© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

CAPÍTULO 12

Mujer de 73 años
con afagia

CASO CLÍNICO
Mujer de 73 años con antecedentes de infección crónica por el
virus de la hepatitis C (VHC), cuadros presincopales de repetición y
osteoporosis, en tratamiento con ácido ursodesoxicólico, sotalol e
hidroclorotiazida, que acudió a urgencias por disfagia. Refería disfagia
para sólidos de años de evolución que había empeorado en la última
semana, apareciendo disfagia para líquidos y, finalmente, afagia en
los dos últimos días. Presentaba además episodios puntuales de
regurgitación de alimentos no digeridos, cuya frecuencia se había
incrementado en las últimas semanas. La enferma no refería pérdida
de peso ni de apetito ni tampoco sintomatología típica de ERGE. La
exploración física y la analítica eran normales.
Según la paciente, se había realizado una endoscopia digestiva
alta (EDA) y un esofagograma en otro centro médico en julio de 2007,
unos 9 meses antes de su consulta en urgencias, diagnosticándose
de divertículo de Zenker (DZ). Se le había practicado, también en
otro centro y la misma semana de su visita a urgencias, una TC. Las
imágenes de esta exploración fueron valoradas por el servicio de
radiodiagnóstico de nuestro hospital, describiendo la presencia de
una arteria subclavia derecha aberrante y una cavidad adyacente al
Fotocopiar sin autorización es un delito

esófago que se rellenaba con contrate administrado por vía oral, cuya
localización era inferior a la teórica zona del DZ. Las paredes capta-
A. Ledo Rodríguez ban contraste, por lo que se sospechó que pudiera tratarse de una
C. Teruel diverticulitis. También se visualizaba una masa caudal en esta cavidad
Sánchez-Vegazo que podía corresponder con una neoplasia.
X. A. García Aguilera Con el fin de confirmar estos hallazgos de la TC se realizó una
V. F. Moreira Vicente EDA, donde se identificó una imagen compatible con un DZ, de,
J. R. Foruny Olcina aproximadamente, 2,5 cm de profundidad, con fondo de saco ulcera-
do (fig. 1). El resto de la exploración no mostró hallazgos relevantes.
Una vez establecido el diagnóstico, se decidió el ingreso de la enfer-
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
132 Mujer de 73 años con afagia
ma con la intención de realizar un tratamiento
endoscópico del DZ.
La paciente, ya en planta y antes del proce-
dimiento, tras unos días en dieta absoluta y en
tratamiento con IBP, pasó de tener afagia a dis-
fagia para sólidos, siendo capaz de tolerar líqui-
dos, presentando borborigmo cervical cuando lo
hacía. A los 11 días de su ingreso, se procedió a
la miotomía endoscópica o sección endoscópica
del tabique del divertículo. Bajo intubación orotra-
queal, se pasó una guía al estómago con ayuda
de un endoscopio convencional; posteriormente,
y sobre la guía, se introdujo un diverticuloscopio
(dispositivo utilizado para aislar el tabique del
divertículo, que protege el esófago y la vía aérea).
Finalmente, y con ayuda de una pinza rígida tipo
Ligasure® (dispositivo de sellado y corte tisular)
(fig. 2), bajo control endoscópico en tiempo real y
utilizando un endoscopio ultrafino en paralelo, se
realizaron 4 cortes del tabique diverticular, obser-
vándose, endoscópicamente, la sección de la
mucosa y de parte de la musculatura del tabique.
Se comprobó posteriormente la apertura de paso
hacia el esófago tras la retirada del diverticulos-
copio. No se produjeron complicaciones durante
o inmediatamente después del procedimiento.
La paciente inició tolerancia a las 24 horas
de manera satisfactoria y recibió el alta a los
5 días de la diverticulotomía endoscópica. Siete
meses después del procedimiento endoscópico,
Fig. 1.  Divertículo de Zenker con foco de saco ul-
cerado.
la paciente toleraba una dieta blanda, presen-
tando únicamente dificultad para la deglución de
determinados alimentos sólidos. Había ganado
unos 7 kg. Se realizó una EDA donde se observó,
en el esófago cervical, una imagen diverticular
compatible con el diagnóstico previo DZ, con
fondo de saco recubierto de mucosa normal (sin
erosiones ni ulceraciones). Se identificó la zona
de la miotomía previa persistiendo, aproxima-
damente, 1 cm de tabique entre el esófago y el
fondo del divertículo. Se comprobó la mejora en
el paso del endoscopio hacia el esófago con res-
pecto a la EDA realizada antes del tratamiento.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Divertículo de Zenker. Miotomía endoscó-
pica del tabique diverticular.
