“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO

SÁNCHEZ CARRIÓN”
MEDICINA HUMANA

CURSO : CIRUGÍA EXPERIMENTAL

DOCENTE : DR. EDWIN SUAREZ ALVARADO
INTEGRANTES : RONCEROS DEPAZ, VICTOR W.
SIADÉN TUANAMA, QUETTI I.
SOLÓRZANO ARIZA BORIS G.
SOLÓRZANO ROJAS, RICARDO E.
CICLO : IX

HUACHO – PERÚ
2006
 DEFINICIÓN

Incisión quirúrgica
de la pared torácica
con propósitos
diagnósticos y/o
terapéuticos.
 CLASIFICACIÓN

 Puras: Aquellas que no sobrepasan los límites del

tórax.
 Ampliadas: Sobrepasan los límites del tórax.

Según su extensión

 Mínima: De 1 cm. Se realizan cirugías menores

(drenajes), cirugía toracoendoscópica asistida por
vídeo y compiten con las amplias en un número
importante de patologías, sobre todo las
pleurales.
 Mediana
 Amplia
Pacientes que INDICACIONES
serán sometidos a toracotomía de
urgencia:

 Severo deterioro cardiovascular post-traumático.

 Paro cardiaco reciente asociado a trauma
penetrante.
 Hipotensión progresiva y persistente a pesar de
adecuado reemplazo de volumen circulatorio y
estricto control de vía aérea en los casos de trauma
penetrante.
 Evidencia de taponamiento cardiaco en trauma
penetrante.
 Grandes defectos de la pared torácica.
 Escape de aire masivo por lesión parenquimatosa.
 Lesión traqueobronquial demostrada.
 Lesión esofágica demostrada.
 Hemorragia constante a través de la toracotomía
 INDICACIONES

Pacientes que requerirán toracotomía tardía:

 Hemotórax coagulado.
 Hernia diafragmática.
 Lesiones intracardíacas.
 Pseudoaneurismas postraumáticos.
 Lesión del conducto torácico.
 Empiema.
 Hematoma intrapulmonar infectado.
 Fístula arterio-venosa post-traumática.
 PREPARACIÓN
PREOPERATORIA

 Paciente no debe fumar durante varias

semanas antes de la operación.
 Limpieza del árbol traqueobronquial con
drenaje postural.
 Expectorante y antibióticos (sistémicos o
inhalatorios).
 Realizar estudios de función pulmonar.
 La noche anterior de la operación debe
rasurarse el tórax del paciente, incluyendo
axila.
 ANESTESIA

 Anestesia general vía endotraqueal.

 En casos de supuración abundante en un
pulmón puede aislarse el pulmón normal
por intubación selectiva.
 POSICIONES

Las posiciones mas comúnmente

empleadas son:

 Decúbito supino
 Decúbito prono
 Decúbito lateral izquierdo
 Decúbito lateral derecho
 PREPARACIÓN OPERATORIA

 Limpieza con antiséptico.

 Zona de incisión se envuelve con
compresas o con una cubierta de plástico
adhesivo, sobre la que se coloca una
sábana para toracotomía grande y estéril.
 INSTRUMENTAL
MATERIAL INSTRUMENTAL
1 PINZAS DE GARFIOS PARA LIMPIEZA 20 cm
2 PINZAS DE DISECCIÓN SIN UÑA 25 cm
2 PINZAS DE DISECCIÓN SIN UÑA 14 cm
2 PINZAS DE DISECCIÓN SIN UÑA 20.5 cm
2 PINZAS DE DISECCIÓN CON UÑA 20 - 20.5 cm
2 PINZAS DE DISECCIÓN FINITAS SIN UÑA 18
cm
2 PINZAS DE DISECCIÓN FINITAS CON UÑA 14.5
cm
2 PINZAS DE DISECCIÓN RUSSIAN 20 cm
4 PINZAS HEISS RECTAS (FINITAS) 21
cm
2 PINZAS BOZZEMAN 25 cm.
1 PINZA FOERSTER RECTA 24 cm.
1 PINZA FOERSTER CURVA 25 cm
7 PINZAS KELLY RECTAS 16.5 cm
10 PINZAS KELLY CURVAS 16 cm
5 PINZAS MOSQUITOS RECTAS 12.5
cm
4 PINZAS MOSQUITOS CURVAS 12.5
 INSTRUMENTAL

