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Hemostasia
en la insuficiencia renal aguda
y en la depuración extrarrenal
Irene Agraz Pamplona, Joan Fort Ros
INTRODUCCIÓN
En las unidades de cuidados intensivos (UCI),
la insuficiencia renal aguda (IRA) se estima en-
tre el 4,3 y el 31% –en función de cómo se
defina– y algo menos en las unidades de pos-
operados cardiacos, donde oscila entre el 1,1
y el 16% (1, 2). Para la definición de IRA en
pacientes críticos, algunos autores utilizan da-
tos bioquímicos de alteración de la creatinina
sérica y otros, la necesidad de tratamiento sus-
titutivo con diálisis. En ambos casos pueden
existir confusiones: en el primer caso, por no
tener en cuenta otros factores, como el fil-
trado glomerular, que es un indicador más exacto
de la función renal y, en el segundo, por la di-
ferencia de criterios entre los diferentes equi-
pos a la hora de iniciar el tratamiento sustitu-
tivo. En esta última situación, uno de los objetivos
principales que conseguir será el mantener un
estado de coagulabilidad adecuado para el equi-
librio interno del paciente, así como la viabili-
dad del circuito de diálisis.
En este capítulo se intentará dar una visión so-
bre la fisiopatología de la hemostasia cuando
el riñón se ve afectado y los mecanismos para
contrarrestar la situación. Una parte importante
estará dedicada a la coagulación y anticoagu-
lación en las técnicas extrarrenales, cada vez
más utilizadas en pacientes críticos con IRA
instaurada, tanto en sus formas continuas como
discontinuas. En esta situación, la activación
de la coagulación es uno de los factores que
más influyen en la eficacia de la diálisis. Por úl-
timo, se revisará la anticoagulación en la insu-
ficiencia renal (IR) fuera del contexto de la diá-
lisis. No es fácil resumir todo esto en un capítulo,
pero la idea es dar una visión práctica y útil para
el cuidado diario de este tipo de pacientes.
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104 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN
EN PACIENTES CON IRA. FACTORES IMPLICADOS
Y ESTRATEGIAS PARA SU CORRECCIÓN
Tendencia a la hemorragia
Los pacientes con IR tienen una marcada ten-
dencia a la hemorragia. Las causas de sangrado
en pacientes con IRA en UCI son multifacto-
riales. Contribuyen tanto la anemia como la dis-
función plaquetaria y el propio tratamiento sus-
titutivo con diálisis. Sin embargo, en pacientes
con IRA la uremia predispone al sangrado, tanto
por un defecto cualitativo de las plaquetas como
por una alteración de la adhesividad de éstas
con la pared vascular y una variación en la agre-
gación y en las reacciones de su liberación. Todo
esto, sin embargo, no se acompaña de una dis-
minución significativa del número de plaque-
tas en sangre, que puede ser normal. Esta al-
teración plaquetaria supone un aumento en el
tiempo de sangría, con aparición de hemorra-
gia (3). Otras causas, como los descensos del
factor plaquetario III y de la concentración
plasmática del factor de Von Willebrand (FvW),
contribuyen en la misma medida a la altera-
ción de la hemostasia en presencia de IR (4).
La unión, también defectuosa, del FvW con dos
receptores de adhesión, la glucoproteína (GP)
GP-Ib y el complejo GP IIb-IIIa, provoca una
disminución de la interacción plaqueta-pared
vascular, probablemente por la interacción de
algunas sustancias, como el fibrinógeno, con
estos receptores (5-7). El aumento de los nive-
les de ß-tromboglobulina derivada de las pla-
quetas, así como el aumento de la producción
vascular de prostaglandina I2 (PGI2), inhiben la
función plaquetaria a través de la activación
de la adenilciclasa, modulando la producción
del inhibidor plaquetario del monofosfato de
adenosina cíclico (AMPc) (8, 9). Por otro lado,
la anemia grave contribuirá en sí misma al san-
grado, ya que los glóbulos rojos favorecen la
adhesividad de las plaquetas con la pared vas-
cular e inactiva la PGI2; será, por tanto, otro
parámetro para corregir (10, 11).
Otros autores han encontrado relación entre
el óxido nítrico (ON), una potente molécula
vasoactiva, y la inhibición de la interacción
entre las plaquetas, así como de éstas con la
pared vascular. Esta inhibición vendría dada
por el incremento en la producción de la gua-
nosina monofosfato cíclico (cGMP), tanto en
los vasos como en el músculo. Ambos facto-
res, el ON y la cGMP, tienen elevada su pro-
ducción en pacientes con IR (12).
