4.
Anorexia nerviosa
Introducción histórica
La anorexia nerviosa es considerada una
enfermedad «moderna»; sin embargo, ya a
finales del siglo XVII (1689), el inglés Mor-
ton (1), describe el caso de una muchacha
de 18 años que sufre esta patología y que
termina muriendo, y el de un varón de 16
que se recupera.
El nombre de anorexia procede de Gull,
quien describe la enfermedad entre 1873
y 1874. En principio, Gull emplea los tér-
minos asepsia histérica, pero no le satisfacen
y piensa que sería más adecuado llamarlo
anorexia (2, 3). Señala que la mayoría per-
tenece al sexo femenino, aunque también
ocurre en algún varón, y que las edades
oscilan entre 16 y 25 años; observa que en
algunos casos la anorexia era completa para
la comida de origen animal y casi para el
resto de los alimentos, con ocasionales
episodios de voracidad de 1 o 2 días de
duración.También comenta el aspecto enve-
jecido que muestran las pacientes cuando
están delgadas y refiere que «tienen mal
humor, hacen mucho ejercicio y están
inquietas». Respecto a la alimentación y
recuperación, señala que «deben alimentar-
se a intervalos regulares, rodeadas de per-
sonas que tengan un control moral sobre
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ellas, pero generalmente los peores cuida-
dores son los parientes y los amigos». Sugie-
re que sean alimentados a intervalos cor-
tos y modificar las relaciones domésticas,
y se sorprende de que «parece casi impo-
sible que un cuerpo tan gastado pueda hacer
tanto ejercicio»; también defiende un con-
trol firme: «No se debe permitir que las
pacientes sigan sus propias inclinaciones en
este tema» (4). Es decir, describe de forma
certera la enfermedad, el medio y la acti-
tud terapéutica.
Casi coincidente en el tiempo, el doctor
Lasègue publica en los Archives Générales de
Médecine, en abril de 1873, un artículo en
el que hace una descripción precisa de lo
que llama anorexia histérica (5). Simultánea-
mente, y sin estar en contacto, los dos auto-
res definen el cuadro de manera similar,
subrayando la importancia de las tensiones
que se generan en la familia cuando apa-
rece una anorexia nerviosa (6).
Sugestivos personajes históricos han sufri-
do la enfermedad. Uno de los más cono-
cidos es santa Catalina de Siena, quien
realiza ayunos rigurosos seguidos de gran-
des atracones, y se provoca vómitos y dia-
rreas con hierbas purgantes. Se produce
en un ambiente de misticismo y espiri-
tualidad característicos, como si preten-
diera despojarse de la parte material y cor-
 64 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
poral, y volverse más etérea y espiritual.
Existen otras figuras socialmente relevan-
tes que han padecido la enfermedad y se
ha reflejado en la prensa.
En la actualidad, los trastornos de la con-
ducta alimentaria (TCA) aparecen, preci-
samente, en países en los que la comida es
abundante, por la búsqueda de la «ideali-
zación de la delgadez» (7), factor habitual
pero no suficiente para que se produzca la
enfermedad.
Concepto
La anorexia nerviosa (AN) se caracteri-
za por el rechazo a mantener un peso cor-
poral dentro de los límites normales. Esta
pérdida deliberada, inducida o mantenida
por el propio paciente, alcanza, al menos,
el 20-25% del peso original y el habitual
para su edad, constitución y altura. Se logra
mediante restricción alimentaria, vómitos
autoprovocados, ingesta de anorexígenos,
laxantes o diuréticos, o con la práctica de
ejercicio de manera exagerada. Se acom-
paña de preocupación excesiva por la ima-
gen corporal y distorsión de ésta, negan-
do su delgadez y creyéndose gordos aunque
no lo estén. Se advierte pavor o fobia a la
gordura, con desmesurada alegría al adel-
gazar, relacionándose por ello bajo peso con
autoestima. En la mujer que haya tenido
la menarquia, se requiere amenorrea de al
menos 3 meses. La pérdida de peso pro-
voca un trastorno endocrino que afecta al
eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, respon-
sable de la amenorrea en las mujeres y de
la pérdida de interés sexual en los varones.
La falta de percepción de su propio esta-
do, típica y patognomónica de la enfer-
medad, resulta superior que en la bulimia
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(8) y provoca enorme perplejidad en médi-
cos y familiares.
El nombre de anorexia es inadecuado,
ya que, en los primeros estadios, no exis-
te realmente falta de apetito, sino decidi-
da voluntad de no comer para no engor-
dar (9).
Epidemiología
La prevalencia de la AN es del 1-1,5%
en las mujeres entre los 16 y 40 años, sien-
do la incidencia máxima entre los 15 y
25. Las formas subclínicas o los síndromes
incompletos alcanzan el 5%. La anorexia
afecta más a mujeres jóvenes y está aumen-
tando entre los varones (10, 11).
La patología de la conducta alimentaria
podría verse como un continuo entre la
persona que, ocasionalmente, sigue una
dieta, la que la hace a menudo y la que la
realiza de forma claramente patológica.
Entre la normalidad con preocupación y
caprichos en la dieta y la auténtica anor-
malidad, no siempre es fácil establecer el
punto de separación, pero las diferencias
no son sólo cuantitativas sino cualitativas.
La incidencia ha aumentado en las últi-
mas décadas y también en grupos donde
era bastante excepcional, como en la raza
negra (12), en países orientales (13), en cul-
turas como India o Egipto (14), o en los
países del Este de Europa. La experiencia
de TCA en países no occidentales es más
escasa (15, 16), e incluso en algunas cultu-
ras se considera más atractiva a la mujer
gruesa (17). En grupos inmigrantes que asi-
milan la cultura occidental, introyectan la
delgadez como modelo deseable, lo que
favorece su presentación; esto apoyaría la
influencia de los factores culturales como
Anorexia nerviosa
elemento patógeno, sobre todo en los que,
procedentes de otros ámbitos, combinan
costumbres propias de su lugar de origen
en privado y del país en donde residen en
público (18). Las tasas de prevalencia son
muy variables, más altas en Sudáfrica, Israel
o Japón y más bajas en Australia, Singa-
pur, Corea o Malasia.
En todos los países occidentales ha aumen-
tado el número de casos diagnosticados,
por mayor incidencia y por mejor cono-
cimiento de la enfermedad (19). Los psi-
quiatras ven los casos más graves, crónicos
y resistentes, lo que puede sugerir datos
equivocados.
Al analizar la epidemiología surgen pro-
blemas metodológicos, según la época en
que se hayan realizado los estudios, pues
los criterios diagnósticos difieren en el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Tras-
tornos Mentales (DSM-III, DSM-III-R,
DSM-IV) y la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10); también por la
imprecisión que existe en la definición ope-
rativa de lo que es «alteración del esque-
ma corporal» y por la frecuencia de cua-
dros incompletos.
Se ha incrementado el número de casos
que ocurren antes de los 14 años, e inclu-
so se ha descrito en niños de 8 (20, 21),
aunque puede existir cierta inconsistencia
respecto al término anorexia en edades tan
tempranas. La interiorización de lo que se
cree que es un cuerpo ideal se observa
con 9-12 años; cerca del 50% de los jóve-
nes se muestran insatisfechos con su cuer-
po, pretendiendo modelos ideales muy del-
gados en edades de 8-11 años (7, 22) e
incluso de 6-7 (23).Asimismo, han aumen-
tado las anorexias de inicio tardío, relacio-
nadas con el nacimiento del primer hijo,
desempeño de un trabajo de responsabili-
dad en un mundo (masculino) competiti-
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vo, crisis conyugales, muerte de un ser que-
rido o miedo a envejecer (24).
Los varones representan un 5-10% del
total (25), pero parece que entre los meno-
res de 14 años la proporción llega al 15-
20% (26).
La enfermedad es más frecuente entre
bailarines, gimnastas, modelos y jockeys, y,
en general, en deportes que precisan lige-
reza, como los saltadores de esquí (27). En
estos deportistas, la diferencia entre el deseo
de controlar el peso y sufrir la enferme-
dad estaría en la presencia de ideas sobre-
valoradas acerca de la alimentación y peso,
y, sobre todo, en la capacidad de controlar
la situación.
El 20% de las mujeres atletas dejan de
menstruar antes de comenzar a correr y
lo mismo le ocurre al 25% de las anoré-
xicas antes de adelgazar. En los corredores
y en las personas anoréxicas aumenta la
actividad opiácea, lo que reduce la sensa-
ción dolorosa, reforzada por los mensajes
sociales acerca del dominio y control del
cuerpo y por cierto orgulloso elitismo.
La enfermedad es algo más frecuente en
los hijos únicos o en posición extrema den-
tro de la fratría: el menor o el mayor. Exis-
te mayor riesgo intrafamiliar, con más casos
entre familiares de las anoréxicas, sin poder
asegurarse que influyan más herencia, apren-
dizaje, circunstancias ambientales o men-
sajes parentales.
Al principio se asociaba la AN con las
clases sociales altas o medias-altas, pero cada
vez es más frecuente dentro de un espec-
tro socioeconómico amplio, circunstancia
que persiste entre los casos de presentación
premenárquica.Aparece en el medio urba-
no más que en el rural, también en los varo-
nes (28). A lo largo de su evolución, en el
50% de los casos, las personas enfermas pre-
sentan crisis bulímicas. En general, el cocien-
 66 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
te intelectual es medio-alto, pero tenemos
un caso de TCA incompleto en un sín-
drome de Down.
Sintomatología
La sintomatología es rica y variada tanto
en síntomas físicos —epifenómenos— como
psíquicos (29).
Las alteraciones fisiopatológicas son si-
milares a las que se producen en estado
de semiinanición. El organismo intenta
adaptarse a la nueva situación para aho-
rrar energía, con cambios en los balances
electrolíticos y alteración de la función
hipotálamo-hipofisaria. El ayuno prolon-
gado repercute sobre insulina, hormonas
tiroideas y metabolismo de las catecola-
minas, y explica la variación en pulso, ten-
sión arterial, capacidad respiratoria, con-
sumo de oxígeno, producción de CO,
capacidad cardiaca, motilidad intestinal y
respuesta del sistema nervioso autónomo.
Contribuye a la intolerancia al frío, a la pre-
sencia de piel y pelo secos, a la hipercaro-
tinemia, hipercolesterolemia, constipación
y prolongación de los reflejos. La respues-
ta adaptativa del hipotálamo repercute en
la secreción hormonal, con anovulación,
amenorrea, infertilidad y disminución de
la libido. Todo ello disminuye la posibili-
dad de quedar embarazada, con lo que el
organismo ahorra proteínas que se perde-
rían con la menstruación (30).
La persona enferma muestra preocupa-
ción por la comida, las dietas y las calorías.
Al inicio prima la restricción alimentaria
de manera voluntaria; después, presenta
vómitos o escupe la comida, la esconde o
la tira. Muestra una gran afición y cono-
cimientos acerca de lo que se relaciona con
alimentos y dietas: le gusta cocinar para
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los demás, obligándoles a comer de mane-
ra tiránica; se convierte en «la reina de la
cocina», en donde pasa muchas horas y no
deja entrar a los demás; compra grandes
cantidades de alimentos innecesarios; está
pendiente de lo que comen los demás;
colecciona recetas y libros de cocina, y le
gusta acudir a los hipermercados y pasar
horas analizando la composición de los pro-
ductos, costumbres que muestran también
los varones (31). Prefiere comer sola o
únicamente con determinadas personas. Las
comidas se prolongan porque parte los
alimentos en minúsculos pedazos que va
colocando en el borde del plato. Lo poco
que se lleva a la boca, lo mastica eterna-
mente, esperando un descuido de quienes
la acompañan para desecharlo. Como las
comidas son largas, cree o quiere hacer creer
que ha comido lo suficiente. Puede gus-
tarle picotear de otros platos, dejando los
alimentos ajados y sin atractivo, o comer
de manera poco grata, lo que suscita ten-
siones en el resto de la familia; por eso, las
comidas familiares suelen estar llenas de
crispación. Muestra extravagancias, con
rechazo radical de ciertos alimentos, como
legumbres, carne, pescado o rebozados.
La búsqueda de la delgadez se realiza unas
veces restringiendo la comida y otras con
ejercicio excesivo. Con idéntico fin, puede
hacer uso de laxantes, diuréticos, supreso-
res del apetito o aplicarse enemas repeti-
dos. Cuando aparecen los atracones, em-
peoran las conductas purgativas. Al princi-
pio, las dietas son bajas en alimentos ricos
en energía, como hidratos de carbono y
grasas, y aceptables en proteínas, pero des-
pués la restricción se generaliza. Se pesa a
menudo y suele mostrar excesiva preocu-
pación por la vestimenta.
La persona anoréxica se convierte en el
centro del grupo familiar. No es raro que
Anorexia nerviosa
uno de los padres sea más benévolo y con-
sentidor y el otro más rígido y crítico; a
menudo, los hermanos se implican en exce-
so, para vigilar y perseguir, o bien se sien-
ten abandonados en sus propias necesida-
des afectivas, pues piensan que en la casa
sólo se ocupan del enfermo.