5 PINZAS ALLIS 15.5 – 16 – 19

cm
3 PINZAS MIXTER (ANGULO) 21 cm
1 PINZA GEMINI (CIRCULAR) 22 cm
2 PINZA DE TRIANGULO DUVAL 21 cm
1 PINZA DE SECUESTRO PARA HUESO FARAFEUT 26 cm
5 PINZAS BACKAUS 15 cm
1 SEPARADOR ESCAPULAR 29 cm
1 SEPARADOR ESCAPULAR GRANDE
1 SEPARADOR ESCAPULAR CHICO.
2 SEPARADOR PULMON ALLISON 35 cm
2 PINZAS FARABEUT ( AESCULAP) 17.5
cm
1 SEPARADOR FINOCHIETTO 24 cm
1 GUBIA
2 CLAMP CURVOS 18.5 cm
2 CLAMP RECTOS 18.5 cm
1 PINZA SAROT BRONQUIO
 INSTRUMENTAL

1 PINZA ATLEE BRONQUIO

1 TIJERA MAYO RECTA (AESCAPULAP) 23cm
1 TIJERA MAYO CURVA (MEDICON) 17cm
1 TIJERA RECTA MAYO 17cm
1 TIJERA METZENBAUM CURVA (NOPA) 21 cm
1 TIJERA METZENBAUM CURVA (MEDICON) 18 cm
1 TIJERA METZENBAUM (AESCAPULAR) 18.5 cm
1 TIJERA METZENBAUM VASCULAR GRANDE 20 cm
1 TIJERA METZENBAUM PILLING STAINLESS 23 cm
3 PORTA AGUJAS DE MAYO HEGAR 16 – 18 -20.5 cm
1 PORTA AGUJA BERRY ESTERNAL
1 CIZALLA. 18 cm
4 MANGOS DE BISTURI Nº 3, 4, 7, Y 3L
1 APROXIMADOR DE COSTILLAS (BARLEY GIBBOS) 20 cm
2 SEPARADORES IMITACIÓN RUSH Y KIP
16 CANULA DE ASPIRACIÓN.
 HILOS DE SUTURAS

Catgut crómico 2.
Vicryl 1 o 0, 3/0.
Seda 2/0 o 3/0.
Algodón 2/0.
SEPARADOR FINOCHIETTO
 POSICIÓN LATERAL
INCISIÓN Y EXPOSICIÓN
 El paciente se coloca de lado sobre una mesa de
operaciones.
 Incisión cutánea para abrir el tórax a nivel de la
quinta costilla. Es muy similar a la que se utiliza en
posición prona.
 Se seccionan los músculos trapecios, romboides,
dorsal ancho y serrato mayor. Obsérvese que los
cuerpos musculares se comprimen entre los dedos
pulgar e índice de las manos izquierdas del
operador y del primer ayudante para reducir al
mínimo la pérdida de sangre. La hemorragia
puede disminuirse considerablemente si se
efectúa esta maniobra con todo cuidado.
POSICIÓN LATERAL
POSICIÓN LATERAL
 POSICIÓN LATERAL

Referencias para la incisión: a) Vista lateral: se localiza el

relieve del 12.º arco costal para contar desde él, hacia arriba,
hasta el quinto espacio intercostal, a nivel de la línea axilar
posterior, la punta de la escápula y, en el margen posterior, el
relieve del borde del músculo trapecio; b) Vista posterior.
 POSICIÓN LATERAL

 Pequeña incisión en el periostio interno, así

queda descubierta la pleura parietal.
 Esta incisión proporciona mejor exposición que
las demás incisiones corrientes para
toracotomía. Quedan más accesibles todas las
partes de la cavidad pleural, y pueden
alcanzarse las estructuras hiliares desde
cualquier dirección.
 El separador de Finochietto tiene una lámina
demasiado estrecha y plana para poder
separar de una vez la escápula y la cuarta
costilla.
POSICIÓN LATERAL
 POSICIÓN LATERAL

 Muchos autores consideran que el dolor y el

derrame postoperatorio son menos
intensos sino se resecan las costillas. En
general preferimos resecar una costilla en
el paciente adulto y limitarnos a una
incisión intercostal en los niños que tienen
la jaula torácica más flexible.
 Todos los pacientes sometidos a
toracotomía deben tener drenaje
postoperatorio del espacio pleural.
POSICIÓN LATERAL
POSICIÓN LATERAL
 POSICIÓN SUPINO

INCISIÓN Y EXPOSICIÓN
 En la mujer, se prefiere una incisión submamaria.
 En el varón la incisión a nivel del espacio
intercostal por el cual se desea penetrar.
 Se corta el pectoral mayor al mismo nivel de la
incisión cutánea y se separa hacia arriba.
 Los músculos intercostales se seccionan más cerca
de la costilla inferior que de la costilla superior,
para no lesionar los vasos intercostales.
 Se expone una pequeña zona de pleura parietal.
POSICIÓN SUPINO
POSICIÓN SUPINO
 POSICIÓN SUPINO

 Para pinchar la pleura será mejor emplear el

mango que la hoja del bisturí, con el fin de no herir
el pulmón subyacente.
 Mantener el pulmón alejado, mientras secciona los
músculos intercostales y pleura parietal.
 Los cartílagos costales se seccionan por fuera de
los vasos mamarios internos. Los vasos
intercostales que se hallan por debajo de cada
cartílago se pinzan y ligan.
 Se introduce un separador de costilla y se abre
hasta lograr la exposición deseada.
POSICIÓN SUPINO
POSICIÓN SUPINO
POSICIÓN SUPINO
 POSICIÓN SUPINO

VENTAJAS
 No limita la función cardiorrespiratoria (no
disminuye movimientos de caja torácica ni permite
la acción de la gravedad).
 Incisión puede abrirse y cerrarse rápidamente, con
poca pérdida de sangre y traumatismo ligero.

