TIROID OFTALMOPATI

I. PENDAHULUAN
Istilah penyakit Graves menggambarkan kombinasi hipertiroidisme dengan
tanda mata. Pasien dengan kelainan mata penyakit Graves tetapi tanpa bukti klinis
hipertiroidisme dinyatakan mengidap penyakit Graves oftalmik. Pasien mungkin
memperlihatkan miksedema pratibia dan jari-jari gada, apabila timbul bersamaan
dengan tanda-tanda mata, kelainannya disebut akropaki (acrophacy) tiroid.(1,2,3)

II. DEFINISI
Tiroid oftalmopati (Graves thyroid-associated atau dysthyroid orbitopathy)
adalah suatu kelainan inflamasi autoimun yang menyerang jaringan orbital dan
periorbital mata, dengan karakteristik retraksi kelopak mata atas, edema, eritem,
konjungtivitis, dan penonjolan mata (proptosis).(3,4)

III. EPIDEMIOLOGI
Dari berbagai macam penelitian berpendapat bahwa tiroid oftalmopati mengenai
wanita 2,5-6 kali lebih sering daripada pria tetapi kasus berat lebih sering dijumpai pada
pria. Tiroid oftalmopati mengenai penderita dengan usia 30-50 tahun dan kasus berat
lebih sering dijumpai pada pasien dengan usia di atas 50 tahun.(3,4,5)

IV. PATOGENESIS
Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut dapat
berubah menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran otot dan
menjadi radang. Vena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan, menyebabkan
edema.(3,4,5)
Gambaran utama adalah distensi nyata otot-otot okular akibat pengendapan
mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat sangat higroskopik sehingga
meningkatkan kandungan air didalam orbita.(1)

1
 Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit Graves:
1. Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan otot-otot
ekstraokular dan menimbulkan miositis
2. Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglonulin oftalmik untuk
menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retro-orbita, yang
menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita.(1,3,4,5)

V. GAMBARAN KLINIS
Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan
palpebra dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan
keluhan nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol.(1,2)
The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda okular
berdasarkan peningkatan keparahan(1):
Kelas Tanda
0 Tidak ada gejala atau tanda
1 Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid
lag, atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala
2 Keterlibatan jaringan lunak
3 Proptosis > 22 mm
4 Keterlibatan otot ekstraokuler
5 Keterlibatan kornea
6 Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus

Retraksi kelopak mata patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama apabila

berkaitan dengan eksoftalmos. Mungkin unilateral atau bilateral dan mengenai kelopak
mata atas dan bawah. Kelainan ini sering disertai oleh miopati restriktif, yang mula-
mula mengenai rektus inferior dan menimbulkan gangguan elevasi mata.(1,2,3,4,5,6)
Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain:
1. Hiperstimulasi sistem saraf simpatis
2. Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator
3. Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi kelopak mata
akibat peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba melihat ke atas.(1)
A. Eksoftalmos

2
 Kelainan ini biasanya asimetrik dan mungkin unilateral, dan secara klinis perlu
dilakukan perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata secara manual. Peningkatan
isi orbita yang menimbulkan eksoftalmos sebagian besar disebabkan oleh peningkatan
massa otot-otot okular.(1,2,3,4,6)

B. Oftalmoplegia
Kelainan ini lebih sering dijumpai pada penyakit Graves oftalmik, biasanya
mengenai orang tua dan asimetrik. Keterbatasan elevasi adalah kelainan yang paling
sering dijumpai, terutama disebabkan oleh adhesi antara otot rektus inferior dan oblikus
inferior. Kelainan ini dapat dikonfirmasi dengan mengukur tekanan intraokular sewaktu
elevasi, di mana terjadi peningkatan tekanan intraokular yang mengisyaratkan adanya
pertautan. Sering terjadi pembatasan-pembatasan gerakan mata pada semua posisi
menetap. Pasien mengeluhkan diplopia.(1,2,3,4,6)

C. Kelainan Saraf Optikus dan Retina

Kompresi bola mata oleh isi orbita dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intraokular dan strie retina atau koroid. Diskus optikus dapat membengkak dan
menyebabkan gangguan penglihatan akibat atrofi optikus. Neuropati optikus yang
berkaitan dengan penyakit Graves kadang-kadang terjadi akibat penekanan dan iskemia
saraf optikus sewaktu saraf ini menyeberangi orbita yang tegang, terutama di apeks
orbita.(1,3,6)

D. Kelainan Kornea
Pada sebagian pasien, dapat ditemukan keratokonjungtivitis limbik superior.
Pada eksoftalmos yang parah, dapat terjadi pemajanan dan ulserasi kornea.(1,3,4,6)

VI. DIAGNOSIS
Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan munculnya tanda dan gejala
pada daerah mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal,
dan anti-tirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan
TSH) membantu menegakkan diagnosa.(3,4)
Pemeriksaan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosa, antara lain:

