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CONTROL
OBSTÉTRICO
EN LA GESTANTE DIABÉTICA
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es la alteración médica que
más frecuentemente se asocia al embarazo, afectando al
pronóstico tanto de la madre como de su futuro hijo.
Aproximadamente el 1% de todas las mujeres embaraza-
das muestra una diabetes mellitus previa a la gestación
(DM pregestacional) y hasta el 12%, dependiendo de la
estrategia diagnóstica empleada, presentará una DM en
el curso del embarazo (DM gestacional o DG) (1). En
nuestro medio, aceptando los criterios diagnósticos del
3rd Workshop Conference on Gestational Diabetes
Mellitus, la frecuencia de la DG se sitúa en el 8-9%,
según datos recientes aportados por un estudio multicén-
trico realizado en España por el Grupo Español de
Diabetes y Embarazo (GEDE) (2). Tres hechos epidemio-
lógicos y sanitarios adquieren un gran peso a la hora de
justificar la alta frecuencia de DG en nuestro medio: a) el
retraso de la natalidad en la población española (mayores
de 30 años) y el aumento de población inmigrante de ries-
go para esta metabolopatía (población latinoamericana y
norteafricana), b) el mayor grado de obesidad en ambas
poblaciones, y c) la práctica del cribado universal para esta
patología en todas las gestantes de nuestro medio (3, 4).
La DM durante el embarazo, tanto si es conocida su
existencia previamente como si se pone en evidencia en
el curso de éste, es un importante factor de riesgo de com-
plicaciones, tanto para la madre como para el feto, y su
óptimo control justifica la creación de unidades específi-
cas dentro de la atención a los embarazos de alto riesgo
integradas por obstetras y endocrinos entrenados en el
cuidado y conocimiento de la repercusión de la gestación
Mercedes Jáñez Furió
15
sobre esta enfermedad, y de la diabetes sobre la gestación,
el embrión, feto y recién nacido. En este sentido, hace
medio siglo que P. White, advirtió que el enfoque mul-
tidisciplinar entre el obstetra y el endocrinólogo, con
supervisión conjunta detallada y periódica, constituía la
parte fundamental del tratamiento de estas pacientes (5).
La experiencia de nuestra unidad de diabetes y embarazo,
en más de 30 años de existencia, ha confirmado amplia-
mente este hecho, demostrando que es una asistencia efi-
caz que permite igualar las tasas de mortalidad perinatal a
las de la población general y disminuir la morbilidad peri-
natal y neonatal (6).
Aunque nadie pone en duda la importancia del control
metabólico como pilar fundamental para la obtención de
estos resultados, un control obstétrico adecuado, basado
en evidencias, aplicando de forma oportuna todas las téc-
nicas de vigilancia fetal disponibles y seleccionando el
momento y la vía de parto más adecuadas en cada caso,
es la única forma de minimizar las complicaciones y opti-
mizar los resultados perinatales en estas gestaciones. Por
desgracia, a pesar de la importancia que tendría en estas
gestaciones disponer de una prueba que garantizase el
bienestar fetal, no existe una «prueba ideal» ni acuerdo
universal sobre qué, cuál o cuáles emplear, cuándo
comenzar y con qué frecuencia realizarlas. En el mismo
sentido, ante las limitaciones para estimar adecuadamen-
te el peso del feto mediante el empleo de los ultrasonidos,
no existe acuerdo sobre el momento y la vía de parto para
los fetos con crecimiento excesivo, a fin de evitar la dis-
tocia de hombros y el trauma obstétrico, más frecuentes
DIABETES Y EMBARAZO
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en estos fetos –por su particular fisiopatología– que en el
resto de los macrosomas.
El control obstétrico de la gestante diabética debe rea-
lizarse de acuerdo a un protocolo asistencial consensuado
por todos los miembros del grupo como herramienta de
las mejores prácticas clínicas para realizar una atención a
la gestante más eficiente, teniendo en cuenta los recursos
humanos y materiales del centro en el que se aplica, así
como el volumen de población que hay que atender. Para
lograr sus objetivos, es decir, mejorar la efectividad de las
intervenciones y la calidad de la asistencia sanitaria, su
elaboración y su implantación debe basarse en las guías
de práctica clínica disponibles sobre el tema.
Durante la década de 1980 aparecieron en Estados
Unidos, Canadá, Nueva Zelanda e Inglaterra, las prime-
ras guías asistenciales como elementos vehiculizadores de
las mejores prácticas clínicas, ante la gran variedad exis-
tente, tanto en la utilización de los recursos sanitarios
como de los resultados obtenidos, para el diagnóstico,
seguimiento y tratamiento de un mismo proceso patoló-
gico. Las guías de practica clínica son documentos edita-
dos habitualmente por sociedades científicas, desarrolla-
dos por consenso, apoyados en metaanálisis y ensayos
clínicos sobre la patología o proceso en cuestión, y refren-
dados por la mayor evidencia científica posible. No son
un manual de instrucciones, sino recomendaciones de
OBJETIVO DEL CONTROL OBSTÉTRICO
Los objetivos básicos del control obstétrico de la ges-
tante diabética son: a) comprobar el estado de bienestar
y salud materno-fetal, y b) detectar y tratar precozmente
la presencia de complicaciones tanto obstétricas como
fetales o embrionarias, como consecuencia de la repercu-
sión de la diabetes sobre el proceso gestacional.
La DM durante el embarazo es un factor de riesgo para
el desarrollo de complicaciones tanto en la madre como
en la descendencia. De forma esquemática, se pueden
dividir en dos grandes grupos:
• Complicaciones obstétricas. Todas ellas son conse-
cuencia de la repercusión de la DM sobre la gestación,
y su prevalencia es mayor:
– Infecciones urinarias.
– Candidiasis vaginal.
– Polihidramnios.
– Estados hipertensivos del embarazo.
– Prematuridad.
• Complicaciones embrionarias y fetales. Son consecuencia de
la repercusión de la DM materna sobre el proceso de desarro-
llo, crecimiento y maduración del hijo de madre diabética:
180 CONTROL OBSTÉTRICO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
cómo tratar una patología basándose en revisiones siste-
máticas de la bibliografía médica actual, que facilitan la
toma de decisiones, describen el cuidado apropiado basa-
do en la evidencia científica y actúan como elemento de
mejora de la calidad asistencial (7).