Síntomas psíquicos
y comorbilidad psiquiátrica
Se encuentra tristeza y sintomatología
depresiva de cierta gravedad en, al menos,
la mitad de los casos. La persona enferma
sufre fuertes sentimientos de culpa y de-
sesperación cuando no consigue controlar
el peso. No son raros las ideas y los inten-
tos de suicidio, siendo una de las princi-
pales causas de muerte (32, 33). El sueño
disminuye en cantidad, profundidad y capa-
cidad reparadora.
La comorbilidad psiquiátrica es elevada,
con trastornos afectivos, ansiedad y trastor-
nos obsesivo-compulsivos (TOC) (34-37).
Los rasgos obsesivos —que constituyen
un factor de riesgo— pueden ser muy inten-
sos y graves, centrados en el tema alimen-
tario.A veces, su forma de comer y de orde-
nar la comida se acompaña de rituales
anancásticos, con cálculo del número de
calorías por alimento, meticulosidad, nece-
sidad de comprobación y elevado nivel de
exigencias. En diversos aspectos, la anore-
xia se parece al TOC y algunos autores
incluyen los TCA dentro del espectro obse-
sivo-compulsivo (38). En ambos cuadros,
anorexia y TOC, existen alteraciones en la
cognición y en la neurobiología. En el TOC
se han observado diversas alteraciones en
los mecanismos de aprendizaje en los que
están implicados los ganglios basales; y en
la anorexia, las alteraciones cognitivas, con
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pensamientos y creencias erróneas, rigidez,
perfeccionismo y rituales relacionados con
la comida persisten después de recuperar
el peso (39), así como pensamientos intru-
sivos acerca de la comida —de cómo obte-
nerla o cómo evitarla— y temor constan-
te a ganar peso. Estas obsesiones se asocian
a rituales estereotipados en torno a la inges-
ta que mejoran al ganar peso. En ambos
cuadros está implicada la función seroto-
ninérgica (40).
El proceso de aprendizaje implícito o
de hábitos se diferencia del consciente o
declarativo (aprendizaje de hechos). El
aprendizaje estímulo-respuesta entra den-
tro del implícito y sigue ocurriendo sin
una toma de conciencia del resultado. El
implícito incluye procesos que subrayan la
adquisición de actividades motoras y cog-
nitivas, y en él están involucrados hipocam-
po, lóbulos temporales medios (41) y tam-
bién los ganglios basales (39); en el explícito
participan lóbulos temporales medios. El
aprendizaje estímulo-respuesta está media-
do por el estriado y el circuito cortico-
estriatal-tálamo-corteza (42). Los ganglios
basales estarían afectados en la anorexia,
con déficit cognitivo específico que difi-
culta la habilidad para cambiar las respues-
tas al modificarse las contingencias, lo que
contribuye a las repeticiones que le impi-
den variar las rutinas. La persona afectada
sufre alteraciones cognitivas graves centra-
das en la comida, el peso y la figura. En
diferentes estudios se observa que el tama-
ño del cerebro medio es menor en las
personas anoréxicas, con hipoperfusión en
el córtex medial prefrontal e hiperperfu-
sión en el tálamo (43, 44).
Al principio de la enfermedad, los ren-
dimientos escolares e intelectuales son bue-
nos, manteniendo sus actividades habitua-
les, incluso de manera exagerada; pero, a
 68 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
medida que avanza el proceso, el tema ali-
mentario la absorbe y los rendimientos inte-
lectuales decrecen.
No tiene conciencia de enfermedad y
su creencia de estar gorda es irreductible a
cualquier argumentación lógica, rozando lo
delirante. Relaciona éxito con delgadez y
le preocupa mucho lo que piensan los
demás. Hay insatisfacción con la propia ima-
gen y actitudes negativas hacia su cuerpo.
Suele fijarse en aspectos parciales: cara, pier-
nas, nalgas, muslos, caderas y, aun estando
caquéctica, quiere reducir. En algunos casos,
puede ser consciente de su extrema delga-
dez y no se gusta, por lo que evita poner-
se bañador y se vestirá con prendas muy
holgadas o superpuestas, a veces harto extra-
vagantes. Pero también en estos casos evita
comer, por temor irracional a que si empie-
za no se detendrá o que el alimento la
engordará con desmesura.
La tendencia al ascetismo y la intelec-
tualización puede ser muy marcada (45).
La anorexia restrictiva suele ser más estoi-
ca, introvertida, perfeccionista, emocional-
mente inhibida y más obsesiva. La forma
bulímico-purgativa resulta más impulsiva,
depresiva, disfuncional; consume más sus-
tancias y tiene mayores niveles de angus-
tia emocional.
Síntomas físicos
En la primera etapa, el apetito se con-
serva; después, desaparece. Si ya ha tenido
la menarquia, presenta amenorrea de al
menos 3 meses, que persiste hasta que no
se alcanza un peso razonable.
Las complicaciones físicas se deben a la
propia caquexia o a las conductas seguidas
para alcanzarla. Muchas de las manifesta-
ciones son secundarias a la delgadez y se
resuelven al ganar peso (46).
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Muestra hiperactividad; no quiere sen-
tarse durante las entrevistas y, si se las obli-
ga a hacer reposo en cama, intentará man-
tenerse en movimiento.Al reducir la ingesta,
el organismo se defiende perdiendo peso
primero y deteniendo el crecimiento, y,
después, movilizando los nutrientes alma-
cenados, lípidos del tejido adiposo y pro-
teínas del músculo. La repercusión física
es mayor cuanto menor es la edad y el
grado de madurez.
En las formas precoces, infantiles, la clí-
nica es similar, excepto el abuso de laxan-
tes, y suscita retraso en el crecimiento. Los
niños son más sensibles a la deshidratación
que los adultos, ya que el turnover diario
de agua es del 25% del total del cuerpo en
la infancia y desciende al 6% en los adul-
tos. El organismo, ante la falta de fluido, lo
compensa reduciendo orina y transpiración.
Alteraciones electrolíticas
Son frecuentes las alteraciones de sodio,
cloro, potasio y la alcalosis metabólica. El
sodio puede aumentar, disminuir o estar
normal. A veces hay hiperhidratación por
excesiva ingesta de agua para matar el ham-
bre o por la creencia de que ésta lava el
intestino y disminuye la absorción de
nutrientes. La hipernatremia puede ser
intensa y provocar edema cerebral y ata-
ques convulsivos (47). Puede producirse
hipocloremia. El potasio disminuye por
los vómitos y laxantes. Sólo una pequeña
proporción del potasio es extracelular, por
lo que los niveles normales en suero no
son garantía de que no exista depleción.
La deshidratación crónica y la hipopota-
semia puede provocar lesiones irreversi-
bles en túbulos renales; además, se asocia
con debilidad muscular, síntomas cardia-
cos, arritmia, alteraciones en el ECG y en
Anorexia nerviosa
la función cardiaca. El abuso de diuréti-
cos, purgantes y el ejercicio excesivo pro-
ducen pérdida de líquido, deshidratación,
alteración del sistema renina-angiotensina
y pérdida de potasio en orina. Puede pro-
vocar diabetes insípida y reducir la capa-
cidad de concentración renal y, a veces, aci-
dosis metabólica
La hipomagnesemia es especialmente
importante en los casos de hipocalemia
refractaria. La reposición del magnesio puede
prevenir las arritmias y los fallos cardiacos.
Suele aparecer hipofosfatemia durante la
realimentación.Asimismo, descenso del cal-
cio —calambres, tetania— y del cinc.
Alteraciones cardiocirculatorias
Aparece bradicardia, con menos de 50-
60 latidos por minuto, mecanismo adapta-
tivo para reducir el gasto de energía. La
hipotensión puede ocasionar mareos y sín-
copes, favorecidos por las alteraciones elec-
trolíticas. Las arritmias, el fallo cardiaco y
las alteraciones electrolíticas pueden des-
embocar en la muerte.
En el ECG, a veces se observa bloqueo
de primer grado, ritmos ectópicos, com-
plejos ventriculares prematuros, depresión
del segmento ST u ondas U, por la hipo-
potasemia o hipomagnesemia; alteraciones
en la onda T —con aplanamiento o inver-
sión—, y del complejo QRS. El QT pro-
longado puede ser preámbulo de un mayor
riesgo de muerte súbita (48) y es un alar-
mante factor de predicción de arritmias
serias. Se suelen normalizar al regular el
equilibrio hidroeléctrico.
El corazón disminuye de tamaño y se
verticaliza por la pérdida de grasa pericár-
dica. La disminución del ventrículo izquier-
do favorece el prolapso de la válvula mitral.
El consumo de oxígeno disminuye y se
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deteriora la respuesta a la actividad física.
En la fase de realimentación, la reposi-
ción de líquidos puede sobrecargar un cora-
zón débil y provocar fallo cardiaco conges-
tivo, como ocurre en los supervivientes
de los campos de concentración (49).
La circulación periférica disminuye por
aumento del tono vascular periférico, hipo-
tensión y disminución del volumen circu-
latorio, favoreciendo la acrocianosis y los
edemas maleolares. Si la enfermedad se pro-
longa, la mala oxigenación provoca dedos
en palillo de tambor o uñas en vidrio de
reloj, equimosis y, a veces, síndrome de la
arteria mesentérica superior (50).
Complicaciones digestivas
Son muy abundantes: náuseas, vómitos,
diarreas, digestiones lentas, estreñimiento,
flatulencia, disminución de la motilidad
intestinal y retraso en el vaciamiento gás-
trico con sensación de plenitud. En el intes-
tino delgado, aparece dilatación duodenal
y yeyunal. El estreñimiento alterna con dia-
rreas, colon irritable, obstrucción intesti-
nal y, menos frecuente, prolapso rectal.
Se hipertrofian las glándulas salivales. Si
vomita, se producen caries y pérdida del
esmalte dental (51), equimosis conjunti-
val, callosidades en el dorso de las manos
(«signo de Russell»), lesiones en el esófa-
go con rotura o erosiones, así como gas-
tritis.
La malnutrición puede ocasionar daño
hepatocelular, con hepatomegalia reversi-
ble o hepatitis, disminución de las proteí-
nas séricas, aumento de los lípidos, de la
lipoproteína de baja densidad (LDH), fos-
fatasa alcalina y transaminasas. Durante la
realimentación puede aparecer dilatación
gástrica aguda, lo que suscita náuseas, vómi-
tos, dolor abdominal, vientre hinchado y
 70 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
sensación molesta, y, si se hace de forma
rápida, provocar pancreatitis aguda o alte-
raciones del fosfato.
Alteraciones renales
Entre ellas puede aparecer azoemia pre-
rrenal, diabetes insípida parcial por dismi-
nución de la respuesta a la hormona anti-
diurética, insuficiencia renal, deshidratación,
disminución del filtrado glomerular. Las
alteraciones electrolíticas, la depleción de
fluidos, la hipovolemia y el catabolismo
proteico aumentan la concentración de urea
y creatinina en sangre. Los vómitos, diu-
réticos, laxantes y los desequilibrios elec-
trolíticos pueden favorecer una insuficien-
cia renal, así como alcalosis metabólica
con cloro y potasio bajos, repleción de sodio
e hipovolemia y también hiperaldostero-
nismo secundario. Cuando aparece poliu-
ria, polidipsia y aumento de creatinina, se
sospecha de fallo renal crónico (52). Como
se ha señalado, la disminución de potasio
provoca adinamia, fatiga, parestesias, alte-
raciones en el ECG, poliuria, polidipsia y
nicturia (53).
Los aumentos de urea y creatinina en
plasma se relacionan con la menor inges-
ta de proteínas y líquidos, disminución del
filtrado glomerular y aumento del catabo-
lismo proteico muscular. Los valores bajos
de magnesio aumentan la concentración
urinaria de calcio y favorecen la litiasis renal,
sobre todo de oxalato cálcico, debida al
consumo de oxalatos contenidos en té, espi-
nacas, etc., a la osteoporosis y a la ingesta
de líquidos (54). Debe sospecharse de défi-
cit de magnesio ante una calcemia baja que
no cede; y también hay disminución del
cinc.
El edema periférico no es raro, sobre todo
en la fase de realimentación (55). El edema
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se atribuye a incremento en la permeabi-
lidad capilar, inhibición de la natriuresis
secundaria, disminución de las proteínas,
fallo cardiaco, y reducción del nivel de fil-
tración glomerular y de la capacidad de
concentración renal. Se ha observado tam-
bién en niños malnutridos, pero se dife-
rencia de los anoréxicos en que la deficien-
cia proteica no aparece siempre en estos
últimos y es constante en la malnutrición.
Alteraciones hematológicas
Puede aparecer pancitopenia, a veces con
linfocitosis. La anemia es debida a déficit
de ácido fólico y de hierro; hay disminu-
ción de la hemoglobina y el hematocrito
durante la rehidratación, e hipocelularidad
en la médula ósea. La sideremia suele ser
normal y la transferrina baja.
Las proteínas pueden estar normales y si
disminuyen es que el déficit alimentario
es serio. Hipercolesteloremia sin relación
con la dieta cuyo mecanismo se ha rela-
cionado con diversas causas: alteraciones
metabólicas de los hidratos de carbono,
variaciones en el catabolismo de las grasas
y movilización de éstas para conseguir la
energía necesaria, déficit de ácidos biliares
o en función hepática, o bien alteraciones
hipotalámicas (56). Aunque el colesterol
esté elevado no se debe reducir grasa de
la dieta.