COMENTARIOS
Divertículo de Zenker.
Tratamiento endoscópico flexible
Introducción
El DZ se denomina también divertículo crico-
faríngeo o faringoesofágico y es el más común de
los situados en el tracto gastrointestinal superior.
Se localiza proximal al EES, habitualmente en la
pared posterior de la hipofaringe [1, 2].
Fotocopiar sin autorización es un delito
Fig. 2.  Dispositivo de sellado y corte tisular Ligasu-
re®.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
A. Ledo Rodríguez, C. Teruel Sánchez-Vegazo , X. A. García Aguilera… 133
Se cree que en los pacientes que desarrollan
un DZ existe una relajación inadecuada del mús-
culo cricofaríngeo, que provoca una obstrucción
funcional al tránsito normal esofágico y genera
una zona de elevada presión en la hipofaringe.
La fibrosis de las fibras musculares y la tensión
progresiva sobre la pared esofágica da lugar a la
formación del divertículo. Entre la luz del esófago
y el divertículo existe una banda de tejido com-
puesta de mucosa, submucosa, tejido conectivo
y muscular [3]. Debido a que el RGE produce
espasmo del cricofaríngeo, podría desempeñar
su papel en la formación del DZ [4].
El DZ se manifiesta típicamente en la séptima
u octava década de la vida y predomina en varo-
nes. Entre el 80 y el 90% de los pacientes refieren
disfagia, aunque también puede existir regurgita-
ción, halitosis o ronquera. A medida que el diver-
tículo crece, los síntomas son más severos y apa-
rece pérdida de peso y malnutrición. Entre el 30 y
el 40% de los pacientes presentarán tos crónica
y episodios repetidos de aspiración, que pueden
condicionar la aparición de neumonías. Los sín-
tomas pueden estar presentes desde semanas
a varios años antes del diagnóstico. Un súbito
empeoramiento de la clínica habitual o la apari-
ción de síntomas de alarma, como dolor local,
hemoptisis o hematemesis, hacen sospechar
la presencia de un carcinoma de células esca-
mosas en el divertículo [1, 5, 6].
En la mayoría de los casos, el diagnóstico del
DZ se basa en la historia clínica del paciente y se
confirma realizando un esofagograma. Puede des-
cubrirse de manera incidental al realizar una EDA
por otros síntomas no relacionados con el DZ.
Los tratamientos más habituales son la diverti-
culectomía abierta —asociada o no a la miotomía
del cricofaríngeo— y la miotomía, empleando un
endoscopio rígido. En los últimos años, la mioto-
mía del cricofaríngeo utilizando endoscopios flexi-
bles se ha descrito como una opción de trata-
Fotocopiar sin autorización es un delito
miento en los pacientes con DZ sintomático [1].
Tratamiento endoscópico flexible
Concepto
Descrito por primera vez en 1995 [7, 8], el tra-
tamiento endoscópico flexible para el DZ se basa
en la división del septo o tabique que separa el
esófago del divertículo y que contiene el músculo
cricofaríngeo (septotomía o miotomía del crico-
faríngeo). Con esta maniobra se facilita el paso
de líquidos y alimentos sólidos hacia el esófago,
evitando que queden alojados en el divertículo.
Con el abordaje endoscópico flexible, únicamen-
te se actúa sobre el músculo cricofaríngeo, de
manera que, a pesar de conseguir el alivio de la
sintomatología, el divertículo seguirá objetiván-
dose en los estudios radiológicos posteriores a la
miotomía [1, 7, 9].
Indicaciones
El tratamiento del DZ está indicado en todos
los pacientes sintomáticos, presenten o no com-
plicaciones asociadas. Las enfermedades graves
asociadas, los divertículos de pequeño tamaño y
los enfermos con mínimos síntomas se pueden
considerar excepciones a esta indicación.
