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COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
EN LA GESTANTE DIABÉTICA
María De la Calle Fernández-Miranda
9
INTRODUCCIÓN
La gestación y el parto de una embarazada diabética El presente capítulo se centrará en las complicaciones
conllevan un mayor número de complicaciones en com- que afectan a la madre, tanto en el curso del embarazo
paración con las gestantes no diabéticas (1-3). Estas com- como en el momento del parto, y que secundariamente
plicaciones pueden afectar tanto a la madre como al feto, también pueden hacerlo al feto.
según se muestra en la tabla 1.
Los factores de riesgo para la aparición de complicacio-
nes materno-fetales son fundamentalmente tres (4-6):
a) años de evolución de la diabetes; b) presencia de vas- Tabla 1. Complicaciones maternas
culopatía, y c) mal control glucémico. y fetales de la gestante diabética
El buen control glucémico durante la gestación se aso-
Complicaciones Complicaciones embrionarias
cia a disminución de la hipertensión arterial, hidramnios, maternas y fetales
amenaza de parto prematuro e infección urinaria (4-7).
En la actualidad, y gracias a las consultas preconcepcio- Hipertensión arterial Aborto
nales específicas para mujeres diabéticas, no suele reco- Preeclampsia Malformaciones congénitas
mendarse el embarazo hasta no tener un buen control de (urinarias, cardiacas, neurológicas,
Hidramnios etc.)
la glucemia. Sin embargo, debido a que las mujeres se
embarazan cada vez más tarde, se siguen encontrando Cetoacidosis Alteraciones del crecimiento
diabéticas de muchos años de evolución, muchas de ellas Infección vaginal (macrosomía fetal, crecimiento
intrauterino retardado)
con afectación vascular. Por otro lado, el aumento de la
Infección urinaria
inmigración en España en los últimos años ha llevado a Alteraciones de la maduración fetal
que cada vez haya más inmigrantes embarazadas, algunas Amenaza de parto prematuro
Alteraciones del bienestar fetal
de ellas diabéticas no conocidas o mal controladas y con Parto pretérmino
un mal seguimiento de su gestación. Muerte fetal intraútero
Cesárea
Por tanto, a pesar de que cada vez se tiene una mayor
vigilancia sobre las gestantes diabéticas, los factores ante- Infección puerperal
riormente referidos propician que sigan apareciendo Muerte materna
complicaciones obstétricas en éstas (2, 3).
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COMPLICACIONES GESTACIONALES
Tabla 2. Hipertensión arterial inducida por el embarazo y preeeclampsia en gestantes diabéticas y no diabéticas
Preeclampsia/hipertensión inducida por el DMG 28/143 19,6 15/143 10,5 < 0,05 Jensen (10)
embarazo
DMG 16/57 21,9 1.632/21.377 7,1 < 0,05 Roach (9)
DMG 8/149 5,3 18/289 6 NS Rizk (47)
DMG 6/218 2,8 0/108 0 < 0,01 Vambergue (11)
Tipo 1 117/683 17,1 23/854 2,7 < 0,0001 Hiilesmaa (18)
B-F, R 79/616 12,8 23/854 2,7 < 0,0001 Hiilesmaa (18)
F, FR 38/67 57 23/854 2,7 < 0,0001 Hiilesmaa (18)
DMG: Diabetes mellitus gestacional. B-F, R, FR: diabetes pregestacional (clases de White). NS: no significativa.
