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C A P Í T U L O 8

AUMENTO DEL VCM EN

UN VARÓN «ASINTOMÁTICO»
DE 67 AÑOS

CASO CLÍNICO

Varón de 67 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2

de cuatro años de evolución, en tratamiento con glicacida, y sepsis
urinaria once años atrás resuelta con medidas conservadoras, que
fue remitido a consultas externas de gastroenterología por aumento
del VCM. No refería hábitos tóxicos ni intervenciones quirúrgicas pre-
vias. En una analítica de rutina se le detectó un VCM elevado (126,9 fl)
no acompañado de otras alteraciones significativas del hemograma.
El paciente refería encontrarse asintomático. Sin embargo, en la
anamnesis por órganos y aparatos, manifestó «picor» en la planta de
ambos pies, nocturno y diurno, de cuatro años de evolución, que
trataba con antihistamínicos. La exploración física fue normal. Se le
realizó una exploración neurológica básica que resultó igualmente
normal.
La analítica, aportada por el paciente, mostraba: hemoglobina
14,2 g/dl; HCM 33 pg; CHCM 33,5 g/dl; leucocitos 5,8 ⫻ 103/µl (fór-
mula normal); plaquetas 199 ⫻ 103/µl, y VSG 1 mm. La bioquímica y
la hemostasia se encontraban dentro de los límites de la normalidad,
a excepción de la glucemia, francamente elevada (291 mg/dl). La
analítica se amplió con las siguientes determinaciones: frotis sin
hallazgos patológicos; reticulocitos 1,14 % (valor absoluto 61,5 ⫻
103/µl); TSH 0,8 µUI/ml; gastrina 115 pg/ml; pepsinógeno I 5,80
ng/ml; espectro electroforético e inmunoglobulinas normales; ferriti-
R. MANZANO FERNÁNDEZ
na 30,4 ng/ml; vitamina B12 42 pg/ml; ácido fólico 10,8 ng/ml; anti-
M.ª Á. MARTÍN SCAPA cuerpos anticélulas parietales y antirreticulina negativos.
Se solicitó TC abdominal que evidenció la presencia de quistes
renales corticales simples bilaterales y de infiltración grasa pancreá-
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70 Aumento del VCM en un varón «asintomático» de 67 años
tica como únicos hallazgos, y un tránsito gas-
trointestinal que no mostró imágenes con signifi-
cación patológica. En la endoscopia oral con
toma de biopsias para estudio histológico, se
apreció gastritis crónica atrófica moderada con
metaplasia intestinal en cuerpo y fundus y gastri-
tis crónica leve en antro. Los cultivos de las
muestras obtenidas fueron negativos para Heli-
cobacter pylori. Se solicitó valoración al servicio
de neurología, que aportó el diagnóstico de poli-
neuropatía mixta de ambos miembros inferiores.
Finalmente, se realizó un test de Schilling con
cianocobalamina Co-57. La determinación urina-
ria del trazador fue del 0,6 % (valores normales:
10-40 %) y aumentó al 15 % con la administra-
ción simultánea de factor intrínseco.
El paciente fue diagnosticado de anemia per-
niciosa y se comenzó el tratamiento con vitamina
B12 por vía parenteral, consiguiéndose la rápida
normalización del VCM y de los niveles de vitami-
na B12. Sin embargo, únicamente se logró la
mejoría parcial de los síntomas neurológicos.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Anemia perniciosa.
COMENTARIOS
ANEMIA PERNICIOSA
INTRODUCCIÓN
La anemia perniciosa es el estadio final de la
gastritis crónica atrófica de tipo A, de probable
etiología autoinmune, y conduce a una deficien-
cia progresiva de la vitamina B12. Se caracteriza
por la presencia de [1]:
– Gastritis crónica atrófica de predominio en cuer-
po y fundus gástricos y con relativa preservación
del antro pilórico.
– Aclorhidria.
– Hipergastrinemia.
– Autoanticuerpos dirigidos frente al factor intrín-
seco (FI) y frente a las células parietales gástri-
cas (productoras de ácido y del FI).
– Deficiencia sérica de vitamina B12.