El tratamiento endoscópico flexible puede
ser particularmente adecuado para enfermos
de edad avanzada con comorbilidades, debido
a que no son necesarias la anestesia general
y la hiperextensión del cuello. Aunque existen
muchos autores que recomiendan este abordaje
sólo en estos casos, en algunos centros se ofrece
esta opción terapéutica a todos los pacientes sin-
tomáticos referidos para tratamiento [1, 10].
Descripción del procedimiento
El tratamiento puede realizarse ambulatoria-
mente o con el enfermo ingresado. En este último
caso, en ausencia de complicaciones, suele per-
manecer en el hospital entre 24 y 48 horas antes
de recibir el alta. Cuando el procedimiento es
ambulatorio, el paciente quedará en observación,
en la unidad de endoscopias, durante 6 horas
antes del alta. Aunque no existe un consenso
acerca de la necesidad de usar profilaxis anti-
biótica, suele administrarse una dosis antes del
procedimiento (400 mg de ciprofloxacino o 2 g de
ampicilina). Dependiendo del país, la preferencia
del enfermo y su clasificación ASA (American
Society of Anesthesiologists), la sedación puede
ser moderada, profunda o requerir intubación
endotraqueal. Si no existe sospecha de com-
plicación, se iniciará tolerancia líquida 12 horas
después del procedimiento, reintroduciendo, pro-
gresivamente, una dieta normal en las siguientes
24-48 horas [1].
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
134 Mujer de 73 años con afagia
Métodos de corte
Se han utilizado distintos métodos de corte
para realizar la septotomía. Parece haber una
correlación entre la longitud de la incisión y la
necesidad de repetir la miotomía del cricofarín-
geo. Generalmente, se realiza una incisión de
1,5-2 cm en una sesión, lo cual es adecuado para
tratar divertículos de pequeño tamaño (2 cm).
Los de mayor tamaño (> 3 cm) pueden requerir
mayores incisiones y nuevas sesiones [9-12].
El intervalo entre sesiones oscila entre 2 días y
3 meses según los distintos estudios [1]. Los
intervalos más cortos se han descrito cuando se
ha empleando la coagulación con argón plasma
(APC) como método de sección [13].
Se han utilizado, principalmente, 3 técnicas
para realizar el corte del tabique: la APC, el esfin-
terotomo de aguja y las pinzas de coagulación
monopolar. No existe una técnica de elección, ya
que no se han publicado ensayos prospectivos
y aleatorios que comparen los resultados de los
diferentes métodos. La elección se basará en la
preferencia del endoscopista según su experien-
cia [1].
El esfinterotomo de aguja se ha usado con
distintos dispositivos de asistencia al corte (capu-
chón, sobretubo), de los que se hablará más
adelante. Se asocia a una curva de aprendizaje
más prolongada, pero es ideal para los pacientes
en los que se consigue una adecuada exposición
del tabique [1]. El esfinterotomo se posiciona en
un punto medio del septo y se crea una incisión
en dirección caudal utilizando corriente mixta o
coagulación pura [11, 14]. El corte puede reali-
zarse desde el divertículo hacia el esófago o vi-
ceversa. Para evitar la perforación hacia el
mediastino, la incisión no debe extenderse más
allá del borde inferior del divertículo, aunque
no siempre resulta sencillo definir este límite.
Por otra parte, un corte de longitud insuficiente
puede condicionar la recurrencia de la clínica,
como sucede en aproximadamente el 20% de
los casos en los que se emplea el endoscopio
flexible [1].
Cuando se utiliza la APC se hará a la máxima
potencia, pudiendo iniciar la incisión 2-3 cm por
debajo de la parte superior del tabique y dirigirse
hacia ésta o, por el contrario, hacer un corte en
dirección caudal [13]. Distintos autores describen
la necesidad de realizar varias sesiones [11, 13],
aunque los divertículos pequeños pueden tratar-
se en una sola [1].
Para realizar la miotomía se han empleado,
recientemente, las pinzas de coagulación mono-
polar [15]. Éstas abrazan el tabique y se practica
la septotomía aplicando corriente mixta hasta que
el endoscopio pueda pasar fácilmente hacia el
esófago. Las ventajas potenciales de esta técnica
son: el hecho de que sea un método más con-
fortable para el paciente (se mueven las pinzas y
no la punta del endoscopio) y la disminución del
riesgo de sangrado debido a la compresión tisu-
lar que ocurre antes de la coagulación.