En España, en 1993 la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia (SEGO) publicó sus primeros
Protocolos Asistenciales en Obstetricia, dedicando uno a
la asistencia de la gestante diabética. En 1995 vio la luz
la primera edición de la Guía Asistencial de Diabetes
Mellitus y Embarazo, elaborada por el Grupo Español de
Diabetes y Embarazo (GEDE) formado mayoritariamente
por miembros de la Sociedad Española de Diabetes
(SED) y de la SEGO, con participación de la Sociedad
Española de Pediatría y la Sociedad Española de
Bioquímica y Biología Molecular. Ambos documentos
llenaron un vacío que existía en España y sentaron las
bases para una asistencia más eficaz. En el año 2003 apa-
reció el Documento de Consenso sobre diabetes y emba-
razo de la SEGO; 1 año después (2004) se actualizó el
Protocolo Asistencial de la gestante diabética de esta
misma sociedad (SEGO) y, en el 2005, vio la luz la terce-
ra edición de la Guía Asistencial de Diabetes Mellitus y
Embarazo del Grupo GEDE. Todos ellos son las bases
sobre las que asientan los diversos protocolos para el con-
trol obstétrico de la gestante diabética.
– Malformaciones congénitas (MC).
– Abortos.
– Alteraciones del crecimiento fetal (macrosomía y
crecimiento intrauterino retardado [CIR]).
– Riesgo de pérdida de bienestar fetal anteparto o
intraparto.
– Miocardiopatía hipertrófica.
– Inmadurez fetal.
– Muerte fetal.
Las malformaciones congénitas y los abortos son
complicaciones precoces propias de la organogénesis,
aunque su diagnóstico se realice más tardíamente en
etapa fetal. Tradicionalmente, las anomalías congénitas
son exclusivas de la diabetes pregestacional, con una
incidencia de 2 a 5 veces más frecuente que en la
población general (8, 9), y muchas series han publica-
do que no están aumentadas en la DG (10). Sin embar-
go, debe descartarse su existencia en estas gestantes
siempre que presenten hemoglobinas glicadas (A1c)
≥ 7% o glucemia plasmática basal en ayunas > 120 mg/
dl (> 6,7 mmol/l) (11).
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La presencia de un crecimiento intrauterino restringido
es una complicación fetal casi exclusiva de la DM preges-
tacional, con varios años de evolución y vasculopatía
asociada. En estos casos, cursen o no con hipertensión, el
método de elección para su vigilancia es la flujometría
Doppler, método que, por otro lado, no ha demostrado
ninguna ventaja para el control del bienestar fetal en la
gestación diabética (12, 13). El resto de las complicacio-
nes feto-embrionarias son consecuencia del hiperinsuli-
nismo fetal secundario al mal control glucémico materno.
La macrosomía es la manifestación más evidente de la
fetopatía diabética y es un gran marcador del grado de
repercusión de la diabetes materna sobre el feto. Los fetos
macrosómicos hijos de madre diabética son diferentes,
desde el punto de vista antropométrico, de otros fetos
grandes para la edad gestacional; salvo el cerebro, la
macrosomía afecta a casi todos los órganos y, de manera
específica, muestran un depósito excesivo de grasa en
hombros y tronco, lo que predispone a la posibilidad de
una distocia de hombros (14). El crecimiento fetal excesi-
vo continua siendo, a pesar del control metabólico, uno de
los grandes problemas que mantienen la morbilidad peri-
natal en estos fetos. La importancia del crecimiento exce-
sivo fetal está en relación con la mayor frecuencia de com-
plicaciones obstétricas y el aumento de la incidencia de
traumatismos fetales y maternos en el momento del parto.
La hiperglucemia materna continúa siendo el determinan-
te primario que condiciona la hiperinsulinemia fetal, res-
ponsable a su vez del crecimiento somático excesivo. Sin
embargo, se sabe que otros factores también influyen en el
crecimiento fetal, como obesidad materna, aminoácidos,
lípidos, factor de crecimiento similar a la insulina (insulin-
like growth factor) 1 y 2, factor de crecimiento epidérmico
y leptina (11, 15), lo que justificaría su existencia a pesar
del estricto control metabólico de la glucemia materna.
El incremento de la mortalidad fetal se relaciona con el
estado de hipoxia relativa del feto macrosómico, la posi-
ble insuficiencia placentaria presente con más frecuencia
en las pacientes con vasculopatía, la prematuridad y las
malformaciones, todo ello vinculado al mal control glu-
cémico. En pacientes con diabetes pregestacional, la
CONTROL
La diabetes mellitus previa al embarazo (DPG) supone
tan sólo un 10% del volumen de trabajo de una unidad
de diabetes y embarazo, pero, puesto que su impacto
sobre el resultado del embarazo es muy significativo, la
atención obstétrica en estos casos debe ser precoz y muy
frecuente. Las complicaciones obstétricas y las repercu-
mortalidad anteparto se sitúa en límites altos, 2,1-2,7%,
y la perinatal en torno a 3,0-4,7% (16). El mejor conoci-
miento de la fisiopatología de la muerte intraútero del
hijo de madre diabética ha permitido identificar dos per-
files de fetos con riesgo elevado de muerte; por un lado, los
fetos con CIR acompañados de oligoamnios relacionados
con enfermedad hipertensiva o vasculopatía diabética y,
por otro, los fetos macrosómicos con polihidramnios
como consecuencia del mal control glucémico materno
(17). Las gestantes con DG con hiperglucemia pospran-
dial no parecen tener más riesgo que la población general
de presentar este resultado final desfavorable (18). Sin
embargo, cuando presentan hiperglucemia en ayunas, el
riesgo de muerte fetal se asemeja al de la diabética preges-
tacional (10). La American Diabetes Association conclu-
yó que la hiperglucemia en ayunas, definida como más de
105 mg/ml, puede relacionarse con un aumento de riesgo
de muerte fetal durante las últimas 4 a 8 semanas de ges-
tación (19). En este mismo sentido, el American College
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) advierte de
la posibilidad de este riesgo, siempre que la gestante pre-
sente un mal control glucémico (20).