La hipoglucemia es común, y a veces fatal,
pero responde bien a la corrección corres-
pondiente. El metabolismo de la glucosa y
la secreción de insulina pueden estar alte-
rados.
Alteraciones hormonales
Muchas de las manifestaciones son secun-
darias a la delgadez y se recuperan al aumen-
Anorexia nerviosa
tar el peso. Puede aparecer hipotiroidismo
funcional, con niveles de TSH y T4 nor-
males y disminuida la T3. Se ha observa-
do en otros cuadros de malnutrición lo que
se interpreta como un mecanismo protec-
tor del propio organismo, ya que si se tra-
tase de un hipotiroidismo primario estaría
elevada la TSH.
La hormona del crecimiento (GH) está
aumentada, como en todos los casos de
malnutrición; es una adaptación fisioló-
gica a la caquexia que no precisa trata-
miento.
Aumenta el cortisol basal, manteniendo
el ritmo circadiano; puede deberse a pro-
longación de la vida media, disminución
de su aclaramiento, alteración de la fija-
ción a proteínas o mayor producción o
del factor liberador de la corticotropina
(CRF) hipotalámico (57).
Se alteran las hormonas reproductoras y
aparece amenorrea. La fertilidad está dis-
minuida, aunque alguna paciente ha que-
dado embarazada sin normalizarse las mens-
truaciones. La amenorrea puede preceder
a la disminución de peso y persistir des-
pués de la recuperación. Las pacientes que
tras engordar no menstrúan se definen como
«más anoréxicas», y con superior riesgo de
recaída (58). La amenorrea que persiste tras
la restauración del peso apoyaría la hipó-
tesis de que el trastorno de la función hipo-
talámica es secundario a factores psico-
lógicos (59) y, de hecho, acompaña en
ocasiones al estrés psíquico. La restauración
del peso resulta necesaria, pero no suficien-
te, para la normalización de la función hipo-
tálamo-pituitaria-ovárica normal. Cuando
la normalización no es completa, la fun-
ción reproductora puede estar interferida
por abortos espontáneos, niños de bajo peso
o prematuros, mortalidad perinatal y mal-
formaciones congénitas (60). En las muje-
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res anoréxicas, como en las púberes, apa-
recen quistes ováricos multifoliculares en
la ecografías y desaparecen con la recupe-
ración de los ciclos menstruales normales,
reanudando la actividad folicular y la fun-
ción ovárica. La amenorrea, unida a dis-
minución en los niveles de gonadotropi-
nas pituitarias circulantes secundarias a una
inadecuada estimulación del LHRH (hipo-
talamic releasing factor, hormona liberadora
de la gonadotropina), es debida a la mal-
nutrición; también el ejercicio excesivo
puede inhibir su liberación, por lo que,
aunque no se esté por debajo del peso
crítico, si se hace mucho ejercicio (gim-
nastas, bailarinas) se puede dejar de mens-
truar. Existe disminución de los niveles basa-
les de estrógenos, que se normalizan al
recuperar el peso, y también disminución
de la LH (hormona luteinizante) y de la
FSH (hormona foliculoestimulante), aun-
que algo menor. En el varón disminuye la
testosterona y la libido.
La producción de vasopresina, que apa-
rece alterada, mejora lentamente con la
recuperación. A veces se da diabetes insí-
pida parcial con defecto en la secreción
de hormona antidiurética (61).
Alteraciones musculoesqueléticas
La osteopenia (disminución de la densi-
dad ósea) es una complicación seria y
común. Se debe a deficiencias en la dieta,
disminución de los estrógenos circulantes,
aumento del cortisolismo y alteración del
equilibrio ácido-base; hay riesgo de frac-
turas, pues son personas muy delgadas que
hacen ejercicio (62). El desarrollo óseo
puede cesar, deteniéndose el crecimiento
en los casos prepuberales. Se producen frac-
turas espontáneas y osteoporosis y, aunque
mejora con aporte de calcio, el riesgo de
 72 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
volver a padecerlas en edades avanzadas es
mayor (63).
Alteraciones neurológicas
La persona anoréxica puede sufrir neu-
ropatía periférica y parestesias, por com-
presión de los nervios que están menos
protegidos; también puede presentar poli-
neuritis periféricas por déficit vitamínico
del grupo B, ondas lentas en el EEG (64),
crisis convulsivas y cambios en la activi-
dad autonómica.
Con técnicas de neuroimagen, se ha
observado atrofia cerebral y cerebelosa
generalizada, con dilatación ventricular,
aumento del líquido cefalorraquídeo, ensan-
chamiento de los surcos cerebrales y de
los espacios de las cisternas, atrofia de la
hipófisis y disminución de las sustancias
blanca y gris (65), que remiten, aunque
no siempre, al aumentar el peso (66-68).
En algunos casos, raros, de atrofia cerebe-
losa y sobre todo del vérmix se ha obser-
vado ataxia de tronco y miembros infe-
riores y disartria (69). Se comprueba
alteración en el flujo cerebral en pacien-
tes con AN precoz, asimetría y desequili-
brio con hipoperfusión en lóbulo tempo-
ral, frontal, tálamo y núcleo caudado, y, en
general, en las estructuras del sistema lím-
bico. La afectación de estas áreas, corres-
pondientes al llamado cerebro emocional, rela-
cionado con ira, temor, disgusto, culpa y
memoria perceptiva, explicaría parte de la
psicopatología de la AN. Se desconoce si
el daño es primario o secundario (70). La
atrofia cerebral en niños que han perdido
bastante peso muestra correlación con la
hipotermia y con el índice de masa cor-
poral (71, 72).
El mecanismo que provoca la atrofia en
el sistema nervioso no está definido: influi-
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ría la regeneración de las neuronas, la dis-
minución de las proteínas en el suero por
malnutrición, los cambios en los fluidos
desde el espacio intravascular al subarac-
noideo, la disminución de la presión coloi-
de intravascular por disminución de la pota-
semia con mayor entrada de agua a los
espacios del SNC y el aumento de los
glucocorticoides y el catabolismo de las
proteínas (ya que se ha encontrado pérdi-
da de volumen cerebral similar en la enfer-
medad de Cushing, en el alcoholismo y
en el tratamiento con esteroides). Los valo-
res altos de cortisol tendrían efectos dura-
deros sobre el cerebro, con neuronas más
vulnerables a los factores estresantes. La dila-
tación del tercer ventrículo puede aso-
ciarse a atrofia moderada del hipotálamo.
Estos fallos estructurales suscitan fallos cog-
nitivos. Algunos autores hablan de seudo-
atrofia porque suele haber recuperación tras
remontar el peso y normalizarse la nutri-
ción (73), pero, en ciertos casos, tras 1 año
de haberse normalizado el peso y la mens-
truación, la sustancia gris permanece redu-
cida y persisten ciertos daños cognitivos
(74-76). En la tomografía por emisión de
positrones de AN de bajo peso se ha obser-
vado hipometabolismo bilateral en corte-
za frontal, parietal, temporal, tronco y gan-
glios basales: caudado, lentiforme y tálamo
(65, 77-79).
Alteraciones metabólicas
La tasa metabólica basal está baja y el
metabolismo de la glucosa, alterado. Algu-
nos cambios relacionados con la glucosa,
insulina plasmática y leptina se mantienen
después de la recuperación (60). Hay ele-
vación de los valores de colesterol en su
fracción LDH, ya comentado, y triglicéri-
dos normales (80, 81).
Anorexia nerviosa
Presenta peor adaptación a los cambios de
temperatura (el frío no aumenta su tempe-
ratura corporal y el calor no incrementa la
vasodilatación). Ofrece menor resistencia
ante agresiones exteriores y mayor vulne-
rabilidad a las infecciones oportunistas.
Alteraciones dermatológicas
Al perderse la capa aislante de la grasa,
aumenta la sensibilidad al frío; manos y pies
están fríos y cianóticos; la piel aparece seca
y escamosa, y el pelo sin brillo y quebra-
dizo; hay vello (lanugo) en cara, espalda,
piernas o brazos. Las uñas se vuelven que-
bradizas y, a veces, en palillo de tambor. La
hipercarotinemia, por ingesta excesiva de
carotenos, puede alcanzar el 80% de los
casos, con coloración amarillenta de pal-
mas y plantas de los pies.
Etiología
La anorexia tiene una etiología multi-
factorial donde intervienen elementos fami-
liares, psicológicos, físicos y culturales (82).
Aunque se habla de «predisposición» o «vul-
nerabilidad», su mecanismo último no resul-
ta claro.
Factores biológicos
Genética
En estudios con gemelos se ha compro-
bado influencia genética en la transmisión
de la enfermedad, con concordancia del
50-55% para gemelos univitelinos y del
8-10% en bivitelinos, y más trastornos afec-
tivos en los familiares de las anoréxicas (83);
por ello, se heredaría cierta predisposi-
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ción. Los factores genéticos ofrecen mayor
concordancia para anorexia que para buli-
mia.
Hipotálamo
En la anorexia se observa disfunción en
el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, pri-
maria o secundaria a la malnutrición. Esta-
rían alteradas las conexiones entre las neu-
ronas y el hipotálamo (lesión primaria del
hipotálamo) y se manifestaría cuando las
hormonas reproductivas circulantes aumen-
tan al final de la primera década; es decir,
una maduración aberrante del tejido hipo-
talámico haría a algunos individuos más
susceptibles (84-86).
Neurotransmisores
Se detectan alteraciones en serotonina,
dopamina (DA) y norepinefrina (NE). Pare-
ce que la producción de serotonina, tras
realizar una comida sin triptófano, descien-
de más en mujeres que en hombres (87).
La serotonina inhibe el apetito, influye en
el ritmo, volumen y contenido de la inges-
ta; la toma masiva de alimentos se relacio-
na con hipoactividad serotoninérgica y/o
hiperfunción alfa-2-noradrenérgica (88-
89). La DA influye en la satisfacción que
se obtiene al comer, muy alterada en los
TCA. En la anorexia está disminuido el
metabolito de la serotonina (ácido 5-OH-
indolacético), que mejora al ganar peso,
pero persiste en algunos casos. Esta reduc-
ción de su metabolito podría deberse al
consumo deficitario de hidratos de carbo-
no, que repercute en una menor disponi-
bilidad de triptófano para la síntesis de sero-
tonina (v. cap. 3). El tratamiento con
antagonistas serotoninérgicos, como la cipro-
heptadina, ha conseguido aumentar el peso,
 74 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
probablemente por estimular el apetito en
el hipotálamo (90). La disfunción seroto-
ninérgica, primaria o secundaria a las die-
tas, repercute en la obsesividad y la suici-
dalidad (91).
La distensión gástrica provocada por la
ingesta favorece la secreción de colecisto-
cinina (CCK) que, a través del nervio vago,
suscita sensación de saciedad. En la anore-
xia hay problemas de vaciamiento gástrico.
Como se ha comentado en el capítulo 3,
en el vaciamiento gástrico intervienen meca-
nismos reguladores químicos y neurológi-
cos. Gastrina, secretina, CCK, polipéptido
vasoactivo intestinal (VIP) y ácidos grasos
lentifican el vaciamiento gástrico. La CCK
tiene acción periférica (gástrica) y central,
y su alteración intervendría en la patoge-
nia de la enfermedad. Algo similar ocurre
con el VIP; CCK y VIP tienen receptores
en el intestino y en el cerebro, y cabe la
posibilidad de que existan lazos fisiológi-
cos entre trastornos alimentarios, pensa-
mientos y sentimientos anormales (39, 92).
Los altos niveles de CCK podrían filtrarse
a través de la barrera hematoencefálica, actuar
sobre los receptores del hipotálamo y dar
una respuesta de saciedad y desagrado para
seguir comiendo; alternativamente, niveles
reducidos pueden desencadenar un episo-
dio bulímico. El neuropéptido Y es un esti-
mulante endógeno de la ingesta, sobre todo
de hidratos de carbono. La oxitocina y la
vasopresina intervienen en los procesos cog-
nitivos; el aumento de vasopresina y la dis-
minución de oxitocina explicarían algunas
de sus distorsiones cognitivas.
Factores metabólicos y nutricionales
Las demandas energéticas en las chicas
aumentan entre los 12 y 14 años y en los
chicos a los 15-16. Después de los 14-
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16 años, los requerimientos son menores
y, si se sigue comiendo lo mismo, se engor-
da; se intenta controlar el peso con dietas
y, según se consiga o no, puede desembo-
car en una anorexia o bulimia, o perma-
necer normal.
La importancia social concedida a la del-
gadez es mayor en la mujer, a quien le cues-
ta más conseguirla por su mayor adiposi-
dad. El desarrollo puberal femenino es
más complejo en el aspecto hormonal y de
conexiones cerebrales, lo que le torna más
sensible a un desajuste por estrés.
Se ha descrito un modelo animal de AN
inducido en ratas a las que se alimentaba
poco y se las hacía correr: se olvidaban de
comer, perdían peso de forma exagerada y
llegaban a la muerte (93-95). Se cree que
la leptina interviene en este proceso (96).
Factores psicológicos
La anorexia nerviosa se considera el para-
digma de la patología psicosomática.