DESVENTAJAS
 Exposición de algunas partes de la cavidad pleural,
y en particular de la superficie posterior del hilio,
no resulta muy adecuada para poder disecar sin
peligro.
 POSICIÓN PRONO
INCISIÓN Y EXPOSICIÓN
 Hacer lo necesario para exponer la parte anterior
del tórax en el lado de la incisión.
 Incisión entre la columna vertebral y el omóplato a
nivel de la tercera o cuarta costilla; se hace
describir una curva alrededor de la punta de la
escápula.
 En parte anterior termina a nivel de la quinta o
sexta costilla, algo por detrás de la línea
medioclavicular.
 Se seccionan los músculos trapecios, romboides,
dorsal ancho y serrato mayor.
 Se reseca la sexta costilla. Se corta la costilla en la
parte anterior y en la posterior con un costótomo,
POSICIÓN PRONO
POSICIÓN PRONO
 POSICIÓN PRONO
 Después de extirpar la sexta costilla y abrir
la cavidad pleural, se resecan pequeñas
porciones (de 1 cm.) de las costillas quinta
y séptima, junto a las apófisis transversas.
Esto aumenta considerablemente la
exposición del hilio.
 Se ha abierto el hemitórax izquierdo: aorta
se encuentra detrás del hilio y rodea su
borde superior.
 Se ha abierto el hemitórax derecho. La
vena ácigos guarda con el hilio una
relación similar a la que tiene la aorta en el
POSICIÓN PRONO
POSICIÓN PRONO
 DEFINICIÓN

Técnica
quirúrgica
torácica en la
que se escinde
un lóbulo
pulmonar.
 INDICACIONES

 Bronquiectasia.
 Tuberculosis pulmonar
limitada a un lóbulo.
 Carcinoma broncógeno.
 Absceso pulmonar crónico.
 Carcinoma primario de
pulmón.
 INDICACIONES

 Ampollas enfisematosas gigantes.

 Tumores benignos.
 Tumores malignos metastasicos.
 Procesos supurados crónicos no
específicos.
 Micosis.
 Anomalías congénitas del pulmón.
 TRATAMIENTO
PREOPERATORIO

 Reducir al mínimo secreciones

traqueobronquiales.

Medidas más utiles:

 Drenaje postural.
 Terapéutica antibiótica.
 Aspiración broncoscopica repetida.
 INCISIONES

 Incisión posterolateral.
 Incisión submamaria.
 Incisión esternal media.
 TÉCNICA OPERATORIA

Secuencia de
disección del hilio
pulmonar:
 Arterias
 Venas
 Bronquios
 DISECCIÓN, LIGADURA Y
SECCIÓN DE VASOS
 Disecar A o V, agarrar los tejidos vecinos
con pinzas sin dientes, despegar la
adventicia con pinza hemostatica curva
larga.
 Despegamiento con índice. Zonas
adheridas con torunda de gasa.
 DISECCIÓN, LIGADURA Y
SECCIÓN DE VASOS
 Forma de pasar
ligadura.
 Dejar un nudo bien
apretado, con su
punto de sutura en
el extremo
proximal del vaso y
un manguito de x
lo menos 1 cm. En
la parte distal tb
ligaduras simple y
de sutura.
 SECCIÓN Y LIGADURA DEL
BRONQUIO
 Pinzas en angulo
recto.
 Clamps para
bronquio de Sarot.
 Pinzas, dejando
entre ellas 0.5 a 1
cm, proteger el
campo con
compresas de gasa.
El bronquio se corta
con bisturi.
 SECCIÓN Y LIGADURA DEL
BRONQUIO
 Puntos separados
terminales de seda fina 00
montada en aguja recta no
cortante. Quitar pinza
bronquial y se coaptan los
cabos de seda, con cierta
tensión.
 Ligar firmemente las
suturas bronquiales. Todas
las suturas se cortan muy
cerca del nudo, excepto 3
o 4 para fijar el munón al
colgajo pleural.
 SECCIÓN Y LIGADURA DEL
BRONQUIO
 Buen colgajo: levantando pleura
detrás del hilio.
 Con lo cabos de las suturas
bronquiales se atraviesa el colgajo
pleural y se ligan.
 Pueden insertarse puntos
adicionales entre el borde libre del
colgajo.
 LOBECTOMIA SUPERIOR
IZQUIERDA