La progresión de la gastritis crónica atrófica
de tipo A a atrofia gástrica y anemia clínica es un
proceso lento que incluso puede durar de 20 a 30
años.
EPIDEMIOLOGÍA
La anemia perniciosa es una entidad patoló-
gica que afecta con mayor frecuencia a indivi-
duos procedentes del norte de Europa y afro-
americanos, sin que se haya observado una clara
predilección por uno u otro sexo [2]. En las pobla-
ciones del norte de Europa se calcula que la inci-
dencia oscila entre 9 y 17 casos por cada
100.000 habitantes y año, y que hasta el 0,20 %
de la población padece la enfermedad. La edad
media de presentación es aproximadamente de
60 años [3]. El 2 % de los adultos aparentemente
sanos mayores de 60 años tienen anemia perni-
ciosa no diagnosticada [1]. Es excepcional en
individuos menores de 30 años, aunque no hay
que olvidar que existe una forma congénita de
anemia perniciosa (anemia perniciosa congénita)
causada por la incapacidad de un estómago his-
tológicamente normal de secretar FI o por la
secreción de un FI anómalo, de modo que la defi-
ciencia de vitamina B12 se desarrolla en la infan-
cia [3].
La anemia perniciosa es el principal factor
etiológico de la deficiencia de vitamina B12 [1],
aunque estudios más recientes identifican la
malabsorción de la cobalamina ligada a los ali-
mentos como la primera causa entre los sujetos
de edad más avanzada [4]. En estos pacientes, el
test de Schilling clásico es normal. La malabsor-
ción de la cobalamina ligada a los alimentos
puede tener diversos mecanismos. Uno de los
más importantes parece ser la presencia de gas-
tritis atrófica con aclorhidria, aunque no es el
único.
FISIOPATOLOGÍA
La cobalamina es una vitamina hidrosoluble
cuya estructura química es un anillo porfirínico
que contiene un átomo central de cobalto. La
cobalamina no puede ser sintetizada por el
organismo y debe ser aportada con los alimen-
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R. Manzano Fernández y M.ª Á. Martín Scapa
tos [1, 4]. Los requerimientos diarios de cobala-
mina se estiman en 2 µg [1]. La principal fuente
dietética de esta vitamina son los productos de
origen animal, especialmente la carne, los hue-
vos y la leche. La dieta occidental proporciona
una cantidad media diaria de 5 a 15 µg, más que
suficiente para cubrir las necesidades diarias de
este nutriente. El cuerpo humano posee impor-
tantes reservas de vitamina B12 (2-5 mg), funda-
mentalmente en el hígado, órgano que almace-
na del 50-90 % de la cantidad corporal total.
Este hecho explica que la deficiencia de cobala-
mina pueda tardar de 2 a 5 años en manifestar-
se clínicamente [5].
Funciones de la cobalamina
La cobalamina cumple importantes funciones
en el organismo, entre ellas colaborar en la sínte-
sis del ADN a través de su participación como
cofactor en dos reacciones enzimáticas [1, 4, 5]:
– Conversión de metilmalonil-CoA en succi-
nil-CoA.
– Conversión de homocisteína en metionina.
La interrupción de estas reacciones enzimáti-
cas conduce a la acumulación de ácido metilma-
lónico y homocisteína. Se sabe que la homocis-
teína es una sustancia vasculotóxica y neu-
rotóxica [4] y, de hecho, existen estudios que
sugieren la relación causal de la hiperhomocistei-
nemia con la enfermedad vascular aterotrombóti-
ca [6]. Por otra parte, la reacción de conversión
de homocisteína a metionina es esencial para la
transformación del metiltetrahidrofolato a tetrahi-
drofolato, que es la forma activa del ácido fólico,
imprescindible para la síntesis de purinas. En
este deterioro del metabolismo de los folatos se
cree que radica el defecto de la síntesis del ADN
y los cambios megaloblásticos que muestran los
pacientes con déficit de cobalamina. La metioni-
na también es indispensable para producir colina
y para la síntesis de los fosfolípidos que contie-
nen colina. El déficit de estas sustancias puede
contribuir a la producción de lesiones neurológi-
cas [2]. La acumulación de metilmalonil-CoA y de
su precursor, propionil-CoA, resulta en la síntesis
de ácidos grasos no fisiológicos que se incorpo-
ran a los lípidos neuronales, lo que también
71
puede favorecer los complicaciones neurológicas
de esta patología [2, 4].