Personalidad y biografía
Los factores socioculturales son impor-
tantes en la génesis de la enfermedad, pero
no suficientes. La vulnerabilidad y ciertos
rasgos de personalidad, como perfeccionis-
mo, impulsividad, baja autoestima o afec-
to negativo, son favorecedores (97, 98). En
las relaciones muestran inseguridad, temor
al abandono, problemas de identidad, con-
ductas evitativas y baja asertividad y auto-
estima (99, 100).
Según los psicoanalistas, en la persona
anoréxica existirían problemas edípicos
no resueltos, que quedan instalados en la
fase oral y se reactivan en la adolescencia.
El desarrollo de la identidad psicológica
es un proceso dinámico que tiene su perio-
Anorexia nerviosa
do más crítico en esta etapa de la vida y
se relaciona con la experiencia de la auto-
cohesión de la persona, como continuidad
y como síntesis de aspectos divergentes. Los
traumas infantiles pueden predisponer hacia
la anorexia. La patología perinatal —niños
malos comedores, problemas gastrointesti-
nales en la infancia, dolores abdominales,
colitis ulcerosa— la favorecerían. Una alte-
ración primaria de la personalidad, con raí-
ces en las relaciones madre-hijo y en la
nutrición del niño, se manifestará en el
rechazo a la comida y en miedo a engor-
dar (101). Se asocia alimentar al niño y cari-
ño y, cuando se le alimenta de manera
desordenada, no aprende a identificar el
hambre correctamente ni a diferenciarla de
otras emociones. Ante la inadecuación de
los cuidadores, el niño considera erróneas
las necesidades y las niega. Genera actitu-
des regresivas en la lucha por la identidad
y la afectividad y, en los chicos obedien-
tes, su necesidad de independencia y auto-
nomía les genera un conflicto.
El miedo a aumentar de peso expresa el
temor al desarrollo físico y al cambio cor-
poral que acompaña a la pubertad, y sus-
cita una regresión física y psicológica. La
preocupación por su imagen y la presión
social resultan importantes factores de ries-
go. Los influjos socioculturales, comenta-
rios de compañeros, influencias parentales
y exposición a los medios hacen que tomen
conciencia del problema, lo que lleva a la
interiorización e insatisfacción sobre el pro-
pio cuerpo.
Cuando se estudia la personalidad, se
observan rasgos depresivos, histriónicos y
obsesivos, pero estos estudios se realizan a
posteriori y, como la enfermedad lleva un
tiempo de evolución, los resultados pue-
den deberse a la inanición o a las conduc-
tas para mantenerse delgado. Además, los
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75
instrumentos que se aplican para analizar
la personalidad se validan en adultos y la
anorexia suele iniciarse en la adolescencia.
Por eso, cuando se habla de personalidad
previa emocionalmente inestable no se sabe
si ha contribuido a la génesis de la enfer-
medad o es su consecuencia. De hecho,
para algunos autores son raras las altera-
ciones de la personalidad (102). En todo
caso, resulta interesante hacer una valora-
ción previa al cuidado terapéutico, pues
condiciona la evolución.
Las alteraciones del control de los impul-
sos, como las automutilaciones, intentos
de suicidio, robos o cleptomanía, son más
frecuentes en las anorexias con ataques de
bulimia.
La persona anoréxica posee creencias
equivocadas y estereotipadas, alteraciones
cognitivas que predisponen al cuadro y, una
vez iniciado, las mantiene: ideas sobreva-
loradas sobre el aspecto físico, valoración
de las personas por su imagen, control del
peso y la figura como forma de autoes-
tima.
El comienzo puede tener que ver con
problemas afectivos, rupturas sentimenta-
les, deseo o temor de independencia-depen-
dencia, estancias en el extranjero y comen-
tarios sobre su físico o su gordura. Cuando
siguen dietas restrictivas, responden con
menos ingesta ante las situaciones de estrés
(103).
La persona anoréxica está orgullosa de su
delgadez. A veces, el hecho de no recono-
cerse enferma ni delgada recuerda la belle
indiference, y su preocupación por lo que
coman los demás podría estimarse como
una «identificación proyectiva» (104). En
la anorexia, la delgadez tiene un valor en
sí y se identifica con autoestima. Cuando
no come y mantiene el control se siente
más valiosa y admirable a sus propios ojos
 76 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
y, cuando no es así, la invaden sentimien-
tos de culpa y autorreproches. Por eso, es
mucho más infeliz cuando tiene ataques de
bulimia, pues significa perder las riendas de
la situación, a diferencia de cuando perma-
nece restrictiva. Es un esfuerzo desespera-
do por dominar el cuerpo, como una forma
de controlar su personalidad. Hay autores
que centran el problema de la anorexia en
un síndrome de autocontrol patológico,
relacionado con la identidad, competencia
y efectividad (101). No comer tiene mucho
que ver con el deseo de dirigir su vida.
Lucha por alcanzar la perfección. Paradó-
jicamente, la búsqueda del éxito la lleva al
fracaso y su intento de dominar el orga-
nismo la conduce al descontrol. Puede ser
una persona brillante, estudiosa, con bue-
nos resultados académicos, que, debido a
la enfermedad, abandona o fracasa. Asocia
delgadez a autocontrol, salud, fuerza men-
tal y poder, y se desliza hacia todo lo con-
trario: enfermedad y esclavitud de su pro-
pio cuerpo, que no le permite dedicarse a
otra cosa. El mecanismo utilizado es la nega-
ción.
Sexualidad
Existe rechazo y temor a la sexualidad,
a crecer, a madurar, a ser adulto (104). El
desagrado por el propio cuerpo predispo-
ne, ya que en la pubertad es cuando más
cambia el aspecto físico, con desarrollo de
los signos sexuales secundarios y descu-
brimiento del otro sexo. La persona ano-
réxica desea permanecer física y psicoló-
gicamente en estado prepuberal, para no
enfrentarse a las exigencias de la adoles-
cencia. La enfermedad le puede servir para
mantenerse asexuada y ascética; para pro-
tegerse, como la obesa, o para relacionar-
se a impulsos repentinos, como puede suce-
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der en la bulimia, sin discriminación en sus
objetivos sexuales.
En la anorexia se trata de equilibrar el
rol masculino y femenino por medio de
la delgadez. El rol sexual es un construc-
to con un componente social, y a lo feme-
nino y masculino se le atribuyen determi-
nadas características. A menudo, se asocia
con autoestima, autopercepción de la pro-
pia imagen y grado de satisfacción. La pér-
dida de peso puede interpretarse como una
forma de suprimir los caracteres sexuales
secundarios, la menstruación y la libido, y
así rechazar el rol femenino (105). Esto val-
dría para ambos sexos, de forma que, cier-
ta indiferencia y la falta de un claro papel
en la identidad sexual (la androginia) repre-
sentaría un elemento de riesgo (106).
Familia
La familia hiperprotectora y rígida, con
alto nivel de exigencias y aspiraciones, con
tendencia a involucrar al niño en los con-
flictos parentales y con una forma de rela-
ción en la que no se reconocen los lími-
tes individuales ni se potencia la autonomía,
favorece la enfermedad.
Para Brunch (101), en la génesis del pro-
ceso lo primero sería la distorsión de la
imagen corporal; luego colabora la madre,
que impone sus necesidades y sensaciones
y no ayuda a los hijos a percibir las suyas.
El hijo se torna dependiente del entorno,
siéndole difícil alcanzar autonomía y con-
fianza. Esta autonomía e independencia se
desalientan de manera soterrada, lo que difi-
culta la propia individualidad. Son mode-
los familiares disfuncionales, sobreprotec-
tores, con sistemas homeostáticos rígidos
que temen cualquier cambio.
La relación madre-hija puede ser muy
intensa y rígida. La persona enferma puede
Anorexia nerviosa
ser la que estuvo más unida a la madre, la
hija modelo aparentemente hipermadura,
la más responsable y comprensiva con los
problemas de la familia, la que la apoya en
las ausencias paternas. La relación madre-
hija resulta ejemplar y ambas forman un
bloque poderoso e indisoluble que alimen-
ta la propia enfermedad. Esto se pone de
manifiesto cuando hay que ingresar a la
paciente: la madre lo soporta peor que la
propia internada. La madre es insegura, esta-
blece relaciones simbióticas con la hija e
interpreta la conducta hacia la comida como
una crítica a ella. Se han descrito madres
dominantes, intrusivas y ambivalentes, y
padres pasivos, indiferentes o «ausentes».
Con alguna frecuencia, la madre proyecta
sobre su hija su desilusión y frustración, y
se aferra a ella como una forma de llenar
sus necesidades. Los padres sólo se sienten
bien alimentando la dependencia e inma-
durez de sus hijos. La relación de la hija
con sus padres es ambivalente e idealiza-
da. Son familias aparentemente perfectas y
armoniosas, pero con relaciones superficia-
les y poco cálidas, donde los conflictos se
intelectualizan o se niegan, con dificultad
para manejarlos cuando existen y preocu-
pación por la imagen externa que se dé;
tienen baja tolerancia al sufrimiento, de ahí
la sobreprotección.
La propia enfermedad puede actuar de
contención y como una forma de unir a
la familia: todas las tensiones y preocupa-
ciones se dirigen a la paciente. A veces,
cuando ésta mejora, empeoran las relacio-
nes de los padres, la enferma retrocede y
se mantiene el trastorno.
No es raro que los padres acaben des-
empeñando papeles opuestos: por un lado
el cómplice, benévolo y consentidor que
ayuda a ocultar muchas de sus «manías»;
por el otro, el autoritario que no acepta
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que es una enfermedad y no un capricho.
El primer papel lo acostumbra a tener la
madre y el segundo el padre, pero puede
ser al contrario, sobre todo en parejas en
las que ella es la figura fuerte y dominan-
te, o bien que roten los papeles.
Esta diferente actitud de los padres hacia
la persona enferma se repite con frecuen-
cia entre los hermanos. No es raro que algu-
no se implique en demasía, participando
intensamente en las situaciones ansiógenas
que se crean; vigilando y controlando, o
bien ocultando, y, en cualquier caso, con
repercusión negativa para ellos mismos, en
forma de somatizaciones, ansiedad, retrai-
miento o imitación de las conductas pato-
lógicas. O bien optan por no querer saber
nada de lo que ocurre en casa, «pasan de
ello», se ausentan, abandonan los estudios,
frecuentan grupos marginales o consumen
tóxicos, si sienten que los padres únicamen-
te se preocupan del hermano enfermo.
Factores socioculturales
Estos factores, junto con los psicológi-
cos, son decisivos. Antiguamente, la moda
era estar gorda, redondeada, con formas. Era
una manera de demostrar que no se pasa-
ba hambre, pues se asociaba gordura con
holgura económica. Ahora, en la sociedad
de la abundancia, la moda es estar delgado,
por la influencia social del mito del «cuer-
po ideal». Constantemente se relaciona belle-
za con delgadez en la publicidad, el cine y
los mass media, e influye prematuramente,
en la preadolescencia. El deseo de estar
delgado se interioriza como un valor intrín-
seco y positivo muy precozmente, hacia
los 9-11 años e incluso antes (7), asocián-
dolo vagamente con salud, bienestar, éxito
y acceso a la vida adulta (107). Los cam-
bios sociales crean un conflicto a la perso-
 78 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
na enferma entre el rol social y el laboral,
entre la pasividad y la autonomía (108).
Para los familiares, en la génesis de la
enfermedad resulta más soportable poner
el acento y la culpa en los factores socia-
les: la moda, los amigos, la sociedad y la cul-
tura. Las dietas, los libros para adelgazar y
los espacios en prensa, sobre todo en revis-
tas femeninas, son numerosos. Para cual-
quier anuncio —bebidas, coches, ropa, elec-
trodomésticos—, se utilizan jóvenes delgadas,
esbeltas y bellas. La «industria del peso» es
boyante y la venta de productos alcanza
muchos millones de euros. Entre las per-
sonas enfermas hay un afán elitista y dife-
renciador de los otros «que no se contro-
lan en su peso y en su comida». Se crea
una preocupación excesiva por la opinión
y aceptación de los demás, y se tiende a
juzgar de forma superficial, por el aspecto
exterior más que por las cualidades pro-
fundas.
La obsesión por la delgadez es clara en
el mundo de la moda. Las modelos mues-
tran un aire andrógino que puede deber-
se a la influencia de hombres, a menudo
homosexuales, en el mundo de la crea-
ción y en las firmas y casas de alta costu-
ra; es como un rechazo de la feminidad,
con cuerpos asexuados, como una forma
de suprimir los caracteres sexuales secun-
darios (105, 106), la androginia antes seña-
lada. Estos mensajes, en adolescentes que
luchan por formarse una identidad, impac-
tan negativamente través de prototipos
femeninos inalcanzables.Así, cuando se apli-
can cuestionarios a adolescentes norma-
les, hasta el 50% de las chicas creen estar
gordas aunque objetivamente sólo lo esta-
rían el 20-25%. En el caso de las mujeres,
la mayoría, el 80%, quiere perder peso y
los hombres desean más altura, muscula-
tura y anchura de hombros.
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También influyen las conductas mimé-
ticas que explican los casos en los que una
hermana empieza una dieta que controla
y otra, al imitarla, acaba con una anorexia
franca.