Recientemente, el Grupo Español de Proto-
colos en Endoscopia Digestiva (GEPED) ha des-
crito la miotomía endoscópica del DZ en 18 pa-
cientes utilizando como método de corte un sis-
tema de sellado tisular (pinza Ligasure®) [16] que,
como su propio nombre indica, sella el tejido y
posteriormente lo corta, teniendo como ventajas
teóricas, un menor riesgo de sangrado y perfora-
ción. Se trata de una técnica mixta, puesto que
se emplea un endoscopio flexible para visualizar
el tabique, pero la pinza es rígida y, por tanto, no
evita la necesidad de hiperextender el cuello de
los pacientes.
También existe un trabajo publicado por
DuVall et al. [17] que incluyó a 15 enfermos y
en los que usó una pequeña asa ovalada con
corriente de coagulación pura para realizar el
corte, asistido por un capuchón. Tuvieron, como
complicaciones, una perforación y una broncoas-
piración, sin documentar ningún sangrado.
Dispositivos de asistencia al corte
Existen 2 puntos cruciales a la hora de prac-
ticar la miotomía del cricofaríngeo utilizando un
endoscopio flexible. Primero, es importante una
adecuada visualización/exposición del tabique.
Segundo, el tejido circundante debe estar sufi-
Fotocopiar sin autorización es un delito
cientemente protegido durante la realización de
la incisión [15]. Para facilitar estos 2 aspectos, se
han empleado distintos dispositivos de asistencia
al corte.
Algunos endoscopistas utilizan una sonda
nasogástrica para estabilizar la pared anterior
del esófago y protegerla de la agresión térmica.
La sonda se introduce con ayuda de una guía.
Dependiendo de la preferencia del endoscopista,
se retirará inmediatamente después del procedi-
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
A. Ledo Rodríguez, C. Teruel Sánchez-Vegazo , X. A. García Aguilera… 135
miento o se dejará durante un periodo de tiempo
indeterminado [1].
En 2001, Sakai et al. [11] describieron el
uso de un capuchón transparente en la punta
del endoscopio que optimizaba la exposición
del septo, separándolo de la pared anterior del
esófago. Una variante del capuchón, el WEMR,
que incluye un sistema de corte, ha sido desarro-
llado para intentar simplificar y ofrecer una mayor
seguridad al realizar la miotomía endoscópica,
habiendo sido probada con éxito en animales de
experimentación [18].
Actualmente, el dispositivo de asistencia al
corte más empleado en el tratamiento endoscó-
pico flexible del DZ es el diverticuloscopio. Se
trata de un sobretubo que en su extremo distal
tiene 2 palas, una que se introduce en el fondo de
saco del divertículo y la otra en la luz esofágica,
protegiendo la pared posterior del divertículo y
la anterior del esófago y favoreciendo una mejor
exposición del septo. Costamagna et al. [19]
realizaron un estudio retrospectivo en el que
incluyeron a 39 pacientes con DZ que fueron
sometidos a tratamiento endoscópico flexible
utilizando, como método de corte, el esfinteroto-
mo de aguja. En 28 de ellos se empleó, como
dispositivo de asistencia al corte, un capuchón, y
en 11 un diverticuloscopio, no existiendo diferen-
cias entre ambos grupos de enfermos. El tiempo
del procedimiento fue significativamente mayor
en el grupo en el que se empleó el capuchón,
produciéndose además un número mayor de
complicaciones. El porcentaje de remisión clínica
fue mayor en el grupo en el que se empleó el
diverticuloscopio, resultando en el análisis multi-
variante el único factor pronóstico significativo de
eficacia. Los autores argumentan 3 motivos para
explicar estos resultados a favor del empleo del
diverticuloscopio: mayor fijación del septo, mejor
exposición de éste y mejor protección de la pared
anterior del esófago y posterior del divertículo [1].
Fotocopiar sin autorización es un delito
Este estudio tiene sus principales limitaciones en
el reducido número de pacientes que incluye y en
su carácter retrospectivo.
Se ha descrito también el tratamiento endos-
cópico flexible del DZ asistido por clips [20]. Esta
variante consiste en la colocación de un clip a cada
lado del septo para realizar, posteriormente, el
corte entre los 2 clips. Con esta maniobra se inten-
ta minimizar el riesgo de perforación, pero se nece-
sitan más estudios para confirmar su eficacia.
