.
I punti di transizione da una cuspide all'altra sono chiamati genericamente connessure e sono dei punti di
assottigliamento il cui nome specico fa riferimento alle due cuspidi che danno loro origine.
La fase di diastole la fase di riempimento di sangue del cuore e si svolge a parete muscolare cardiaca rilassata:
con essa sono rilassati anche i muscoli papillari. Dall'altro lato, la sistole la fase di contrazione dei ventricoli e
provoca l'apertura della valvola polmonare e di quella aortica a causa della pressione idrodinamica: anche in questo
caso i muscoli papillari seguono l'andamento generale della muscolatura e si contraggono. Questa considerazione
sottolinea come i muscoli papillari non controllano le valvole ma hanno funzione di impedire il ribaltamento dei
lembi all'interno degli atri all'atto sistolico.
Per lungo tempo si pensato che la valvola tricuspide fosse imperfetta contrariamente alla valvola mitrale che
si sempre pensata perfetta. Con l'introduzione di ecocardiogra di nuova generazione si invece notato come
anche questa sia imperfetta: esiste una siologica insucienza di entrambe le valvole anche se quella riguardante
la mitrale marcatamente inferiore.
Da notare come, se non si considera il numero dei lembi, le due valvole siano tra di loro molto simili.
Patologia: Oltre alla gi citata insucienza valvolare che se supera considerevolmente i valori siologici compromette
il corretto funzionamento del cuore, le valvole cardiache possono incorrere in una seconda situazione patologica: la
stenosi. Il restringimento delle valvole, che si traduce con un ridotto diametro, crea un sovraccarico idrodinamico
alla loro base che rende instabile l'intero organo.
La ragione anatomica della siologica insucienza valvolare atrioventricolare da ricercarsi nelle corde tendinee:
queste si proiettano a ventaglio n dentro alle connessure e in alcuni casi anche no all'area basale pertanto creano
i presupposti per delle zone lacunose.
Sia la valvola tricuspide che la valvola tricuspide sono molto diverse dalla valvola aortica o da quella polmonare.
Entrambe queste due valvole sono costituite da tre
lembi valvolari detti a nido di rondine, e si riconosce
nettamente il passaggio da ventricolo a vaso poich si
passa a una zona totalmente liscia rivestita da endotelio
e ricca di bre elastiche utili a far resistere la struttura
alle estreme dilatazioni cui soggetta durante la sistole.
La valvola aortica formata dalla successione di
valvole semilunari a nido di rondine; queste valvole sono
tre e prendono il nome di valvola destra, valvola sinistra
e valvola posteriore.
Le valvole di destra e di sinistra presentano gli ori-
zi per l'arteria coronaria di destra e di sinistra, cio
i punti di partenza delle primissime due diramazioni
dell'aorta: la cuspide posteriore invece cieca, cos come
3. Isola elettricamente gli atri dai ventricoli in modo tale da garantire una contrazione organizzata in successione
in cui gli atri si contraggono per primi
Lo s.f.d.c costituito da strutture dette anelli brosi sia della mitrale sia della tricuspide e anelli brosi delle due
valvole semilunari.
Sono presenti delle strutture di rinforzo e di unione tra le valvole: la prima regione prende il nome di trigono broso
dx e si trova compresa tra tricuspide, mitrale e aortica, la seconda (trigono broso sx) si trova tra mitrale e aortica.
queste aree sono sottoposte a grandi pressioni e questi trigoni sono elementi stabilizzanti.
L'anello broso della tricuspide va ad impiantarsi nella regione del trigono broso dx, area da cui originano tutte
le strutture dello scheletro: l'anello broso della tricuspide o meglio i cosiddetti fasci circolari brosi (questi sono
incompleti nella regione opposta al trigono, questa struttura, identica anche a sx ha funzione di favorire in caso di
attivit cardiaca intensa un adattamento dell'orizio atrioventricolare.