Se considera que las mujeres atletas tie-
nen mayor riesgo para sufrir TCA si se trata
de deportes que subrayan la delgadez y la
apariencia prepuberal (109-111). Por otra
parte, la práctica de otros deportes resul-
taría protectora, al proporcionar seguridad
y elevar la autoestima.
El psicoanalista y antropólogo Devereux
relaciona cultura y psicopatología y habla
de «trastorno étnico», —como el kiri o el
amok—, expresión de las tensiones de una
cultura en una determinada época histó-
rica (112, 113). Define el trastorno étnico
por unos criterios tales como: presentación
más frecuente en determinadas culturas y
con diversos grados de intensidad; son expre-
sión de conflictos esenciales y movilizan
tensiones psicológicas generalizadas en esa
cultura, en esa persona más intensas, y movi-
lizan sus defensas psicológicas como una
exageración de la manifestación común
en el grupo (114).
La anorexia nerviosa cumpliría estos cri-
terios, ya que refleja sintomáticamente las
contradicciones en la psicología de la mujer
actual: exigencias, demandas y deseos, con
problemas de identidad, control corporal
y adaptación a los estándares de belleza
vigentes.
Algunos autores relacionan la pérdida
de peso con la consecución de poder, algo
más difícil de alcanzar por la mujer (115).
Así se explicarían casos de anorexia de apa-
rición más tardía, a los 28-30 años, coin-
cidiendo con la incorporación al mundo
laboral, en un medio competitivo, donde
dominan los hombres y donde las muje-
res están en minoría. Ella logra poder sobre
Anorexia nerviosa
su cuerpo delgado y sobre el medio, pero
pierde parte de su atractivo femenino por
excesiva intelectualización.
Socialmente se asocia comer con placer,
y compartir alimentos es una forma de esta-
blecer lazos sociales, que se pierde con la
enfermedad (31).
Factores predisponentes,
precipitantes y perpetuadores
Con frecuencia se presta mucha atención
a los antecedentes de la enfermedad y poca
a las consecuencias que, a su vez, pueden
servir para mantener los síntomas en un
proceso constante de retroalimentación. En
cada paciente o momento predominan dis-
tintos factores:
— Predisponentes. La vulnerabilidad fisio-
lógica, la insatisfacción general hacia
uno mismo, la poca autonomía y auto-
estima del paciente, la presión para alcan-
zar niveles académicos altos, el perfec-
cionismo, el intento de autocontrol y
las experiencias sexuales adversas.
— Precipitantes o desencadenantes. En perso-
nas ya vulnerables: dietas restrictivas, sen-
timientos de inseguridad, situaciones de
estrés, cambio de estudios, aumento
del nivel de exigencias y presión ante
los exámenes, rupturas afectivas, comen-
tarios sobre su figura, cambios de domi-
cilio, conflictos con amistades, prime-
ras relaciones sexuales, pérdida de seres
queridos y separación de éstos o comen-
tarios sobre dietas ajenas. Los factores
precipitantes representan una amenaza
hacia el autocontrol, la autoestima o el
equilibrio.
— Perpetuadores. Una vez iniciada la dieta,
la sensación de control sobre el peso
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actúa como un refuerzo que conduce
a reducir la alimentación, que cada vez
se tolera peor. Cuando la enfermedad
sirve para desviar las tensiones de la
familia y para mantener el equilibrio,
actúa como elemento perpetuador. En
los que han perdido peso, el retraso en
el vaciamiento gástrico produce una
desagradable sensación de plenitud tras
las comidas, por lo que se reduce pau-
latinamente la ingesta. El aislamiento
social creciente y el humor depresivo
disminuyen la autoestima; su capaci-
dad de autocontrol la aumenta, perpe-
tuando el ciclo.
Exploración
Exploración física
Exploración general con peso, talla, ten-
sión arterial, pulso, temperatura e índice
de masa corporal (IMC) (peso dividido
por la altura en metros, elevado al cuadra-
do). Peso corporal relativo (peso actual/peso
ideal), circunferencia muscular del brazo
(medida indirecta de la masa muscular cor-
poral), valoración de la reserva de grasa cor-
poral por el pliegue tricipital, bicipital, subes-
capular y suprailíaco. Según los valores
obtenidos en el IMC, se considera normal
(20-25), desnutrición (16-20) o desnutri-
ción severa (< 16).
Se realiza una analítica de sangre com-
pleta, con enzimas, lípidos, iones y proteí-
nas.A veces, según la clínica, ferritina, trans-
ferrina, ácido fólico, vitamina B12, hormo-
nas tiroideas, cortisol, LH, FSH, LDH, GH,
estradiol, EEG, radiografía de silla turca,
densitometría ósea o tránsito intestinal.
TC o RM. Con una radiografía se deter-
 80 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
mina la edad del hueso y su maduración;
con una ecografía se observa la madurez
ovárica y folicular.
Exploración psicopatológica
Evidencia la alteración de la imagen cor-
poral, el deseo de adelgazar, los mecanis-
mos empleados para conseguirlo y la reper-
cusión en el ámbito personal, social o
familiar. Asimismo, muestra la clínica psi-
quiátrica acompañante: afectiva, ansiosa,
ideación suicida, alteraciones del sueño o
la comorbilidad de descontrol de impul-
sos, alteraciones de la personalidad o TOC.
Exploración psicológica
La aplicación de escalas resulta adecua-
da para valorar la gravedad, el predominio
de ciertos síntomas y la evolución, pero
no para el diagnóstico que se basa en la
exploración psicopatológica y física. Exis-
ten, sin embargo, casos subclínicos que se
pueden detectar con entrevistas o cuestio-
narios (116). Entre las escalas más comu-
nes está la ABS (Anorexia Behaviour Scale),
que consta de 22 ítems, y que si puntúa
por encima de 13, apoya el diagnóstico de
anorexia (117); la EAT (Eating Attitudes Test),
autoaplicada de 40 ítems, con una versión
reducida de 26 (118); la EDI (Eating Disor-
der Inventory) con 64 ítems y 6 subescalas
(119). La exploración se puede completar
con escalas de distorsión perceptiva o para
los familiares.
Diagnóstico
El diagnóstico es fácil, porque la psico-
patología es rica y característica. A veces
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resulta difícil definir lo que se considera
atracón (120) o «alteración de la imagen
corporal» en grado patológico. Quizá no
se deberían utilizar los mismos criterios
diagnósticos en todas las culturas (15).Asi-
mismo, los límites entre los distintos TCA
pueden resultar borrosos. Ni el modelo
categorial ni el dimensional resultan ade-
cuados para una explicación correcta de
todo el espectro de los TCA (121), por lo
que algunos autores (122) critican los cri-
terios empleados en las clasificaciones
DSM-IV y CIE-10 y si deben conside-
rarse categoriales o dimensionales (123,
124). Con cierta frecuencia, la sintoma-
tología varía a lo largo de la enfermedad,
pasando de cumplir criterios para anore-
xia a cumplirlos para bulimia; en otros
casos, los cumplen parcialmente para uno
u otro y no resultan excluyentes. Tam-
bién se critica que la amenorrea y la pro-
porción del peso perdido sea factor diag-
nóstico de AN. Otro defecto encontrado en
la clasificación corresponde al grupo de
los EDNOS (Eating Disorder Not Otherwi-
se Specified), cajón de sastre donde se inclu-
yen los casos que no encajan en anorexia
ni en bulimia, y el problema del «trastor-
no por atracón» que, como entidad, puede
cumplir los criterios en el momento del
paso de anorexia o bulimia o viceversa.
Para el diagnóstico se precisa que se cum-
plan todas las alteraciones siguientes:
1. Pérdida significativa de peso, IMC
< 17-18.
2. Pérdida de peso originada por la pro-
pia enferma, evitando el consumo de
alimentos que engordan, con vómitos
autoprovocados, purgas intestinales, ejer-
cicio físico excesivo y consumo de fár-
macos (anorexígenos, laxantes o diuré-
ticos).
Anorexia nerviosa
3. Distorsión de la imagen corporal, con
pavor ante la gordura.
4. Trastorno endocrino generalizado que
afecta al eje hipotálamo-hipofisario-
gonadal, manifestándose en la mujer con
amenorrea y en el varón con la pérdi-
da de interés y potencia sexual. Tam-
bién puede encontrarse alteración en
la secreción de insulina, hormonas tiroi-
deas y concentraciones altas de las hor-
monas del crecimiento.
Son frecuentes los pacientes con rasgos
o hábitos alimentarios alterados que no
alcanzan la gravedad suficiente para estable-
cer el diagnóstico, pero requieren un segui-
miento especial. Se sospechará si existe pér-
dida de peso inexplicable, detención del
crecimiento, amenorrea, peculiaridades en
la alimentación, preocupación excesiva por
el peso y la figura, aumento del colesterol
u osteoporosis en persona joven, y perte-
nencia a grupos de riesgo, como bailari-
nes, modelos, gimnastas o patinadores.
Son signos de mayor gravedad la tem-
peratura baja, hipotensión severa, dismi-
nución persistente del potasio, hipogluce-
mia o alteraciones en el ECG. Si el inicio
es anterior a la pubertad, se retrasa el cre-
cimiento, hay amenorrea primaria y no se
desarrollan las mamas. Los varones presen-
tan genitales infantiles.
Criterios diagnósticos
CIE-10 (125)
Deben estar presentes todas las altera-
ciones siguientes:
— Pérdida significativa de peso (índice de
masa corporal o de Quetelet de menos
de 17,5). Los enfermos prepúberes pue-
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81
den no experimentar la ganancia de peso
propia del periodo de crecimiento.
— La pérdida de peso está originada por
el propio enfermo por medio de la
evitación del consumo de «alimentos
que engordan» y por uno o más de los
síntomas siguientes: vómitos autopro-
vocados, purgas intestinales, ejercicio
excesivo y consumo de fármacos ano-
rexígenos o diuréticos.
— Distorsión de la imagen corporal que
consiste en una psicopatología especí-
fica caracterizada por la persistencia, con
el carácter de idea sobrevalorada intru-
sa de pavor ante la gordura o flacidez
de las formas corporales, de modo que
el enfermo se impone a sí mismo el per-
manecer debajo de un límite máximo
de peso corporal.
— Trastorno endocrino generalizado que
afecta al eje hipotálamo-hipofisario-
gonadal manifestándose en la mujer
como amenorrea y en el varón como
una pérdida del interés y de la poten-
cia sexuales.También pueden presentar-
se concentraciones altas de hormona del
crecimiento y de cortisol, alteraciones
en el metabolismo periférico de la hor-
mona tiroidea y anomalías en la secre-
ción de insulina.
— Si el inicio es anterior a la pubertad, se
retrasa la secuencia de las manifesta-
ciones de la pubertad o incluso ésta se
detiene.
Se considera «anorexia nerviosa atípica»
cuando faltan una o más características prin-
cipales de la anorexia nerviosa, como ame-
norrea o pérdida significativa de peso, pero
presenta un cuadro bastante característico.
También lo serían casos que tengan todos
los síntomas de la anorexia pero en grado
leve. No se debe emplear para los trastor-
 82 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
nos de la conducta alimentaria que se pare-
cen a la anorexia nerviosa pero son debi-
dos a una etiología somática conocida.
Criterios diagnósticos
DSM-IV (126)
A. Rechazo a mantener el peso corporal
igual o por encima del valor mínimo
normal considerando la edad y la talla
(p. ej., pérdida de peso que da lugar a
un peso inferior al 85% del esperable,
o fracaso en conseguir el aumento de
peso normal durante el periodo de cre-
cimiento, dando como resultado un peso
corporal inferior al 85% del peso espe-
rable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a con-
vertirse en obeso, incluso estando por
debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o
silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o nega-
ción del peligro que comporta el bajo
peso corporal.
D. En las mujeres pospúberes, presencia
de amenorrea (ausencia de al menos tres
ciclos menstruales consecutivos; se con-
sidera amenorrea cuando las menstrua-
ciones aparecen únicamente con trata-
mientos hormonales, como estrógenos).
1. Tipo restrictivo: durante el episodio de
anorexia nerviosa, el individuo no recu-
rre regularmente a atracones o purgas
(p. ej., provocación del vómito o uso
excesivo de laxantes, diuréticos o ene-
mas).
2. Tipo compulsivo/purgativo: durante el
episodio de anorexia nerviosa, el indi-
viduo recurre regularmente a atraco-
nes y purgas (p. ej., provocación del
vómito o uso excesivo de laxantes, diu-
réticos o enemas).
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Se considera «trastorno de la conducta
alimentaria no especificado» los TCA que
no cumplen los criterios para ningún tras-
torno de la conducta alimentaria específi-
ca. Ejemplos:
— Mujeres que cumplen los criterios diag-
nósticos para la anorexia nerviosa, pero
con menstruaciones regulares.
— Se cumplen todos los criterios diagnós-
ticos para la anorexia, excepto que, a
pesar de la pérdida significativa, el peso
se encuentra dentro de los límites de la
anormalidad.
— Se cumplen todos los criterios diagnós-
ticos para la bulimia nerviosa, con la
excepción de que los atracones y las
conductas compensatorias inapropia-
das aparecen menos de 2 veces por sema-
na o durante menos de 3 meses.
