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La medicina intensiva
fuera de la UCI
(outreach services)
P. Galdós Anuncibay
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Móstoles. Madrid
INTRODUCCIÓN
La traducción y definición explicativa del tér-
mino inglés outreach services sería: «La ex-
tensión de los servicios más allá de los límites
actuales o más allá de los usuales» (1). En me-
dicina intensiva, la descripción podría concre-
tarse en «la aplicación de la práctica fuera de
la unidad de cuidados intensivos: la atención
al paciente crítico fuera de las unidades espe-
cíficas». Y, con mayor detalle, «la vigilancia
fuera de la UCI, para detectar enfermos que
tienen alta probabilidad de precisar tratamiento
intensivo, para prevenir su empeoramiento o
iniciar el tratamiento precozmente, adelantando
su admisión o evitando su reingreso en UCI».
La denominación habitual en el ámbito anglo-
sajón es Outreach Services o Medical Emer-
gency Team (MET). En castellano, podría de-
nominarse equipo de emergencias médicas
intrahospitalario (EEM o EMI), equipo de UCI
fuera de UCI o equipo de UCI en planta (2).
Sin ánimo de hacer una descripción histórica,
este capítulo pretende poner de relieve una
nueva visión de la atención del paciente crí-
tico, que se produce de forma progresiva tras
un periodo prolongado de desarrollo de la
especialidad, y se asienta en conceptos cono-
cidos, previamente desarrollados, y en la co-
rrección de errores de actitud, que probable-
mente estaban justificados hace años.
Desde finales de la década de 1960, el cui-
dado intensivo del paciente grave se ha de-
sarrollado de forma progresiva, acompasado
a la aparición de nuevos tratamientos médi-
cos y técnicas quirúrgicas cada vez más reso-
lutivos pero más agresivos. El esfuerzo reali-
zado en la primera mitad de nuestra historia
se basó en el aprovechamiento de la concen-
tración de recursos personales y de equipa-
miento, y en el aprendizaje de la fisiopatolo-
gía del paciente crítico y su tratamiento efectivo.
Con rapidez se buscaron métodos para defi-
nir la gravedad y el pronóstico de los enfer-
mos, optimizando en la medida de lo posible
el consumo de recursos, dirigiéndolos a quie-
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222 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
nes más podrían beneficiarse. La evidente efec-
tividad del tratamiento intensivo aumentó rá-
pidamente la demanda y se incrementaron
los recursos para atender a cada vez más pa-
cientes. La conversión progresiva de los hos-
pitales de antaño en los hospitales de agudos
de hoy día supone también que ha aumen-
tado la gravedad de los pacientes atendidos,
que junto con la mayor agresividad de los
tratamientos incrementa el número de enfer-
mos tratados en las UCI (3-5).
Por otra parte, la demanda social de una po-
blación envejecida, pero con buena calidad de
vida, ha hecho que se apliquen tratamientos
a pacientes que en las décadas de 1970 y 1980
hubieran sido rechazados. Este importante au-
mento de la demanda, sin un incremento
proporcional de la disponibilidad de recursos
(número de camas de UCI), ha obligado al in-
tensivista a ser restrictivo en la admisión a UCI.
Dada su clara posición de ventaja, frecuente-
mente el intensivista encontraba que la pro-
puesta de ingreso de un paciente era dema-
siado precoz o muy tardía. Tras esta actitud
se escondía la desconfianza hacia los médi-
cos de planta, no siempre atentos al paciente
ingresado, frecuentemente por otras ocupa-
ciones, o por falta de entrenamiento en de-
tectar signos de empeoramiento. También era
necesario soportar la presión de los médicos
responsables de planta del hospital, con una
vehemente demanda de ingreso de sus en-
fermos en UCI, o de lo contrario, conseguir
del intensivista la decisión firmada de no rea-
lizar maniobras terapéuticas extraordinarias. Y
una vez ingresado el enfermo, los médicos
de planta siempre han considerado demasiado
corto el tiempo de estancia en UCI cuando se
recupera.
Otro rápido aprendizaje fue que las altas re-
lativamente precoces, o aquellas que se pro-
ducían antes del fin de semana, incrementa-
ban la mortalidad en planta o, en el mejor de
los casos, la readmisión del enfermo. En hos-
pitales de ámbito nacional, con reducido nú-
mero de camas, los reingresos podían alcan-
zar el 10 % de las altas.
Es evidente que existe un conflicto no bien
estudiado en la interfase UCI-planta: bajo ni-
vel de cuidados en planta, mayor demanda
de ingreso, escasa disponibilidad de camas
de UCI, desconfianza entre profesionales, etc.
Hoy somos muy conscientes de lo que sig-
nifica el retraso en el tratamiento intensivo
y, salvo por un elevado índice, se procura
ingresar en la UCI a aquellos enfermos con
gran potencial de convertirse en críticos,
con el convencimiento de que prevenir o
tratar precozmente mejora el resultado con
un menor coste.
La aplicación de la medicina intensiva (MI)
fuera de la UCI es, desde luego, una activi-
dad conocida. El esbozo de lo que hoy son
servicios de cuidados intensivos fuera de la
UCI fue la organización de la reanimación car-
diopulmonar (Plan Nacional de RCP de la
SEMICYUC, 1983) en su doble vertiente: la
atención de las paradas producidas en la planta
del hospital y la enseñanza y entrenamiento
a médicos y enfermeras de planta. Pero no
se limita a lo anterior, sino que el intensivista
sale de la UCI de forma habitual en respuesta
a la demanda de los médicos responsables del
enfermo que se vuelve inestable en planta o
en urgencias, para valorarlo antes de admi-
tirlo en la UCI. El transporte intrahospitala-
rio del enfermo crítico es otra actividad ha-
bitual del intensivista fuera de la UCI (5). De
forma esporádica, se realizan actividades ex-
tra-UCI, como la nutrición parenteral o la
implantación de vías venosas centrales y se-
doanalgesia para intervenciones diagnósticas
o terapéuticas.
Todo ello pone de relieve que en nuestro
entorno se practica la actividad propia de la
UCI fuera de ésta (outreach o outdoor) desde
el comienzo de la especialidad. Pero hasta
ahora otras actuaciones fuera de la UCI son
disciplinas a las que no se está habituado y
no se han considerado responsabilidad pro-
pia. Por algunas razones de las aquí men-
cionadas, se levantaron los muros de las UCI.
Esta idea de enclaustramiento es tan actual
que ha motivado el tema del último congreso
de la ESICM (Amsterdam, septiembre 2005):
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LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA
BIEN
Desarrollo de la
enfermedad crítica 0
ENFERMO
Tiempo
Fig. 1. Niveles de dependencia (30).
«Enfrentando el desafío: cuidados intensivos
sin muros».
La conclusión de lo que antecede es que de-
bemos convertir en realidad el mensaje de que
el «intensivista debe acudir allí donde el en-
fermo crítico se encuentre», según consta en
el Plan Estratégico de SEMICYUC (6, 7).
No es necesario derruir muros, sino abrir puer-
tas para circular. El camino está hecho. Se trata
de asegurar la interfase entre la actividad den-
tro de la UCI y fuera de ésta, optimizándola por