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mellitus, la causa aún se desconoce, aunque la hipótesis más senta como una infección asintomática (34, 35). La pre-
avalada es la de que el hidramnios se produce por un valencia de candidiasis durante el embarazo es del 20-
aumento de la producción de líquido amniótico, debido al 30% según los estudios (35, 36).
incremento de la diuresis fetal. La hiperglucemia materna En las gestantes diabéticas, la frecuencia de candidiasis
induce hiperglucemia fetal, lo que produce una diuresis vaginales aumenta todavía más, ya que confluyen dos fac-
osmótica por parte del feto. Otros mecanismos para expli- tores de riesgo como son el embarazo y la propia diabetes,
car el hidramnios en estas pacientes son los siguientes: que es uno de los factores predisponentes más conocidos
de micosis vaginales (37). Se ha descrito una frecuencia
• La glucosa transferida por la placenta, entre un com- de micosis vaginal 4 veces mayor en las diabéticas preges-
partimento hiperglucémico materno y un comparti- tacionales y 2 veces mayor en las gestacionales con res-
mento normal fetal, haría que el líquido fluyese hacia pecto a las no diabéticas (38). La prevalencia de candi-
el compartimento fetal. diasis vaginales en las gestantes diabéticas oscila entre el
• La expansión de volumen y el aumento de la filtración 40 y el 60% (38, 39), y está relacionada directamente con
glomerular aumentarían la producción de orina fetal. los niveles de glucosa (40), aunque no parece que esté
• La alteración del equilibrio entre la deglución y la diu- vinculado con la edad gestacional (38).
resis fetal. Como ya se ha mencionado, el germen más frecuente de
la infección vaginal en las gestantes diabéticas es un hon-
Rosenn et al. (1993) encontraron que la incidencia de go, en concreto la C. albicans. Sin embargo, también se
hidramnios estaba significativamente relacionada con los han encontrado otros agentes causantes, como Trichomonas,
valores aumentados de glucosa materna (29). Además, y otros hongos más inusuales, como Saccharomyces, Geo-
estos autores comprobaron cómo los niveles de hemoglo- trichum, Rhodotorula y Trichosporum (40, 41).
bina glicosilada estaban significativamente elevados en En la mayoría de los casos no suele aparecer sintomato-
las gestantes con hidramnios, en relación con el grupo sin logía, y se descubre la existencia de la micosis durante la
hidramnios. Bar-Hava et al. (1994), por su parte, en un exploración ginecológica –en forma de flujo blanquecino
estudio sobre 339 diabéticas gestacionales, encontraron grumoso–, o en los exámenes rutinarios de exudados
que las embarazadas con hidramnios tenían unos valores vaginales durante el embarazo. Otras veces se detectan
de glucosa significativamente mayores un día y una sema- por un empeoramiento brusco en los perfiles glucémicos
na antes del hallazgo ecográfico (33). (43). En muchas ocasiones, la sintomatología que refiere
En conclusión, el hidramnios es más frecuente en la la paciente no se debe a una infección vaginal, sino a los
población diabética que en la no diabética y, a su vez, cambios fisiológicos del embarazo, como son el flujo
entre las diabéticas pregestacionales en comparación con aumentado o el prurito vaginal inespecífico. En un estu-
las gestacionales. dio reciente, un 27,6% de las gestantes con sintomatolo-
gía tenían candidiasis y un 60,4% de las mujeres con
micosis vaginal presentaban síntomas (38).
INFECCIONES VAGINALES Ante el diagnóstico de una candidiasis vaginal, sinto-
Las infecciones vaginales, y en concreto las micosis, mática o no sintomática, debe instaurarse un tratamien-
son más habituales en las gestantes en general que en las to antifúngico para prevenir alteraciones en el perfil glu-
mujeres no embarazadas. Esto es debido fundamental- cémico, rotura prematura de membranas, amenaza de
mente al aumento de los niveles de estrógenos durante el parto prematuro y micosis neonatales (41, 42).
embarazo, que favorece el acúmulo de glucógeno en el
epitelio vaginal, proporcionando el medio idóneo para el INFECCIONES URINARIAS
crecimiento de los hongos (34, 35). Dentro de las mico-
sis vaginales, el hongo que se aísla con más frecuencia es Las infecciones del tracto urinario son las segundas en fre-
la Candida albicans, y en la mayoría de los casos se pre- cuencia después de las vaginales en las gestantes diabéticas.