El obstetra, a diferencia del endocrinólogo, tiene dos
verdaderos pacientes a los que vigilar y tratar. Por un lado
la madre, que es el objeto del ajuste metabólico estricto
de la glucemia, mediante la dieta, el ejercicio y la terapia
insulínica, y en la que es más posible que aparezcan, a
pesar de un buen control glucémico, las complicaciones
obstétricas ya enunciadas. Por otro lado, su hijo, es decir
el embrión y el feto, que es el que verdaderamente padece
la situación metabólica patológica de su madre debido a su
total dependencia materna, en esta etapa de su vida. La
incidencia de complicaciones es mayor cuanto peor es el
control metabólico materno; tanto es así que el embrión y
el feto son los principales beneficiarios del tratamiento
materno. Por eso, todas las medidas terapéuticas tenden-
tes a mantener un estado euglucémico en la gestante son
las mejores medidas preventivas para evitar la embriofeto-
patía diabética, y para mantener el bienestar de este
paciente. Es más, en la DG, es el feto y no la madre el que
marca los objetivos del control metabólico (3).
OBSTÉTRICO
siones fetales y embrionarias tienen mayor incidencia y,
en general, son más graves, y todas ellas estarán relacio-
nadas con el grado de control glucémico y la presencia
o ausencia de angiopatía. Sin embargo, la DG, aunque
supone el 90% de las diabéticas embarazadas, tiene un
impacto variable sobre el resultado del embarazo. Como
DIABETES Y EMBARAZO
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indica la propia definición, el hecho de que se diagnos-
tique por primera vez en el embarazo no excluye encon-
trarse ante una diabetes previa puesta en evidencia por
primera vez en el cribado universal realizado en el curso
del embarazo, o ante una glucemia basal elevada al
comienzo de éste. Por otra parte, la etiqueta de gestacio-
nal es independiente del grado de trastorno metabólico,
de la necesidad de utilizar para su control tratamiento
insulínico, o de persistir una vez terminado el embarazo
(21, 22).
Por eso, en esta entidad clínica definida hace más de
30 años, se pueden encontrar desde verdaderas diabetes
tipo 1, 2 o MODY hasta trastornos metabólicos leves con
elevación moderada de la glucemia posprandial, pasando
por la que presenta una elevación mantenida de la gluce-
mia preprandial y posprandial. Como se comprenderá, el
control obstétrico, ante este «cajón de sastre», no puede
ni debe mantener un protocolo rígido, so pena de emplear
mal los recursos disponibles ante este gran volumen de
pacientes, sino que cada caso individual, en función de
los riesgos predecibles y de las evidencias disponibles,
debe condicionar la vigilancia y el control.
Por razones metodológicas, se separará el control obs-
tétrico en la diabetes pregestacional del de la DG; el con-
tenido de éstos está basado tanto en el Documento de
Consenso de la SEGO, como en la Guía Asistencial del
grupo GEDE (21, 23).
DIABETES PREGESTACIONAL
El control obstétrico de la gestante diabética comienza
si no se ha realizado control preconcepcional con la pri-
mera consulta prenatal, que debe efectuarse lo más pre-
cozmente posible ante la sospecha de embarazo. Es
importante en estos casos (aproximadamente el 60% de
las diabéticas no se someten a asistencia preconcepcio-
nal) concienciar a la gestante de la necesidad de que se le
practique un control preconcepcional como única herra-
mienta eficaz y evidente para disminuir tanto las compli-
caciones obstétricas como las embrionarias (24, 25).
PRIMERA CONSULTA
Si no se ha realizado una consulta preconcepcional, se
debe valorar el riesgo inicial materno-fetal debido a los
años de evolución de la enfermedad, la presencia de com-
plicaciones (angiopatía, neuropatía) y el grado de control
metabólico periconcepcional. Toda esta evaluación dia-
betológica es fundamental para valorar el grado de riesgo
materno-fetal de cada caso. Así mismo, se debe descartar
la existencia de alguna patología obstétrico-ginecológica,
y de otras patologías o factores de riesgo asociados, inde-
pendientes de la diabetes, que comprometan el curso y el
resultado de la gestación.
182 CONTROL OBSTÉTRICO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
Para ello, es fundamental una historia clínica detallada
y la práctica de un control gineco-obstétrico que incluya
exploración mamaria y citología, si no se efectuó en el
último año. En la anamnesis deben obtenerse datos sobre:
• Antecedentes familiares, investigando especialmente
la presencia de enfermedades hereditarias y sus posibi-
lidades de transmisión y diagnóstico prenatal.
• Riesgo de cromosomopatías.
• Antecedentes médico-quirúrgicos.
• Antecedentes reproductivos (abortos, fetos muertos,
peso de los recién nacidos, malformaciones congénitas,
vía de parto, complicaciones obstétricas, complicacio-
nes neonatales).
• FUR (fecha de la última regla) y tipo menstrual.
• Hábitos tóxicos, nutricionales, estilo de vida y activi-
dad laboral de la gestante.
• Investigación de fármacos recibidos en periodo peri-
concepcional, así como la ingesta de folatos y yodo.
En la anamnesis debe recogerse información sobre la
presencia de signos clínicos orientadores de infección
vaginal y urinaria, así como la presencia de náuseas y
vómitos, instaurándose el tratamiento oportuno para evi-
tar descompensaciones metabólicas. Se realizará la pri-
mera evaluación del peso, tensión arterial y la presencia
de edemas, así como una determinación de la talla y del
índice de masa corporal.
El objetivo fundamental de esta primera visita, aparte
de la evaluación clínica inicial de la gestante, es la con-
firmación de la gestación y la valoración de la viabilidad
de la gestación. Para ello es imprescindible una explora-
ción ecográfica que pueda, de forma objetiva:
• Confirmar la existencia de una gestación en la cavidad
uterina.
• Evidenciar la vitalidad del embrión y la posibilidad de
gestaciones múltiples.
• Fijar con la mayor exactitud posible la edad gestacional.
En esta primera ecografía se realizará una medida del saco
gestacional, así como la primera biometría embrionaria
mediante la medida del CRL (longitud coronilla-rabadilla),
que es una de las medidas más precisas para valorar la edad
gestacional. La importancia de esta biometría es doble: por
un lado, permite datar la gestación y, por tanto, detectar
más precozmente los fetos con un perfil de crecimiento ele-
vado en el curso del embarazo y, por otro, en las diabéticas
bien regladas con amenorrea fiable, permite identificar los
casos con un perfil de crecimiento embrionario enlenteci-
do en los que, a pesar de los datos contradictorios existen-
tes en la literatura médica desde los trabajos de Pedersen y
Molsted-Pedersen, se acepta la existencia de una asociación
entre el perfil de crecimiento bajo precoz y la aparición de
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malformaciones congénitas en el hijo de madre diabética,
como lo reseña el estudio multicéntrico y prospectivo del
Diabetes in Early Pregnancy Study (26).