la presencia sistemática del intensivista, la en-
señanza y entrenamiento del personal de planta
para que detecte precozmente la gravedad del
enfermo y lo comunique, y documentando esta
actividad para darla a conocer y demostrar su
efectividad. Esto es, normalizar, ampliar, insti-
tucionalizar y contabilizar la actividad que los
intensivistas desarrollan fuera de la UCI.
RAZONES PARA APOYAR LA CREACIÓN DE UN EQUIPO
DE CI QUE ACTÚE FUERA DE LA UCI
(CRITICAL CARE OUTREACH O MEDICAL EMERGENCY TEAM, MET)
El retraso en el diagnóstico y el tratamiento
correctos en pacientes graves, así como la des-
UCI (OUTREACH SERVICES) 223
Deterioro Nivel 0: enfermos de planta
Nivel 1: riesgo de deterioro
Nivel 2: fallo de un órgano
Nivel 3: fallo respiratorio o
de más órganos
2
3
La atención de los pacientes críticos fuera de
la UCI es más frecuente en admisión de ur-
gencias, donde los médicos allí asignados apli-
can los primeros cuidados de mantenimiento
del paciente de forma coordinada con los in-
tensivistas. Incluso en alguna comunidad au-
tónoma, los servicios de medicina intensiva y
de urgencias están unidos administrativamente
para facilitar la atención del paciente urgente.
El cometido de los equipos de cuidados in-
tensivos en urgencias es el tema de un capí-
tulo específico en esta monografía, por lo
que no se mencionará aquí de forma expresa.
El doctor Baigorri, en el capítulo correspon-
diente a cuidados intermedios, ha descrito grá-
ficamente el puesto que ocupa la atención
de cuidados intensivos fuera de la UCI (Criti-
cal Care Outreach o Medical Emergency Team),
para evitar tratamientos «subóptimos», como
mencionaremos a continuación (fig. 1).
proporción entre gravedad y cuidados, son
causa de un claro empeoramiento del resul-
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224 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
tado. Esto se ha demostrado en pacientes gra-
ves, sin considerar la causa; y en otros casos,
con patologías específicas. Por este motivo,
se analizan algunas circunstancias que con-
ducen al tratamiento inferior al requerido, in-
correcto o insuficiente en planta, ejemplo de
otras muchas que no se mencionan.
Sepsis y shock
En el año 2002 se inició una campaña para la
reducción de la mortalidad causada por la sep-
sis en un 25 % (Surviving Sepsis Campaign:
www.survivingsepsis.org). Las recomendacio-
nes, con diferentes rangos de evidencia cien-
tífica, insisten en que las actuaciones de re-
sucitación deben realizarse tan pronto como
sea posible, dentro de las primeras 6 horas
(8, 9). En particular, algunas directrices de esta
campaña aconsejan iniciarlas aún en menos
tiempo, como la administración intravenosa
de antibióticos durante la primera hora des-
pués del diagnóstico de sepsis. El retraso en
la administración o una terapia empírica ina-
decuada, que requiere posterior modificación
del tratamiento y que, por lo tanto, comienza
su eficacia tardíamente, se asocian a una ma-
yor mortalidad (10-13).
Se ha confirmado que existe un continuo in-
cremento de la gravedad desde el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a la
sepsis, a la sepsis grave y al shock séptico,
que se acompaña de peor resultado con pro-
gresivo aumento de la mortalidad (14, 15). El
tiempo transcurrido sin iniciar el tratamiento
es determinante del resultado, y la perma-
nencia en planta puede retrasarlo.
Como una actividad fuera de la UCI, se ha
propuesto el Código shock, con la forma-
ción necesaria del personal de planta y el em-
pleo de un adecuado protocolo de atención
precoz de cualquier tipo de shock (9, 16). Los
datos publicados hasta ahora en este sen-
tido pueden considerarse preliminares, pero
muy esperanzadores; la precocidad y los pro-
tocolos de actuación parecen reducir la mor-
talidad.
En pacientes sépticos, el empleo de una es-
cala similar al SOFA para avisar al equipo de
UCI fuera de ésta cuando la puntuación su-
peraba un determinado nivel permitía tratar
precozmente en planta, sin necesidad, en mu-
chos casos, de ingreso en UCI (17). Dada la
frecuencia progresivamente creciente de la sep-
sis y la imposibilidad de admitir a todos ellos
en la UCI, este procedimiento supone una apre-
ciable ventaja.
Parada cardiorrespiratoria
La situación extrema del retraso en el diag-
nóstico es la parada cardiaca. En la UCI, la mo-
nitorización permite atender situaciones de
máxima gravedad, evitándolas; no es muy
frecuente que los enfermos mueran súbita-
mente (18, 19), y si la parada ocurre, el re-
sultado es siempre mejor que en la planta (20).
Pero con frecuencia el deterioro catastrófico
está precedido por alteraciones fisiológicas
que, en las áreas de hospitalización general,
no se reconocen, pasan desapercibidas o se
tratan de forma incorrecta o ineficaz, gene-
rándose la parada cardiaca (21-23). Entre un
50 y un 84 % de los pacientes que sufren
parada cardiaca han presentado previamente
alguna inestabilidad fisiológica (24).
Para la RCP, el médico intensivista es asistido
por las enfermeras de la planta, que aunque
hayan realizado cursos homologados de RCP
no mantienen el adecuado entrenamiento por
la frecuente renovación del personal de en-
fermería, porque no se repiten los cursos de
aprendizaje o porque la frecuencia de pre-
sentación de la parada es escasa. Reciente-
mente, se ha comprobado que el resultado
de la RCP en el hospital no es bueno. Las guías
recomendadas son demasiado complejas, por
lo que no se siguen (25, 26). Por lo tanto, es
necesario disponer de un equipo de enfermería
de UCI bien entrenado que atienda la RCP en
planta. Sería, sin duda, una extraordinaria ven-
taja para asegurar que la reanimación es co-
rrecta, independientemente del resultado que,
en términos generales, no es bueno. El 86 %
de 207 hospitales de Estados Unidos disponen
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LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA
de un equipo de emergencia las 24 horas,
todos los días (27). En el 44 % de 14.720
paradas cardiacas intrahospitalarias contabili-
zadas se recuperó la circulación espontánea,
pero la supervivencia al alta hospitalaria fue
de 17 %, lo que significa una escasa mejora
a lo largo de 40 años. Tal vez la solución sea
ampliar el ámbito de actuación de los equi-
pos de emergencia para prevenir, en lugar de
tratar, la parada cardiaca, y asegurar una rá-
pida actuación (20). La supervivencia depende
de la presencia de un equipo de emergencia
y de que la actuación se inicie en menos de
3 minutos.
La magnitud del problema puede describirse
con otros datos elocuentes, obtenidos en 1999
en un hospital general del Reino Unido (28).
La tasa de paro cardiaco fue de 3,8 por cada
1.000 admisiones; la supervivencia al alta, del
14 %; el 62 % de las paradas se considera-
ron potencialmente previsibles. Los paros fue-
ron más habituales durante el fin de semana,
cinco veces más frecuentes en planta que en
UCI, y la probabilidad de sobrevivir fue signi-
ficativamente mayor cuando el paro se pro-
dujo en UCI. Cabe destacar que los signos pre-
vios de deterioro no fueron atendidos en la