 Posición lateral.
 Identificar arteria
pulmonar
izquierda y seguir
hasta la 1º rama
lobular superior.
 Se ligan con seda
delgada y cortan.
 Ligar las ramas en
su parte distal,
además de
puntos.
 Se abre la cisura.
 Seccionar A. que van a segmentos anterior y
lingular.
 Disecar v. pulmonar superior.
 Disección, ligadura y la sección con la misma
técnica.
 El bronquio se libera
por disección
obtusa.
 La pinza bronquial
proximal, 1.5 o 2 cm
del tronco bronquial
proximal.
 El muñón se cierra
con puntos de seda
fina y se recubre con
colgajo pleural
 LOBECTOMIA INFERIOR
IZQUIERDA

 Posición
lateral.
 Abrir la cisura,
ubicar Arteria
Pulmonar
izquierda,
hasta ubicar
las ramas
inferiores.
 Se expone la vena pulmonar inferior,
separando el pulmón hacia delante,
abriendo la pleura hiliar posterior y
seccionando el ligamento pulmonar.
 Sutura de bronquio.
 Técnica: pinza y sutura.
 Para suturas bronquiales. Se puede
desplegar la pleura que recubre la aorta
para proteger el bronquio.
 LOBECTOMIA SUPERIOR
DERECHA

 Posición prona.
 Pulmón hacia
atrás, se abre
la porción
anterosuperior
de la pleura
hiliar y se
disecan A. de
los segmentos
anterior y
apical.
 Abrir cisura oblicua, se liga y corta A.
Segmental posterior.
 Las venas segmentales suelen unirse para
formar 2 o 3 tributarias principales, que se
abren en los 2/3 superiores de la v. Pulmonar
superior.
 La vena inferior y la vena posterior se hallan en
la profundidad de la cisura menor.
 La liberación del
bronquio superior es
menos peligrosa que en
el lado izquierdo, ya
que no hay grandes
vasos detrás de el.
 Hacer la disección en
sentido distal hasta que
se pueda colocar la
pinza bronquial
proximal
inmediatamente por
fuera de la trifurcación.
 Se suturan los 3
bronquios
segmentales.
 La pleura por encima
del hilio es
relativamente movible
y las suturas de
fijacion pueden
pasarse debajo de la
vena ácigos (ligarla).
 LOBECTOMIA MEDIA

 Posición
lateral.
 Abrir la cisura
mayor y
exponer la
porción
interlobar de
a. Pulmonar.
 Puede haber
1, 2, o 3
arterias del
lobulo medio.
 El pulmon hacia atrás.
 V. pulmonar superior, de alli un tronco unico
(Ligar venas).
 Disección de la cisura menor , con torundas y
pinzas hemostáticas curva larga.
 LOBECTOMIA MEDIA:
 Gran TÉCNICA RETRÓGRADA
parte de la
cisura menor esta
tan adherida que
la separación x
cualquier otro
método resulta
dificil.
 No se intenta
disecar la CM
antes de haber
cortado todas la
estructuras
hiliares.
 Vaciar de aire
todo el pulmón y
 Se ha cortado el bronquio del lóbulo medio y se
ha cerrado el muñon bronquial. Se conservan
los cabos de 2 suturas para fijar el colgajo
pleural. Se ha vuelto a insuflar el pulmón, pero
lob. Medio permanece sin aire, x las pinzas.
 Se ha cortado la
pleura visceral en
la línea de
demarcación entre
lob. Sup.
insuflado
y lob. Medio
desprovisto de
aire.
 Se ha completado la separación de la cisura
menor y se ha extirpado el lobulo.
 Muchas veces resulta dificil desplazar el colgajo,
tejido areolar laxo en la vecindad inmediata,
que puede usarse en lugar de la pleura.
 LOBECTOMIA INFERIOR
DERECHA

 Posición prona.
 Se abre la gran
cisura.
 Ligar y cortan la
rama o las ramas
de la a. Segmental
superior y la a.
Basal.
 Se expone la v. Pulmonar inferior separando el
pulmón hacia delante, abriendo la pleura hiliar
posterior y ligando y cortando el ligamento
pulmonar.
 Suturar bronquios por separado.
 DRENAJE DE LA CAVIDAD
PLEURAL

 Después de lobectomía media o baja, no complicada

con fístula aérea.
 Después de lobectomía superior, y en las que se
sospeche una fístula aérea:
DRENAJE DE LA CAVIDAD
PLEURAL
 ETAPAS FINALES

 Expansión de los lóbulos restantes.

 Cierre del tórax.
 COMPLICACIONES
FRECUENTES

 Hemorragias.
 Fistulas.
 Empiemas.