La prueba de laboratorio que pone en evi-
dencia esta alteración de la coagulación es el
tiempo de sangría cutáneo, realizado tanto por
el método de Duke como por el de Ivy, que
mide el tiempo requerido para que se detenga
el sangrado. Éste debería encontrarse entre 6
y 9 minutos; cuando los tiempos son supe-
riores a 10-15 minutos, existe un elevado riesgo
de hemorragia (13).
Alteración de la fibrinólisis
Parece ser que el tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa), protrombina y trom-
bina son normales en la uremia, pero el fi-
brinógeno y el factor VII-C se hallan aumen-
tados. La antitrombina III (AT-III) se halla
también disminuida en los pacientes urémi-
cos y esto, junto con la menor actividad an-
ticoagulante de la proteína C y el descenso
de la proteína S, contribuiría a la tendencia
trombótica. También existe una formación
continua de trombina, como se demuestra
por el aumento del complejo trombina/AT-III,
de dímero D y del fibrinopéptido A. Parale-
lamente se ha descrito un descenso de la
actividad fibrinolítica, lo que sugiere la exis-
tencia de un estado de hipercoagulabilidad
en la uremia que se corregirá parcialmente
con la diálisis (14, 15).
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HEMOSTASIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y EN LA DEPURACIÓN EXTRARRENAL
Fármacos
Algunos fármacos, si bien en pacientes nor-
males no producen ningún tipo de alteración
de la hemostasia, en los pacientes urémicos
provocan una prolongación del tiempo de san-
gría, que habría que tener en cuenta. Son de
destacar, por su prescripción en estos pacien-
tes, la fenilhidramina y los sedantes benzo-
diazepínicos, como el diazepam; los AINE, que
inhiben la ciclooxigenasa de las plaquetas y
cuyo efecto revierte al suspender el tratamiento,
no así el de la aspirina, que persiste durante
largo tiempo (16); los antibióticos beta-lactá-
micos y las cefalosporinas de tercera genera-
ción, también administrados en las unidades
de críticos, deben ajustar sus dosis porque pro-
ducen disfunción plaquetaria y, como conse-
cuencia, predisposición al sangrado (17).
Estrategias
para corregir la alteración
de la hemostasia en pacientes
con IR
Teniendo en cuenta que el paciente crítico en
estado de uremia tiene un riesgo elevado de
sangrado (que se puede poner de manifiesto
en forma de sangrado digestivo, epistaxis,
hemoptisis, sangrado por los puntos de pun-
ción, pericarditis, etc.), para corregir estas com-
plicaciones debería valorarse la corrección de
la anemia, de la uremia y valorar posibles es-
trategias terapéuticas (tabla 1).
TABLA 1. Estrategias para la corrección de la hemostasia en la uremia
1. Corrección de la anemia e incremento del he-
matocrito al menos al 30% con transfusión o
eritropoyetina
2. Valoración de diálisis en caso de complicacio-
nes hemorrágicas o necesidad de cirugía mayor
3. En episodios de sangrado agudo, tratamiento
con desmopresina i.v. 0,3 µg/kg en 50 ml de
105
Corrección de la anemia
Probablemente la corrección del hematocrito
mejora el estado de coagulación por una re-
cuperación en la interacción plaqueta-pared
vascular. En 1987, Moia et al. (18) observa-
ron una mejora de los tiempos de sangría
con la utilización de eritropoyetina (EPO), así
como un aumento de la agregación plaque-
taria y un aumento del FvW y del fibrinó-
geno. Este último efecto sobre la coagulación
parece además, según algunos autores, inde-
pendiente del beneficio conseguido por el in-
cremento del hematocrito por producir un ma-
yor número de los receptores de plaquetas
GP IIb/IIIa (19, 20). Existe, sin embargo, una
tendencia a pensar que el tratamiento con EPO
conllevaría un cambio del estado de la coa-
gulabilidad, pasando del riesgo de sangrado
al riesgo elevado de trombosis. Los diferentes
estudios no han evidenciado un aumento de
la patología trombótica, utilizando EPO de
forma racional para mantener un hemato-
crito alrededor del 30% (21-23).
Corrección de la uremia
Por lo anteriormente descrito, la corrección
de la uremia mejoraría el estado de coagula-
ción. Se basa en el hecho de que numerosas
toxinas, como la urea, la creatinina, los áci-
dos fenólicos y el ácido guanidinosuccínico
(AGS), contribuyen al defecto de la función
plaquetaria (24). Las toxinas serían depuradas
con diálisis, por lo que, en situación aguda,
podría realizarse una tanda intensiva de diá-
lisis (hemodiálisis diaria intermitente o bien he-
suero salino en 30 min o bien por vía s.c. La
administración intranasal de 3 µg/kg es también
eficaz. El efecto es de corta duración y dosis re-
petidas se asocian con pérdida de efectividad
4. Los sangrados crónicos persistentes pueden
tratarse con estrógenos conjugados, 0,6 mg/kg/
día, i.v., durante 5 días
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106 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
modiálisis continua). Por otra parte, la conse-
cuencia de la interacción de la sangre con el
dializador y el circuito produce la activación
plaquetaria e induce la degranulación y la pér-
dida de los receptores glucoproteicos, favore-
ciendo así la trombosis (25).