mitad de los casos de parada cardiaca.
En resumen, la reanimación de las paradas car-
diacas en planta no ofrece resultados acepta-
bles. Si el tratamiento no es eficaz, será pre-
ciso prevenir. Y buena parte de las paradas
presentan signos previos de alerta.
Tratamiento inferior
al requerido («subóptimo»)
Es seguro que los profesionales de cuidados
intensivos conocen numerosos casos de aten-
ción «subóptima» en planta. Para valorar la
frecuencia del tratamiento «subóptimo», dos
evaluadores externos juzgaron el cuidado ad-
ministrado a 100 pacientes consecutivos (29)
y ambos estuvieron de acuerdo en que 54 re-
cibieron una calidad de tratamiento inferior a
lo requerido. La mortalidad en este grupo fue
mucho más elevada y en el 39 % de los ca-
UCI (OUTREACH SERVICES) 225
sos se estimó que el ingreso en UCI fue tar-
dío. Además, una parte de estos ingresos se
hubieran evitado con un adecuado tratamiento
desde el ingreso. La vigilancia y monitoriza-
ción de la permeabilidad de la vía aérea, de
la respiración y circulación, y del aporte de oxí-
geno es, con frecuencia, insuficiente («su-
bóptima») en la planta de hospitalización ge-
neral. Y las principales causas que lo motivan
son el fallo de organización, la falta de cono-
cimiento, de apreciación de la urgencia clínica,
de experiencia o de supervisión, y el fracaso
para solicitar ayuda o consejo.
Disponibilidad de camas
de cuidados críticos
En España, en 1999, las camas de UCI eran
el 3 % del total de camas hospitalarias. Prác-
ticamente todos los países de nuestro entorno,
excepto el Reino Unido, con un 2,6 % (30),
tenían un porcentaje más elevado. Aunque en
el Reino Unido se ha experimentado un in-
cremento posterior, tanto en UCI como en uni-
dades de alta dependencia (unidades de in-
termedios), sólo existen 0,6 camas de críticos
por cada 10.000 habitantes, mientras que en
Estados Unidos alcanzan cifras de 4,4. Gold-
hill describe esta carencia como el «critical care
gap» de los hospitales británicos (31). Esto sig-
nifica que los pacientes atendidos en planta
requieren un elevado nivel de cuidados por-
que no pueden ser admitidos en UCI por falta
de camas.
En una UCI inglesa, cerca del 30 % de los
enfermos fueron dados de alta con una pun-
tuación TISS mayor de 20, lo que supone una
necesidad de cuidados de enfermería y trata-
miento médico muy elevados. Estos pacien-
tes tuvieron una mortalidad significativamente
superior que los dados de alta con una pun-
tuación TISS menor (32). Se demuestra así una
de las causas de tratamiento inferior al re-
querido.
En España las necesidades de camas son muy
variables, dependiendo de cada hospital, pero
puede afirmarse que, aunque de forma irre-
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226 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
gular, este factor también es responsable del
tratamiento inadecuado en planta.
Duración de la estancia
en planta
Para establecer la relación entre la mortalidad
y la duración de la estancia en planta se es-
tudiaron 7.190 pacientes ingresados en UCI
procedentes de planta (33). Una mediana de
estancia previa en planta antes del ingreso en
UCI superior a 3 días se asoció con una mor-
talidad significativamente más elevada que
en estancias inferiores El aumento de la mor-
talidad fue progresivo en relación al incremento
de la estancia previa, desde menos de 3 días
a más de 15, variando del 47 al 67 % (mor-
talidad estandarizada de 1,09 a 1,39). La es-
tancia previa se comporta como una variable
independiente predictora de mortalidad.
Este estudio sugiere también el frecuente tra-
tamiento «subóptimo» administrado en planta,
y que las decisiones de la admisión en UCI
deberían haberse tomado con mayor antela-
ción. Efectivamente, el 20 % de los pacientes
sufrió parada cardiaca en planta, lo que su-
pone la tercera parte de la mortalidad total.
En la medida en que el diagnóstico es difícil
de alcanzar, y el tratamiento más complejo,
las decisiones se retrasan.
Los pacientes de planta, en el momento del
ingreso en UCI, tienen habitualmente anor-
malidades en sus constantes fisiológicas, y un
11 % de ellos tienen tres o más alteraciones.
No es usual que éstas sean detectadas pre-
cozmente, lo que origina un incremento de
la mortalidad (34, 35).
Dotación de enfermería en
planta y nivel de formación
En relación con lo anterior, la elevada pro-
porción de enfermos que debe atender una
enfermera, y la falta de cualificación teórica y
práctica de cada una, se relaciona significati-
vamente con un peor resultado.
En un total de 168 hospitales, la mayor parte
de ellos con alto nivel de cualificación, se es-
tudió el resultado de más de 230.000 pacientes
y el grado de satisfacción de más de 10.000
enfermeras (36). La proporción enfermo/en-
fermera variaba entre 5/1 y 7/1. El incremento
de un enfermo por enfermera significaba un
aumento de la probabilidad de insatisfacción,
desmotivación y agotamiento (burnout) en la
enfermería y un incremento del riesgo de
muerte del 7 %. Si la proporción entre en-
fermo/enfermera se duplicaba (4/1 a 8/1), se
producían cinco muertes más por cada 1.000
enfermos.
En otro estudio, cuando el porcentaje de en-
fermeras entrenadas y con formación teórica
aumentaba sobre el total de enfermería, se re-
dujeron la estancia media y la incidencia de
infección urinaria, hemorragia gastrointestinal,
neumonía, shock y parada cardiaca (37).
Atención inmediata
al politraumatizado
La valoración del paciente traumatizado y la
reevaluación durante al menos 24 horas se
ajusta a un protocolo en el que no siempre está
incluido el ingreso en UCI y es, desde luego,
una función del intensivista evitar que el tra-
tamiento se retrase (38). Seguramente, la ins-
tauración de un sistema de «UCI fuera de la
UCI», podría mejorar el resultado de estos
enfermos en la fase aguda del traumatismo,
particularmente en la primera hora. Los equi-
pos de atención al paciente politraumatizado
están descritos desde antes de la década de
1990 (39).
Cardiopatía isquémica
Es innecesario mencionar que la fibrinólisis en
el infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST mejora la supervivencia en
relación directa al tiempo transcurrido (40).
El diagnóstico precoz en pacientes ingresados
o admitidos en el servicio de urgencias es cru-
cial. En España, el tiempo puerta-aguja (desde
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LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA
que ingresa el paciente en urgencias hasta
que se inicia la trombólisis), se acortó hasta
niveles óptimos por medio del registro ARIAM.
Esta mejora responde al correcto acuerdo
entre el equipo de urgencias y el de UCI que
sale a tratar al paciente.
La comunicación directa con las UCI desde
las unidades móviles a través de cualquier
mecanismo de telecomunicación es, sin duda,
una forma más de actuación de la UCI fuera
de ésta; desde el apoyo en el diagnóstico al
médico que se encuentra en el domicilio del
paciente, a la aceptación del enfermo en la
UCI del hospital, que así ingresa directamente
sin la habitual, y a veces larga e innecesaria,
parada en el servicio de urgencias.