Il setto sottoaortico quel setto che costituisce una modesta divisione tra zona di ausso (mitrale) e deusso
(aortica), molto pi piccolo della cresta nel ventricolo dx. Ci consente di evidenziare la zona in cui si inserisce la
cuspide anteriore della mitrale.
A destra pi evidente la linea di inserzione della cuspide settale della valvola tricuspide che di fatto si trova nella
regione del trigono broso.
Il trigono broso dx una sorta di struttura a T con una parte orizzontale tra gli orizi valvolari e una parte
verticale che costituisce il primo tratto del setto interventricolare.
Sempre in questa regione troviamo quello che era il triangolo di Kock.
l'organizzazione della valvola semilunare completamente diversa
l'anello broso non planare ma presenta tre festoni che sono corrispondenti alle tre cuspidi delle valvole. queste
tre valvole sono complanari mentre invece totalmente distaccata la valvola polmonare che non solo pi anteriore
ma si trova anche pi in alto e non collegata ad alcun trigono pertanto viene sviluppato un tendine del cono o
dell'incundibolo e serve proprio per mantenere in posizione la valvola polmonare durante le contrazioni cardiache.
38
13.8.2 La muscolatura ventricolare
Se confrontata alla muscolatura atriale, la muscolatura ventricolare ha una costituzione molto pi complessa e
organizzata su sei strati di cui tre superciali e tre profondi.
13.8.2.1 Gli strati superciali Il primo strato superciale origina dal tendine del cono e, incrociando la
faccia diaframmatica in basso e indietro, si porta verso sinistra risalendo no ad incrociare il solco interventricolare
anteriore formando un vortice muscolare attorno all'apice del cuore
16 .
qui possibile distinguere bre muscolari che partono dalla met anteriore del tendine del cono e che si portano
ai muscoli papillari anteriore e posteriore del ventricolo sinistro e bre che originano invece dalla met posteriore e
terminano soltanto nel muscolo papillare anteriore sempre del ventricolo sinistro.
Il secondo strato superciale origina dall'anello broso destro e i suoi fasci si dirigono posteriormente e verso
sinistra, incrociando la faccia diaframmatica per portarsi poi alla faccia sternocostale dopo aver scavalcato il margine
ottuso del cuore. Il loro andamento simile a quello dei fasci del primo strato e infatti vi scorrono parallelamente
anche se in posizione pi profonda.
Poich scorrono parallelamente allo strato superciale, anche i muscoli del secondo strato superciale disegnano
un vortice attorno all'apice del cuore ma si distribuiscono solamente al muscolo papillare posteriore del ventricolo
sinistro.
Il terzo strato superciale origina dall'anello atrioventricolare di sinistra, e i suoi fasci si portano prima indietro
e poi avanti: dopo aver incrociato il solco interventricolare posteriore risalgono anteriormente per distribuirsi nei
tre muscoli papillari del ventricolo destro.
13.8.2.2 Gli strati profondi I tre strati profondi della muscolatura ventricolare del cuore hanno un origine
sfalsata: a sinistra ad esempio lo strato pi interno origina dalla porzione anteriore del ventricolo, lo strato intermedio
dalla porzione settale e lo strato esterno dalla porzione posteriore.
Queste bre hanno un andamento circolare che abbraccia per intero il ventricolo, attraversano il setto interven-
tricolare e con un andamento circolare vanno ad abbracciare il ventricolo di destra.
Gli strati ventricolari profondi hanno quindi la caratteristica di prendere origine da un muscolo papillare, com-
piere un percorso sinuoso e di raggiungere un altro muscolo papillare nel ventricolo opposto.
In questo percorso vi una particolarit fondamentale: lo strato che si trova pi internamente nel ventricolo di
sinistra diventa lo strato pi esterno del ventricolo di destra, analogamente lo strato che era pi esterno diventa il
pi interno; questa organizzazione tesa a creare una contrazione il pi possibile coordinata dei due ventricoli.
Lo strato pi esterno, descrivendo la porzione destra del cuore, va a circondare quasi completamente il ventricolo
e, passando attraverso il setto interventricolare, si porta a sinistra dove si unisce ai fasci superciali provenienti
dall'aneloo atrioventricolare di destra formando il muscolo papillare posteriore di sinistra.
