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C A P Í T U L O 2

MASA ABDOMINAL EN UNA

MUJER DE 16 AÑOS

CASO CLÍNICO

En diciembre de 2004, una mujer de 16 años acudió al servicio de

urgencias por dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo de varias
semanas de evolución, intermitente, de predominio posprandial, que
se había intensificado en las últimas horas sin ningún desencade-
nante aparente. No presentaba otra sintomatología digestiva ni había
perdido peso. Como único antecedente personal de interés, había
sido estudiada entre los 12 y los 14 años por un cuadro de alopecia
areata que se había resuelto espontáneamente. En la exploración
presentaba buen estado general y nutricional; únicamente se detec-
tó la existencia de una masa abdominal de gran tamaño en epigas-
trio e hipocondrio izquierdo, no dolorosa, móvil y de consistencia
dura. El estudio analítico elemental, incluyendo perfil hepático y
determinación de amilasa sérica, resultó normal.
Se solicitó una radiografía de abdomen, donde se observó un
aumento de la densidad radiológica homogénea en el cuadrante
abdominal superior izquierdo, así como un desplazamiento del colon
transverso hacia la pelvis (fig. 1A). Posteriormente se efectuó una
ecografía abdominal, en la que destacó la presencia de una masa
J. R. FORUNY OLCINA intraluminal de superficie convexa, hiperecogénica, con marcada
A. CANO RUIZ sombra posterior en epigastrio e hipocondrio izquierdo, sugestiva de
bezoar gástrico. Esta sospecha se confirmó mediante una tomogra-
fía computarizada (TC), en la cual el contraste administrado por vía
oral se disponía en forma de anillo por la periferia de la cavidad gás-
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14 Masa abdominal en una mujer de 16 años

A B

FIG. 1. Radiografía simple

de abdomen. Aumento
de densidad radiológica
en cuadrante superior
izquierdo y desplaza-
miento inferior del marco
cólico (A). Estudio gas-
troduoneal con Gastro-
grafin®. Defecto de re-
pleción en la luz gástrica
en fases iniciales (B) y al
C D final del estudio (C, D).