Esta actividad posible de telemedicina no sólo
se limita a lo mencionado, sino que abarca
también el apoyo de unas UCI a otras y al-
gunas mejoras docentes (41).
Atención al paciente
quirúrgico
La mortalidad posoperatoria está condicionada,
en parte, por el estado preoperatorio y pero-
peratorio del paciente (42). La evidencia su-
giere que los factores asociados al resultado
DESARROLLO DE LOS MODELOS DE CUIDADOS INTENSIVOS
FUERA DE LA UCI
El desarrollo de los modelos de UCI no es re-
ciente, ya se ha mencionado la antigua cons-
titución de los equipos de RCP, con sus de-
fectos y virtudes. Y mucho antes, en 1972,
Peter Safar, promotor de estas nuevas con-
ductas en cuidados intensivos, señalaba que
«el más complejo cuidado intensivo a menudo
llega a ser innecesariamente costoso cuando
el enfermo se encuentra en estado terminal y
han fallado los sistemas pre-UCI» (45).
Más recientemente, en 1996, se proponía em-
plear los recursos de la UCI más allá de ésta (46),
UCI (OUTREACH SERVICES) 227
incluyen el procedimiento quirúrgico, la reserva
fisiológica del paciente y los problemas de sa-
lud crónicos, así como la edad en sus extre-
mos (muy joven o muy anciano).
En un estudio, hasta el 5 % de pacientes qui-
rúrgicos de un total de más de 2.000 conse-
cutivos tuvieron complicaciones que podían
comprometer su vida (43). Los autores del es-
tudio consideran que el resultado podría me-
jorarse si el deterioro inicial se pudiera preve-
nir o manejar de forma precoz y agresiva.
Sin embargo, en el Reino Unido, algunos re-
gistros muestran que las muertes posoperato-
rias ocurren después de transcurridos más de
5 días desde la cirugía. Sólo el 5 % de 1.606
fallecimientos se produjo en quirófano o en re-
animación; del resto, el 16 % de los pacientes
fueron enviados a planta aunque se conside-
rara que debían permanecer en UCI o semiin-
tensivos, y el 40 % falleció en la UCI (44).
Ante estos datos, parece justificada la intro-
ducción de un equipo de UCI fuera de UCI
para detectar el empeoramiento de aque-
llos enfermos que van a morir en planta a
los 5 días o más de la intervención. No tiene
sentido que los resultados empeoren de-
bido a la falta de una cadena de atención
adecuada para el paciente posoperatorio.
y en esta línea se han desarrollado sistemas
con el mismo propósito en los últimos años.
El primero de ellos, con el apoyo, recomen-
dación y recursos del Instituto Británico de la
Salud (47, 48). Las directrices de la Sociedad
Británica de Cuidados Intensivos, publicadas en
2002, desarrollan cuidadosamente este mo-
delo (49), que asienta sobre dos sistemas, el
Medical Emergency Team (MET) (50) y el Pa-
tient at Risk Team (PART) (51). El propósito es
reemplazar los equipos de parada cardiaca
por otros que identifiquen en estadios preco-
ces a los enfermos que están desarrollando una
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228 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
enfermedad crítica y atenderlos con rapidez y
experiencia (49). Estos sistemas también están
introducidos en Australia y Nueva Zelanda.
Simultáneamente, el Institute for HealthCare
Improvement, de Estados Unidos, ha desarro-
llado un programa con el que espera evitar
100.000 muertes en 18 meses, poniendo en
práctica medidas demostradas eficaces inclui-
das en seis apartados específicos (52) (tabla 1).
Todas afectan a la conducta de los intensivis-
tas, y particularmente la creación de «Equi-
pos de respuesta rápida ante emergencias hos-
pitalarias». Las recomendaciones son semejan-
tes a las británicas y conformes a la bibliografía
que se cita en este capítulo.
Es imprescindible señalar que el equipo de UCI
fuera de UCI, o de respuesta rápida o de emer-
gencia médica, no es el responsable directo
del enfermo ingresado en planta. Y, por otro
lado, tampoco sustituye o palía la falta de ca-
mas de UCI, o de un adecuado número de en-
fermeras correctamente formadas, en relación
a los pacientes que se deben tratar en planta.
El equipo de UCI fuera de UCI sólo pretende
apoyar al médico y enfermera de planta para
alcanzar el tratamiento óptimo del paciente,
nunca atenuar deficiencias estructurales y fun-
cionales, ni modificar responsabilidades.
Integrantes del equipo
El número de personas integrantes variará en
función de las características de cada hospital
TABLA 1. «Salvar 100.000 vidas en 18 meses».
Institute for HealthCare Improvement
(Estados Unidos)
1. Creación de equipos de respuesta rápida ante
emergencias hospitalarias
2. Mejorar el tratamiento del infarto agudo de
miocardio
3. Evitar efectos adversos de los medicamentos
4. Evitar infecciones por catéter venoso
5. Evitar infecciones de la herida quirúrgica
6. Evitar la neumonía asociada a ventilación
mecánica
y, también, del tiempo de cobertura: las 24 ho-
ras del día o tan sólo 12 o 16 horas durante
el día.
Como ejemplo, en un hospital australiano for-
man el equipo de emergencia médica un mé-
dico y una enfermera especializados en me-
dicina intensiva desde las 8:00 hasta las 20:00
horas (53). El resto del tiempo no hay un equipo
de emergencia médica, sólo la actividad ha-
bitual del intensivista de guardia. En este caso,
el hospital recibe 60.000 pacientes por año,
y tiene 21 camas de UCI y 1.700 enfermos
críticos anuales.
En otro hospital, del Reino Unido, el equipo
está integrado por seis enfermeras entrena-
das en MI, para la atención fuera de UCI du-
rante 12 horas al día. El hospital dispone de
1.200 camas, incluidas 20 de cuidados in-
tensivos (54).
El equipo médico debe ser especialista en MI
o estar en el tramo final de formación en la
especialidad; y el personal de enfermería debe
disponer de un periodo adecuado de entre-
namiento y pertenecer al SMI. Parece más ade-
cuado el equipo mixto, aunque la organiza-
ción obligue a una dedicación inicial mayor a
la enfermera que al médico. Cuando no hay
médico en el equipo, las enfermeras contac-
tan con el intensivista cuando es necesario.
El fisioterapeuta respiratorio, el rehabilitador
y el dietista pueden ser importantes apoyos
al equipo, aunque no formen parte de él.
Cometido y actitud
Aunque en los últimos años algunos médicos
en formación rotan por la UCI, todos tienen
escasos conocimientos en la detección precoz
del deterioro de los enfermos y la aplicación
de las medidas inmediatas. Exceptuando anes-
tesiología, no hay ninguna especialidad que
tenga en su programa un apartado específico
para el conocimiento de la enfermedad crí-
tica, su diagnóstico y tratamiento precoz, y su
prevención; y tampoco en enfermería. Por ello,
en lugar de adoptar una actitud crítica, la con-
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LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA
ducta del equipo debe ser de apoyo a los mé-
dicos y enfermeras responsables del enfermo.
Por otra parte, la vigilancia del enfermo que
puede desarrollar enfermedad crítica en planta
es una oferta de los especialistas de CI a los
responsables del paciente. No puede sustituirse
la responsabilidad del médico de planta por
la del intensivista, y previamente es necesario
alcanzar un acuerdo de colaboración entre am-