Desmopresina, estrógenos
y crioprecipitados
Están indicados para la corrección del tiempo
de sangría en pacientes con IR y riesgo de san-
grado. Los mecanismos de acción de estos fár-
macos no son completamente conocidos.
— Desmopresina (8-D-arginina o DDVAVP): ac-
tuaría induciendo la aparición de formas ma-
yores de factor VII (FvW). Su efecto sería
temporal, máximo entre 2 y 4 horas, con
una duración total de entre 6 y 8 horas, y
se atenúa con las dosis repetidas. La dosis
sería de 0,3 µg/kg i.v., en 50 ml de suero
salino, para pasar en 30 minutos. También
puede administrarse por vía intranasal, 3 µg/
kg de peso, con igual efecto. Es muy utili-
COAGULACIÓN EN PACIENTES SOMETIDOS
A TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA
Fisiopatología
Cuando el paciente precisa seguir un trata-
miento sustitutivo con alguna técnica de he-
modiálisis, el problema se complica. La san-
gre se pone en contacto con la membrana
del dializador y los diferentes componentes de
la máquina (cabezales, cámaras de presión, tu-
bos, etc.), y estas superficies suponen un ele-
vado riesgo de favorecer trombosis, ya que
se ponen en marcha mediante, el contacto
de estas superficies con las proteínas del plasma,
la adhesión y agregación plaquetaria, la ge-
neración del tromboxano A2 y la activación
de la cascada de la coagulación por la vía in-
trínseca y del complemento por la vía alter-
nativa. Finalmente, tendrá lugar la formación
de trombina y el depósito de fibrina. Una vez
creado el trombo, se consigue su lisis por me-
zado para la realización de procesos con-
cretos, como la biopsia renal. Los efectos se-
cundarios pueden ser dolor de cabeza, ru-
befacción, taquicardia, hipotensión y, rara
vez, procesos trombóticos (26).
— Crioprecipitados: aportarían factor VII. Su
efecto no es constante y, dado el riesgo de
transmisión de enfermedades infecciosas, se
prefiere no administrarlos si no es estricta-
mente necesario (déficit congénito del fac-
tor VII). Las dosis serían de 10 unidades, para
pasar en 30 minutos. Su acción se inicia al
cabo de 1 hora. El pico se consigue entre
las 4-12 horas siguientes, con una dura-
ción máxima de 24-36 horas (27).
— Estrógenos: son de elección cuando puede
existir una demora en el inicio del efecto,
ya que éste puede tardar entre 6 y 24 ho-
ras en aparecer, con un pico a los 5-7 días
y una duración de entre 21-30 días. Con-
tribuyen a aumentar la reactividad pla-
quetaria y disminuir la formación de ON
(22, 28, 29). La dosis de estrógenos reco-
mendada sería de 0,6 mg/kg/día durante
5 días, i.v., o bien oral, 25-50 mg/día (30).
dio del sistema fibrinolítico, cuya principal
enzima implicada es la plasmina producida por
el plasminógeno mediante los activadores de
éste. Durante las sesiones de diálisis tiene lu-
gar un aumento de la actividad fibrinolítica,
debido a la liberación del plasminógeno tisu-
lar que se encuentra en las células endotelia-
les. Sin embargo, y a pesar de esto, la diálisis
en sí no contribuye a evitar la coagulación
del dializador (15, 31) (fig. 1). Existen algu-
nos factores que sí lo hacen, que pueden ser
modificables, como son los siguientes:
— Flujo sanguíneo: sería la velocidad a la que
circula la sangre por el circuito extracor-
póreo; ésta a su vez, dependerá de las ca-
racterísticas del catéter utilizado, del diáme-
tro y de la longitud. Los catéteres habi-
tuales, tanto en la diálisis intermitente como
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HEMOSTASIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y EN LA DEPURACIÓN EXTRARRENAL 107

Heparina + AT III
o
nafamostat
Vía intrínseca Vía extrínseca

XII, PC, KAPM VII Factor tisular (III)

XI X
FP-3 Ca++
IX HBPM + AT-III
Heparán sulfatos
VIII

Ca++ (complejo
protrombinasa)
X
V, FP-3, Ca++ Hirudina

Protrombina Trombina (IIA)

Fibrinógeno Fibrina
Citrato XIII
–
Estabilización de la fibrina
Tromboastenina
(plaquetas)
Reducción del coágulo

Plasmina

PDF

Fig. 1. Cascada de la coagulación: factores implicados, inhibidores y puntos de actuación. FP: fosfolípidos de mem-
brana. KAPM: cininógeno de alto peso molecular. HBPM: heparinas de bajo peso molecular. PC: precalicreína. PDF: pro-
ductos de degradación del fibrinógeno.