Complicaciones
Las principales complicaciones que pueden
aparecer cuando se realiza el tratamiento endos-
cópico flexible del DZ son las relacionadas con
la sedación, la aspiración, la perforación y el
sangrado.
El grado de perforación puede variar desde
un enfisema subcutáneo o mediastínico hasta un
absceso cervical o una mediastinitis. Si se identi-
fica una perforación manifiesta durante el proce-
dimiento, se puede realizar una sutura inmediata
utilizando clips endoscópicos y, posteriormente,
se debería solicitar una TC toracocervical y con-
sultar con el cirujano [1].
Entre el 0 y el 23% de los pacientes tendrán
un enfisema cervical o mediastínico no complica-
do, lo que representa la presencia de una micro-
perforación, resolviéndose, habitualmente, entre
2 y 5 días después del procedimiento [13, 19]. La
mayoría de los enfermos sometidos a una diverti-
culotomía endoscópica flexible se someten a una
radiografía de tórax después del procedimiento.
Si se evidencia la presencia de neumomediasti-
no, se debe realizar una TC con contraste oral.
Si el paciente está estable, sin líquido libre en el
mediastino y sin fuga de contraste en la TC, se
puede adoptar una actitud conservadora, pau-
tando antibióticos y dejándolo en dieta absoluta.
En estos casos, la vigilancia clínica y el segui-
miento analítico debe ser estrecho, y la valora-
ción por parte de cirugía es obligada en caso de
mala evolución [1].
Pueden aparecer fiebre y leucocitosis, pero
sin evidencia de perforación [13]. En este caso,
se deben administrar antibióticos hasta la des-
aparición de la fiebre y la normalización de la cifra
de leucocitos [1]. Un aumento de temperatura
aislado, de menos de 24 horas de evolución y
sin evidencia de infección, es común cuando se
emplea APC, quizás como resultado del daño
térmico [13].
La aparición de sangrado ocurre entre el 0 y
el 10% de los enfermos. Durante el procedimien-
to se puede tratar mediante distintos métodos:
APC, inyección de adrenalina, hemoclips, etc.,
que también se pueden emplear cuando se
produce un sangrado diferido. En los pacientes
que no estén intubados, se deben tomar las
precauciones adecuadas para evitar la bron-
coaspiración [1].
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
136 Mujer de 73 años con afagia
Resultados
Existen al menos 14 estudios publicados
[7-9, 11-17, 19-22] en relación con el tratamiento
endoscópico flexible del DZ (incluimos el estudio
de Igea et al. [16] en el que se emplea un endos-
copio flexible pero es necesaria la hiperextensión
del cuello debido al dispositivo de corte utilizado).
Todos ellos son descriptivos, salvo el de Costa-
magna et al. [19] en el que comparan, de manera
retrospectiva, 2 dispositivos de asistencia al
corte y que ya se ha comentado previamente. Así
pues, no hay ensayos prospectivos, controlados
y aleatorios que comparen las diferentes moda-
lidades de tratamiento endoscópico flexible y,
por lo tanto, no se puede recomendar una u otra
hasta que no se lleven a cabo estos trabajos.
El estudio que incluye a un mayor número de
enfermos es el publicado en 1999 por Mulder [9].
Se analizan los resultados obtenidos en 125 pa-
cientes con DZ sometidos a una diverticulotomía
endoscópica flexible. La media de edad era de
66 años. El divertículo tenía una longitud media
de 4 cm. Los autores emplearon una sonda naso-
gástrica y ningún otro dispositivo de asistencia al
corte. Para realizar la incisión utilizaron APC. El
15% de los enfermos mostraron enfisema mien-
tras que el 1,6% mostraron sangrado. La media
de sesiones fue de 1,8 (con un rango entre 1 y
12). La sintomatología se resolvió en el 100% de
los casos.