bos equipos, de lo contrario puede produ-
cirse el rechazo.
Por lo tanto, es necesario convencer a los
médicos de otras especialidades de que este
sistema es efectivo y bueno para sus enfermos
y para ellos mismos y las enfermeras, y que el
equipo sirve como apoyo a los sanitarios de
planta, pero el enfermo nunca es una res-
ponsabilidad exclusiva de la UCI.
La atención inicial del enfermo en riesgo co-
rresponde a los médicos y enfermeras de planta.
Cuando necesiten apoyo, bajo condiciones es-
tablecidas, recurrirán prontamente al «equipo
de UCI fuera de la UCI», que asegurará una
adecuada resucitación y el traslado a UCI si
fuera necesario. No es posible conseguir un
correcto tratamiento del enfermo crítico si el
equipo de planta no vigila, actúa y avisa pre-
cozmente (34).
El tratamiento «subóptimo» ya mencionado
no podrá mejorarse, ni siquiera con la pre-
sencia de un equipo de UCI fuera de la UCI,
sin una adecuada formación y entrenamiento
en la detección y tratamiento inicial del en-
fermo crítico. Las principales causas del cui-
dado inferior al requerido, como se ha seña-
lado, son, con mayor frecuencia, el fallo en la
organización, la falta de conocimiento, de apre-
ciación de la urgencia clínica, de experiencia
y de supervisión, y el fallo en la solicitud de
consejos u opiniones (23). La formación en
MI de médicos y enfermeras de otras espe-
cialidades recae directamente sobre nuestra
especialidad y la promoción por parte de las
autoridades sanitarias (47, 48).
La atención del equipo de UCI fuera de UCI
se extiende también a la decisión conjunta con
los médicos de planta, del tratamiento fútil y
UCI (OUTREACH SERVICES) 229
las órdenes de «no reanimación» en pacien-
tes sin posibilidades de sobrevivir (32).
En resumen, el cometido del equipo de UCI
fuera de UCI, incluye:
1. Detección precoz del deterioro catastrófico
de los pacientes de planta.
2. Tratamiento precoz y control analítico de
los pacientes, incluyendo el tratamiento
de la parada cardiaca, de donde procede
este equipo.
3. Decisión del traslado a UCI de la forma más
rápida y eficaz, o control periódico de los
enfermos que se han estabilizado.
4. Control periódico de los enfermos dados
de alta de la UCI y que tengan particular
riesgo de deterioro.
5. Decisión conjunta de no aplicar medidas
de reanimación cuando el tratamiento se
considere inútil.
6. Establecimiento de un programa educacio-
nal en el cuidado fundamental del enfermo
crítico en la planta general dirigido a médi-
cos y enfermeras. El programa se dirige a la
detección precoz del deterioro del enfermo,
producido fundamentalmente por hipoxia
o isquemia (respiratorio y cardiovascular).
7. Utilización de protocolos y sistemas de pun-
tuación que permitan cuantificar y de-
mostrar la efectividad del sistema, así como
mejorar los criterios de llamada.
El cumplimiento de estos apartados conse-
guiría que el equipo de UCI fuera de ésta ac-
tuara como unión o puente en el tratamiento
de los enfermos en planta y la UCI, haciendo
desaparecer el critical care gap (31).
Activación del equipo
de UCI fuera de UCI
La llamada de alarma para la actuación del
equipo se produce de acuerdo con unas con-
diciones previas concertadas, como las rese-
ñadas en las tablas 2 a 4 (50, 51, 53). Los cam-
bios significativos que se señalan en las variables
fisiológicas deberían desencadenar la llamada.
La respuesta del equipo será la atención in-
mediata, practicando las intervenciones tanto
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230 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
TABLA 2. Criterios para iniciar la llamada
al equipo médico de emergencia (MET)
— Miembro del equipo de plantilla (médico o
enfermera) intranquilo por el paciente
— Cambio agudo en la frecuencia cardiaca
< 40 o > 130 l/min
— Cambio agudo en tensión arterial sistólica
< 90 mmHg
— Cambio agudo en la frecuencia respiratoria
< 8 o > 30 respiraciones/min
— Cambio agudo en la pulsioximetría < 90 %
a pesar de aporte de O2
— Cambio agudo en el estado de consciencia
— Cambio agudo en la diuresis < 50 ml en
4 horas
Modificada de Bellomo y cols. (53).
diagnósticas como terapéuticas y tomando la
decisión de traslado a la UCI si es preciso. Cada
equipo MET, outreach o de UCI fuera de ésta,
se adapta en estructura, personal, horario y
en condiciones de llamada a los recursos dis-
ponibles y las necesidades detectadas en cada
hospital.
Esta flexibilidad es útil, pero dificulta la ob-
tención de datos suficientemente sólidos que
demuestren lo que en la práctica parece evi-
dente: la efectividad del sistema.
La tabla 5 muestra el sistema de puntuación
para el aviso precoz al MET (Modified Early
Warning Score, MEWS) (55), probablemente
el más utilizado, aunque existen otros como
TABLA 3. Protocolo del equipo para el enfermo de riesgo (PART)
La enfermera sénior debe informar al médico res-
ponsable sobre un paciente con:
Tres o más de los siguientes datos
— Frecuencia respiratoria < 10 o > 25/min
— Presión arterial sistólica < 90 mmHg
— Frecuencia cardiaca < 55 o > 110/min
— No completamente orientado o alerta
— Saturación de O2 < 90 %
— Diuresis < 100 ml en 4 horas
Modificada de Goldhill y cols. (51).
el Assessment Score for Sick Patient Identifi-
cation and Set up in Treatment, ASSIST (56).
Estos sistemas de puntuación permiten anali-
zar las variables fisiológicas que más precoz y
significativamente definen el deterioro del
paciente. Como se ha mencionado, la altera-
ción de determinados signos vitales básicos
precede con mucha frecuencia al colapso fi-
siológico del paciente (21). Si los signos vita-
les son normales, el riesgo de muerte es prác-
ticamente nulo. Si los pacientes presentan dos
anormalidades, el riesgo es del 9 %; y de un
21 % si son tres los signos vitales alterados
(33). La definición de los más frecuentes y más
graves, así como la profundidad de deterioro,
pueden perfilar mejor el sistema precoz de
llamada.
La frecuencia respiratoria parece ser la varia-
ble que mejor discrimina a los enfermos de
alto riesgo. Y por otra parte, una puntuación
de 4 en el sistema de puntuación MEWS cons-
tituye el valor necesario para la llamada al
equipo (57) resultando un sistema eficaz (58).
En la tabla 6 se describe el tipo y número de
intervenciones que suelen practicarse en planta
por el equipo de UCI (53).
La carga global de trabajo dependerá fun-
damentalmente de las características del hos-
pital. Como orientación, en un hospital de
200 camas el número de llamadas fue de 300
en 3 años (1-2 por semana). Sin embargo,
en el segundo y tercer años el número fue
doble que en el primero y el equipo se ac-
tivó en enfermos que no habían llegado a
O bien
— No completamente orientado o alerta y
— Frecuencia respiratoria > 35/min o
— Frecuencia cardiaca > 140/min
A menos que el tratamiento inmediato mejore al
paciente, el médico debe avisar al MET. Excep-
cionalmente, en ausencia del médico, la enfer-
mera podrá efectuar la llamada (en caso de emer-
gencia).
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LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 231

