ANAMNESIS

Nombre: ______________________________________________ Sexo: __________________

Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________

Escuela: ______________________________________________________________________

Informante: ___________________________________________________________________

Historia escolar
Repitencias (veces, razón y reacciones): ____________________________________________

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Dificultades de lectura: __________________________________________________________

Escritura: ________________________________________________________

Cálculo: _________________________________________________________

Atención / hiperactividad: ___________________________________________

Físicas (audición, visión, parálisis, etc.): _______________________________

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Situación familiar
Nombre y edad de padres: _______________________________________________________

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Situación civil: ________________________________________________________________

Escolaridad: Padre: _____________________________________________________________

Madre: _____________________________________________________________

Situación laboral: Padre: _________________________________________________________

Madre: ________________________________________________________

Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales): ________________________________

Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: ___________________________

Problemas económicos: ______ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?: _____________

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Número de hermanos: ________ Edades y sexos: _____________________________________

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Otros familiares o personas que vivan en el hogar: ____________________________________

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Antecedentes de salud física: _____________________________________________________

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Antecedentes de salud psicológica: ________________________________________________

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Gestación
¿Niño deseado?: _______ ¿Medidas abortivas, cuáles?: ________________________________

Embarazo controlado: ______ Nº semanas de embarazo: _______ Síntomas de rechazo: _____

Hipertensión: __________________ Hemorragias vaginales: ___________ Vómitos: ________

Medicamentos: ________________________________________________________________

Golpes: ____________________ Drogas farmacológicas: ______________________________

Intoxicación: ________________ Enfermedades infecciosas: ___________________________

Radiaciones: __________________________ Incompatibilidad factor Rh: _________________

Otras complicaciones: __________________________________________________________

Parto
Primípara: ______ Presentación anormal: ___________________________________________

Nº de horas del parto: ______ Anestésicos: __________________________________________

Inducción: ________ Forceps: ______________ Cesárea: ______________________________

(Niño) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ ¿Color extraño?: _________

¿Problemas respiratorios?: __________ ¿Espasmos?: __________ ¿Convulsiones?: _________

¿Otras complicaciones?: _________________________________________________________

Desarrollo neuropsicológico
Succión: __________________________ Deglución: _________________________________

Desnutrición: (edad) ________________ Pérdida importante de peso: ____________________

Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ____________

Chupete: desde: _________ hasta: __________

Edad control de esfínteres: urinario: _________________ anal: _____________________

Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha: _______________________

Edad primeras palabras: ____________ ¿Cuáles fueron?: ______________________________

Edad emisión de lenguaje articulado: ______ Ejemplo: ________________________________

Ritmo y cantidad de sueño: ______________________________________________________

Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo: ___________________

Problemas de atención: _______________ Inquietud: __________ Impulsividad: ___________

Destructividad: __________ Explosiones temperamentales: _____________________________

Juegos típicos actuales: __________________________________________________________

Adaptación escolar: ____________________________________________________________

Alimentación actual: ____________________________________________________________

Historia de morbilidad
Enfermedades alérgicas: _________________________________________________________

Operaciones: __________________________________________________________________

Intolerancia alimentaria: _________________________________________________________

Afecciones orgánicas (meningitis, encefalitis, etc.): ___________________________________

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Febrilidad alta: _____________ Ausencias: ___________ Inconsciencia: __________________

TEC: ________________________________________________________________________

Insolación: ___________ Irradiación: ____________ Corriente eléctrica: __________________

Problemas metabólicos: _________________________________________________________

Endocrinos: ___________________________________________________________________

Vasculares: ___________________________________________________________________

Tumores: ____________________________________________________________________

Cefaléas o Migrañas: ___________________________________________________________

Intoxicaciones: ________________________________________________________________

Accidentes: ___________________________________________________________________

Hospitalizaciones: (edad, motivo, duración, evolución): ________________________________

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Observaciones

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Nombre del examinador: ________________________________________________________

Profesión o actividad: ___________________________________________________________

Fecha y lugar de examen: ________________________________________________________