El resto de los estudios incluye menos de 50 pa-
cientes. En la mayoría de los casos se empleó
una sonda nasogástrica. En 7 estudios se utilizó
un capuchón como dispositivo de asistencia al
corte [11, 13-15, 17, 19-20] y en 3 el diverticulos-
copio (1 de ellos asistido a la vez por clips [20])
[16, 19, 21]; en los restantes no se utilizó ninguno
(salvo la sonda nasogástrica). En la mayoría de
los casos se empleó el esfinterotomo de aguja
como método de corte, y también la APC [9, 13],
las pinzas de coagulación monopolar [15], un asa
de polipectomía [17] o un dispositivo de sellado
tisular [16]. En 5 estudios no se produjo ningún
caso de enfisema [8, 11, 19-20, 22] mientras que
en 1 apareció en el 23% de los pacientes [14]. No
se describen complicaciones hemorrágicas en 7
estudios [8, 11, 13,15-17, 19], pero en el estudio
de Costamagna et al. [19], concretamente en el
grupo de pacientes en los que se realizó el proce-
dimiento con capuchón, se produjo sangrado en
el 14%. La media de sesiones en los diferentes
trabajos oscila entre 1 [11] y 3 [8,13], y algún
paciente necesitó hasta 12 [8, 9]. La recurrencia
de los síntomas se sitúa entre el 0 [11] y el 35%
[14]. El estudio de Costamagna et al. [19], en el
que se empleó el capuchón como dispositivo
de asistencia al corte, fue el que tuvo un menor
porcentaje de resolución clínica (tan sólo desapa-
recieron los síntomas en el 43% de los casos),
mientras que en otros trabajos el porcentaje de
éxito fue del 100% [9, 11, 15, 20].
Como ya se ha dicho anteriormente, en el
estudio del GEPED [16], que incluyó a 20 pacien-
tes con una edad media de 74 ± 12 años, se uti-
lizó un dispositivo de sellado tisular para realizar
la miotomía. Hubo una complicación mayor en
forma de perforación que se trató satisfactoria-
mente con medidas conservadoras y no requirió
intervención quirúrgica. Apareció fiebre en el 22%
y dolor cervical en el 45% de los casos. Todos los
enfermos toleraron sólidos al mes y en 2 casos
fue precisa una nueva sesión. El seguimiento
medio fue de 10 ± 6 meses.
Comparativa frente a tratamientos
convencionales
Al igual que entre los distintos métodos
de tratamiento endoscópico flexible, no existen
ensayos controlados y aleatorios que comparen
los tratamientos convencionales (cirugía abierta y
endoscópico rígido) con el tratamiento endoscó-
pico flexible.
Existen distintas técnicas quirúrgicas para
el tratamiento del DZ. En divertículos de menos
de 1 cm se podría realizar simplemente una
miotomía. En divertículos de mediano tamaño
se recomienda una miotomía más una diverti-
culopexia y, en los de gran tamaño, asociar una
diverticulectomía a la miotomía. En una revisión
de los resultados de la cirugía abierta realizada
Fotocopiar sin autorización es un delito
por Devitt y Jamieson [23], que incluía 22 estu-
dios con un total de 1.686 pacientes, la tasa de
perforación fue del 6% y la de resolución clínica
del 91%; la morbilidad alcanzó el 40% en alguno
de los trabajos.
Como ejemplo español, Ruiz-Tovar et al. [24]
realizaron un estudio descriptivo que incluyó a
27 pacientes diagnosticados de DZ. De ellos,
20 fueron sometidos a una diverticulectomía más
una miotomía, 3 a una diverticulectomía, 1 a una
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
A. Ledo Rodríguez, C. Teruel Sánchez-Vegazo , X. A. García Aguilera… 137
gastrostomía y en 3 casos se decidió observación.
El tamaño medio del divertículo fue de 2,9 cm. La
estancia media hospitalaria fue de 6 días. Hubo
una recidiva de los síntomas a los23 meses de
la intervención (el seguimiento medio fue de
6 meses). Se documentaron complicaciones en
5 pacientes (el 21% del total), siendo éstas:
1 estenosis esofágica, 1 parálisis recurrente tran-
sitoria, 1 absceso cervical y 2 fístulas esofágicas.
En cuanto a la técnica endoscópica rígi-
da, el procedimiento se realiza bajo anestesia
general y con hiperextensión del cuello, posi-
cionándose el cirujano detrás de la cabeza
del enfermo. Se utiliza el diverticuloscopio de
Weerda para individualizar el tabique y un
endoscopio rígido para su visualización. Para
la sección del tabique se suele utilizar un dis-
positivo de sellado tisular (grapadora), aunque
también se ha utilizado láser CO2 [10, 25]. Devitt
y Jamieson [23] realizaron una revisión de 16 es-
tudios que incluían a un total de 576 pacientes:
la tasa de perforación fue del 2,6% y el porcen-
taje de resolución clínica del 94%.