En esta visita también se realizará la primera evalua-
ción analítica de la paciente, que debe incluir, además de
las determinaciones recomendadas para el control del
embarazo normal (27), hemoglobina glicosilada (A1c),
pruebas de funcionalidad renal (microalbuminuria, pro-
teinuria, creatinina en plasma), hormonas tiroideas y
anticuerpos antitiroideos.
Una vez valorada la paciente, y confirmada la gesta-
ción, se informará a la paciente de los riesgos detectados,
así como de sus repercusiones, con la seguridad de que las
entiende y las valora correctamente. Se recomendará
mantener la suplementación farmacológica de yodo y
folatos, instaurándola si no se inició en la etapa precon-
cepcional (28, 29). Por último, será básico que la mujer
comprenda la importancia del control metabólico y obs-
tétrico, sus objetivos y los beneficios esperados frente a
los riesgos existentes.
REVISIONES
La frecuencia de las consultas prenatales sucesivas está
determinada por las necesidades individuales de cada
paciente y los factores de riesgo asociados. En general,
deben efectuarse con un intervalo de 2-3 semanas hasta
la semana 34 y cada 1-2 semanas posteriormente hasta el
momento del parto.
En cada visita se determinará la tensión arterial, el
peso, la presencia de edemas, así como la altura del fondo
uterino y la presencia de latido cardiaco y de movimien-
tos fetales a partir de la semana 16-20. También se eva-
luará el grado de cumplimiento terapéutico, tanto de las
suplementaciones farmacológicas como del resto de los
tratamientos pautados.
El control analítico, salvo que existan complicaciones
asociadas, se hará según las recomendaciones generales
para el control del embarazo normal (4, 27). Las determi-
naciones analíticas para valorar el control metabólico
(A1c) se efectuarán cada 4-8 semanas, y cada trimestre se
realizara un cribado de infección urinaria (urocultivo) y
estudio de funcionalidad renal (microalbuminuria).
Próximo al término, habitualmente entre las semanas 35
y 37, se practicará un cultivo vaginorrectal para detectar
la presencia de Streptococcus agalactiae, al igual que en
todas las gestantes (cribado universal) (tabla 1).
Los objetivos de las revisiones, que justifican la gran
frecuencia de controles realizados en estas pacientes, son
fundamentalmente:
• Detectar cualquier embriopatía o fetopatía diabética
para instaurar precozmente el tratamiento oportuno.
• Controlar intensivamente el crecimiento y el bienestar
fetal.
• Constatar el grado de salud materna.
• Detectar y tratar de forma oportuna las complicaciones
obstétricas, con el fin de minimizar los riesgos mater-
nos y las repercusiones fetales.
La detección y el tratamiento de las complicaciones
obstétricas se estudian ampliamente en el capítulo 9,
motivo por el cual sólo se expondrá el control prenatal
del hijo de madre diabética.

Tabla 1. Controles analíticos en las mujeres con diabetes pregestacional

Determinaciones analíticas

1.er trimestre 2.o trimestre 3.er trimestre

Grupo Rh +
Test de Cooms indirecto + + +
Sífilis y VIH + + Población de riesgo
Rubéola + + Si hay anticuerpos – + Si hay anticuerpos –
Hemograma + + +
Bioquímica básica + + +
A1c Mensual Mensual Mensual
Microalbuminuria + + +
Urocultivo + + +
Hepatitis B + Población de riesgo
Cultivo vaginal y rectal +
Hormonas tiroideas Recomendable
Anticuerpos antitiroideos Recomendable

DIABETES Y EMBARAZO
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El control prenatal, en estos embriones y fetos, se asien-
ta sobre dos pilares básicos: la ecografía para el control
morfológico y el control del crecimiento fetal, y el estu-
dio cardiotocográfico, que, junto con el estudio Doppler
y el perfil biofísico, se emplean para el control del bien-
estar fetal.
CONTROL MORFOLÓGICO FETAL
La incidencia de malformaciones mayores y menores
está aumentada en los hijos de madre diabética (DPG) y
son responsables de casi la mitad de las muertes perinata-
les. Desde la ya clásica publicación de Miller, se sabe que
el mal control metabólico periconcepcional influye de
forma decisiva en este resultado desfavorable (30), y un
reciente estudio retrospectivo canadiense muestra como
la A1c del comienzo es un parámetro clínico de gran
ayuda para estimar el riesgo absoluto de malformaciones
congénitas en la descendencia de la gestante diabética:
cuando está por encima de las 2 desviaciones estándar
(DS), el riesgo de tener una malformación congénita es
del 3%, mientras que si está 8 DS por encima, el riesgo es
del 10% (31). Otro grupo de alto riesgo, como se ha seña-
lado anteriormente, serían las pacientes en las que se
objetiva la presencia de un perfil de crecimiento bajo
desde la primera ecografía, como se recogió en el estudio
prospectivo Diabetes in Early Pregnancy Study (26).
Por tanto, deben ser consideradas pacientes de alto
riesgo para el desarrollo de un defecto congénito:
• Pacientes con un mal control glucémico en la etapa
periconcepcional (A1c > media ± 7 DE ) en el primer
trimestre.
• Embriones con biometría por debajo de la media
correspondiente a la edad gestacional, con ésta bien
establecida.
• Pacientes obesas (IMC > 29).
• Presencia de hidramnios.
• Pacientes con cetoacidosis.
• Pacientes con nefropatía grave.
Estos datos justifican la necesidad de realizar un mayor
número de estudios ecográficos en busca de anomalías
estructurales fetales en estas gestantes. De las tres ecogra-
fías recomendadas por la SEGO para el control del emba-
razo, dos de ellas tienen un importante papel para lograr
este objetivo.