en las técnicas venovenosas continuas, son
los de doble luz, que permiten unos flujos
sanguíneos que oscilan entre los 100 y 250
ml/min. Flujos inferiores se relacionan con
predisposición a la trombosis, y superiores
con aparición de turbulencias (32).
— Viscosidad de la sangre y la fracción de fil-
tración: ambos conceptos van relacionados
y, así, un menor flujo sanguíneo supone
mayor hemoconcentración y viscosidad a
lo largo de filtro, como consecuencia de un
mayor tiempo de fricción y más riesgo de
coagulación. Para contrarrestar este efecto
se recomienda incrementar el flujo de la
sangre, disminuir el flujo del ultrafiltrado
y/o realizar reperfusión prefiltro o predilu-
ción (32, 33).
— Características de la membrana del dializa-
dor: para minimizar el efecto procoagulante
del sistema de diálisis se utilizan en la ac-
tualidad materiales sintéticos pero bio-
compatibles. Dentro de éstos se escogen
filtros cortos con un gran número de fibras,
que parecen ser menos trombogénicos que
los filtros largos con pocas fibras (34). Así,
se comercializan dializadores de membrana
de etilen-vinil-alcohol y de poliacrilonitrilo
modificadas con electronegatividad, tam-
bién modificada, que disminuyen su capa-
cidad trombogénica. Se recomienda su uti-
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108 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
lización en pacientes con sangrado activo
o riesgo de padecerlo (35).
— Otros factores: las continuas interrupciones
del circuito, la administración de sangre o
algún tipo de nutrición parenteral a través
del circuito de diálisis e incluso el pH ex-
cesivamente ácido del líquido de diálisis
favorecen la hipercoagulabilidad (32) y, por
tanto, evitarlos ayudará a modificar la ten-
dencia a la coagulación del circuito.
Técnicas de anticoagulación
Cuando el paciente precisa alguna de las téc-
nicas de diálisis, el problema se acaba com-
plicando por la dificultad para conseguir una
diálisis efectiva en el tiempo sin la coagulación
del circuito. Hay pocos estudios prospectivos
que avalen la fiabilidad de las diferentes pau-
tas de anticoagulación en esta situación, por
lo que cada unidad la elige según las carac-
terísticas del paciente, la experiencia del es-
pecialista y la posibilidad de control en el la-
boratorio.
Heparinización estándar
La heparina es el método de anticoagulación
más utilizado tanto en pacientes que precisan
diálisis como en los que no requieren tratamiento
sustitutivo. Actúa uniéndose a la AT III plasmá-
tica e inactivando las enzimas de la coagula-
ción, incluyendo la trombina y el factor Xa. Puede
aumentar la agregación de las plaquetas, pero
disminuye su adhesión al endotelio. Un dato
importante es que posee antídoto: la protamina.
La heparina se puede administrar en perfusión
continua o mediante bolo de repetición, para
lo que es necesario en ambos casos un bolo
inicial. La anticoagulación se mantiene me-
diante heparina sódica continua o fraccionada
y teniendo en cuenta el TTPa que controla la
vía intrínseca. También se controla mediante
el tiempo de coagulación total (TC), método
Lee-White, tiempo de coagulación activado
(TCA) y el tiempo de tromboplastina parcial
(TTP). En los pacientes que requieren trata-
miento con diálisis se pretende mantener un
TTPa de 1,3 a 1,5 veces el control. En los pa-
cientes sometidos a tratamiento extracorpó-
reo, la toma de la muestra se realiza en la rama
arterial previa a la entrada de heparina. Ini-
cialmente se recomienda, en estos pacientes,
practicar controles a las 4-6 horas de su ad-
ministración y después, dependiendo de las
características del paciente, cada 12-24 horas.
La pauta clásica consiste en utilizar suero sa-
lino heparinizado para el cebado de las lí-
neas, con una dosis inicial de 2.500-5.000 uni-
dades o 50 U/kg, manteniendo la perfusión
entre 1.000-1.500 unidades la hora.
Una de las complicaciones de la heparina es
el riesgo de aparición de anticuerpos antipla-
quetarios por su unión al factor 4 plaqueta-
rio (PF4); esto puede ser causa de trombosis,
aunque paradójicamente se asocia a trombo-
citopenia, que rara vez es grave: trombope-
nia inducida por heparina tipo II (TIH tipo II).