— Empleo regular de conductas compen-
satorias inapropiadas después de inge-
rir pequeñas cantidades de comida por
parte de un individuo de peso normal
(p. ej., provocación del vómito después
de haber comido dos galletas).
— Masticar y expulsar, pero no tragar, can-
tidades importantes de comida.
— «Trastorno por atracón»: se caracteriza
por atracones recurrentes en ausencia
de la conducta compensatoria inapro-
piada típica de la bulimia.
Diagnóstico diferencial
La anorexia, falta de apetito, es síntoma
frecuente de muchas enfermedades somá-
ticas y psíquicas. La separación entre ano-
rexia y bulimia nerviosa a veces no es
clara y, como se ha señalado, los síntomas
de ambas pueden solaparse o coexistir, sobre
todo en estudios longitudinales prolonga-
Anorexia nerviosa
dos, encontrando bulimias con anteceden-
tes de anorexia y, menos a menudo, AN
con antecedentes de bulimia nerviosa (122).
Son frecuentes los casos de TCA incom-
pletos que no cumplen todos los criterios
(EDNOS); el trastorno por atracón es una
subcategoría de éste.
El diagnóstico diferencial se realizará a
partir de los siguientes trastornos:
— Trastornos afectivos. En los cuadros depre-
sivos hay falta de apetito, pero no temor
a engordar ni preocupación por la ima-
gen. Existen formas atípicas de depre-
sión, como el trastorno afectivo esta-
cional, que se acompañan de aumento
del apetito y del sueño. El bipolar manía-
co puede no comer por falta de hambre
y tiempo y, de vez en cuando, ingiere
de manera desaforada grandes cantida-
des. Su ánimo eufórico, exuberante y
exaltado, y su verborrea resultan incon-
fundibles.
— Trastornos paranoides. Se puede rechazar
la comida por temor a que esté enve-
nenada.A veces lo centran en algún tipo
de alimento o con determinadas per-
sonas, y no tienen inconveniente en
comer fuera de casa o alimentos enla-
tados. Algo similar puede encontrarse
en la esquizofrenia paranoide, con hábi-
tos alimentarios extravagantes.
—Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Exis-
ten similitudes ya comentadas, incluso
neurobiológicas (39). En los TCA, los
pensamientos relacionados con el cuer-
po, el peso o los alimentos son invasi-
vos y no pueden evitarlos. Lo más carac-
terístico es el rechazo a un alimento
concreto o bien la reiteración y mono-
tonía con éste; asimismo, son frecuen-
tes las comidas prolongadas, con ritua-
les de masticación o deglución. Pero
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83
en los TOC, las manifestaciones anan-
cásticas se extienden a otros ámbitos
de su vida.
— Fobias. Puede existir fobia a algún ali-
mento, a tragar o atragantarse, por haber
sufrido alguna experiencia previa nega-
tiva en este sentido, pero no aparece el
resto de la sintomatología.
— Dismorfofobia. Se tiene una visión dis-
torsionada de la imagen corporal, cen-
trada en una parte del cuerpo, como
nariz, pabellones auriculares, pecho, mus-
los, nalgas, etc., pero sin mostrar miedo
a engordar, a la madurez, ni conductas
alimentarias perversas.
— Trastorno conversivo, facticio o simulación. En
la histeria de conversión puede apare-
cer espasmo esofágico y dificultad para
tragar, o, como en el trastorno facticio,
por el deseo de estar enfermo, o bien
buscando una ganancia en la simulación.
—Trastorno digestivo somatomorfo. Se presen-
tan náuseas y vómitos en situaciones
de tensión y estrés, pero son involun-
tarias y no se desea perder peso.
— Cuadros somáticos. Debe descartarse cual-
quier cuadro somático que produzca
caquexia, como carcinomas, problemas
de malnutrición, anemia, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, diabetes
mellitus, tuberculosis, enfermedad ce-
líaca, patología endocrina, etc. La ana-
lítica y las exploraciones orientan al
diagnóstico. Falta la psicopatología típi-
ca de la anorexia. En el síndrome de la
arteria mesentérica superior aparecen
vómitos posprandiales secundarios a la
obstrucción intermitente del vaciamien-
to gástrico.
En los tumores hipotalámicos (craneo-
faringioma) o en otros tumores intracra-
neales (127) puede haber retraso en el cre-
 84 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
cimiento, pubertad tardía o diabetes insí-
pida, y simular anorexia nerviosa (128-130).
Sin embargo, no muestran hiperactividad,
alteración de la imagen corporal ni deseo
de adelgazar. En estudios con neuroima-
gen se evidencian alteraciones. En el pan-
hipopituitarismo se produce alteración en
la función gonadal similar a la anorexia,
pero con moderado aumento de peso por
el hipotiroidismo.
Tratamiento
En el tratamiento de los TCA, como seña-
la Yager (93), aún queda mucho por cono-
cer a pesar de estar en la época de la «medi-
cina basada en la evidencia». Se recomienda
una mezcla de comprensión, empatía, sen-
tido común y experiencia clínica (131).
Se debe investigar si el paciente desea cam-
biar y colaborar, ya que, de otro modo, se
fracasará. El tratamiento se plantea de forma
individualizada, conociendo su profesión
y la posible relación con los alimentos
(camareras, cocineras), o que requiere del-
gadez (bailarinas, gimnastas), porque las
estrategias resultan diferentes (132, 133).
Puede que el paciente no acuda volun-
tariamente, ya que se encuentra satisfecho
con su estado, y se muestre displicente u
opositor, lo que requerirá mucho tacto y
habilidad para conseguir su cooperación.
Desde el inicio, se establecen los objetivos
que se pretenden alcanzar. En el enfoque
psicoterapéutico se busca educar acerca
de la enfermedad, hacer comprender los
síntomas y la necesidad del tratamiento.
Se le ayuda a resolver problemas y con-
flictos que facilitan y refuerzan las conduc-
tas anómalas. El terapeuta debe mantener
el contrato conductual de manera firme
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pero no punitiva. En casos de riesgo vital,
se propone un ingreso forzoso, sabiendo
que la evolución puede ser buena o incre-
mentar la resistencia al tratamiento (134).
Desde el principio, es necesaria la colabo-
ración de paciente y familia, y evitar expec-
tativas «mágicas» hacia el profesional para
que resuelva los problemas. Se han de neu-
tralizar posturas acusadoras, continuación
de las que se mantienen en el domicilio,
y cambiar el papel de «perseguidores» o
«policías» por el de colaboradores. Todos
han de trabajar por el mismo fin, y la tarea
no será ni corta ni fácil. No hay que dejar-
se atrapar con objetivos de un peso con-
creto, sino globalizar todos los aspectos de
la vida (135).
Como las entrevistas tienden a focali-
zarse hacia contenidos estrictamente die-
téticos, se abrirán a horizontes más amplios,
como estados de ánimo, ansiedad, temo-
res, relaciones, autonomía, inseguridad, pro-
yectos de futuro y rendimientos.
Se debe averiguar el peso que la pacien-
te desea alcanzar y por qué, y valorar si
la elección que se hace resulta muy por
debajo de lo deseable desde el punto de
vista biológico. Analizar en qué y por
qué cree que le va a cambiar su vida al
ganar peso, ya que nos orienta acerca de
por qué se siente mejor delgada, y, si recu-
pera, «pierde» su estilo de vida.Tiene que
aceptar que tiene un TCA que le provo-
ca daños.
Los objetivos del tratamiento son:
— Restaurar un normal estado de nutri-
ción y normalizar los hábitos alimen-
tarios
— Resolver las alteraciones somáticas
— Tratar la comorbilidad psíquica, si la
hubiere
— Desarrollar un estilo de vida saludable
Anorexia nerviosa
Tratamiento nutricional
La persona enferma se tiene que res-
ponsabilizar de su peso y alimentación. La
delgadez es un riesgo para la vida y un obs-
táculo para cualquier enfoque psicotera-
péutico, dificulta los procesos de pensa-
miento y favorece las distorsiones cognitivas
asociadas. Generalmente, cuando se recu-
pera, mejora el ánimo depresivo y la preo-
cupación por la imagen corporal, aunque
a veces aumenta su irritabilidad. Las dietas
hay que plantearlas de forma positiva, subra-
yando más lo permitido que lo prohibido.
Ganar peso no resulta tan difícil como
mantenerlo. La ganancia será de unos 200-
400 gramos al día. La realimentación se ini-
ciará de forma prudente, con dietas de entre
1.000-1.500 calorías y, en unos 10-12 días,
llegar al doble del alimento que tomaba
inicialmente (3.000 calorías/día), necesa-
rias para lograr la recuperación. Puede
requerir la toma de complementos dieté-
ticos. El peso que ha de alcanzar debe
estar basado en tablas científicas y no en
súplicas, caprichos o chantajes emociona-
les. El control por escrito de su alimenta-
ción no es aconsejable si la persona ano-
réxica está muy obsesionada con las calorías.
El tratamiento ambulatorio es posible si:
— La emaciación no es severa
— No hay complicaciones médicas impor-
tantes
— Tiene motivación para el cambio
— Dispone de buen apoyo familiar
— No existen alteraciones electrolíticas
importantes
— No sufre ánimo depresivo grave
— No hay riesgo de suicidio o de con-
ductas autolesivas
— No practica hábitos perniciosos persis-
tentes
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85
El tratamiento ambulatorio resulta más
económico y menos traumático; permite
seguir una vida más normal y comprobar
la repercusión en el mundo familiar, labo-
ral y personal.
Al principio, se gana peso deprisa y luego,
más despacio; ambulatoriamente la ganan-
cia es más lenta. La persona enferma debe
reaprender a comer con normalidad, verlo
como una función más y relacionarse con
los alimentos de manera natural. Tiene
que comprobar que al ganar peso se sien-
te mejor; la sensación de hinchazón del
estómago y la distensión abdominal cede-
rán en unos días. No debe ponerse ropas
muy ajustadas durante el proceso de recu-
peración.Tampoco debe comprar comida,
cocinar para otros, interferir en las comi-
das de los demás, pesar los alimentos o medir
las calorías, ni convertirse en «la reina de
la cocina».
Puede elegir la comida siempre que sea
variada y no diferenciando entre alimen-
tos buenos y malos, pero se procurará que
coma lo mismo que el resto de la familia.
Debe aprender a reconocer las señales de
hambre y saciedad. Hay que infundirle con-
fianza en su capacidad de comer de mane-
ra adecuada y razonable, romper el temor
de que si come perderá el control, y per-
mitirle realizar ejercicio moderado una vez
pasada la fase más aguda. Pesarse una vez a
la semana es suficiente.
Tratamiento
de las alteraciones somáticas
Es prioritario restaurar el equilibrio hidro-
eléctrico alterado, ya que es una de las cau-
sas de muerte. Pueden estar disminuidos
el potasio, cloro, sodio, magnesio o cinc.
Si existen complicaciones digestivas, como
esofagitis, gastritis, estreñimiento, diarreas
 86 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
o prolapso, se tratarán oportunamente. Lo
mismo cabe decir de las complicaciones
que aparezcan a lo largo de la enfermedad
—hematológicas, renales, metabólicas, endo-
crinas, óseas—, la mayoría de las cuales se
resuelven cuando la alimentación y el peso
se normalizan.
Tratamiento
psicofarmacológico
La sintomatología ansiosa y afectiva es
muy frecuente —ansiedad generalizada, ata-
ques de pánico o fobia social—, así como
los trastornos del sueño, por lo que puede
requerir dosis ligeras de benzodiazepinas
(BDZ) o antidepresivos (AP). Con trata-
miento antidepresivo se ha mostrado mejo-
ría, incluso en ausencia de síntomas afec-
tivos, en los niveles de ansiedad, impulsividad
y obsesividad. A lo largo de la historia,
se han administrado antidepresivos tricí-
clicos, tetracíclicos e inhibidores de la ami-
nooxidasa (IMAO), pero, sobre todo, inhi-
bidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) (paroxetina, fluoxetina,
fluvoxamina, citalopram, escitalopram). Los
ISRS son de primera elección si aparecen
conductas bulímicas, anancasmos o coe-
xiste fuerte impulsividad. Si la restricción
alimentaria es muy extremada, pueden ser
aconsejables tricíclicos, tetracíclicos o bien
venlafaxina y mirtazapina en ciertos casos
(131, 136). Dosis bajas de antipsicóticos
actúan como sedantes y ayudan en el con-
trol de impulsos.
Tratamiento psicoterapéutico
La terapia puede ser individual, familiar
o grupal, y las técnicas variables: cogniti-
va, conductista, de introspección, relajación,
etc. La psicoterapia en desnutrición grave
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resulta poco eficaz. No es raro que el pacien-
te intente engañar al terapeuta, por lo que,
desde el principio, debe establecerse un
compromiso mutuo de honestidad. Sea cual
sea la técnica, se busca autocontrol de la
conducta alimentaria, patrón de ingesta ade-
cuado, consecución de peso estable, des-
aparición de la distorsión de la imagen cor-
poral, mejoría del ánimo y la autoestima,
independencia emocional, y modificación
en las cogniciones, en el estilo de vida y
en las relaciones sociales y familiares. La
persona anoréxica tiene que entender que
sus hábitos, estilo de vida y alimentación
influyen, y que su conducta es una reac-
ción a acontecimientos de su vida y a hechos
psicológicos, biológicos, familiares y socia-
les. Debe comprender que el proceso pudo
iniciarse por unas causas y mantenerse por
otras diferentes.