Existen pocos estudios que comparen la
cirugía abierta con el tratamiento endoscópico
rígido, todos ellos retrospectivos. El que incluye
a un mayor número de pacientes es el publicado
por Bonavina et al. [26]. Estos autores compara-
ron los resultados de la diverticulectomía abierta
unida a la miotomía del cricofaríngeo en 116 en-
fermos con el tratamiento endoscópico rígido
practicado en 181. El tiempo del procedimiento
y la estancia hospitalaria fue significativamente
menor en los pacientes sometidos al tratamiento
endoscópico rígido. La tasa de resolución de
los síntomas fue similar en ambos grupos. En
el seguimiento posterior, entre 5 y 10 años, la
mayoría de los enfermos seguían asintomáticos,
excepto los que presentaban divertículos meno-
res de 3 cm del grupo del endoscopio rígido.
Los autores explican este hecho por la dificultad
Fotocopiar sin autorización es un delito
a la hora de posicionarse adecuadamente para
realizar una miotomía completa en divertículos de
este tamaño y no recomiendan el tratamiento con
endoscopio rígido en estos casos. Otro inconve-
niente del tratamiento endoscópico rígido sería
la dificultad o imposibilidad para su aplicación
en pacientes con artrosis cervical o en aquellos
en los que no se puede realizar una adecuada
apertura de la boca. Por el contrario, y como
principales ventajas frente a la cirugía, los autores
sugieren las siguientes: la ausencia de incisión, el
menor tiempo operatorio, el mínimo dolor pos-
quirúrgico, la menor tasa de complicaciones, la
menor estancia hospitalaria, la posibilidad de rea-
lizar una rápida reintroducción de la alimentación
oral y su validez cuando existe una recurrencia
posquirúrgica.
En cuanto a las ventajas del tratamiento
endoscópico flexible frente al rígido, destacan
la posibilidad de utilizarlo sin anestesia general,
el hecho de que no se necesite hiperextender
el cuello, la posibilidad de tratar divertículos
pequeños y el menor coste (se puede realizar
de manera ambulatoria). Además, presenta las
ventajas propias del tratamiento endoscópico
cuando se compara con la cirugía abierta. En
cuanto a sus inconvenientes principales, des-
tacan la posibilidad de recurrencia, lo que hace
necesario en ocasiones realizar varias sesiones
de tratamiento, y el teórico mayor riesgo de per-
foración y hemorragia. Ambas complicaciones se
podrían minimizar con el diseño de dispositivos
de sellado tisular flexibles [1, 27].
BIBLIOGRAFÍA
1. Ferreira LE, Simmons DT, Baron TH. Zenker’s diverticu-
la: pathophysiology, clinical presentation, and flexible
endoscopic management. Dis Esophagus. 2008;21:1-8.
2. Wouters B, Van Overbeek JJ. Pathogenesis and endos-
copic treatment of the hypopharyngeal (Zenker’s)
diverticulum. Acta Gastroenterol Belg. 1990;53:323-9.
3. Peters JH, Mason R. The physiopathological basis for
Zenker’s diverticulum. Chirurg. 1999;70:741-6.
4. Veenker EA, Andersen PE, Cohen JI. Cricopharyngeal
spasm and Zenker’s diverticulum. Head Neck. 2003;25:
681-94.
5. Bowdler DA. Pharyngeal pouches. En: Kerr A, editor.
Scott Brown’s textbook of otorhinolaryngology. 6.ª ed.
Oxford: Butterworth-Heinmann; 1997. p. 1-21.
6. Huang BS, Unni KK, Payne WS. Long-term survival
following diverticulectomy for cancer in pharyngoe-
sophageal (Zenker’s) diverticulum. Ann Thorac Surg.
1984;38:207-10.
7. Ishioka S. Endoscopic incision of Zenker’s diverticula.
Endoscopy. 1995;27:433-7.
8. Mulder CJ, Den Hartog G, Robijn RJ, Thies JE. Flexible
endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum: a new
approach. Endoscopy. 1995;27:438-42.