En la ecografía del primer trimestre (semanas 11-12)
en estas pacientes, aparte de estimar la edad gestacional
y detectar y medir la translucencia nucal como marcador
de cromosomopatías fetales, tiene una gran importancia
la observación morfológica del embrión. Siempre que sea
posible, principalmente en las diabéticas que presenten
alguno de los factores de riesgo antes mencionados, sería
recomendable una segunda exploración entre las semanas
184 CONTROL OBSTÉTRICO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
14-16 para revisar la morfología y valorar la progresión
del crecimiento.
En todos los casos, y siguiendo el criterio de la Sección
Española de Ecografía de la SEGO, se debe realizar la
ecografía de diagnóstico prenatal en el segundo trimestre
(semanas 18-20) con una completa evaluación anatómi-
ca, para la detección y diagnóstico de las anomalías
estructurales en estos fetos.
En el resto de las ecografías recomendadas en estas ges-
taciones, aparte de cubrir su principal objetivo, que es el
control del crecimiento fetal, se efectuará una revalua-
ción de la morfología, puesto que, aunque la ecografía de
la semana 18-20 permite el diagnóstico de un gran por-
centaje de las malformaciones mayores, no todas ellas son
evidentes en esta etapa del desarrollo.
Además, debido a la alta frecuencia de cardiopatías
complejas y de miocardiopatías en los hijos de madre dia-
bética (HMD), es recomendable practicar una ecocardio-
grafía fetal entre las semanas 28-32 para la detección de
éstas.
Por último, puesto que la diabetes no se asocia con
mayor riesgo de cromosomopatías, su cribado se debe rea-
lizar siguiendo las mismas pautas que en la población
general (27).
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL
La macrosomía es la manifestación clínica más frecuen-
te de la fetopatía diabética, entendiendo como feto
macrosómico aquel cuyo peso al nacimiento es mayor
de 4.000 g, o bien, recién nacidos con peso mayor del
90 percentil para su edad gestacional.
La importancia del excesivo incremento ponderal fetal
está relacionada con la mayor frecuencia de complicacio-
nes obstétricas y con el aumento de incidencia de trau-
matismos fetales y maternos en el momento del parto.
La capacidad del clínico para evaluar el tamaño fetal
por palpación y medición del fondo uterino es limitada,
de ahí que la ecografía sea la herramienta básica para su
control. Sin embargo, como recuerda Coustan en el últi-
mo boletín sobre diabetes del ACOG, el empleo de las
medidas ultrasónicas para estimar el peso fetal no son
superiores a las medidas clínicas. En el mismo sentido,
Johnstone no encontró diferencias significativas al diag-
nosticar una macrosomía entre las maniobras de Leopold
en manos expertas y las medidas ultrasónicas (20, 32).
En la práctica, son muchos los parámetros biométricos
empleados para predecir con mayor exactitud el peso
fetal (panículo adiposo abdominal, espesor del tejido
blando en la escápula, circunferencia del muslo, grosor
del muslo, longitud del fémur, diámetro biparietal, cir-
cunferencia abdominal, etc.); para ello se emplean índi-
ces y fórmulas, pero ninguno ha ofrecido los resultados
esperados ni la fiabilidad deseada (17, 20). De hecho, la
medida aislada y secuenciada de la circunferencia abdo-
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minal es la biometría con más sensibilidad y especificidad
para valorar el crecimiento excesivo fetal y para ayudar a
tomar decisiones clínicas ante la sospecha de macrosomía
fetal (33, 34).
La macrosomía al nacimiento se relaciona, como ya se
ha comentado, con el mal control metabólico durante
toda la gestación, pudiendo predecirse su existencia desde
etapas tempranas del 2.o trimestre (semana 18-20) (35,
36). Por eso se recomienda la práctica de una ecografía
mensual a partir de la semana 28-30, para detectar precoz-
mente los fetos con un perfil de crecimiento acelerado.
Aunque el hijo de madre diabética tiene un riesgo ele-
vado de desarrollar una macrosomía, no se debe olvidar
que, en algunos casos, según las complicaciones asociadas
a la diabetes (angiopatía con nefropatía, y/o retinopatía)
o al embarazo (hipertensión inducida por el embarazo),
es posible que se produzca un crecimiento intrauterino
restringido. En estos casos, el estudio de la resistencia al
flujo en la arteria umbilical y en la cerebral media fetal
permitirá ampliar la información respecto al estado fetal
(12, 13).
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
A medida que se ha retrasado el momento de finaliza-
ción del embarazo en estas gestaciones, ha disminuido de
forma importante la morbimortalidad perinatal debida a
la prematuridad. Pero la prolongación de la estancia del
feto in utero en el tercer trimestre se acompaña de un
aumento del riesgo de muerte intraútero, y esto obliga a
vigilar más el bienestar fetal, a fin de detectar precozmen-
te cualquier situación de riesgo que implique la pérdida
de éste. Los dos grandes problemas que se presentan res-
pecto a la vigilancia anteparto de estos fetos no tienen
respuesta por falta de clara evidencia en los estudios
publicados. No se sabe qué prueba emplear, ni cuándo
comenzar.
El mejor control materno durante la gestación ha sido
un factor decisivo en la reducción de la mortalidad peri-
natal en las gestaciones complicadas con diabetes, por lo
que las pruebas de monitorización y vigilancia fetal ante-
parto se utilizan sobre todo para tranquilizar al obstetra y
evitar intervenciones innecesarias y prematuras (37).
Estas técnicas tienen pocos falsos negativos y, en pacien-
tes bien controladas, sin vasculopatía o hipertensión
importante, una serie de pruebas anteparto normales per-
miten al feto beneficiarse de una mayor maduración
intraútero.
El objetivo de la vigilancia fetal anteparto es la identi-
ficación lo más precoz posible de los fetos hipóxicos y aci-
dóticos, a fin de evitar muertes intraútero o lesiones neu-
rológicas con secuelas permanentes en estos niños. El
control metabólico estricto de la gestante diabética ha
ayudado a que la mortalidad perinatal disminuya, pero
todavía sigue siendo mayor que la de la población gene-
ral. Este incremento se relaciona con el estado de hipo-
xia relativa del feto macrosómico, la posible insuficiencia
placentaria presente con más frecuencia en pacientes con
vasculopatía, la prematuridad y las malformaciones, todo
ello vinculado al mal control metabólico.