FIG. 2. Tomografía computarizada de abdomen donde se evidencia una imagen hiperdensa en el interior del
estómago que condiciona la distribución del contraste administrado por vía oral únicamente por la periferia de
la luz gástrica.
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J. R. Foruny Olcina y A. Cano Ruiz
FIG. 3. Endoscopia digestiva alta. Imagen tomada en
el cuerpo gástrico, donde se aprecia una masa que
ocupa la mayor parte de la luz; pueden distinguirse
pelos en su superficie.
trica, ocupada casi en su totalidad por material
sólido (fig. 2).
Para determinar la naturaleza del material
intragástrico se realizó una endoscopia digestiva
alta, donde se observó la ocupación práctica-
mente total de la luz gástrica por una gran masa
formada por pelo, compatible con tricobezoar
(fig. 3).
La paciente ingresó y se inició tratamiento
conservador mediante lavado gástrico continuo
con Coca-Cola® (2 l/12 h) [1, 2], que tras 48 horas
no resultó efectivo. Se realizó un estudio gastro-
duodenal con amidotrizoato de metiglumida y
amidotrizoato de sodio (Gastrografin®) para eva-
luar con precisión las dimensiones y la extensión
del bezoar (figs. 1B-1D). Finalmente, la paciente
fue intervenida de forma programada para la
extracción del tricobezoar mediante gastrostomía
anterior. El posoperatorio transcurrió sin compli-
caciones y la paciente fue dada de alta 7 días
después de la intervención. Durante el ingreso se
solicitó la valoración por el servicio de psiquiatría,
con diagnóstico final de trastorno del control de
impulsos tipo tricotilomanía.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Tricobezoar gástrico. Trastorno del control
de impulsos tipo tricotilomanía.
15
COMENTARIOS
BEZOARES
INTRODUCCIÓN
Los bezoares son masas sólidas localizadas
en el interior de la luz del tracto digestivo for-
madas por material ingerido no digerible. Pue-
den formarse en cualquier parte del tubo diges-
tivo, desde el esófago hasta el recto, aunque la
cavidad gástrica es la localización más frecuen-
te [3].
La existencia de bezoares en el estómago y
en el intestino de animales rumiantes queda
constatada en documentos del mundo árabe de
más de 20 siglos de antigüedad, donde se les
atribuían propiedades místicas y medicinales. A
partir del siglo XI y hasta el XVIII fueron utilizados
por los médicos europeos de la época para el tra-
tamiento de múltiples afecciones, como la epilep-
sia, el envenenamiento por arsénico o las morde-
duras venenosas [4].
Actualmente, no sólo se sabe que los bezoa-
res no tienen ningún efecto beneficioso para el
ser humano, sino que son considerados un pro-
blema médico importante que puede ocasionar
complicaciones graves al paciente que los pade-
ce [1].
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia descrita en la población gene-
ral se sitúa en torno al 0,4 %, aunque este valor
probablemente subestima la cifra real, debido a
que un alto porcentaje de los pacientes con
bezoares se mantienen asintomáticos y no se
diagnostican [1].
CLASIFICACIÓN
En función de la materia de la que estén com-
puestos los bezoares, se clasifican en: fitobezoa-
res, tricobezoares, lactobezoares y farmacobe-
zoares. Posteriormente, se verá que la importan-
cia de esta clasificación radica en que el trata-
miento inicial para eliminar el bezoar y las medidas
profilácticas para evitar su reaparición variarán
según el componente principal del bezoar [3].
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16
Fitobezoares
Son el tipo de bezoares más frecuentes. Están
formados por fibras vegetales no digeribles com-
puestas fundamentalmente por celulosa, hemice-
lulosa y lignina. También se consideran fitobezoa-
res los formados por grandes conglomerados de
semillas de frutos. Suelen darse en pacientes
adultos con historia previa de cirugía gástrica, con
trastornos de vaciamiento gástrico o con dismi-
nución de la secreción ácida gástrica [5].
Tricobezoares
Están formados por concreciones de pelo y
suelen diagnosticarse en niños pequeños o en
mujeres jóvenes, en el 90 % de los casos meno-
res de 20 años. Son raros en varones. Se asocian
con retraso mental, trastornos de la conducta ali-
mentaria, como la pica, y, en especial, con tras-
tornos psiquiátricos del control de impulsos,
como la tricotilomanía [5, 6].
El pelo ingerido queda retenido en la cavidad