TABLA 4. Criterios de llamada al equipo médico de emergencia (MET)

Todas las condiciones listadas a continuación
Cambios agudos en los signos vitales:
1. Vía aérea: amenazada o comprometida
2. Respiración: todas las paradas respiratorias
Frecuencia respiratoria < 5 o > 36/min
3. Circulación: todas las paradas cardiacas
Frecuencia cardiaca < 40 o > 140/min
Modificada de Lee y cols. (50).
4. Neurología: descenso brusco en el nivel de cons-
ciencia (> 2 puntos en la escala de coma de
Glasgow)
Convulsiones repetidas o prolongadas
5. Otras: cualquier paciente que no se ajuste a
los criterios mencionados anteriormente, pero
que su estado preocupa seriamente a su res-
ponsable

estar extremadamente graves (59). Esto pone
de relieve que conforme el equipo gana re-
conocimiento y los médicos y enfermeras se
convencen de su utilidad, el número de lla-
madas aumenta, y con éste, las cargas de tra-
bajo.
Docencia
Como ya se ha señalado, no es suficiente la
identificación del paciente y la llamada, sino
que es preciso que el equipo médico y de en-
fermería tenga algunos conocimientos y des-
trezas propios de MI. Sin embargo, desde hace
muchos años, la existencia de las UCI ha fa-
cilitado que la plantilla de planta carezca de
los conocimientos mencionados.
El proceso de la UCI fuera de la UCI no puede
verse como un mecanismo más de pérdida
de las destrezas frente al enfermo crítico, sino
que, al contrario, debe servir para desarro-
llarlas (1). Una parte del esfuerzo debe ir di-
rigido a la formación de médicos y enferme-
ras a través de las rotaciones en la UCI y, com-
plementariamente, los cursos de reanima-
ción cardiopulmonar, Fundamental Critical Care
Support (FCCS) o semejantes. El aprendizaje
debe incluir, al menos, la permeabilización
de la vía aérea y el control de la respiración
y la circulación. La disfunción de estos tres
factores es el común denominador de la
muerte (29).
Sin embargo, existen graves deficiencias en
enfermería en cuanto a los cuidados y la iden-
tificación del agravamiento de los enfermos,
lo que supone un riesgo para su seguridad
(60). Si médicos y enfermeras alcanzan ade-
cuados niveles de formación en la detección
de signos precoces de empeoramiento del
paciente y en la prevención y tratamiento ini-
cial inmediato de las complicaciones, la lla-
mada al equipo de UCI será adecuada y se
habrá iniciado ya el tratamiento (p. ej., la per-
meabilización de la vía aérea), lo que sin duda
mejorará la atención de los enfermos.