El mejor conocimiento de la fisiopatología de la muer-
te intraútero del hijo de madre diabética ha permitido,
como ya se ha indicado, identificar dos perfiles fetales de
riesgo de muerte intraútero: los fetos macrosómicos con
polihidramnios y los fetos con crecimiento intrauterino
restringido con oligoamnios. En ambos debe intensificar-
se la vigilancia empleando todas las pruebas de control
disponibles.
Lamentablemente, no existe una prueba ideal y ade-
cuada, a pesar de la importancia que tendría en estas ges-
taciones poder disponer de una prueba que garantizase el
bienestar fetal.
Los problemas que condicionan esta dificultad son la
falta de sensibilidad y especificidad de las pruebas que
habitualmente se emplean para el estudio del bienestar
fetal, y las características especiales del hijo de madre dia-
bética. La hipoxia y la acidemia fetal son complicaciones
de origen metabólico y no vasculares en el macrosoma de
HMD. Este feto consumiría más oxígeno que el feto con
peso adecuado para su edad gestacional para mantener su
metabolismo acelerado, lo que produciría en él una
hipoxia crónica relativa (17). Hay pruebas experimenta-
les que ligan la hiperinsulinemia y la hipoxia fetal; la
hiperinsulinemia inducida en fetos de oveja provoca en
ellos un aumento del consumo de oxígeno y un descen-
so en la cantidad de oxígeno arterial. La hiperglucemia
materno-fetal persistente es independiente del flujo
materno-arterial, con lo que éste puede no aumentar lo
suficiente el transporte de oxígeno para cubrir el aumen-
to de la demanda metabólica. Por tanto, la hiperinsuline-
mia fetal del hijo de madre diabética parece incrementar
la tasa metabólica fetal y las necesidades de oxígeno, y
aunque, por otro lado, diversos factores, como la hiper-
glucemia, la cetoacidosis, la preeclampsia y la vasculopa-
tía materna, pueden reducir el flujo placentario y la oxi-
genación fetal (37).
Hay diferentes pruebas de bienestar fetal:
• Recuento materno de los movimientos fetales.
• Tococardiografía (prueba basal y prueba de oxitocina).
• Perfil biofísico.
• Estimulación vibroacústica.
• Ecografía-Doppler.
La valoración materna de los movimientos fetales por
parte de una madre bien entrenada es un método simple,
pero con un porcentaje de error considerable, pues los fal-
sos positivos pueden llegar hasta un 60-70% en algunas
series publicadas. Además, la hipoglucemia materna, que
generalmente se creía asociada a una disminución de los
DIABETES Y EMBARAZO
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movimientos fetales, en una gran mayoría de casos esti-
mula la actividad fetal (38). Por tanto, no puede conside-
rarse un método idóneo para el control de bienestar fetal
en la paciente diabética, pero sirve como una técnica de
cribado dentro de un protocolo de vigilancia.
El test no estresante (TNS) sigue siendo la técnica de
elección para valorar el bienestar fetal en la gestante con
diabetes. Ofrece una tasa de falsos negativos muy baja
(2%), aunque las pérdidas fetales que se producen tras
una prueba reactiva en pacientes diabéticas es más eleva-
da que en la población no diabética, por lo que un test
reactivo no garantiza la ausencia de riesgo (39). En 1981,
Barret publicó un artículo que recogía 6 muertes antepar-
to en una serie de 425 pacientes con registros semana-
les (TNS). Otros trabajos han demostrado también un
incremento de la tasa de muerte fetal dentro de la sema-
na de desarrollo de una prueba reactiva en las gestantes
diabéticas (40). En respuesta a estas publicaciones, una
gran mayoría de los protocolos de seguimiento de las ges-
tantes diabéticas han adoptado el sistema de practicar
2 registros por semana en esta población (18). Si el TNS
se utiliza como principal método de valoración fetal, es
preferible realizarlo al menos 2 veces por semana a partir
de la semana 32-34 de gestación. En pacientes con vascu-
lopatía o mal control metabólico, en las que la inciden-
cia de test no reactivos y muertes fetales es más alta, se
recomienda efectuarlos más precozmente y con más fre-
cuencia (37).
La prueba de estrés con contracciones tiene un elevado
porcentaje de falsos positivos y no se considera una prue-
ba de elección en estas pacientes. El perfil biofísico no ha
demostrado ninguna ventaja sobre el TNS, por lo que,
ante su mayor complejidad, su utilización es, en la mayo-
ría de las series, un segunda elección para completar la
información.
Respecto a la fluxometría Doppler tampoco es un
método de elección para el control del bienestar fetal del
HMD. Las pacientes bien controladas, sin enfermedad
vascular, rara vez presentan alteraciones de la onda de la
arteria umbilical, por lo que su utilidad queda limitada a
los casos asociados con hipertensión, vasculopatía o CIR.
De todo ello, se deduce que no existe una prueba ideal
para predecir el compromiso fetal en el hijo de madre dia-
bética y, por tanto, los resultados normales en estos casos
no garantizan el bienestar fetal a largo plazo, ni la ausen-
cia de riesgo de muerte intraútero.
Otro problema que se plantea es cuándo comenzar a vigi-
lar a estos fetos. Para que la intervención sea eficaz, debe-
ría empezar antes de que se inicie el compromiso fetal,
pero, como ya se ha comentado, los HMD pueden desarro-
llarse en un medio adverso desde etapas muy precoces del
embarazo, y no manifestar su compromiso hasta muy tardí-
amente. En general, todos los grupos están de acuerdo en
comenzar la vigilancia hacia la semana 32-34 de gestación,
186 CONTROL OBSTÉTRICO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
Tabla 2. Control obstétrico en mujeres
con diabetes pregestacional
Control clínico
Cada 2-3 semanas hasta la semana 34
Cada 1-2 semanas hasta el término
Vigilancia fetal
• Ecografía
– Semana 6-9 (recomendable)
– Semana 11-12
– Semana 14-16 (recomendable)
– Semana 18-20
– Semana 28-32 (ecocardiografía)
– Semana 32-36
– Semana 36-38
• TNS (test no estresante)
– Semanal desde la semana 32-34
– Dos veces por semana si hay riesgo elevado
• Ecografía Doppler
– Crecimiento fetal restringido
– Hipertensión crónica
– Hipertensión inducida por embarazo
• Perfil biofísico
– Opcional
• Registro materno del movimiento fetal
– Recomendable desde semana 28
y repetirla con una frecuencia individualizada en función
de las características particulares de cada gestante.