Ocurre entre los días 4 y 10 de tratamiento,
lo que obliga a suspenderlo. Tampoco se re-
comienda en este caso la administración de
heparina de bajo peso molecular (HBPM). El
30% de los pacientes puede presentar estos
anticuerpos, pero sólo el 1-3% de los casos
presenta clínica de trombocitopenia inducida
por la heparina (36). El diagnóstico se puede
establecer mediante el test de liberación de
serotonina, el de agregación plaquetaria o por
inmunoensayo ELISA (37).
Existe también la trombocitopenia inducida por
heparina tipo I (TIH tipo I). A diferencia de la
anterior, no corresponde a un mecanismo in-
munitario, sino a un defecto directo sobre la
activación plaquetaria. Aparece a los 2 prime-
ros días de iniciar el tratamiento con heparina;
entonces, el descenso de las plaquetas es me-
nor y se normaliza a los pocos días, a pesar de
continuar con el tratamiento. Ya se ha expli-
cado que hay que suspender la administración
de heparina y no utilizar HBPM, ya que pueden
generar también anticuerpos por efecto cruzado.
Pueden utilizarse heparinoides, como danapa-
roide o hirudina. Con hepirudina, bivalirudina,
argatrobán, melagatrán, ximelagatrán y fonda-
parinux, la experiencia con enfermos renales do-
cumentada en la literatura médica es limitada
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HEMOSTASIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y EN LA DEPURACIÓN EXTRARRENAL
(38) y su administración debe realizarse con
precaución. Una vez que el recuento plaqueta-
rio se ha recuperado a 150 × 109/l, los pacien-
tes requieren tratamiento prolongado con anti-
coagulación oral (39).
Heparina mínima
Incluso en esta modalidad de dosis bajas de
heparina sigue existiendo riesgo de hemorra-
gia y, al igual que en el caso anterior, se pue-
den formar anticuerpos antiplaquetarios. Se
utiliza heparina no fraccionada por la línea
arterial en pacientes en diálisis con un bolo
de 1.000-2.000 unidades de inicio, siguiendo
con una perfusión de 300-400 unidades/hora
o 5 UI/kg/hora (40) .
Diálisis sin heparina
En pacientes con enfermedad hepática, ciru-
gía reciente, sangrado activo, trombocitope-
nia o riesgo de sangrado, puede intentarse la
diálisis sin heparina. Una estrategia podría ser
aumentar el flujo del dializado a 2 l/hora o
bien utilizar soluciones prefiltro que disminu-
yen la viscosidad de la sangre y contribuyen
a disminuir el riesgo de coagulación, aunque
parece que logran un aclaramiento de creati-
nina menor que el conseguido con la dilución
posfiltro (41). Algunos estudios encuentran
además una sobrevida aceptable del filtro res-
pecto a las pautas con heparina, como Be-
llomo et al. (42), que utilizan esta táctica en
pacientes con recuento plaquetario < 50.000
e INR > 2. Este grupo ha presentado varios
artículos al respecto; uno de los últimos ha
sido un estudio prospectivo que compara un
grupo de riesgo elevado de sangrado some-
tido a alguna técnica de diálisis sin tratamiento
anticoagulante, comparándolo con un grupo
control que se trata con heparina, consiguiendo
una vida media del filtro superior a 30 horas.
Anticoagulación regional con citrato
Es una técnica regional de anticoagulación que
depende de la capacidad del citrato para que-
lar el calcio, factor imprescindible para completar
la cascada de la coagulación. La anticoagula-
109
ción que produce queda limitada al circuito ex-
tracorpóreo, ya que su efecto se neutraliza
cuando la sangre se diluye de nuevo en el to-
rrente circulatorio y el citrato es metabolizado
a bicarbonato en el hígado una vez liberado
del calcio. Precisa perfusión de calcio, en forma
de gluconato cálcico, por vía sistémica a través
de una vía central. Las complicaciones secun-
darias derivadas de este tratamiento son: hi-
pernatremia, por perfundirse citrato sódico; al-
calosis metabólica, por la conversión en el hígado
a bicarbonato (cada ión de citrato produce
3 iones bicarbonato), por lo que se desaconseja
este tratamiento en pacientes con patología he-
pática); acidosis metabólica, con anión GAP ele-
vado por exceso de citrato, y, por último, hi-
pocalcemia/hipercalcemia (43). Se utiliza tanto
en técnicas de hemodiálisis intermitente como
en las técnicas de sustitución renal continuas.