TABLA 5. Sistema de puntuación para el aviso precoz al MET (modificado)

3 2 1 0 1 2 3

Frecuencia cardiaca < 40 40-50 51-100 101-110 111-129 > 130

Presión arterial sistólica ↓ < 45 % ↓ < 30 % ↓ < 15 % Normal ↑15% ↑30 % ↑45 %
Frecuencia respiratoria <8 9-14 15-20 21-29 > 30
Temperatura < 35 35-38,4 > 38,5
Sistema nervioso central A V D I
Orina 0 < 1 ml/kg/2 h < 1 ml/kg/h > 3 ml/kg/3 h
A: alerta. V: responde a la voz. D: responde al dolor. I: inconsciente.
Tomada de Stenhouse y cols. (55).
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232 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

TABLA 6. Intervenciones y procedimientos realizados por el MET

Intervenciones realizadas por el equipo médico Procedimientos realizados por el equipo médico
de emergencias (MET) de emergencias (MET)

Aspiración nasofaríngea/O2 adicional 21 Radiografía de tórax 14

Administración de volumen i.v. 18 Electrocardiograma 16
Administración de furosemida i.v. 11 Tomografía computarizada 4
Inicio de ventilación no invasiva 9 Gasometría arterial 36
Salbutamol en nebulizador 8 Urea, creatinina, iones, analítica hepática
Ventilación temporal con mascarilla-balón 6 (en plasma) 40
Aspiración traqueostomía 6 Inserción de vía venosa 18
Inicio de nitratos i.v. 6 Inserción de cánula arterial 5
Administración anticonvulsivos 5 Intubación endotraqueal 3
Administración i.v. de vasopresores 5 Inserción catéter venoso central 3
Administración i.v. de vasopresores 35
Tomada de Bellomo y cols. (53).

Conviene recordar que aunque se hayan ad- Demostración

quirido las destrezas adecuadas mediante una
formación reglada, no es fácil mantenerlas.
Esto obliga a un reciclaje periódico, que no
se produce en nuestro medio ni en progra-
mas tan sistematizados como son los de rea-
nimación cardiopulmonar (61).
Equipo de UCI fuera de
UCI, fuera del hospital
de la efectividad
El primer equipo de emergencia médica (Me-
dical Emergency Team, MET), comenzó a fun-
cionar en 1989 en Liverpool, Reino unido (50).
Este sistema se introdujo para intentar redu-
cir la incidencia y mejorar el resultado de las
paradas cardiacas. Era, por lo tanto, un equipo
de reemplazo del tradicional de parada car-
diaca, que pretendía evitarla.

Probablemente la interconexión de las UCI de En el año 2000 se publicó el primer estudio

los grandes hospitales con las de pequeños
hospitales de áreas rurales y las UCI móviles
(VISICU: e-solutions for Critical Care (http://
www.visicu.com) puede mejorar la atención
del enfermo crítico en varios aspectos: orga-
nización, optimización del tratamiento, ac-
tualización terapéutica, monitorización y ayuda
a la enfermería (41).
que demostró una reducción del número de
ingresos en UCI (62). Después se encontró que
el sistema MET reducía la incidencia y morta-
lidad hospitalarias en la parada cardiaca (63).
Sin embargo, se trataba de un estudio preli-
minar, de un único hospital y con un posible
sesgo de intervención 64).