9. Mulder CJ. Zapping Zenker’s diverticulum: gastrosco-
pic treatment. Can J Gastroenterol. 1999;13:405-7.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
138 Mujer de 73 años con afagia
10. Costantini M, Zaninotto G, Rizzetto C, Narne S,
Ancona E. Oesophageal diverticula. Best Pract Res Clin
Gastroenterol. 2004;18:3-17.
11. Sakai P, Ishioka S, Maluf-Filho F, Chaves D, Moura EG.
Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum with an
oblique-end hood attached to the endoscope. Gastro-
intest Endosc. 2001;54:760-3.
12. Hashiba K, De Paula AL, Da Silva JG, Cappellanes
CA, Moribe D, Castillo CF, et al. Endoscopic treatment
of Zenker’s diverticulum. Gastrointest Endosc. 1999;49:
93-7.
13. Rabenstein T, May A, Michel J, Manner H, Pech O,
Gossner L. Argon plasma coagulation for flexible endosco-
pic Zenker’s diverticulotomy. Endoscopy. 2007;39:
141-5.
14. Vogelsang A, Preiss C, Neuhaus H, Schumacher B.
Endotherapy of Zenker’s diverticulum using the nee-
dle-knife technique: long-term follow-up. Endoscopy.
2007;39:131-6.
15. Christiaens P, De Roock W, Van Olmen A. Moons V,
D’Haens G. Treatment of Zenker’s diverticulum through
a flexible endoscope with a transparent oblique-end
hood attached to the tip and a monopolar forceps.
Endoscopy. 2007;39:137-40.
16. Igea F, González-Huix F, Juzgado D, Brullet E, Vida
F, Dolz C, et al. Mucomiotomía endoscópica de diver-
tículo de Zenker mediante sistema de sellado tisular.
Boletín de la Sociedad Española de Patología Digesti-
va. 2008;20:37.
17. DuVall A, Jones T, McDowell M. Endoscopic myo-
tomy for the treatment of symptomatic Zenker’s diverti-
culum. Gastrointest Endosc. 2005;61:AB224.
18. Seaman DL, De la Mora J, Gostout CJ, Rajan E,
Knipschield M. A new device to simplify flexible endos-
copic treatment of Zenker’s diverticulum. Gastrointest
Endosc. 2008;67:112-5.
19. Costamagna G, Iacopini F, Tringali A, Marchese M,
Spada C, Familiari P, et al. Flexible endoscopic Zenker’s
diverticulotomy: cap-assisted technique vs. diverticulos-
cope-assisted technique. Endoscopy. 2007;39:146-52.
20. Tang SJ, Lara LF. Flexible endoscopic clip-assisted Zen-
ker’s diverticulotomy. Gastrointest Endosc. 2008;67:704-8.
21. Evrard S, Le Moine O, Hassid D, Devière J. Zenker’s
diverticulum: a new endoscopic treatment with a soft
diverticuloscope. Gastrointest Endosc. 2003;58:116-20.
22. Raijman I Sr, Escalante S, Navarrete C. Endoscopic
management of Zenker’s diverticulum: a gastrointesti-
nal approach. Gastrointest Endosc. 2004;59:239.
23. Devitt PG, Jamieson GG. Evolution of surgical treat-
ment for pharyngeal pouch. Br J Surg. 2004;91:657-64.
24. Ruiz-Tovar J, Pérez de Oteyza J, Collado MV, Rojo
R, García Villanueva A. Experiencia de 20 años en el
manejo del divertículo de Zenker en un hospital de ter-
cer nivel. Rev Esp Enferm Dig. 2006;98:429-35.
25. Lang RA, Spelsberg FW, Winter H, Jauch KW, Hüttl
TP. Transoral diverticulostomy with a modified Endo-Gia
stapler: results after 4 years of experience. Surg Endosc.
2007;21:532-6.
26. Bonavina L, Bona D, Abraham M, Saino G, Abate
E. Long-term results of endosurgical and open surgical
approach for Zenker diverticulum. World J Gastroente-
rol. 2007;13:2586-9.
27. Sakai P. Endoscopic treatment of Zenker´s diverticu-
lum. Gastrointest Endosc. 2007;65:1054-5.
Fotocopiar sin autorización es un delito