3
1. CT Scan dan MRI
CT scan dan MRI memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot
ekstraokular, perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Pembesaran
otot muncul dalam berbagai bentuk diantara perut otot, dan penebalan biasanya lebih
dari 4 mm. Penonjolan lemak intrakonal dapat menyebabkan proptosis. Kedua
pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid oftalmopati dengan atau tanpa penekanan
saraf optik.(3,4,5)

2. Ultrasonografi Orbital
Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan
reflektivitas internal otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi, sama halnya
dengan pembesaran perut otot. Perlekatan dari otot ekstraokular dapat digambarkan
dengan mudah. Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan
percepatan end-diastolic yang dapat dinilai dengan pencitraan Doppler.(3,4,5)

3. Pencitraan Nuklir
Infiltrasi orbital dengan sel-sel mononuklaer pada tiroid oftalmopati dapat
diidentifikasikan oleh reseptor pencitraan dengan octreotide, sebuah analog
somatostatin teradiasi. Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan pengambilan
octreotide yang tinggi dan merespon pengobatan lebih baik, misalnya dengan
kortikosteroid atau terapi radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif, tidak merespon
pengobatan ini.(5)
Pemeriksaan histologis memberikan gambaran:
1. Infiltrasi sel limfositik
2. Pembesaran fibroblas
3. Penumpukan mukopolisakarida
4. Edema interstisial
5. Peningkatan produksi kolagen
6. Fibrosis dengan perubahan degeneratif pada otot-otot mata.(3)

VII. DIAGNOSIS BANDING

4
1. Selulitis Orbital : infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan demam,
proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan
berair.
2. Selulitis Preseptal : inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit
disekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran
mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.(3)

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Pengobatan Medis
1. Kontrol adekuat terhadap hipertiroidisme
2. Terapi untuk pemaparan kornea (karena penutupan palpebra tak adekuat malam
hari) harus dengan tetes mata metilselulosa sepanjang hari dan salep
kloramfenikol malam hari
3. Tetes mata guanetidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi kelopak temporer,
yang mungkin berguna secara kosmetik
4. Prisma yang diselipkan pada kacamata penderita bisa membantu mengoreksi
setiap diplopia
5. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema diskus, atau
ulserasi kornea yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid dosis tinggi
(mis. Prednisolon 100-120 mg per hari) selama tiga sampai empat hari dan
kemudian dikurangi. Jika tidak ada perbaikan dalam beberapa hari, maka harus
dipertimbangkan dekompresi bedah dan radioterapi orbita.(1,2,3,4,5,6)

B. Pengobatan Bedah
Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan
inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar
hasil akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita.
Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu
dilakukan untuk meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama mengidap
diplopia.(1,2,3,4,5,6)

IX. KOMPLIKASI

5
 Dengan tiroid eksoftalmos, dapat terjadi infeksi atau keterlibatan kornea.(3)

X. PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak memerlukan tindakan
pembedahan. Faktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat
yang membuat prognosis menjadi buruk antara lain:
1. Jenis kelamin laki-laki
2. Usia lebih dari 50 tahun
3. Onset gejala cepat dibawah 3 bulan
4. Merokok
5. Diabetes
6. Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol
7. Kemunculan miksedema pretibia
8. Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)
9. Penyakit pembuluh darah perifer.(3,4)

Gambar 1. Gambar 2.
Ket.: Gambar 1.: Proptosis berat dan retraksi kelopak mata dari tiroid oftalmopati.
Pasien ini juga memiliki kerusakan saraf penglihatan dari tiroid
oftalmopati.
Gambar 2.: CT scan potongan axial dari orbital. Tampak pembesaran perut otot
yang memisahkan perlekatan otot dari bola mata.

DAFTAR PUSTAKA

6
1. Vaughan D. G., Asburry T., Riordan-Eva P., Suyono Y. J. (ed), Penyakit
Endokrin; Gangguan Kelenjar tiroid: Penyakit Graves, Oftalmologi Umum,
Widya Medika, Jakarta, 2000, (14): 330-332.

2. Glasspool M. G., Andrianto P. (alih bahasa), Penyakit Thyroidea, Atlas

Berwarna Oftalmologi, Widya Medika, Jakarta, 1990: 106-108.

3. Thyroid Ophthalmopathy available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htm

4. Graves’ Ophthalmopathy available from:

http://en.wikipedia.org/wiki/Graves’_ophthalmopathy

5. Ophthalmopathy, Thyroid available from:

http://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htm

6. Elkington A. R., Khaw P. T., Waliban (alih bahasa), Penyakit Mata Distiroid,
Petunjuk Penting Kelainan Mata, EGC, Jakarta, 1996.