gástrica, adherido a la mucosa, ya que no pre-
senta una superficie de fricción suficiente para
que la peristalsis gástrica sea efectiva. Posterior-
mente, entre las fibras de pelo que no pueden ser
destruidas por el jugo gástrico, quedan retenidas
otras sustancias no digeribles, como grasas y
moco. Aunque el conglomerado de pelo que con-
forma el tricobezoar suele estar confinado en el
estómago, en ocasiones una parte puede avan-
zar por el píloro y extenderse a lo largo de todo el
intestino delgado: es el denominado «síndrome
de Rapunzel» [5, 7]. En la literatura médica se han
descrito hasta la fecha menos de 30 casos de
esta entidad [8, 9].
Lactobezoares
Son masas compactas de leche no digerida.
Aparecen generalmente en recién nacidos pretér-
mino, en niños alimentados durante las primeras
semanas de vida con fórmulas de leche artificial
muy concentradas y en cuadros de deshidrata-
ción a edades tempranas [6].
Farmacobezoares
Están compuestos por conglomerados de
medicamentos o excipientes. Los fármacos que
Masa abdominal en una mujer de 16 años
presentan riesgo para la formación de bezoares
son algunos antiácidos, como el hidróxido de alu-
minio, la colestiramina, el sucralfato, el ácido ace-
tilsalicílico con cubierta entérica, los laxantes
incrementadores del bolo fecal, los suplementos
de fibra y, finalmente, algunos medicamentos,
como nifedipino y verapamilo, que incorporan
mecanismos farmacológicos para conseguir una
liberación lenta [10].
Aparte de las materias mencionadas en los
distintos tipos de bezoares, en la literatura médi-
ca se ha descrito la formación de bezoares por
una gran variedad de materiales no menciona-
dos, como papel higiénico, caramelos, chicles,
pipas, e incluso bezoares formados por parásitos
muertos (áscaris) [3, 5].
FACTORES PREDISPONENTES
Aunque un bezoar puede formarse en una
persona sana y sin ninguna alteración anatómica
del tracto gastrointestinal, lo habitual es que exis-
ta algún problema médico, psiquiátrico o estruc-
tural subyacente. En ocasiones, únicamente la
ingesta excesiva de algunos alimentos puede
provocar la aparición del bezoar. En la tabla 1 se
enumeran algunos de los factores que favorecen
la formación de bezoares [11].
El reconocimiento de cualquiera de estos fac-
tores en un paciente que presente una historia
clínica compatible con la existencia de un bezoar
puede facilitar el diagnóstico precoz de esta
patología.
CLÍNICA
La mayoría de los pacientes con bezoares
están asintomáticos o presentan síntomas ines-
pecíficos, como molestias abdominales leves,
presentes en el 80 % de los pacientes sintomáti-
cos [3]. En pediatría, los bezoares constituyen
una de las entidades incluidas en el diagnóstico
diferencial de dolor abdominal recurrente [6]. Su
clínica se relaciona con la localización del bezoar.
Los bezoares esofágicos pueden cursar con dis-
fagia, odinofagia, pirosis o dolor retroesternal. En
los bezoares gástricos son más frecuentes las
molestias epigástricas, las náuseas o los vómi-
tos, la sensación de hinchazón abdominal con
pesadez posprandial y saciedad precoz, e inclu-
so los cuadros de anorexia con pérdida de peso
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J. R. Foruny Olcina y A. Cano Ruiz
TABLA 1. Factores predisponentes para la formación de un bezoar
Cirugía gástrica
Gastrectomía parcial
Vagotomía
Enfermedades neurológicas
Síndrome de Guillain-Barré
Distrofias miotónicas
Endocrinopatías
Diabetes mellitus (gastroparesia)
Enfermedades psiquiátricas
Tricotilomanía
Trastornos de ansiedad
Trastornos del humor
marcada. Los bezoares que se extienden por el
intestino delgado pueden provocar síntomas de
obstrucción intestinal [5].
Si las dimensiones de los bezoares llegan a
ser importantes, pueden ocasionar complicacio-
nes graves. La presión continua ejercida por el
bezoar sobre la mucosa gastrointestinal provoca
la aparición de úlceras hasta en una cuarta parte
de los pacientes con masas de gran tamaño [3],
que a su vez pueden complicarse en forma de
hemorragia digestiva o incluso perforación [12,
13]. En el intestino delgado pueden producir cua-
dros de obstrucción intestinal mecánica o episo-
dios de intususcepción. Aunque menos frecuen-
te, si el bezoar obstruye la vía biliar podrán
presentarse cuadros de ictericia, colangitis o
pancreatitis. También se han descrito casos de
apendicitis [6].
DIAGNÓSTICO
Anamnesis y exploración