Absorción de la vitamina B12
La absorción de la vitamina B12 tiene lugar a
través de un complejo mecanismo que consta de
varios pasos sucesivos [2, 4, 5]. Durante la diges-
tión gástrica, la cobalamina se libera de los ali-
mentos gracias a la acción del ácido y de la pep-
sina y forma un complejo estable en medio ácido
con la proteína R, que es una glucoproteína
secretada por las glándulas salivales y por la
mucosa gástrica. Al llegar al duodeno, el comple-
jo cobalamina-proteína R es digerido por las enzi-
mas pancreáticas, y la cobalamina libre se une al
FI, glucoproteína secretada por las células parie-
tales gástricas de manera paralela, generalmente,
a la del ácido clorhídrico. El complejo cobalami-
na-FI es resistente a la digestión proteolítica y
atraviesa el intestino delgado hasta llegar al íleon
terminal, donde es absorbido por un mecanismo
de pinocitosis tras su unión a un receptor especí-
fico ubicado en el borde en cepillo de la mucosa
intestinal. En el interior del enterocito, el comple-
jo cobalamina-FI se disgrega, el FI es degradado
y la cobalamina se fija a una proteína transporta-
dora (transcobalamina II). Seguidamente, el com-
plejo cobalamina-transcobalamina II es secreta-
do a la circulación y capturado por distintos
tejidos, principalmente por el hígado y la médula
ósea.
Causas de deficiencia de vitamina B12 [2, 4, 5, 7]
Son muy variadas debido al complejo meca-
nismo de absorción antes descrito.
Dieta deficitaria
La dieta pobre en vitamina B12 es una causa
poco habitual de déficit de cobalamina debido a
su amplia distribución en los alimentos de origen
animal y a la existencia de una gran reserva hepá-
tica, de manera que se observa excepcionalmen-
te en grupos poblacionales muy concretos, como
los vegetarianos estrictos, los lactantes de
madres vegetarianas alimentados al pecho o los
alcohólicos crónicos.
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72 Aumento del VCM en un varón «asintomático» de 67 años
Malabsorción
La malabsorción es el factor etiológico más
frecuente de la deficiencia de vitamina B12. El pro-
ceso absortivo normal de la cobalamina puede
interrumpirse a varios niveles:
– Pérdida o lesión de la mucosa gástrica. En la
mucosa gástrica tiene lugar la síntesis del FI y
del ácido clorhídrico, ambos fundamentales
para que se produzca la absorción de la vitami-
na B12:
• Anemia perniciosa.
• Gastritis crónica asociada a Helicobacter
pylori.
• Ingestión de cáusticos.
• Gastrectomía o cirugía derivativa gástrica. El
100 % de los pacientes sometidos a gas-
trectomía total y el 10 % de los pacientes con
gastrectomía parcial desarrollan deficiencia
de cobalamina en un período de tiempo de 5
años [7]. Aproximadamente en una tercera
parte de las derivaciones gástricas por obe-
sidad mórbida, pueden encontrarse niveles
bajos de vitamina B12 a los dos años de la
intervención [3].
– Pancreatitis crónica.
–Síndrome de Zollinger-Ellison. En esta entidad,
la malabsorción de la vitamina B12 se produce
como consecuencia de la llegada al intestino
delgado de secreciones gástricas con un pH
muy ácido.
– Factores que compiten con la cobalamina:
• Sobrecrecimiento bacteriano. En condicio-
nes normales, el sobrecrecimiento bacte-
riano en el intestino delgado se evita por la
acción de la secreción ácida gástrica y de
la peristalsis muscular. Cualquier alteración
anatómica que conlleva estasis o recircula-
ción del contenido intestinal predispone a
la proliferación de microorganismos. Entre
las causas de sobrecrecimiento bacteriano
figuran diverticulosis de intestino delgado,
fístulas intestinales, aclorhidria, estenosis,
síndrome del asa ciega y trastornos moto-
res intestinales, entre otros factores [8].