Terapia individual
Existen diversas técnicas. Hay que tra-
bajar conociendo la escala de valores de la
persona y los rasgos físicos y psíquicos de
su personalidad. Es esencial la motivación
para el cambio, ya que, a veces, en la ano-
rexia nerviosa se acepta la enfermedad como
un estilo de vida.
La terapia individual está indicada cuan-
do existen importantes actitudes regresivas,
como rechazo de la feminidad, alteración
de la personalidad o si desarrollan proble-
mas sexuales importantes. Si el trastorno
de la imagen corporal se relaciona con pro-
blemas intrapersonales, se aconseja terapia
individual; si presenta problemas de rela-
ción, terapia interpersonal o grupal, y, si es
muy básico, se utilizan terapias cognitivas
(137).
La terapia cognitiva se basa en la noción
de que se pueden conseguir cambios psi-
Anorexia nerviosa
cológicos a partir de las mutaciones en los
procesos del pensamiento (cogniciones) del
individuo. El proceso de pensamiento es
lo que determinará la calidad e intensidad
de las reacciones emocionales. El signifi-
cado que una persona da a un aconteci-
miento puede ser tan importante como el
mismo acontecimiento; es la diferencia entre
lo objetivo y lo subjetivo. Es más impor-
tante «cómo reaccionamos» que «a qué reac-
cionamos». Las disfunciones de las emocio-
nes y conductas derivan de un pensamiento
disociado, existiría una distorsión en los
mecanismos cognitivos y en sus expecta-
tivas de futuro. Los principios cognitivos
se combinan con técnicas conductistas en
la terapia cognitivo-conductual. Se centra
en el presente —aquí y ahora— y en el
problema.
Para afrontar la terapia, Fairburn et al.
(138) realizan un enfoque transversal o
dimensional de los TCA: una dimensión
del estado nutricional que va de la malnu-
trición a la obesidad grave; una dimensión
conductual que se refiere a los atracones,
comer de noche, comer en exceso, hacer
dietas y purgas, y una tercera dimensión
psicológica que implica la obsesión por la
imagen corporal y la comorbilidad psiquiá-
trica.
Las personas anoréxicas funcionan a
menudo con modelos de pensamiento de
tipo dicotómico, como todo/nada, bueno/
malo, y derivan en generalizaciones del tipo
de «si engordo será inmensamente», acom-
pañado de un pensamiento entre mágico
y supersticioso, con cierta irracionalidad
entre la causa (comer) y el efecto (engor-
dar por encima de toda lógica y razón),
con pensamientos mágicos: «si no contro-
lo el peso me puede pasar algo malo» o
similares. Sus creencias irracionales perpe-
túan el cuadro y favorecen las recaídas.
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87
Sus pensamientos son extremos y descali-
ficadores: magnificencia, personalismo (todo
el mundo exterior lo relaciona consigo
misma), catastrofismo, superstición, la dico-
tomía ya señalada, sobregeneralización a
partir de un fragmento de información y
abstracción selectiva de los aspectos parcia-
les que le interesan. Otros pensamientos
típicos son que «la valía de las personas
está basada en su aspecto físico y, por ende,
la delgadez», y similares.
Como se ha señalado, en el modelo cog-
nitivo se parte de que los errores del pen-
samiento son responsables de creencias que
llevan a la alteración de la conducta. El tera-
peuta ayuda al paciente con estos pensa-
mientos equivocados para aclararlos y con-
trastarlos. Se le enseña a ser consciente de
esta forma de pensar. La habilidad no resi-
de tanto en señalarle los pensamientos erró-
neos, sino en que vaya viéndolos por sí
mismo.
Cuando se trabaja sólo sobre las emocio-
nes o la conducta, se producen cambios
poco persistentes, con vulnerabilidad ante
las recaídas y permanencia de muchos sín-
tomas residuales (139). Se corre el riesgo
de que mejoren las conductas pero no cam-
bie el proceso de pensamiento. En las tera-
pias psicoanalíticas puede ser al revés: cam-
bios en el pensamiento y poca modificación
en las conductas.
Con todas las terapias se busca autono-
mía e independencia. Debe facilitarse infor-
mación para evitar los embarazos mientras
la enfermedad persista, ya que los niños
suelen ser prematuros y bajos de peso, y
los embarazos complicados.
Las técnicas de relajación pueden aliviar
en los momentos de tensión y en la sobre-
mesa. Mejoran la percepción del propio
cuerpo y alivian el estreñimiento, ayudán-
dose con ejercicios de tensión-relajación
 88 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
de la musculatura abdominal para no sen-
tir la plenitud.
Terapia de grupo
El grupo sirve para romper la soledad,
el aislamiento, la tendencia al egocentris-
mo y para facilitar la identidad. Hay que
modificar el aislamiento con delicadeza
para que no se viva como un asalto. Los
grupos de apoyo tienen un efecto dina-
mizador; sirven de modelo, la persona
enferma se identifica con los otros y sien-
te que no es «tan rara», aparte del gusto
de formar parte de una gente «distinta».
A veces tienen influencia negativa cuan-
do las otras personas evolucionan mal,
aprenden nuevos hábitos perversos o refuer-
zan la preocupación por el peso y la comi-
da. Si no se vigila, estos grupos pueden
convertirse en una simple discusión sobre
gramos, calorías o recetas, que son comen-
tadas con evidente satisfacción. El riesgo
de intelectualización y racionalización
resulta grande.
No son raras las ausencias a las sesiones
de los grupos. Algunos terapeutas defien-
den grupos homogéneos y otros heterogé-
neos. Se excluye a pacientes con cociente
intelectual bajo y trastorno muy grave de la
personalidad.Los grupos son de unas 10 per-
sonas y las sesiones duran de 6 a 12 me-
ses. Al principio las sesiones se celebran
semanalmente, después son quincenales y,
finalmente, unas sesiones de recuerdo: al
mes, 3 meses, 6 meses y 1 año, suponien-
do que la evolución sea buena. Puesto que
el riesgo de recaídas es elevado, es acon-
sejable cierto seguimiento a lo largo de 2-
4 años, ya que pueden recaer ante situa-
ciones de estrés.
También resultan interesantes los gru-
pos de pacientes durante el ingreso, con
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participación de todos los profesionales que
intervienen en el tratamiento; de esta forma,
se normalizan los mensajes, se evitan las
manipulaciones y malas interpretaciones y
se homogeneizan las conductas.
Terapia familiar
En el grupo familiar se valoran los com-
ponentes de la familia y la calidad de las
relaciones y alianzas entre ellos; las de los
padres entre sí y las de los hermanos; los
modelos de comunicación y la protec-
ción que recibe el paciente; quién está
más preocupado con la enfermedad o qué
idea tienen sobre ella, y acontecimientos
del pasado que influyen en el devenir de
la enfermedad.
En los adolescentes es casi imprescindi-
ble para una buena evolución la terapia de
familia (140). En estas familias son frecuen-
tes las disfunciones en la comunicación:
unas veces por excesiva, llenándola de fra-
ses vacías por no resistir el silencio, o con
una comunicación desviada en la que una
persona habla por los demás o por toda la
familia; o incongruente, sin armonía entre
el mensaje y la forma de exponerlo; o
desplazada, en la que los síntomas sustitu-
yen a las palabras, o tener una comunica-
ción inhibida, espaciada por largos perio-
dos de silencio.
Se debe trabajar con los familiares infor-
mando y orientando. Se estudiará la forma
de analizar y resolver las discrepancias entre
los cónyuges por la enfermedad; los con-
flictos que aparecen o reaparecen en los
hermanos, como celos o sensación de aban-
dono; la presencia, si la hubiere, de sim-
biosis entre paciente y uno de los padres
en un lazo fuerte que retroalimenta la enfer-
medad; las conductas anómalas de los
pacientes que se consienten por ignoran-
Anorexia nerviosa
cia o por refugiarse en el trastorno, que
sirve de coartada para todo. Las familias
suelen ser intolerantes al cambio.
Los grupos de padres son abiertos. No
es raro que en ellos se tienda a subrayar lo
negativo y a olvidar lo positivo. Se les res-
ponsabiliza en la tarea conjunta del trata-
miento, actuando como verdaderos cote-
rapeutas, y se les desculpabiliza. A veces,
las familias vuelcan en el equipo terapéu-
tico toda su frustración, porque «para eso
son los médicos», sin querer aceptar la parte
que les corresponde en causa, manteni-
miento o tratamiento. Se les debe enseñar
a no aceptar los chantajes emocionales del
paciente, no tolerar la tiranía de imponer
las comidas a los demás o de cocinar para
ellos (141).
Tratamiento intrahospitalario
Los criterios que aconsejan el ingreso
son:
— Importante desnutrición, con peso infe-
rior al 85 % del peso ideal, que no ha
respondido a tratamiento ambulatorio
en un tiempo razonable. Es causa inelu-
dible si la pérdida es del 40 % y sobre
todo si ha sido rápida.
— Conductas muy perversas para contro-
lar el peso: ingesta de grandes cantida-
des de laxantes o diuréticos, vómitos
incoercibles, con pérdida de control en
atracones/vómitos.
— Comorbilidad psiquiátrica grave, como
riesgo de suicidio, psicosis, depresión,
abuso de drogas o alcohol, personali-
dad patológica grave.
— Crisis familiar grave o familia muy des-
estructurada.
— Complicaciones médica como hipokale-
mia < 3 mEq/l, hiponatremia < 125, hi-
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ponatruria < 10,hipokaliuria < 10 mEq/l;
hipotensión, hipoglucemia, arritmia, alte-
raciones en el ECG, insuficiencia car-
diaca, diarreas y vómitos espontáneos,
edemas en ayuno o distensión abdo-
minal por atonía visceral. Son orienta-
dores: hipoalbuminemia < 2,5 g/dl; tran-
ferrina < 100 mg/dl, proteínas plasmáticas
< 6 g/dl; recuento linfocitario < 1.000
y alteraciones en las concentraciones del
fósforo, así como constantes (tensión,
pulso, temperatura, bradicardia) muy ines-
tables.
— Problemas diagnósticos.
— Actitud oposicionista grave.
Se intentará que el ingreso sea volunta-
rio y, si no es posible y existe riesgo vital,
forzoso. El ingreso forzado se emplea sólo
cuando es imprescindible (142-144). Es una
forma de proteger del riesgo vital y de con-
tener la ansiedad que provoca la ganancia
de peso; asimismo, alivia a los familiares
de la responsabilidad que temporalmente
pasan al equipo médico.
En el ingreso se necesita la colaboración
de personal entrenado, ya que su papel es
muy importante. Debe evitarse la adjudi-
cación de roles «buenos o malos» según la
función de un profesional u otro. Las órde-
nes y normas han de ser claras, pues son
frecuentes las actitudes manipuladoras o los
intentos de engaño. El paciente suele bus-
car la complicidad de algún miembro del
equipo y trata de enfrentarle con otros; por
eso, las normas han de ser transparentes,
con criterios comunes y sin ambigüeda-
des. A veces, el paciente genera entre los
profesionales emociones muy contradic-
torias que será necesario analizar. Se evi-
tarán las actitudes policiales o perseguido-
ras, pero se cuidará de que las normas sean
nítidas y concordantes, evitando la división
 90 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
entre protectores y vigilantes, repetición de
la dinámica de fuerzas que se da en la fami-
lia. El jefe del equipo supervisará diaria-
mente la actuación de todo el personal.
Durante el ingreso, el papel del personal
paramédico será tan importante como el
del psiquiatra. Éste debe evitar actitudes
paternalistas o asumir la responsabilidad
de lo que hace el paciente como un reto
personal.
Los objetivos en el ingreso son:
— Determinar si existe un problema de
diagnóstico diferencial
— Aislar a la paciente del medio familiar
alterado
— Controlar los ataques de atracón/vómi-
to
— Suprimir la ingesta de diuréticos, laxan-
tes y anorexígenos
— Normalizar el equilibrio electrolítico.
— Tratar la depresión y prevenir el suici-
dio
— Recuperar el peso
— Normalizar la alimentación
— Resocializar
— Preparar para el alta
Se debe negociar un peso mínimo con
vistas al alta, en colaboración con los equi-
pos de nutrición. Se establecerán contra-
tos claros desde el inicio, si es preciso escri-
tos, para evitar polémicas y discusiones a
las que resultan proclives.
Se restringirán las visitas cuando las rela-
ciones familiares sean malas o cuando se
observe que sólo se habla de comidas, peso,
calorías, o temas de esta índole. Debe repo-
sar después de las comidas para aliviar la
tensión y los vómitos. Si se logran los obje-
tivos pactados, se le gratificará con ver la
televisión, visitas, paseos, y se retirarán en
caso contrario.
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En el hospital, se le pesará 2 veces a la
semana; en casa es suficiente con una. Se
le puede informar del peso, excepto cuan-
do expresamente prefiera ignorarlo. Debe
evitarse que haga trampas —meter cosas
en los bolsillos, beber mucha agua antes
de pesarse, etc.—, y propiciar que se coma
acompañado.