La anamnesis y la exploración física suelen
ser inespecíficas, y tienen una utilidad limitada en
el diagnóstico de los bezoares, si bien es funda-
mental un alto índice de sospecha en pacientes
en edad pediátrica o con factores predisponentes
(tabla 1) que presenten un cuadro clínico compa-
tible para solicitar las pruebas diagnósticas com-
plementarias adecuadas. En ocasiones, cuando
el bezoar tiene un tamaño considerable, es posi-
ble palpar una masa abdominal dura, no doloro-
sa y móvil durante la exploración [14]. También
puede percibirse halitosis secundaria a la putre-
facción del material retenido en el estómago. En
17
Otras
Fibrosis quística
Ventilación mecánica
Colestasis intrahepática
Insuficiencia renal crónica
Alimentos
Frutas
Manzana, naranja, caqui, higo, mora, coco y uva
Vegetales
Judías verdes, patatas, legumbres, cereales
Vitaminas y minerales
Lecitina
Ácido
Sulfato de hierro
pacientes con tricotilomanía es frecuente encon-
trar áreas de alopecia parcheada en el cuero
cabelludo [15].
Pruebas radiológicas
La radiografía simple de abdomen puede
mostrar datos indirectos de la presencia de un
bezoar, como el desplazamiento del marco cóli-
co o el aumento de densidad radiológica en el
hipocondrio izquierdo con desaparición de la
burbuja gástrica. También puede observarse
dilatación de asas de intestino delgado con nive-
les hidroaéreos en las proyecciones en bipedes-
tación cuando el bezoar provoca una obstruc-
ción intestinal [3, 5].
Los estudios radiológicos realizados con con-
traste (bario, Gastrografin®) obtienen imágenes
más específicas, como son, en los momentos ini-
ciales, defectos de repleción de la luz gastroin-
testinal correspondientes a la delimitación de los
márgenes del bezoar, y, posteriormente, imáge-
nes intraluminales heterogéneas y estriadas, por
penetración de contraste en el bezoar. La utiliza-
ción de técnicas de contraste permite además
evaluar con exactitud las dimensiones y la exten-
sión del bezoar [16]. Cabe señalar que, ante la
sospecha diagnóstica de bezoar, es preferible no
emplear contrastes baritados, ya que pueden
entorpecer futuras exploraciones endoscópicas o
tratamientos quirúrgicos [6].
La imagen ecográfica característica de los
bezoares es una banda hiperecogénica en el área
gástrica que deja una sombra posterior. La TC
permite visualizar una masa intraluminal de den-
sidad radiológica heterogénea, en ocasiones con
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18
burbujas de aire en su interior, así como evaluar
posibles complicaciones asociadas al bezoar,
como la perforación o la obstrucción intestinal
[17].
Endoscopia
Constituye el método diagnóstico de elección
para los bezoares situados en el esófago, el estó-
mago y el colon. Muestra mayor sensibilidad con
respecto a los estudios radiológicos con contras-
te, permite determinar la naturaleza del bezoar y
en ocasiones puede ser terapéutica. Los fitobe-
zoares se presentan endoscópicamente como
masas amorfas de coloración marrón o verde
oscura, mientras que los tricobezoares adoptan
una coloración negruzca fruto de la oxidación del
pelo por la actividad enzimática gástrica y por el
contacto permanente con el ácido [3]. Conocer la
composición del bezoar es fundamental al elegir
la pauta de tratamiento más adecuada [5].
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son en un pri-
mer momento la eliminación del bezoar y poste-
riormente la prevención de la recurrencia.
Tricobezoares
La mayoría de los autores coinciden en seña-
lar que los tricobezoares requieren extracción
quirúrgica, ya que los tratamientos médicos para
disolverlos suelen ser infructuosos y además pre-
sentan un alto índice de complicaciones (obs-
trucción, perforación). Para la retirada del bezoar
del estómago se suele realizar una gastrostomía
anterior. Cuando existe sospecha clínica o radio-
lógica de obstrucción intestinal, está indicada la
realización de una laparotomía para explorar el
intestino delgado. Si se localiza algún bezoar en
el interior de la luz intestinal, se debe intentar
trasladar dicho bezoar hacia el colon y, si esto no
es posible, debe efectuarse una enterotomía para
extraerlo directamente. En tricobezoares de
pequeño tamaño localizados en la cavidad gástri-
ca se puede intentar su extracción mediante
endoscopia [5, 6]. Si el bezoar es de tamaño