Hidramnios DMG 39/824 4,8 > 120.000 0,7 7,23 (5,0-10,5) < 0,001 McMahon (27)
B-F, R 21/288 7,3 1/150 0,7 < 0,05 Reece (28)
DMG: diabetes mellitus gestacional. B-F, R: diabetes pregestacional (clases de White).
Tipo N. o % N. o %
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puede deberse a la mejora en la detección y el tratamien- Tabla 6. Evolución de mortalidad materna
to precoz de la bacteriuria asintomática durante la gesta- en gestantes diabéticas (12)
ción y al riguroso control de las gestantes diabéticas en
Años N.o de muertes Muertes maternas/
los últimos años. maternas 100.000 nacidos vivos
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
AMENAZA DE PARTO PREMATURO esta complicación disminuye con un buen control meta-
bólico preconcepcional y durante la gestación (58). Sin
embargo, el riesgo de dicha complicación aumenta cuan-
Se define como amenaza de parto prematuro la presen- do la hemoglobina glicosilada está elevada a las 28 sema-
cia de contracciones uterinas acompañadas o no de modi- nas de gestación y cuando existen infecciones vaginales
ficaciones del cérvix uterino entre las 22 y las 37 semanas concomitantes por Candida y Trichomonas (41).
de gestación. La dinámica del parto puede desencadenar-
se por factores maternos, uterinos o fetales, como se resu-
men en la tabla 7. Sin embargo, hay algunos casos en los
Tabla 7. Factores de riesgo
que no se encuentra causa aparente para justificar una
de amenaza de parto prematuro (56)
amenaza de parto prematuro y las contracciones se desen-
cadenan de forma espontánea.
Factores maternos Nivel socioeconómico bajo, edad
La amenaza de parto prematuro es más frecuente entre
< 18 años o > 40 años, escaso peso
las gestantes diabéticas en general que en la población no antes de la gestación, tabaco
diabética (7, 12, 30, 31, 41). Dentro de la población dia- y drogas (cocaína y heroína)
bética, la incidencia entre las diabéticas pregestacionales Antecedentes obstétricos Parto pretérmino, abortos tardíos
oscila entre un 20-30% (29, 41), mientras que en las dia-
Factores uterinos Volumen uterino aumentado
béticas gestacionales está entre el 6,2 y el 9,3%, aunque (polihidramnios, gestación múltiple),
esta última incidencia es similar a la de las gestantes no anomalías congénitas (útero bicorne
diabéticas (12, 30, 31, 57). Por tanto, parece más correc- o unicorne), miomas, incompetencia
to decir que la amenaza de parto prematuro es más fre- cervical, traumatismos
cuente en las diabéticas pregestacionales en comparación Factores fetales Malformaciones fetales, gestación
con las no diabéticas. múltiple, muerte fetal
El mecanismo por el cual la diabetes desencadena la Infecciones Urinarias y vaginales
amenaza de parto prematuro es aún desconocido, si bien
PP espontáneo
< 37 sem DMG 34/555 6,2 946/14.552 6,5 – NS Bar-Hava (60)
B-F, R 43/288 14,9 10/150 6,7 – < 0,05 Reece (28)
B-F, R 74/461 16,1 288/2.738 10,5 1,6 (1,2-2,2) < 0,05 Sibai (61)
< 35 sem B-F, R 41/461 8,9 122/2.738 4,5 2,1 (1,4-3,0) < 0,05 Sibai (61)
PP inducido
< 37 sem B-F, R 101/461 21,9 92/2.738 3,4 8,1 (6-11) < 0,05 Sibai (61)
< 35 sem B-F, R 34/461 7,4 45/2.738 1,6 4,8 (3-7,5) < 0,05 Sibai (61)
PP total
< 37 sem DMG 15/143 10,5 7/143 4,9 – NS Jensen (10)
B-F, R 175/461 38 380/2.738 13,9 2,7 (2,3-3,2) < 0,05 Sibai (61)
< 35 sem B-F, R 75/461 16,3 167/2.738 6,1 2,7 (2,1-3,4) < 0,05 Sibai (61)
PP: parto pretérmino. sem: semana. DMG: diabetes mellitus gestacional. B-F, R: diabetes pregestacional (clases de White). NS: no significativa.