• Infestación por Diphyllobothrium latum.
Este organismo es un cestodo que parasita
pescados de agua dulce y que tiene una
amplia distribución en Europa y en el norte
de América. Este parásito ocasiona defi-
ciencia de cobalamina en el 5 % de los
individuos infestados [7].
– Enfermedad de íleon terminal (enfermedad de
Crohn, resección quirúrgica, enfermedad celía-
ca, neoplasias, amiloidosis intestinal, etc.).
– Síndrome de Imerslund. Este síndrome, tam-
bién llamado malabsorción selectiva familiar de
vitamina B12, es una entidad hereditaria cuya
naturaleza exacta se desconoce [3] y que se
manifiesta clínicamente durante los dos prime-
ros años de vida.
–La deficiencia de vitamina B12 se ha encontrado
tras el tratamiento con determinados fármacos,
como ácido paraaminosalicílico, colchicina,
neomicina, metformina o fenitoína [3]. Se ha
demostrado una disminución de los niveles
séricos de cobalamina tras 3-4 años de trata-
miento continuado con inhibidores de la
bomba de protones [5].
Alteración de la utilización de la cobalamina
– Déficit congénito de transcobalamina II.
– Fármacos (vitamina C, óxido nitroso).
– Deficiencias enzimáticas (metilmalonicoacide-
mias congénitas).
Otras causas
– Déficit de ácido fólico. Se pueden encontrar
niveles séricos bajos de vitamina B12 en el
10-20 % de los pacientes con deficiencia de
folatos; se corrigen con la reposición de ácido
fólico [7].
– Hemodiálisis.
– Mieloma múltiple.
– Hipotiroidismo primario.
CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de la anemia
perniciosa se deben fundamentalmente al déficit
de vitamina B12, ya que la gastritis crónica es un
proceso asintomático que puede preceder en
20-30 años al desarrollo de atrofia gástrica y de
síntomas [1]. Los tejidos más dañados por la
deficiencia de la vitamina son el sistema hemato-
poyético, el aparato gastrointestinal y el sistema
nervioso. El tejido hematopoyético y el epitelio
gastrointestinal se ven afectados a consecuen-
cia de su elevado recambio celular que implica
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una síntesis casi continua de ADN. Las lesiones
del sistema nervioso central y periférico se pro-
ducen a través de la toxicidad de los metaboli-
tos, que aumentan en suero en el déficit de
cobalamina (homocisteína y ácido metilmalóni-
co), y de la interferencia con la síntesis de fosfo-
lípidos que integran las membranas neuronales.
La enfermedad es de comienzo insidioso y
empeora lentamente [2]:
–Manifestaciones hematológicas. Se deben casi
siempre a la presencia de anemia, aunque en
raros casos puede aparecer púrpura debida a
trombocitopenia [2]. La anemia es el síntoma de
presentación más frecuente y suele ser muy bien
tolerada y más grave de lo que sugiere la clínica
a consecuencia de su lenta instauración [3]. En
la exploración, los pacientes pueden aparecer
pálidos y con un ligero tinte ictérico cutaneomu-
coso por la hiperbilirrubinemia relacionada con
la hematopoyesis ineficaz que tiene lugar en la
médula ósea.
– Manifestaciones neurológicas. Cuando la ane-
mia perniciosa produce manifestaciones neuro-
lógicas, lo que sucede en el 44 % de los
pacientes [3], éstas constituyen la forma de
comienzo del cuadro clínico hasta en el 28 %
de los casos, en los que las alteraciones hema-
tológicas pueden ser mínimas o incluso estar
ausentes [9]. Los síntomas neurológicos son
muy variados y pueden deberse a la afectación
tanto del sistema nervioso central como del
periférico. Las parestesias aisladas son la mani-
festación neurológica más frecuente y también
la más precoz [2, 3, 9]. Actualmente, la clásica
degeneración combinada subaguda medular,
por lesión de los cordones posteriores y latera-
les de la médula espinal, es excepcional. Otros
síntomas neurológicos son incontinencia de
esfínteres, trastornos de la marcha y alteración
de las funciones superiores, que pueden variar
desde irritabilidad, pérdida de memoria o cam-
bios leves de la personalidad hasta demencia
intensa o franca psicosis [1, 2, 3]. Es muy
importante el tratamiento precoz de la enferme-
dad, ya que los síntomas neurológicos sólo son
reversibles en las fases iniciales, cuando la
lesión neurológica consiste en la alteración de
la mielina. Sin el adecuado tratamiento, la des-
mielinización progresa a la degeneración axonal
y, finalmente, a la muerte neuronal. En esta últi-
73
ma etapa, el daño es, lógicamente, irreversi-
ble [1].