Il secondo strato dei muscoli ventricolari profondi, lo strato intermedio, interessa solo la met circa della cir-
conferenza del ventricolo destro e concorre a una formazione pi ampia nel ventricolo sinistro: si unisce ai fasci
superciali della met anteriore del tendine del cono per formare i muscoli papillari del setto.
Il terzo ed ultimo strato, quello pi interno descrivendo il ventricolo destro, forma invece la parete esterna del
ventricolo sinistro, si unisce ai fasci che originano dalla met posteriore del tendine del cono e forma il muscolo
papillare anteriore del ventricolo di sinistra.
Come gi detto l'intera disposizione di tutti gli strati profondi tesa a sincronizzare la sistole e a regolare l'azione
della valvola interventricolare.
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La funzionalit del miocardio garantita da un sistema specico che prende il nome di sistema di conduzione
del cuore e a tal proposito necessario prendere in esame due aspetti fondamentali per la sua comprensione: la
depolarizzazione e la velocit relativa di conduzione.
Una delle caratteristiche fondamentali del miocardio la capacit spontanea di depolarizzarsi e di ripolarizzarsi:
le cellule di questo tessuto hanno per una diversa velocit nel compiere questa operazione. Le cellule pi lente
sono quelle ventricolari, a velocit intermedia lavorano le cellule della regione settale e del nodo atrioventricolare
mentre le cellule pi veloci sono quelle atriali: questo si sposa con la necessit di rallentare la stimolazione lungo la
direzione atrio-ventricolo.
La velocit di conduzione massima nelle cosiddette cellule del Purkinji (o cellule P), esistono poi le
cellule di transizione e inne le cellule da lavoro miocardiche che presentano il valore pi basso di
conduzione
17 .
Su questa base siologica morfofunzionale possibile comprendere l'intero sistema di conduzione del cuore e il
suo operato che sostanzialmente si basa su cellule scattanti quali le cellule del Purkinji e su cellule a lunga resistenza
miocardiche in grado di dare continuit al processo di contrazione.
Il nodo senoatriale, costituito da cellule nodali, il pacemaker naturale del cuore: all'interno di esso si
origina la depolarizzazione che da il via alla contrazione cardiaca.
Questa struttura ha una lunghezza compresa tra i 18 e i 20mm, uno spessore di 1mm e una larghezza di circa
3mm e si trova collocato sulla cresta terminale in prossimit dello sbocco della vena cava superiore; non si tratta di
una struttura profonda, si trova infatti circa 1mm al di sotto dell'endocardio.
Reperire la posizione del nodo senoatriale in un intervento chirurgico molto semplice poich esiste un arteria
dedicata alla sua vascolarizzazione: si tratta della arteria del nodo senoatriale che un ramo dell'arteria
coronaria. Quest'arteria prende sempre intimi contatti con il nodo del seno: pu attraversarlo, formarci attorno
un anello vascolare o un pleso arterioso in grado di trapassarlo in pi punti; per questo stretto contatto stata
ipotizzata una ragione funzionale: l'arteria sarebbe circondata da un manicotto di cellule, le cellule nodali
18 , che
avrebbero la capacit di riconoscere il livello di ossigenazione del sangue e di inuenzarlo se carente grazie alla loro
depolarizzazione.
Esistono tre fasci che prendono il nome di fasci di connessione atrioventricolari, fasci cio che uniscono
il nodo senoatriale e il nodo atrioventricolare. I nomi di queste strutture sono fascio posteromediale, che scorre
nella cresta terminale, fascio posterolaterale e fascio anteromediale che scorre nella parete anteriore
dell'atrio di destra.