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(3.439 diabéticas pregestacionales, 4.051 diabéticas ges- cuente inducir el parto prematuramente en comparación
tacionales y 905.765 controles) se encontró un aumento con la gestante no diabética, ya que acontecen más situa-
del parto pretérmino total, menor de 31 semanas, tanto ciones críticas que pueden poner en riesgo la vida de la
en las diabéticas pregestacionales como en las gestaciona- madre y el feto. Sibai et al. (2000) encontraron una inci-
les. En ambos grupos también era mayor esta complica- dencia 8 veces mayor de parto pretérmino inducido por
ción entre las semanas 32 y 37 (1). debajo de la semana 37 y 4 veces mayor por debajo de la
Los estudios realizados exclusivamente en diabéticas pre- semana 35 en las gestantes diabéticas pregestacionales,
gestacionales hacen especial hincapié en la existencia o en comparación con el grupo control (61) (tabla 8).
ausencia de nefropatía (clase F de White), como factor La causa más frecuente de parto pretérmino inducido es
pronóstico de un parto pretérmino. Kimmerle et al. la hipertensión crónica o la preeclampsia (2, 3, 7, 64).
(1995), en un estudio sobre 150 diabéticas pregestaciona- Otros motivos de finalización prematura de la gestación son
les, encontraron una incidencia de parto pretérmino total la macrosomía fetal, las malformaciones fetales o las altera-
(< 34 semanas) de 31% en las pacientes de la clase F, por- ciones del bienestar fetal demostradas por eco-Doppler o
centaje significativamente superior al de las diabéticas sin registro cardiotocográfico externo (1, 2, 5, 12, 65).
nefropatía (54). Miodovnik et al. (1996) describieron, en En estos casos se deben hacer madurar los pulmones del
su estudio sobre 182 diabéticas pregestacionales, un 57% feto mediante la administración de betametasona (2 dosis de
de parto pretérmino total (<37 semanas) en las de clase F 12 mg i.m./12 horas), para luego proceder a la inducción del
en comparación con un 25% en las de clase B-R (p < 0,01) parto o a la realización de la cesárea según la indicación
(55). Zhu et al. (1997) encontraron un 69,5% de parto apropiada en cada caso. En las gestantes diabéticas, la madu-
pretérmino total en diabéticas de las clases R-F en compa- ración pulmonar fetal debe realizarse en toda inducción por
ración con un 30,5% de las clases B-D (p < 0,0001) (59). debajo de las 37 semanas, en comparación con la población
no diabética, donde se realiza por debajo de las 35 semanas.
PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO
cionales. En la revisión realizada por Cousins entre 1965 y bética (1). Asimismo, estos autores encontraron una inci-
2003, se comprobó que el porcentaje total de cesáreas se ha dencia de cesárea por acidosis fetal 5,01 veces mayor en
incrementado significativamente en las diabéticas gestacio- diabéticas pregestacionales y 2,10 veces mayor en diabéti-
nales (de 20,4 a 31,1) y en las diabéticas pregestacionales de cas gestacionales en comparación con mujeres controles.