– Manifestaciones gastrointestinales. Los pacien-
tes pueden quejarse de sentir la lengua doloro-
sa o ardiente, que a la inspección aparece lisa
y de un color rojo intenso. La glositis atrófica
puede presentarse hasta en el 50 % de los
casos [3]. La megaloblastosis del epitelio gas-
trointestinal puede conducir al desarrollo de un
síndrome de malabsorción, con diarrea y pérdi-
da de peso [1].
Por último, la anemia perniciosa se asocia
con otras enfermedades de naturaleza autoinmu-
ne, como tiroiditis de Hashimoto, diabetes melli-
tus tipo 1, enfermedad de Addison, hipoparatiroi-
dismo primario, enfermedad de Graves, vitíligo o
miastenia grave [1, 3].
DIAGNÓSTICO
La anemia perniciosa se sospecha por la pre-
sencia de determinados hallazgos de laboratorio
que acompañan a un cuadro clínico compatible.
Hallazgos hematológicos
La anemia perniciosa es macrocítica, normo-
crómica y no regenerativa [3]. Esto significa que
el volumen corpuscular medio (VCM) se encuen-
tra elevado, la concentración de hemoglobina
corpuscular media (CHCM) es normal y los nive-
les de reticulocitos están disminuidos o permane-
cen dentro de los límites normales. El VCM
comienza a elevarse meses antes de la aparición
de anemia o de síntomas en la mayoría de los
pacientes, pero puede permanecer normal si
coexiste deficiencia de hierro, enfermedad infla-
matoria crónica, insuficiencia renal o rasgo tala-
sémico [7]. De este modo, el VCM es normal en
aproximadamente el 9 % de los pacientes con
anemia megaloblástica.
La megaloblastosis es un término que sirve
para designar los cambios morfológicos de los
precursores hematológicos que reflejan la altera-
ción de la síntesis de ADN [3]. Los cambios
megaloblásticos pueden observarse tanto en la
médula ósea como en sangre periférica [1], y sue-
len indicar en la mayoría de las ocasiones que
existe deficiencia de cobalamina o de ácido fóli-
co [5]. Los dos hallazgos más importantes en el
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74 Aumento del VCM en un varón «asintomático» de 67 años
frotis de sangre periférica son la presencia de leu-
cocitos polimorfonucleares hipersegmentados y
de macroovalocitos. La hipersegmentación de
los neutrófilos es el cambio más precoz y tam-
bién el más específico de anemia megaloblástica
[3]. La presencia de dos o más neutrófilos con 5
lóbulos en el núcleo es muy sugestivo y la de al
menos un neutrófilo con seis o más lóbulos se
considera diagnóstico [7]. La anisocitosis y la poi-
quilocitosis son también frecuentes, pero poco
específicas de anemia megaloblástica.
En un 12 % de los casos existe trombopenia y
la presencia de leucopenia es poco habitual, pues
sólo se observa en el 9 % de los pacientes [7].