La tabla 2 resume el protocolo de control obstétrico en
mujeres con diabetes pregestacional.
DIABETES GESTACIONAL
La DG es una entidad clínica con un impacto variable
sobre el resultado del embarazo. Como recuerda la propia
definición, «es una intolerancia a la glucosa de gravedad
variable que aparece o se reconoce por primera vez
durante el embarazo. Esta definición es independiente de
que pudiera existir con anterioridad, de las semanas de
gestación en el momento del diagnóstico, de que requie-
ra insulina para su control y de que persista después
del embarazo» (41). Esta entidad puede incluir desde ver-
daderas DM tipo 2, tipo 1 o MODY, hasta trastornos me-
tabólicos leves con elevación moderada de la glucemia
posprandial, pasando por trastornos más graves con ele-
vación de la glucemia preprandial y posprandial.
Como se comprenderá, el control obstétrico de la diabetes
gestacional no puede ajustarse a un protocolo rígido, sino
que, en función de las evidencias disponibles y de los riesgos
predecibles, debe individualizarse para cada paciente.
Dentro de la DG, pueden encontrarse dos grandes
grupos:
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• DG leves. Serían pacientes con las siguientes caracte-
rísticas.
– Glucemias basales < 105 mg/dl.
– Buen control glucémico sin precisar tratamiento con
insulina.
– Sin complicaciones obstétricas o fetales.
• DG graves. Serían las pacientes con:
– Elevación de la glucemia en ayunas y posprandial.
– Mal control metabólico.
– Tratamiento con insulina.
– Diagnóstico en el primer trimestre antes de las 20 se-
manas de gestación, complicaciones obstétricas
(hipertensión crónica, hipertensión inducida por el
embarazo, etc.).
– Antecedentes de fetos muertos.
– Alteraciones del crecimiento fetal (macrosomía fetal,
CIR).
Este grupo presenta más riesgo de muerte fetal antepar-
to (18-20) y se beneficia de una vigilancia fetal antepar-
to semejante a la realizada en la paciente diabética pre-
gestacional (42, 43).
Sin embargo, en las gestantes con diabetes gestacional
leve, el control obstétrico será similar al de las gestacio-
nes no diabéticas, con dos modificaciones importantes:
aparte de las 3 ecografías aconsejadas en el control del
BIBLIOGRAFÍA
1. Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Epidemiology of gestational
diabetes mellitus and its association with type 2 diabetes. Diabet
Med. 2004;21(2):103-13.
2. Ricart W, López J, Mozas J, Pericot A, Sancho MA,
González N, et al. Spanish Group for the Study of the Impact of
Carpenter and Constant GDM thresholds. Potential impact of
American Diabetes Association (2000) criteria for diagnosis of
gestational diabetes mellitus in Spain. Diabetología. 2005;48(6):
1135-41.
3. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Asisten-
cia a la gestante diabética. Protocolo n.o 15, Medicina Materno Fetal.
2004. www.sego.es
4. Grupo de Trabajo sobre la Asistencia al Embarazo
Normal. Sección Española de Medicina Perinatal. Asistencia al
embarazo normal. En: Fabre E, editor. Manual de asistencia al em-
barazo normal. 2.a ed. Zaragoza: INO Reproducciones; 2001. p. 25-44
5. White P. Diabetes in pregnancy. En: Joslin, editor. The tre-
atment of diabetes mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger; 1928. p.
870.
6. Martínez Olmos MA, Martín Vaquero P, Jáñez M. Diabetes
pregestacional. Importancia de las unidades de diabetes y embarazo.
Endocrinología. 1994:41 Supl:3.
7. Institute of Medicine of the National Academics.
Washington. www. Iom.edu/
embarazo normal, se recomienda añadir una entre las
semanas 28-32 para detectar precozmente la presencia de
macrosomía, cuya presencia o la de polihidramnios obli-
gará a incrementar las exploraciones ecográficas.
Aunque no existen pruebas de su utilidad, algunos gru-
pos recomiendan iniciar los controles cardiotocograficos
a partir de la semana 36 (23) como método de vigilancia
fetal antenatal. Este enfoque se basa en la recomendación
del 4th Workshop Conference de «considerar el empleo
del TNS, a término o próximo al término en las DG en
tratamiento con dieta» (41). Sin embargo, en estas pa-
cientes con riesgo bajo de muerte prenatal (control glu-
cémico dentro de objetivos y crecimiento adecuado para
su edad gestacional), no se han demostrado los beneficios
de iniciar esta vigilancia antes de la semana 40 (11, 18,
20, 42, 43), como queda reflejado en las últimas reco-
mendaciones del 5th Workshop Conference on Gesta-
tional Diabetes Mellitus (11).
Para obtener pruebas concluyentes del impacto de la
DG sobre la repercusión perinatal y, por tanto, la modifi-
cación correcta y eficaz de nuestro seguimiento obstétrico
en estas pacientes, parece prudente esperar los resultados
de los dos grandes estudios multicéntricos de interven-
ción que se están desarrollando: el estudio HAPO (44),
sobre 25.000 mujeres de 10 países, y el estudio MFMU,
sobre 1.000 pacientes americanas (45).
8. González A, Herrero F, Pallardo LF, Charines EA, Jáñez M,
Martín Vaquero MP, et al. Repercusión de la diabetes sobre la ges-
tación. Rev Iberoam Fertil. 1995;12:77.
9. Wender-Ozegowska E, Wróblewska K, Zawiejska A,
Pietryga M, Szczapa J, Biczysko R. Threshold values of maternal
blood glucose in early diabetic pregnancy -prediction of fetal malfor-
mations. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:17-25.
10. Sheffield JS, Butler-Koster EL, Casey BM. Maternal dia-
betes mellitus and its malformations. Obstet Gynecol. 2002;100:
925-30.
11. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, Leiva A, Dunger
DB, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of the 5th
International Workshop Conference Diabetes Mellitus. Diabetes
Care. 2007;30 Suppl 2:S251-60.
12. Leung WC, Lam H, Lee CP, Lao TT. Doppler study of the
umbilical and fetal middle cerebral arteries in women whit gestatio-
nal diabetes mellitus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24:534-7.