Debe ganar una media de 1 kilogramo
por semana. No se intentará conseguir un
incremento muy rápido que sólo busca el
alta precipitada.A veces, al principio, nece-
sita dieta blanda y luego normal. En líneas
generales, el aporte calórico se hará con un
20% de proteínas, 50% con hidratos de car-
bono y el resto con grasas. Las dietas ricas
en fibras les ayuda a combatir el estreñi-
miento.
En casos extremos de caquexia, sitiofo-
bia, vómitos repetidos o conductas muy
manipuladoras, está indicada la alimenta-
ción por sonda nasogástrica, que se man-
tendrá el mínimo imprescindible, ya que el
objetivo es que coma con normalidad.
Durante la alimentación por sonda, hay que
vigilar el riesgo de retención de líquidos,
desequilibrios electrolíticos, fallo cardiaco
congestivo, regurgitaciones o asfixia.Al prin-
cipio, son frecuentes las diarreas, distensión
abdominal o sensación nauseosa. Durante
el tratamiento hay que vigilar el síndrome
de retroalimentación, que se caracteriza por
alteraciones hidroeléctricas, con concentra-
ción muy baja de fosfato en suero, lo que
puede producir arritmia, delirium y muer-
te súbita (48). La alimentación parenteral
no es recomendable.
El ingreso hospitalario se extiende a 8-
12 semanas y no son raras las estancias
prolongadas. De la misma forma que en
otros cuadros se aceptan las recaídas, en la
anorexia pacientes, familiares y profesio-
nales las viven con irritación y frustra-
Anorexia nerviosa
ción. La evolución con altibajos es frecuen-
te. No debe darse el alta nada más alcan-
zado el peso, sino hasta que lo acepte y rea-
lice comidas normales.
El momento del alta resulta muy delica-
do y se preparará con antelación para evi-
tar perder en poco tiempo lo conseguido.
Es aconsejable dar permisos previos de fin
de semana para estudiar sus reacciones ante
el medio habitual y la respuesta de la fami-
lia. Es evidente que, si después de tales
permisos el paciente regresa peor, baja de
peso o ha practicado hábitos perniciosos,
el alta resulta prematura.
No hay criterios rígidos para ese momen-
to, pero es pronto si el IMC < 19 o el
peso inferior al 90%, pues el riesgo de recaí-
da resulta elevado (145, 146). Los hospita-
les de día son un recurso intermedio ade-
cuado entre el ingreso y el alta definitiva,
o bien para casos menos graves en los que
la situación familiar es complicada (147).
Permiten seguir las terapias individuales o
grupales y trabajar en la normalización de
la alimentación, recuperación de peso, rees-
tructuración cognitiva y reorganización
de la vida personal, familiar y social. Tras
su marcha del centro, se le prestará una asis-
tencia ambulatoria progresiva semanal, quin-
cenal o mensual.
Otros tratamientos
Se han administrado, con resultados varia-
bles, estimulantes del apetito, como la cipro-
heptadina, antagonista de la serotonina, que
se ha mostrado útil en cuadros restrictivos
y menos útil en los compulsivos/restricti-
vos; la metoclopramida en casos que se
acompañan de muchos vómitos, aunque
generalmente no son de origen central; la
clorpromazina actúa como ansiolítico y
sedante, disminuye la actividad, facilita el
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reposo y aumenta el apetito y el peso, y
también suplementos de cinc. No son acon-
sejables los tratamientos hormonales para
la amenorrea.
No se puede asegurar categóricamente
que un tratamiento sea superior a otro, y
es aconsejable una combinación de diver-
sos enfoques. Se debe prestar atención a
cualquier patología somática concomitan-
te que mejorará al aumentar el peso y el
estado nutritivo.
Evolución y pronóstico
No existen muchos estudios con un con-
trol riguroso y tratamiento único que per-
mitan comparar resultados con las diversas
terapias. La falta de homogeneidad en los
criterios para definir una mejoría y el tiem-
po de seguimiento es un inconveniente
(148-150). Ninguna técnica se ha demos-
trado superior; es aconsejable una combi-
nación de ellas, contando con que la adhe-
sión al tratamiento y el cumplimiento son
bajos, pues sólo alcanza a un tercio (34 %)
de los enfermos (151).
La muerte por complicaciones médicas
o suicidio alcanza el 5-10% de los casos,
(151-153), mayor que en la mayoría de
los trastornos psiquiátricos. La mortalidad
ronda el 5% por cada década de enferme-
dad (154). El suicidio es una de las prin-
cipales causas de muerte; oscila entre el
1,8 y el 7,3% (155), o más si lleva muchos
años de enfermedad y ha seguido diversos
tratamientos que han fracasado (32, 33, 156,
157). Las causas de muerte más frecuentes
son las complicaciones cardiacas, muerte
súbita por prolongación del QT y arrit-
mia secundaria a alteraciones electrolíticas
(48). De los que sobreviven, menos de la
mitad se recuperan totalmente; un tercio
 92 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
lo hace de forma parcial y un 20-25% se
mantiene crónicamente enfermo (158). Con
seguimientos de más de 4 años, se obser-
va recuperación en el 40-50%, alternan
mejorías y recaídas el 25-30% y pasan a la
cronicidad e invalidez el 25%. En líneas
generales, puede decirse que el pronóstico
no es bueno, con morbilidad prolongada
y frecuentes recaídas, y sin diferencias entre
ambos sexos (159). Si existen factores des-
encadenantes claros, el pronóstico suele
ser mejor.
Son signos de mejor pronóstico: menor inma-
durez sexual, edad de inicio temprano, menos
años de duración de la enfermedad, menor
rechazo a su cuerpo, adecuada percepción
de su imagen corporal, buena adaptación
laboral y escolar, personalidad previa menos
alterada, pocas conductas perversas para con-
trolar el peso y ausencia de conductas bulí-
micas. Una proporción de pacientes mejo-
ra espontáneamente.
Son factores de peor pronóstico: bajo peso
corporal, mayor duración de la enfermedad,
conductas muy perversas de control del peso,
varios ingresos hospitalarios, rechazo a la
feminidad y el cuerpo, obesidad previa, con-
ductas autolesivas y rasgos de impulsividad,
comorbilidad en ejes I y II (personalidad y
otros cuadros psíquicos) y evolución a sín-
tomas bulímicos (160). Se suele aceptar que
el inicio temprano es de mejor pronóstico,
pero no siempre se confirma (158). El pro-
nóstico sería peor para las personalidades
obsesivas que para las histriónicas (161).
Se consideran criterios de mejoría man-
tener un peso aceptable, recuperar la mens-
truación, comer suficiente y variado, y lle-
var una vida normal en lo social, familiar
y sexual.
Su evolución es lenta y no es raro que
la relación con el terapeuta empeore cuan-
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do la persona enferma mejora físicamen-
te. Se mostrará crítica y hostil, y puede pasar
de una fase amable, casi seductora, a otra
rebelde, que no siempre corresponde con
mala evolución. Las conductas manipula-
tivas son la norma y reflejan la lucha inter-
na entre el deseo de mejoría y el pánico
a engordar. Cuando se estancan en el peso,
puede ser útil preguntar directamente lo
que hacen para no aumentarlo. Para valo-
rar la evolución, se deben mantener segui-
mientos prolongados, de 2-4 años.
A veces, la enfermedad proporciona
«ganancias» que favorecen la resistencia al
cambio, como evadir responsabilidades y
compromisos sexuales o profesionales, con-
vertirse en centro de atención, unir a la
familia, sentirse diferente o mantenerse
dependientes.
Profilaxis
Existen criterios dispares respecto a la
prevención. Se ha hablado de la inconve-
niencia de aplicar prevención primaria indis-
criminada entre todas las mujeres adoles-
centes; sería contraproducente facilitar
información de la enfermedad a todos los
grupos de población, pues provocaría el
efecto contrario (162, 163). La educación
sobre alimentos, dietas, valores humanos y
culturales, estereotipos o costumbres puede
ayudar (164). La profilaxis se centrará en
los grupos de riesgo, con educación e infor-
mación a pacientes y familiares. Hay que
enseñar a niños y adolescentes a comer de
manera sana, indiscriminada, variada y no
restrictiva. Se ha observado que, si dismi-
nuye el número de jóvenes que hacen dieta,
también lo hace el número de personas que
padece la enfermedad. Se ha de trabajar
Anorexia nerviosa
con profesores y entrenadores deportivos
y romper los estereotipos culturales. Con
cuestionarios como EAT-40, EDI o BITE,
o entrevistas se pueden detectar los gru-
pos de riesgo (116).
La prevención secundaria se basa en un
diagnóstico precoz y en instaurar un tra-
tamiento precoz, para reducir la duración
de la enfermedad que empeora el pronós-
tico. En la prevención terciaria, se actúa
sobre las complicaciones. En los enfermos
muy crónicos, a veces hay que buscar obje-
tivos parciales que protejan su vida y no
intentar una recuperación total, aceptando
parte de los síntomas y pactando unos míni-
mos razonables.
Anorexia nerviosa
en el varón
La anorexia nerviosa afecta a los varones
en aproximadamente el 8-10% del total
de los casos y, entre menores de 14 años,
las proporciones rondan el 20% (165, 166).
Durante muchos años apenas se prestó aten-
ción a este grupo por considerar la enfer-
medad eminentemente femenina y la ame-
norrea un síntoma patognomónico. Todo
esto repercutió en el olvido en que se ha
tenido la enfermedad en el varón, llegan-
do a negarse su existencia. Se creía que
cuando se hacía este diagnóstico se trata-
ba de trastornos de la personalidad, depre-
siones o trastornos psicóticos entre cuyos
síntomas aparecían de forma relevante alte-
raciones de la alimentación y que, por tanto,
serían casos atípicos. Sin embargo, cuando
Morton describió la enfermedad, a finales
del siglo XVII, ya incluía el caso de un chico
de 16 años (1). En este desprecio por el
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93
grupo de varones ha influido la importan-
cia dada a la patogenia de la enfermedad
a partir de la condición femenina y a la
ambivalencia de la mujer entre su corpo-
ralidad y su rol social. Por esto, se consi-
dera que la AN en el varón está infradiag-
nosticada, ya que el profesional piensa menos
en ella cuando aparecen los síntomas en
chicos, y porque la feminización de la enfer-
medad puede desanimar a los que la pade-
cen a buscar ayuda (167). Es más frecuente
entre gimnastas, jockeys, bailarines, patina-
dores o saltadores de esquí (168, 169).
La sintomatología resulta extraordina-
riamente similar a la que aparece en las chi-
cas, salvedad hecha de la amenorrea, con
mayor tendencia a la hiperactividad como
medida compensatoria y más frecuente
abuso de alcohol (25, 170, 171). Presentan
la misma afición a cocinar, a coleccionar
libros de cocina y a obligar a comer a los
otros. Es más frecuente el sobrepeso pre-
vio. Los varones anoréxicos son obsesivos,
rígidos y con tendencia a la intelectuali-
zación. Como se ha señalado, utilizan más
la hiperactividad como mecanismo com-
pensatorio; en cambio, muestran menos
rechazo a la sexualidad, abusan menos de
los laxantes y tienen similares hábitos en
los atracones/vómito (172) y, asimismo,
corren un alto riesgo de osteoporosis (173).
Entre los varones, también se encuentra dis-
torsión en la percepción de su imagen cor-
poral y en la percepción del peso ideal,
pero menos que en las mujeres. No mues-
tran alteraciones del peso ideal, pero sí en
cuanto a cómo se ven ellos mismos (174).
Los factores precipitantes serían más inten-
sos, dado que la predisposición biológica
y social resultan inferiores (175). El pro-
nóstico es similar al de las mujeres, depen-
diendo de la duración y gravedad del cua-
 94 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
dro, comorbilidad psiquiatría, armonía de
las relaciones familiares y presencia o ausen-
cia de fantasías sexuales (167, 176). Entre
los varones con indiferencia hacia el mundo
sexual, este aspecto es uno de los que más
tardan en normalizarse tras la recupera-
ción en otras áreas, como la alimentaria,
afectiva o social (25, 177). Se podría hablar
de «alexitimia sexual» por su dificultad para
describir estos sentimientos. Su impulso
se debilita, existe cierta indiferencia sexual,
abandonan las amistades femeninas y des-
aparecen las poluciones nocturnas y las mas-
turbaciones.
Se han relacionado los TCA en varones
con la identidad sexual y en diversos tra-
bajos se encuentra mayor proporción de
homosexuales (178, 179). La mayor inci-
dencia entre los homosexuales puede aso-
ciarse con la superior preocupación por la
imagen corporal y el físico, lo que incre-
mentaría su vulnerabilidad, ya que se mues-
tran más insatisfechos con su figura y peso
(180). Se han descrito casos en algunos tran-
sexuales (105, 181) y nosotros también tuvi-
mos un paciente con estas características.
Como se comenta en el capítulo de la
vigorexia, se han observado similitudes entre
la anorexia y el corredor patológico, más
frecuente en los varones, los cuales incre-
mentan sus carreras de forma exagerada ante
cualquier estrés, como una forma más acep-
table socialmente. Corredores y anoréxicos
tienden al aislamiento social, a la eficiencia
y a un elevado nivel de exigencias (171).
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