A pesar de todas estas complicaciones, exis-
ten diferentes grupos que defienden la anti-
coagulación con citrato, según diversos pro-
tocolos, porque proporciona tan buenos
resultados como el tratamiento con hepa-
rina no fraccionada, prolongando la vida me-
dia del filtro en pacientes con riesgo elevado
de sangrado (44-46). Algunos autores pro-
ponen pautas de administración prefiltro de
solución de citrato trisódico a ritmo de 100-
200 ml/hora, con una solución de diálisis hi-
ponatrémica libre de álcali y calcio a un flujo
de 1 l/hora con administración separada de
gluconato cálcico al 10% a 40 ml/hora, re-
comendando un tiempo de coagulación pos-
filtro de 180-220 segundos medido por TCA
(47). Otros autores, como Palsson et al. (48),
emplean el citrato como líquido de reposi-
ción prefiltro, así como de sistema de anti-
coagulación, y lo compara con la utilización
de líquido de reposición con bicarbonato y
citrato, que a su vez utilizan HBPM o ningún
tipo de anticoagulación en pacientes some-
tidos a tratamiento con hemofiltración ve-
novenosa continua (HFVVC). El ritmo de per-
fusión es de 1.600ml/ hora. Concluyen que
éste es un método seguro en pacientes en
los que no existe contraindicación para tra-
tamiento con citrato (hepatópatas, pacien-
tes con acidosis láctica grave, etc.).
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110 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
Heparinización regional
Se refiere a la perfusión prefiltro de heparina
asociando protamina posfiltro para revertir el
efecto de la primera. Se utiliza una dosis ini-
cial de 1.500 UI/hora prefiltro de heparina y
10-12 mg/hora o 4-8 ng/kg/min posfiltro de
protamina. Actúa neutralizando los efectos de
la heparina sobre la AT III. Se controla me-
diante el TTPa y es útil cuando la técnica no
permite flujos de sangre elevados. Tiene una
vida media corta de 3-5 minutos y como efec-
tos secundarios cefalea, rubicundez e hipo-
tensión. Diferentes autores han empleado este
método con aparentes buenos resultados, pero
sin poder conseguir riesgo de sangrado nulo
(49).
Heparina de bajo peso molecular
(HBPM)
En la actualidad se utiliza también la HBPM,
cuya administración resulta más sencilla. Su
peso molecular es de unos 3.000-7.000 Da,
y su vida media el doble que la de la hepa-
rina no fraccionada. Se controla mediante la
determinación en plasma de la concentración
del factor Xa, ya que su mecanismo de ac-
ción se basa en la inactivación de éste.
Las ventajas respecto a la heparina no frac-
cionada son: un menor riesgo de sangrado por
menor consumo de AT III y un menor riesgo
de trombopenia inducida por anticuerpos.
Los niveles de anti-Xa deseados son de 0,5-
1 UI/ml y de 0,2-0,4 UI/ml en pacientes con ries-
go de sangrado. Las más utilizadas son enoxa-
parina, dalteparina y tinzaparina. En pacientes
que requieren hemodiálisis intermitente, bas-
ta con una dosis administrada al inicio por
vía intravenosa. En pacientes sometidos a téc-
nicas de diálisis continuas se prefiere utilizar
en bomba de infusión prefiltro. Las dosis de-
penden de la heparina utilizada, ya que no
son intercambiables, pero diferentes autores
han demostrado el elevado riesgo de sangrado
a partir de valores de anti-Xa superiores a
0,45 UI/ml (50) y que dosis fijas de daltepa-
rina, a razón de un bolo inicial de 20 UI/kg
seguido de 10 UI/kg/hora en perfusión conti-
nua, no evidencian ninguna ventaja respecto a
la heparina no fraccionada, y, además, el coste
económico de la primera es más elevado (51).
Nuevas estrategias de anticoagulación
PROSTANOIDES
También se han utilizado como anticoagulan-
tes las prostaglandinas PGI2, PGE2, epoproste-
nol e ilprost, que son inhibidores de la agre-
gación plaquetaria. Son menos efectivos que
la heparinización estándar y tienen algunos efec-
tos secundarios, como hipotensión, rubor, náu-
seas, vómitos y diarreas. Las prostaciclinas en
pacientes con hepatopatía acompañante a la
IRA incrementan el riesgo de complicaciones,
como la disminución de la perfusión cerebral y
un aumento de la inestabilidad en pacientes
que requieren fármacos vasoactivos, debién-
dose seleccionar otros tratamientos en estos ca-
sos. Diferentes autores han utilizado este tipo
de fármacos solos (4-8 ng/kg/min) o bien com-
binados con dosis bajas de heparina. Su vida
media es muy corta y precisan perfusión con-
tinua (52). El grupo español de Gainza et al. ha
utilizado epoprostenol 5 ng/kg/min en 16 pa-
cientes, consiguiendo una vida media de los
filtros de 38,6 horas y con pocos efectos se-
cundarios; el único inconveniente que men-
cionan es el elevado coste económico (53).