Tutti e tre questi fasci raggiungono il nodo atrioventricolare che si trova nella zona del triangolo di
Kock. Questa struttura pi piccola rispetto al nodo senoatriale, misura infatti circa 8-10mm mentre le altre due
dimensioni restano invariate; si trova alloggiata nella regione del trigono broso di destra e invia un fascio comune,
detto fascio atrioventricolare o fascio di His, che scende attraverso un canale broso e viene a ritrovarsi
sulla faccia destra del setto membranoso, cio la parte pi alta del setto interventricolare.
Il fascio di His si dispone sulla faccia del ventricolo destro di questo setto e scorre sul versante ventricolare:
quando arriva all'altezza della porzione muscolare del setto si divide in due branche: la branca di destra e la branca
di sinistra del fascio atrioventricolare.
Questo fascio man mano che si dirige verso l'apice del cuore si suddivide in numerose bre: esso infatti
costituito dalle bre ad alta velocit del Purkinji che una volta raggiunto l'apice si riettono nuovamente verso la
base andando a innervare i muscoli papillari; questo signica che i fasci muscolari dei muscoli papillari di primo
ordine vengono contratti per primi: la prima cosa che viene garantita la chiusura delle valvole atrioventricolari e
questo accade prima ancora della contrazione vera e propria del ventricolo.
Il fascio di branca destra abbastanza esile e appare simile ad un piccolo cordoncino, mentre la branca sinistra
assomiglia ad un nastro appiattito ed in proporzione pi grosso: questo signica che risulta dover raggiungere un
maggior numero di bre muscolari.
Anche il nodo atrioventricolare, come quello senoatriale, raggiunto da una piccola arteria, l'arteria del nodo
atrioventricolare, che di solito origina dalla arteria coronaria di destra.
40
13.10 La circolazione prenatale
La circolazione prenatale caratterizzata dall'ingresso/uscita a livello ombelicale di tre vasi: una vena ombelicale
che porta sangue ossigenato e due arterie ombelicali che portano invece sangue non ossigenato; questi ultimi due vasi
sono il primo ramo dell'arteria iliaca interna che alla nascita vengono obliterati diventando legamenti vescicali.
Il problema che il feto si trova ad arontare e a superare con una circolazione diversa da quella neonatale
in parte quello del mancato funzionamento polmonare e soprattutto dell'elevata necessit di ossigeno da parte
del delicatissimo tessuto nervoso: esistono infatti alcuni bypass nella circolazione prenatale che hanno lo scopo di
portare rapidamente sangue ossigenato al cervello.
La vena ombelicale ad esempio passa attraverso il fegato ma presenta un bypass costituito dal dotto venoso
di Aranzio che nel neonatoe nell'adulto rimarr obliterato come legamento venoso teso tra la vena cava inferiore
e la vena porta: in questo modo gran parte del sangue pu evitare di circolare attraverso il fegato e quindi di
impoverirsi in ossigeno.
Poich il sistema vascolare dei polmoni ancora compatto e rudimentale, vi scorre all'interno pochissimo
sangue: il nutrimento per questi organi garantito dalle arterie bronchiali e in misura minore dal bronco
polmonare
Il calibro dei vasi sanguigni proporzionale alla quantit di sangue che vi passa attraverso: se ne deduce che il
calibro dei vasi polmonari ridotto e ci si traduce in una parte destra del cuore che deve spingere moltissimo
per riuscere a farvi passare del sangue all'interno; appare chiara la funzione del forame ovale: si tratta di una
via naturale di sfogo per riequilibrare la pressione creata da una met di destra che lotta con una resistenza
elevata e una met di sinistra che di fatto non ne presenta.
La pressione pi elevata nella porzione destra del cuore quindi lefata a tre fattori: un maggior quantitativo di
sangue, un ridotto calibro dei vasi che ve ne escono e una sezione complessiva del plesso polmonare complessivamente
esigua.
Il terzo bypass prenatale costituito dal dotto arterioso di Botallo, un collegamento tra la circolazione
venosa derivante dal tronco della polmonare e la circolazione arteriosa dell'arco dell'aorta.