Hallazgos bioquímicos
Los síntomas de la anemia perniciosa se
deben al déficit de cobalamina. La determinación
de los niveles séricos de vitamina B12 constituye
la prueba de cribado inicial cuando se sospecha
su carencia. Niveles inferiores a 100 pg/ml indi-
can deficiencia de cobalamina y niveles superio-
res a 400 pg/ml excluyen razonablemente el défi-
cit. Sin embargo, los valores situados entre 100 y
400 pg/ml no reflejan con exactitud los depósitos
tisulares de la vitamina [4]. La homocisteína y el
ácido metilmalónico se elevan precozmente en la
deficiencia de cobalamina y su determinación
puede resultar útil en aquellos pacientes con
niveles de vitamina B12 de significado dudoso
(100-400 pg/ml), ya que se considera que si la
cuantificación de ambos metabolitos es normal,
se puede descartar con casi un 100 % de segu-
ridad el déficit de cobalamina. El aumento de
ácido metilmalónico y de homocisteína reflejan la
mayoría de las veces un déficit funcional tisular de
vitamina B12. El 98 % de los pacientes con defi-
ciencia de cobalamina presentan concentraciones
elevadas de ácido metilmalónico en sangre y la
homocisteína aumenta en suero en el 96 % de los
casos. El aumento de ácido metilmalónico es muy
específico de la carencia de vitamina B12, sobre
todo si los valores plasmáticos se normalizan a
los 7-15 días de comenzar el tratamiento [9].
Otras causas de elevación del ácido metilmalóni-
co son la insuficiencia renal y la depleción de
volumen [7]. En estos casos, puede ser de utili-
dad la determinación de los niveles urinarios del
metabolito ajustados a la excreción de creatinina
[5]. El aumento de la homocisteína es mucho
menos específico, ya que puede deberse a diver-
sas causas (deficiencia de folatos, insuficiencia
renal, alteración de la función tiroidea, enferme-
dades malignas, psoriasis grave, defectos enzi-
máticos del metabolismo de la homocisteína,
empleo de fármacos antagonistas del folato y de
la vitamina B12, etc.) [6].
Otras alteraciones bioquímicas que pueden
encontrarse en los pacientes con anemia perni-
ciosa son las siguientes:
– Disminución de la transcobalamina II [4].
–Aumento de la bilirrubina indirecta y de la LDH
como consecuencia de la hematopoyesis inefi-
caz [4].
– Hipergastrinemia en el 80-90 % de los casos [5].
– Disminución del pepsinógeno I [1].
Autoanticuerpos
En los pacientes con anemia perniciosa se
puede detectar una gran variedad de autoanti-
cuerpos:
– Anticuerpos anticélulas parietales. Son los más
prevalentes, ya que están presentes en el 90 %
de los casos [1, 7]. Sin embargo, son poco
específicos, pues también pueden encontrarse
en la población sana con una prevalencia que
va aumentando con la edad, de modo que son
positivos en el 2,5 % de los pacientes en la ter-
cera década de la vida y en el 9,6 % en la octa-
va década [1]. Estos autoanticuerpos también
pueden detectarse en el 30 % de los parientes
de primer grado que no tienen anemia y en los
pacientes con endocrinopatías autoinmu-
nes [7].
– Anticuerpos anti-FI. Los anticuerpos anti-FI son
menos sensibles que los anticuerpos anticélu-
las parietales, ya que sólo se detectan en apro-
ximadamente el 50 % de los pacientes [5]. En
cambio, son altamente específicos, pues están
presentes en menos del 1 % de la población
sana y son muy infrecuentes en las endocrino-
patías autoinmunes [3].
– Anticuerpos antitiroideos. Estos anticuerpos
son positivos hasta en el 50 % de los pacientes
con anemia perniciosa [7].
Una vez documentada la deficiencia de
cobalamina, se emplea el test de Schilling para
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demostrar la malabsorción de la vitamina B12
secundaria a la carencia de FI. En los pacientes
con anemia perniciosa la excreción del marca-
dor ligado a la cobalamina administrada por vía
oral en la orina recogida durante 24 horas es
baja, mientras que aumenta si la vitamina B12 se
administra junto con FI [1]. El 20 % de los tests
de Schilling se consideran no válidos a conse-
cuencia, principalmente, de la recogida incom-
pleta de la orina o de la presencia de insuficien-
cia renal [3].
COMPLICACIONES
La complicación más grave a largo plazo de
la anemia perniciosa es el desarrollo de neopla-
sias de estómago [3]. La atrofia mucosa que
resulta de la destrucción de las glándulas gástri-
cas es sustituida por un epitelio de tipo intestinal.