INHIBIDORES DE LAS PROTEINASAS
(MESILATO DE NAFAMOSTAT)
Este inhibidor sintético de las serinproteasas,
trombina, factores Xa y XIIa y la agregación
plaquetaria, no está comercializado ni en Es-
tados Unidos ni en Europa. Ha sido utilizado
por los japoneses y se caracteriza por su peso
molecular bajo, 540 Da, y vida media corta
(5-8 min). Se controla mediante el TCA y en-
tre sus efectos secundarios se encuentran hi-
perpotasemia, agranulocitosis y reacciones ana-
filácticas. Parece ser que inhibe tanto la
agregación plaquetaria como la activación de
la coagulación y ha sido utilizado, sobre todo,
por los japoneses, quienes han publicado bue-
nos resultados. No debe ser empleado con
membranas de poliacrilonitrilo, debido a la ab-
sorción en la superficie de membrana (54, 55).
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HEMOSTASIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y EN LA DEPURACIÓN EXTRARRENAL
HIRUDINA
La hirudina es un inhibidor de la trombina se-
lectivo, de elevado peso molecular y una con
vida media de 1,5 horas. Se controla midiendo
el TTPa. La lepirudina es un análogo de la hi-
rudina que se comercializa en forma recombi-
nante humana. Se utiliza para la anticoagula-
ción en situaciones de trombopenia inducida
por heparina. Entre sus inconvenientes está su
elevado coste económico, una semivida pro-
longada, que en la IR puede llegar a ser de
7 días –dada su eliminación por esta vía–, que
no tiene un antagonista específico y que puede
provocar una respuesta inmunitaria. Se ha uti-
lizado sobre todo en pacientes que han pre-
sentado anticuerpos antiplaquetarios. La dosis
se ajusta según el peso y la función renal resi-
dual aun estando en tratamiento con técnicas
de diálisis continuas. Fischer et al. (56) emplea-
ron un pauta media diaria de 0,006-0,025 mg/
kg/hora de hirudina en pacientes sometidos a
tratamiento con hemodiálisis continua, según
conservaran o no diuresis, para mantener una
ratio de TTPa entre 1,3 y 1,6, y precisaban
ajustar la dosis según los pacientes recupera-
ban o perdían función renal. Vargas et al. (57)
reconocen la utilidad de este fármaco en pa-
ANTICOAGULACIÓN EN EL PACIENTE CON IR
NO RELACIONADA CON LA DIÁLISIS
Ya se ha comentado cuáles son las consecuencias
de la IR respecto a la coagulación en pacien-
tes críticos. Muchos de ellos requerirán trata-
miento con diálisis, pero otros no. A pesar del
riesgo de sangrado en estos pacientes, la ma-
yoría precisarán estar descoagulados, bien pro-
filácticamente, dado su encamamiento o riesgo
trombótico, o bien de modo completo, por su
patología (valvulopatías, arritmias cardiacas, car-
diopatía isquémica, etc.). Sólo en los pacientes
posquirúrgicos o en aquéllos con sangrado
agudo se intenta evitar cualquier tipo de anti-
coagulación.
En los pacientes ingresados en las unidades de
críticos con función renal alterada que no
111
cientes con anticuerpos antiplaquetarios so-
metidos a técnicas continuas, pero advierten
del efecto acumulado en pacientes con altera-
ción de la función renal y la posibilidad de
sangrado aun después de finalizar el tratamiento,
por lo que es preciso el control del fármaco
durante unos días después de finalizarlo.
Modificación del sistema extracorpóreo
En los pacientes que requieren tratamiento
sustitutivo podrían ser útiles las membranas
biocompatibles que permitieran eliminar el tra-
tamiento anticoagulante. Desde hace tiempo
se vienen utilizando tanto en modelos expe-
rimentales con animales como en tratamien-
tos con hemodiálisis crónica, membranas de
poliacrilonitrilo modificadas, AN 69ST, cuya
electronegatividad de la superficie ha sido neu-
tralizada por capas de polietileniamina. En
hemodiálisis intermitente, ésta se realiza sin
heparinización sistémica tras cebar previamente
el circuito y filtro con suero salino heparini-
zado. En pacientes con IRA y riesgo de san-
grado que requieren terapias continuas, se pre-
cisan más estudios que aseguren estos
beneficios sin aportar complicaciones (35, 58).
precisan técnicas de diálisis, el tratamiento más
utilizado también ha sido la heparina están-
dar administrada de forma continua o frac-
cionada y controlada por el TTPa, según la
patología de base y las necesidades del pa-
ciente. En los últimos años, como ya se ha
comentado, también se han introducido las
HBPM, cuyas ventajas se han explicado ante-
riormente (aparente menor riesgo de sangrado,
fácil administración, menor tendencia a la trom-
bopenia). Numerosos artículos, sin embargo,
han explicado el riesgo de sangrado, que tam-
bién aparece en pacientes con IR, probable-
mente por un efecto de acumulación de do-
sis que aumenta con el empeoramiento de la
función renal, pues estos pacientes tienen una
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112 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
actividad antifactor Xa aumentada (59-61).