La direzione del usso attraverso il dotto dalla polmonare verso l'aorta: questo conferma che la pressione nel
circolo venoso a partire dal cuore destro pi alta e giustica il signicato di questo collegamento, cio saltare il
circolo polmonare e mandare in circolo il sangue con la pi alta saturazione possibile in ossigeno.
Alla nascita questi tre bypass non solo non sono pi necessari ma diventano negativi: il dotto venoso infatti
va incontro a riassorbimento e diventa nel suo tratto solitario il legamento venoso che collega la vena cava
inferiore al fegato e nel suo tratto associato all'ex vena ombelicale diventa il legamento rotondo del fegato.
41
una notevole resistenza e all'atrio sinistro arriva una
quantit di sangue molto maggiore.
La resistenza periferica del sistema circolatorio au-
menta inoltre notevolmente, pertanto il ventricolo sin-
istro per immettere sangue nell'aorta trova ora una re-
sistenza molto pi elevata.
Questo complesso di fattori fa si che il usso san-
guigno si inverta e vada dall'atrio sinistro verso l'atrio
destro; poich il setto interatriale non presenta due
fori corrispondenti ma sfalsati, ora in direzione destra-
sinistra il percorso facilitato mentre da sinistra a de-
stra sia molto pi dicile: in ogni caso il passaggio nel
giro di qualche giorno viene chiuso.
Anche il dotto di Botallo va incontro a chiusura: si oblitera nelle settimane successive alla nascita senza formare
un coagulo ma grazie a una proliferazione dei broblasti dell'endotelio probaiblmente indotta dall'aumento di
ossigeno nel sangue.
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della linea tracciata dalla tricuspide
Il tronco della polmonare si trova al conne tra l'articolazione manubrio-sternale e la III cartilagine costale di
sinistra: si presenta come una linea di circa 3 cm per met sotto la III cartilagine e per met sotto il corpo dello
sterno.
La valvola aortica si trova molto vicina a quella polmonare ma pi centrale: si trova all'altezza del III spazio
intercostale e si porta in basso e a sinistra per circa 2,5cm.
Queste sedi anatomiche non sono utili per l'attivit clinica in quanto i rumori cardiaci sono dicilmente apprez-
zabili: quindi necessario posizionarsi in sedi diverse dove i suoni possono essere uditi pi facilmente.
Per auscultare i rumori cardiaci necessario posizionare lo stetoscopio in zone che non presentano ingombri
ossei/cartilaginei ma solo muscolari ed necessario tenere presente che il rumore delle valvole trasmesso dal usso
sanguigno.
Il rumore della valvola aortica si apprezza posizionando lo stetoscopio sull'aorta ascendente: la sede a destra
dello sterno all'altezza del II spazio intercostale.
Il rumore della valvola polmonare si percepisce nettamente sul II spazio intercostale a sinistra dello sterno.
Vale la pena sottolineare che i punti di repere dei suoni cardiaci devono essere sucientemente lontani per evitare
inquinamenti e non sono necessariamente legati alla distanza topograca delle valvole: l'aortica e la polmonare sono
vicinissime ma i loro punti di auscultazione sono considerevolmente pi lontani.
L'auscultazione della valvola mitrale viene solitamente eseguita in corrispondenza dell'itto della punta, ma
possibile apprezzarla anche pi lateralmente verso la linea ascellare anteriore.
La valvola tricuspide presenta pi posizioni di auscultazione: a livello del V spazio intercostale sulla linea
marginosternale di sinistra, nella stessa posizione ma a destra e inne vicino al processo xifoideo dello sterno.
Patologia: Poich le arterie coronarie sono di tipo terminale, l'infarto del miocardio ha spesso conseguenze fatali:
non infatti possibile aggirare un'eventuale occlusione in questi vasi. Alcuni autori descrivono un piccolo circolo
anastomotico detto circolo del Kugl, tuttavia risulta essere totalmente inutile in caso di situazione infartuale.
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19 Esistono vasi analoghi anche nella porzione posterodiaframmatica ma vascolarizzano solamente un terzo del setto posteriore.