TABLA 7. Resultados tras la introducción del equipo de emergencia médica (MET)

Antes Después Diferencia

Parada cardiaca RRR (95 % IC)
de MET de MET (95 % IC)

Número de PC 63 22 41 (23-59) 0,35 (0,22-0,57)

Muerte por PC 37 16 21 (7-35) 0,43 (0,26-0,70)
Días de UCI tras PC 163 33 130 (110-150) 0,20 (0,13-0,33)
Días de hospital tras PC 1.353 159 1.194 (1.119-1.269) 0,11 (0,09-0,13)
Muerte por todas las causas 302 222 80 (37-123) 0,74 (0,70-0,79)
Tomada de Bellomo y cols. (53).
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LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA
No obstante, varios estudios publicados en
los últimos tres años demuestran la eficacia de
esta especialidad sobre la mortalidad, morbi-
lidad y la estancia hospitalaria. Bellomo, en
Australia, encontró diferencias significativas en
el número de paradas cardiacas (tabla 7) y en
la mortalidad hospitalaria (OR: 0,74; IC 95 %:
0,70-0,79) (53). También se ha observado una
reducción significativa en pacientes posope-
rados (65, 66). En el Reino Unido, los resul-
tados han sido semejantes (54, 63, 67).
Otras publicaciones no llegan a demostrar di-
ferencias estadísticas en la mortalidad (57, 59,
68, 69), aunque todas ellas incorporan algún
dato favorable, como disminución de efectos
adversos serios (69) o identificación de enfer-
mos que no deben ser reanimados (68).
En conjunto, las evidencias son favorables, a
pesar de que algunos estudios no consiguen
demostrar efectividad. El diseño es semejante:
una primera fase de control, un periodo de
formación y otro de intervención. Todos los es-
tudios se han realizado en un único hospital
o en un número reducido de ellos y, frecuen-
temente, el equipo de emergencia médica
(EEM) no cubre el día completo o los fines de
semana. Todos ellos son, sin duda, elementos
débiles para obtener resultados sólidos te-
niendo en cuenta las numerosas variables de
confusión que pueden concurrir (57).
Tal vez por las razones expuestas, en el año
2001, sólo el 50 % de 166 hospitales britá-
nicos encuestados tenían este servicio. Y en
la mitad de los casos estaba formado sólo
por enfermeras y el equipo no actuaba des-
pués de las 5 de la tarde (64,70). Sin embargo,
desde 2002 han aumentado progresivamente
los hospitales y el propósito es conseguir una
cobertura de 24 horas en cada hospital.
Recientemente, se ha publicado en Lancet el
estudio MERIT, que distribuyó de forma alea-
toria a equipos de EEM en 23 hospitales aus-
tralianos o a mantenerse sin cambios (71). Se
incrementó el número de llamadas en los hos-
pitales con EEM, y los ingresos en UCI, pero
no hubo variaciones apreciables en la morta-
UCI (OUTREACH SERVICES) 233
lidad. Desde un punto de vista metodológico,
este estudio es el más fiable, pero hay razo-
nes que pueden explicar por qué no se han
obtenido diferencias en la mortalidad: todos
los hospitales tenían un nivel elevado de aten-
ción a los enfermos en planta, el tiempo de
rodaje fue escaso (lo que hace suponer que
los EEM no eran óptimos) y, finalmente, hubo
sesgo de intervención pero en sentido con-
trario a lo ya mencionado, porque fue impo-
sible mantener en secreto el estudio: los hos-
pitales control pudieron mejorar sus niveles de
atención.
Todavía hay más: analizando las tendencias so-
bre la mortalidad en el trauma, sólo pudo de-
mostrarse que era significativamente menor
después de 10 años. Y no fue diferente en
los primeros años, a pesar de las mejoras que
se incorporaban de forma progresiva en la
atención al traumatizado (72). Por otro lado,
el incremento de llamadas al equipo de UCI
fuera de UCI es lento, y si no hay suficiente
frecuentación, no es posible hallar diferencias
favorables (59).
A modo de resumen:
1. No hay duda de que existe un apreciable
número de muertes, de paradas cardiacas
y otras complicaciones graves en las plan-
tas de hospitalización de los hospitales de
agudos que son prevenibles.
2. Las enfermeras frecuentemente contabili-
zan el deterioro sin poder o saber actuar
directamente; tanto ellas como los médi-
cos en formación no están entrenados para
el cuidado crítico y los ya veteranos, pro-
bablemente no mantienen sus destrezas, si
alguna vez las tuvieron, y no suelen estar
disponibles para una consulta a pie de cama
con un enfermo crítico (61).
3. La enfermería en planta se siente frecuen-
temente desatendida, y no dispone de mé-
dicos y enfermeras que acudan con rapi-
dez y conocimiento. Si este sistema de
UCI fuera de UCI se introduce, serán las
enfermeras las que lo defiendan y se em-
peñarán en que se mantenga. Serán las
aliadas de los intensivistas (73).
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234 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
4. Es poco probable que se pueda desman-
telar el equipo de UCI en planta una vez
introducido porque el cuidado mejora, y si
la muerte no es evitable, al menos se dig-
nifica (órdenes de no resucitación). Pero
también será difícil demostrar su efectivi-
dad, que precisaría del concurso de más de
100 hospitales. Apenas existe información
sobre la efectividad de las UCI, pero nadie
la discute hoy día.
5. El cuidado intensivo de los pacientes críti-
cos empieza antes y finaliza después de la
estancia en la UCI. La atención del enfermo
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crítico o con riesgo de serlo es cometido
específico de los intensivistas, los cuales de-
ben concienciar a la administración sani-
taria de la conveniencia de introducir el
sistema de la UCI fuera de ésta en nues-
tros hospitales.
«Intervenir precozmente para corregir la hipo-
xia y la isquemia no debería interrumpirse por-
que el estudio MERIT haya sido negativo. Na-
die puede sugerir que la corrección tardía de
las situaciones que comprometen la vida es me-
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