las clases D,F y R de White (de 58,3 a 76,1) (12). No hay En las diabéticas gestacionales, el índice de cesáreas
estudios publicados que definan la evolución de la inciden- aumenta cuando existe una macrosomía fetal (> 4.000 g) o
cia de cesáreas en diabéticas pregestacionales de las clases B un antecedente de cesárea previa (66). Según los protoco-
y C. El aumento del número de cesáreas en las gestantes los actuales, y en ausencia de las complicaciones descritas
diabéticas obedece en parte al mayor control que se les rea- en la tabla 10, se debe tener una actitud expectante a la
liza en el embarazo, lo que permite diagnosticar a tiempo hora del parto. Los factores que deben vigilarse son: a) con-
cualquier complicación tanto materna como fetal y finali- trol meticuloso de la glucemia (≤ 95 mg/dl en ayunas y ≤
zar así la gestación de forma preventiva, antes de que apa- 130 mg/dl posprandial); b) presencia de movimientos feta-
rezca un riesgo mayor para ambos. les diarios desde la semana 28 de gestación; c) realización
La incidencia de cesárea es mayor en las gestantes diabé- de ecografía en la semana 38 para valorar el peso estimado
ticas que en las no diabéticas, como ponen de manifiesto y la cantidad de líquido amniótico; d) valoración antropo-
numerosos estudios (1-3, 10, 18, 66-68). En la tabla 9 se métrica para evitar distocias de hombros, y e) registros car-
exponen los resultados de algunas publicaciones de los últi- diotocográficos de la semana 38 a la 40 de gestación (69).
mos años. Todos ellos se refieren a diabéticas gestacionales, Esta actitud expectante, en ausencia de complicacio-
excepto el de Hiilesmaa et al. (2000), realizado en diabéti- nes, podría llevarse a cabo también en las diabéticas
cas pregestacionales de las clases B a F de White (18). La pregestacionales (12). Sin embargo, la presencia de
incidencia de cesáreas en diabéticas pregestacionales está uno o más de los factores indicados en la tabla 10,
entre el 55,9 (3) y el 76,7% (18), y este último porcentaje indica la necesidad de finalizar la gestación mediante
se justifica por la realización de cesáreas electivas a todas las
pacientes diabéticas de la clase D o superior. Feig et al.
(2006) encontraron una incidencia de cesáreas 1,78 veces Tabla 10. Causas favorecedoras de cesárea
mayor en diabéticas pregestacionales en comparación con en gestantes diabéticas
las gestantes no diabéticas (2). Sin embargo, la incidencia
de cesáreas en diabéticas gestacionales es menor, en compa- Factores maternos Factores fetales
ración con las pregestacionales, con un rango comprendido
entre 18,15 (68) y 33,6% (66), según los diferentes autores. Mal control glucémico Macrosomía fetal
Las causas que favorecen un mayor número de cesáreas Hipertensión arterial materna Crecimiento intrauterino retardado
en la población diabética en comparación con la no diabé-
Preeclampsia Malformación fetal
tica se resumen en la tabla 10. La presencia de cualquier
factor de riesgo de los expuestos en dicha tabla puede con- Enfermedad vascular materna Alteración del Doppler fetal
tribuir a la realización de una cesárea. Hay que tener en Hidramnios Registro cardiotocográfico
cuenta que estos factores de riesgo son más frecuentes en Cesárea previa
patológico
las gestantes diabéticas que en las no diabéticas. Gunter et Presencia de meconio
Gestación sin controlar o mal
al. (2006) describieron una incidencia de cesárea por regis- controlada Acidosis fetal (pH < 7,20)
tro cardiotocográfico patológico de 1,51 veces mayor en las
Muerte fetal intraútero
diabéticas pregestacionales y de 1,25 mayor en las diabéti-
en gestación previa
cas gestacionales, en comparación con la población no dia-
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cesárea, muchas veces de forma prematura cuando los una cesárea en caso de estar indicada. Actualmente, están
beneficios materno-fetales esperados superan los posi- aumentando las gestantes que demandan una cesárea
bles riesgos. electiva con el objetivo de evitar cualquier sufrimiento
De cualquier forma, lo importante es individualizar cada del feto, sin tener en cuenta que la cesárea, como cual-
caso y, en todo momento, tener informada a la paciente quier intervención quirúrgica, también tiene sus riesgos y
de la evolución de su embarazo y de las posibilidades de complicaciones.
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