13. Maulik D, Lysikiewicz A, Sicuranza G. Umbilical arterial
doppler sonography for fetal surveillance in pregnancies complicated
by pregestational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med.
2002;12:417-22.
14. McFarland MB, Trylovich CG, Langer O. Anthropometric
differences in macrosomic infants of diabetic and non-diabetic mo-
thers. J Matern Fetal Med. 1998;7:292-5.
DIABETES Y EMBARAZO
187
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
15. Okereke NC, Uvena-Celebrezze J, Hutson-Presley L. The
effect of gender and gestational diabetes mellitus on cord leptin con-
centration. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:798-803.
16. Platt MJ, Stanisstreet M, Casson IF, Howard CV,
Walkinshaw S, Pennycook S, McKendrick O. St. Vicent’s
Declaration 10 years on: outcomes of diabetic pregnancies. Diabetic
Med. 2002;19:216-20.
17. Cabero L. Diabetes y embarazo. En: Cabero L, Saldivar D,
Cabrillo E, editores. Obstetricia y medicina materno-fetal. Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 2007. p. 847-66.
18. Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus com-
plicating pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102:857-68.
19. American Diabetes Association. Clinical practical recom-
mendations. Diabetes Care. 1999;23:S1-114.
20. ACOG Practice Bulletin Number 30. Gestational diabetes.
Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.
Obstet Gynecol. 2001;98:525-38.
21. Bartha JL, Cerqueire MJ, González NL, Jáñez M, Mozas J,
Ramírez O, et al.; Grupo Español para el Estudio de la Diabetes
y Embarazo. Diabetes y embarazo. Guía asistencial 2006. Prog Obs-
tet Ginecol. 2007;50:249-64.
22. Buchanan TA, Xiang A, Kjos SL, Watanabe R. What is ges-
tational diabetes? Diabetes Care. 2007;30:S105-11.
23. Cabero L, González NL, Cerqueira MJ, Domènech E,
Jáñez M, Mozas J, et al. Diabetes y embarazo. En: Documentos de
Consenso SEGO, 2003. Madrid: Meditex; 2004. p. 125-62.
24. America Diabetes Association. Preconception care of
women with diabetes. Diabetes Care. 2004;27:S76-8.
25. Ray JG, O’Brien TE, Chan WS. Preconception care and the
risk of congenital anomalies in the offspring of women with diabetes
mellitus: a meta-analysis. Q J Med. 2001;94:435-44.
26. Brown ZA, Mills JL, Metzger BE. Early sonographic evaluation
for the foetal growth delay and congenital malformations in pregnancies
complicated by insulin-requiring diabetes. Diabetes Care. 1992;15:613-9.
27. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
Asistencia al embarazo normal. Protocolo Asistencial n.o 2. 2002.
www.sego.es
28. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
Recomendaciones sobre el uso periconcepcional de ácido fólico.
Protocolo asistencial. Obstetricia. 2007. www.sego.es
29. Arena J, Gallo M. Necesidades de yodo y ácido fólico en
el embarazo. En: Guía para la prevención de defectos congénitos.
Documento del Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría
General de Sanidad. Madrid, 2006. p. 21-30.
30. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, Dunn JP, Gleason RE,
Soeldner J, et al. Elevated maternal haemoglobin A1c in early preg-
nancy and major congenital anomalies in infant of diabetic mothers.
N Engl J Med. 1981;304:1331-4.
188 CONTROL OBSTÉTRICO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
31. Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Use of maternal GHb
concentration to estimate the risk of congenital anomalies in the
offspring of women with pre-pregnancy diabetes. Diabetes Care.
2007;30:1920-5.
32. Johnstone F, Prescott R, Steel J, Mao JH, Chambers S,
Muir N. Clinical and ultrasound prediction of macrosomia in diabe-
tic pregnanacy. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:747-54.
33. Landon MB, Mintz MC, Gabbe SC, et al. Sonographic eva-
luation of fetal abdominal growth: predictor of the LGA infant in
pregnancies complicated by diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol.
1989:160:115-21.
34. Jazayeri A, Heffron JA, Phillips R, Spellacy WN.
Macrosomia prediction using ultrasound fetal abdominal circumfe-
rence of 35 cm or more. Obstet Gynecol. 1999;93;523-6.
35. Wong SF, Chan FY, Oats JJN, McIntyre DH. Fetal growth
spurt and pregestational diabetic pregnancy. Diabetes Care. 2002;25:
1681-4.
36. Raychaudhuri K, Maresh JA. Glycemic control throughout
pregnancy and fetal growth in insulin-dependent diabetes. Obstet
Gynecol. 2000;95:190-4.
37. Landon MB, Catalana PM, Gabbe SG. Diabetes mellitus. En:
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editores. Obstetrics: normal and
problems pregnancies. 4.a ed. Elsevier/Churchill Livingstone; 2004.
p. 1081.
38. Holden KP, Jovanovic L, Druzin M, Peterson CM. Increased
fetal activity with low maternal blood glucose levels in pregnancies
complicated by diabetes. Am J Perinatol. 1984;1:161-4.
39. Landon MB. Obstetric management of pregnancies complica-
ted by diabetes mellitus. Clin Obstet Ginecol. 2000;43:65-74.
40. Barret JM, Sayler SL, Boehm FH. The non-stress test: an
evaluation of 1.000 patients. Am J Obstet Gynecol. 1981;141:153-7.
41. Metzger BE, Constan DR; Organizing Committee of the 4th
International Workshop Conference on Gestational Diabetes.
Summary and recommendations. Diabetes Care. 1998;21:B161-7.
42. Conway DL. Obstetric management in gestational diabetes.
Diabetes Care. 2007;30:S175-9.
43. Landon MB, Gabbe SG. Diabetes in pregnancy. En: James
DK, Steer PJ, Weiner CP, Goning B, editores. High risk pregnancy:
management options. 2.a ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.
p. 665.
44. HAPO Study Cooperative Research Group. The hypergly-
cemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) study. Int J Ginae-
col Obstet. 2002;78:69-77.
45. Landon MB, Thom E, Spong CY, Carpenter M, Mele L,
Johnson F, et al. The National Institute of Child Health and
Human Development Maternal-Fetal Unit Network randomized
clinical trial in progress. Standard therapy versus no therapy for mild.
Diabetes Care. 2007;30:S194-9.