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Dalla IV all'VIII settiaman la struttura primitiva subisce radicali trasformazioni per arrivare a un cuore con
quattro cavit e ad un sistema a tre reti sanguigne altamente asimmetriche: si giunge al livello di organizzazione
fetale.
Alla nascita la circolazione fetale viene sostituita con quella polmonare e si arriva all'apparato cardiovascolare
denitivo.
1. Le vene vitelline, che riportano al cuore il sangue proveniente dal sacco vitellino e dall'intestino primitivo
Poco prima di entrare nel cuore, queste ultime classi di vene si fondono dando origine alle vene cardinali comuni
o dotti di Cuvier.
L'apparato cardiovascolare primitivo pertanto formato da un cuore tubulare semplice e da tre reti simmetriche
di arterie e vene.
Tronco arterioso
Bulbo cardiaco
Ventricolo primitivo
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Atrio primitivo
Seno venoso
Dal 23 al 28 giorno il tubo cardiaco inoltre si ripiega in modo specico assumendo una posizione nale a S in cui
tutte le camere acquistano nuove posizioni relative nello spazio, in particolare l'atrio viene portato al di sopra e
posteriormente al ventricolo.
L'atrio primitivo destinato a dare origine ad entrambi gli atri, il ventricolo former quasi tutto il ventricolo
sinistro mentre il bulbo former quello destro. Il tronco arterioso si divider inne nelle due arterie che partono dal
cuore: l'aorta e il tronco polmonare.
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14.3.2 La sepimentazione degli atri
Verso la ne della IV settimana sul tetto dell'atrio primitivo inizia a formarsi una sottile lamina divisoria detta
septum primum: questa lamina cresce in direzione dei cuscinetti endocardici formando separando sempre pi
l'atrio destro da quello sinistro.
A questo stadio i due atri sono in comunicazione attraverso una piccola apertura inferiore detta ostium primum,
che diventa sempre pi piccola e sparisce alla VI settimana: prima che ci avvenga nella parte superiore del septum
primum compaiono numerose lacune che conuiscono a formare un'apertura detta ostium secundum.
Fra la VI e la VII settimana sul tetto dell'atrio primitivo si forma una seconda lamina divisoria, il septum
secundum, che pi spessa e muscolosa della prima: si dirige anch'essa verso i cuscinetti ma si blocca prima
lasciando un apertura detta forame ovale. Fra gli atri del cuore si formano dunque due setti adiacenti attraverso
i quali il sangue pu scorrere no al momento della nascita in cui il canale di comunicazione si chiude.
15 Le cavit nasali
Le cavit nasali sono caratterizzate da un foro anteriore e da un foro posteriore. Il foro anteriore costituito
dall'apertura piriforme dle cranio mentre quello posteriore denito dalle coane.
Le ossa che descrivono i margini delle coane sono:
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Inferiormente (alle cavit nasali?) presente il palato duro costituito dalla lamina orizzontale dell'osso palatino;
il margine mediale costituito dal vomere mentre il margine laterale costituito dal processo terigoideo dell'osso
sfenoide.
Il tetto delle coane formato dal corpo dell'osso
sfenoide dove si inseriscono le lamine del processo
terigoideo.
La struttura anatomica delle cavit nasali, con un
ampio foro d'entrata e due ampi fori di uscita sottolinea
come attraverso queste cavit sia necessario far passare
un grosso quantitativo d'aria.
Uno dei problemi fondamentali per l'apparato res-
piratorio l'umidicazione e il riscaldamento dell'aria
inspirata: se le cavit nasali fossero costituite semplice-
mente da un tetto, da un pavimento, da una parete
laterale e da una mediale la loro supercie sarebbe in-
suciente a riscaldare e umidicare una grande quan-
tit di aria, pertanto al loro interno sono presenti vere e
proprie strutture ossee che aumentano enormemente la
supercie complessiva e creano vortici e turbini in modo
da aumentare e rendere ancor pi tortuoso il percorso.