mediano o grande, además de la dificultad del
procedimiento endoscópico de extracción, se ha
de tener en cuenta que, al fragmentar el bezoar,
Masa abdominal en una mujer de 16 años
alguno de los fragmentos puede migrar con faci-
lidad hacia el intestino delgado si no es retirado,
provocando así una obstrucción intestinal.
Una vez eliminado el tricobezoar, es impres-
cindible el seguimiento y tratamiento psiquiátrico
para evitar que el paciente vuelva a ingerir pelos
u otros materiales que puedan formar uno nuevo.
Se han utilizado diferentes psicofármacos, inclu-
yendo los neurolépticos, los antidepresivos tricí-
clicos y, más recientemente, los inhibidores se-
lectivos de la recaptación de serotonina (fluoxeti-
na) [6, 15].
Fitobezoares
Los fitobezoares gástricos pueden ser trata-
dos satisfactoriamente en el 85 % de los casos
con tratamiento médico o endoscópico, sin nece-
sidad de recurrir a la cirugía. Algunos bezoares
de pequeño tamaño se eliminan utilizando un
procinético, como la metoclopramida, asociado a
una dieta líquida durante varios días [3, 11].
La papaína (Adolph’s Meat Tenderizer®) es
una enzima proteolítica que administrada por vía
oral ha demostrado un grado variable de efectivi-
dad en la disolución de los fitobezoares (0-100 %)
en las diferentes series de casos publicadas. Los
principales inconvenientes del tratamiento con
este fármaco son la escasa disponibilidad, la
necesidad de mantener el tratamiento durante
6 meses y los efectos adversos descritos: úlceras
gástricas, perforación esofágica, hipernatremia y
edema agudo de pulmón [5, 18].
Otra enzima utilizada en el tratamiento de los
fitobezoares es la celulasa en dosis de 3-5 g
diluidos en 300-500 ml de agua administrados
por vía oral durante 2-5 días. No presenta efec-
tos adversos y la tasa de eficacia se sitúa cerca
del 100 %. El único inconveniente que tiene es
que no es un fármaco fácilmente disponible.
Aunque su eficacia no parece tan alta como la de
la celulasa, también se pueden emplear lavados
de acetilcisteína en dosis de 15 ml 2 veces al día
durante 2 días mediante una sonda nasogástrica
[18].
Recientemente se ha publicado un nuevo
método terapéutico para la disolución de fitobe-
zoares de gran tamaño, empleando un lavado
gástrico continuo con 3 l de Coca-Cola® durante
12 horas por una sonda nasogástrica. Según los
autores, los resultados son espectaculares, el tra-
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J. R. Foruny Olcina y A. Cano Ruiz
tamiento es muy accesible y no tiene efectos
secundarios; además, puede emplearse en
pacientes diabéticos, siempre y cuando se dis-
ponga de Coca-Cola Light®. Tras la eliminación
del bezoar, el paciente debe beber 1-2 vasos dia-
rios de este producto como tratamiento de man-
tenimiento para prevenir las recurrencias [1, 2].
Existen diferentes métodos y accesorios
endoscópicos que pueden emplearse para la
fragmentación y para la extracción de los bezoa-
res, incluyendo la fragmentación por lavado
directo con agua, mediante pinza de biopsia o de
polipectomía, cesta de Dormia, litotricia electrohi-
dráulica endoscópica o aplicación de láser de
neodimio YAG [3, 5]. Como tratamiento coadyu-
vante al tratamiento endoscópico, algunos auto-
res han utilizado con éxito la instilación en la
superficie del bezoar y la inyección en su interior
de acetilcisteína, que por sus propiedades muco-
líticas facilitan la fragmentación de éste [19]. El
principal problema que se plantea con los méto-
dos endoscópicos es la necesidad de varias
sesiones terapéuticas, de más de 1 hora de dura-
ción cada una, para la eliminación total del
bezoar. Además, en la mayoría de los casos es
necesario utilizar un sobretubo, que puede cau-
sar complicaciones (ulceración de la mucosa,
hemorragias o incluso perforación visceral) [20].
Recientemente se ha comercializado un
endoscopio (GIF-XT30, Olympus) con un sistema
de succión directa mediante un canal más ancho
de lo habitual, de 6 mm, que permite eliminar
bezoares de gran tamaño en sesiones de 20-
30 minutos, sin necesidad de emplear sobretubo
[20].
Lactobezoares
El tratamiento de los lactobezoares es mucho
menos complejo, ya que la mayoría desaparecen
de forma espontánea al suspender durante unos
días el aporte entérico y manteniendo una buena
hidratación mediante sueroterapia [6].
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