Sobre las áreas de metaplasia intestinal pueden
encontrarse focos de displasia [10]. En el 20-40 %
de los pacientes con anemia perniciosa, se obje-
tivan pólipos hiperplásicos en la endoscopia que
contienen focos de displasia en aproximadamen-
te el 10 % de los mismos. La incidencia de ade-
nocarcinoma gástrico es muy baja y se relaciona
principalmente con la extensión de la metaplasia
[11]. La anemia perniciosa también se ha relacio-
nado con el desarrollo de tumores neuroendocri-
nos, por el efecto trófico de la gastrina [10], y con
el de carcinomas escamosos de esófago [12]. La
mayor parte de los tumores carcinoides relacio-
nados con la anemia perniciosa tienen una histo-
logía y un comportamiento benignos, pues sólo
en raras ocasiones se ha descrito su transforma-
ción maligna. Únicamente una pequeña propor-
ción de los pacientes progresa a la atrofia gástri-
ca completa, por lo que la incidencia de estos
tumores es extremadamente baja [10]. La escasa
incidencia de neoplasias malignas en estos
pacientes y el desconocimiento de la historia
natural impiden elaborar recomendaciones espe-
cíficas para el seguimiento endoscópico [13]. La
Asociación Americana de Endoscopia Gastroin-
testinal no considera indicadas las endoscopias
de control en pacientes con atrofia gástrica o con
anemia perniciosa sin otras lesiones asociadas
[14]. En cambio, se recomienda la realización de
endoscopia en el momento del diagnóstico para
detectar y extirpar pólipos hiperplásicos y tumo-
res carcinoides. Los pacientes con estas lesiones
75
en la endoscopia inicial o con antecedentes de
cáncer gástrico en familiares de primer grado
podrían ser subsidiarios de endoscopias de con-
trol anuales o bianuales [15].
TRATAMIENTO
El tratamiento tradicional de la anemia perni-
ciosa consiste en la administración de vitamina
B12 por vía intramuscular 100-1.000 µg diarios
durante 3 a 7 días. El aporte de vitamina B12 debe
mantenerse durante toda la vida mediante inyec-
ciones mensuales o trimestrales [4]. La respuesta
hematológica de los pacientes a la terapia susti-
tutiva es rápida. El recuento de reticulocitos se
incrementa a los 2 o 3 días y alcanza un pico
entre 5 y 8 días. El VCM puede aumentar duran-
te los primeros días, probablemente a conse-
cuencia de la reticulocitosis, pero después
comienza a descender, alcanzando los valores
normales en un período de tiempo de 25 a 78
días [5]. Los pacientes no anémicos pueden refe-
rir una mejoría de la sintomatología neurológica
varias semanas después de iniciar el tratamiento,
especialmente si los síntomas eran de corta evo-
lución. En los individuos en que no se produce
mejoría neurológica, se impide al menos la pro-
gresión de la enfermedad. En los pacientes no
anémicos, la determinación de ácido metilmalóni-
co y de homocisteína pueden resultar de utilidad
para monitorizar la respuesta al tratamiento [5].
Desde los años cincuenta y sesenta del pasa-
do siglo, se conoce una vía alternativa de absor-
ción de la vitamina B12 que no requiere la presen-
cia de FI ni de un íleon terminal intacto. Si se
administran grandes cantidades de cobalamina
por vía oral (100-100.000 µg), aproximadamente
el 1 % del total de la dosis se absorbe de forma
pasiva a lo largo del tubo digestivo. Así, la admi-
nistración de 2.000 µg diarios de vitamina B12 ha
demostrado ser igual de eficaz para el tratamien-
to de la anemia perniciosa que la terapia clásica
por vía parenteral [16].
El tratamiento con preparaciones de cobala-
mina es muy seguro. Excepcionalmente, se han
descrito casos de reacciones de hipersensibili-
dad de diversa gravedad, tanto con los prepara-
dos orales como con los parenterales [17].
Existen formulaciones que permiten su admi-
nistración intranasal y sublingual [4, 18] y que
podrían resultar útiles en pacientes con disfagia,
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76 Aumento del VCM en un varón «asintomático» de 67 años
vómitos o demencia. Sin embargo, se precisan
estudios a gran escala que evalúen su efecti-
vidad.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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