Le cavit nasali sono tappezzate di una mucosa
di tipo respiratorio costituita da un epitelio cilindrico
pseudostraticato e ciliato e presentano tre conche o
cornetti nasali: un cornetto nasale superiore e uno
medio appartenenti all'osso etmoide e un cornetto
nasale inferiore che un osso a se stante che si articola Figure 25: Le cavit nasali
con l'osso mascellare.
Le cavit nasali presentano un pavimento costituito dal processo palatino dell'osso mascellare anteriormente e
dalla lamina orizzontale dell'osso palatino; queste due strutture sono saldate in un'articolazione immobile a sinsi
e coincidono con il palato duro.
Esiste una parete laterale della cavit nasale ed costituita dall'osso mascellare nel suo processo frontale, dal
corpo dell'osso palatino e nel mezzo si ritrova l'osso lacrimale e l'osso etmoide.
Il tetto delle cavit nasali formato da quattro ossa: l'osso nasale, l'osso frontale, l'osso etmoide e l'osso sfenoide.
La porzione formata dall'osso etmoide la pi ampia ed costituita dalla lamita orizzontale o brosa (?) che si
presenta come crivellata da fori che danno passaggio ai lamenti del nervo olfattivo.
Il tetto delle cavit nasali formato da quattro ossa: l'osso nasale, l'osso frontale, un ampia porzione di etmoide,
l'osso sfenoide.
La porzione dell'etmoide la pi ampia e costituisce la lamina orizzontale o brosa perch una lamina crivellata
di fori che danno passaggio ai lamenti del nervo olfattivo.
La conca nasale superiore e quella media sono processi dell'osso etmoide mentre la conca nasale inferiore un
osso a se stante e si articola con la porzione nasale.
Il setto nasale formato da due ossa: si tratta del vomere, che si articola con l'osso mascellare e l'osso palatino
in basso, e dell'etmoide; il setto non mai dritto ma presenta sempre una variazione curvilinea siologica.
La parte pi alta delle pareti laterali costituita dall'osso etmoide che si presenta con una forma a T ed diviso
in una lamina brosa e in una perpendicolare; la parte superiore entra nella fossa cranica anteriore e prende il nome
di crista galli mentre alle estremit orizzontali della lamina sono appese strutture piene di concamerazioni: si tratta
di strutture ossee che costituiscono il margine laterale della parte alta e centrale della cavit nasale e sono al loro
interno suddivise in concamerazioni che prendono il nome di celle etmoidali.
Queste celle da un lato entrano nella composizione della cavit nasale mentre dall'altro in quella orbitale: l'osso
della cavit orbitaria talmente sottile da essere denito lamina papiracea dell'etmoide e lascia intravedere le celle
al di sotto.
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L'osso etmoide si trova quindi tra le cavit orbitali e quelle nasali e nella sua porzione pi centrale si ritrova il
cornetto nasale superiore e il cornetto nasale medio.
Esistono nello splancnocranio delle ampie cavit che prendono il nome di seni paranasali e sono completamente
comprese all'interno di strutture ossee: si tratta del seno mascellare, del seno etmoidale, del seno frontale e del seno
sfenoidale.
Tutti i seni paranasali sono collegati alle cavit nasali: il seno frontale ha un collegamento con il meato nasale
medio come pure il seno mascellare e la porzione media del seno etmoidale, al meato inferiore arriva il seno na-
solacrimale, mentre al meato superiore sbocca il seno sfenoidale e l'etmoidale superiore. Un meato la regione
compresa tra i cornetti nasali e il pavimento medio, pertanto i meati sono tre: superiore, medio e inferiore.
La funzione pi probabile dei seni paranasali l'alleggerimento dello splancnocranio; entrano inoltre nella cos-
tituzione del timbro vocale.
Le cavit nasali sono dotate di una mucosa olfattica che non distribuita all'intera supercie ma localizzata
esclusivamente nella regione pi alta e interessa quindi il meato e il cornetto superiori trascurando il cornetto medio:
questa situazione si realizza poich il nervo olfattivo dionde le sue bre solo nella regione superiore.
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