Presentan, pues, un problema de dosifica-
ción. Si no es posible realizar un control me-
diante el factor de anticoagulación Xa, se ha
de tener en cuenta tanto el filtrado glomeru-
lar como la masa corporal del paciente, dado
el alto riesgo de sobredosificación por acu-
mulación en pacientes con alteración de la fun-
ción renal (62, 63). No existen estudios pros-
pectivos con suficientes evidencias para
consensuar la actitud en este tipo de pacien-
tes, pero son frecuentes los casos de compli-
caciones hemorrágicas descritos en este con-
texto. Una de las escasas revisiones realizadas
es el metaanálisis realizado por Lim et al.,
que concluye que, con aclaramientos de crea-
tinina < 30 ml/min, se tendrían que disminuir
las dosis estandarizadas de HBPM, ya que existe
un riesgo de sangrado de 2 a 3 veces supe-
rior que en pacientes sin IR; este riesgo sigue
siendo aún mayor en pacientes que sólo pre-
cisan dosis profilácticas, dado que además tie-
nen una eliminación más lenta. Este meta-
análisis recoge diferentes estudios que evalúan,
en la mayoría de los casos, la enoxaparina, y
son menos los estudios que tienen en cuenta
otras HBPM, como dalteparina y tinzaparina,
y cuyos resultados no son tan concluyentes
(64). Anteriormente, Kruse (65) publicó un
CONCLUSIONES
En las unidades de pacientes críticos, un por-
centaje no despreciable de éstos presenta-
rán IRA, de los cuales más de la mitad re-
querirán tratamiento sustitutivo con diálisis
tanto con técnicas continuas como disconti-
nuas. Esto, con alta probabilidad, condicio-
nará el tratamiento terapéutico. La coagula-
ción será uno de los puntales a tener en
cuenta, y mantener al paciente libre de san-
grado y sin riesgo de trombosis será uno de
los objetivos principales del médico. La ure-
mia será la causa de las principales compli-
caciones en estos pacientes, tanto de forma
directa (predisposición al sangrado) como
indirecta (trombosis de los circuitos de diáli-
sis). Se han propuesto numerosas pautas de
artículo en el que revisaba retrospectivamente
a los pacientes que habían recibido una pauta
diferente de HBPM (enoxaparina, en este caso)
según el aclaramiento de creatinina: los pa-
cientes con función renal normal, 1 mg/kg/
12 horas, s.c.; con aclaramiento < 30 ml/min,
0,5 mg/kg/12 horas, y con aclaramiento en-
tre 30-60 ml/min, 0,75 mg/kg/hora, también
s.c. En los dos últimos casos se obtenían ran-
gos terapéuticos de anti-Xa en más del 60%
de los pacientes con la tercera dosis adminis-
trada, consiguiéndose un riesgo de sangrado
similar al de los pacientes con función renal
normal. Por tanto, parece razonable dismi-
nuir de entrada la dosis de HBPM en función
del aclaramiento de creatinina y continuar ajus-
tando dosis según valores de anti-Xa. Por úl-
timo, la última conferencia de consenso en te-
rapia antitrombótica y trombolítica del American
College of Chest Physicians (ACCD) recomienda
utilizar heparina no fraccionada para realizar
anticoagulación plena en enfermos con IR. Si
se opta por la HBPM, se debe controlar me-
diante anti-factor Xa, sobre todo si el aclara-
miento de creatinina es < 30 ml/min. La con-
ferencia recomienda además como dosis
profiláctica de enoxaparina 40 mg/día en una
sola dosis y en administración s.c. si el fil-
trado glomerular es < 30 ml/min (66, 67).
tratamiento, aunque la heparina sódica sigue
siendo el tratamiento de elección para la
mayoría de los profesionales, por la amplia
experiencia que existe con ella, la posibili-
dad de seguimiento en el laboratorio y la exis-
tencia de antídoto. Últimamente, por su fa-
cilidad de manejo, se utiliza cada vez más la
HBPM, que como ya se ha visto presenta sus
peculiaridades en pacientes con IR. Algunos
autores tienen buena experiencia con el ci-
trato, heparinización regional e incluso hiru-
dina, y en el resto de fármacos la experien-
cia es limitada. Con la utilización de argatrobán
y bivalirudina, se generan nuevas expectati-
vas como fármacos a utilizar cuando apare-
cen anticuerpos antiheparina. En pacientes
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HEMOSTASIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y EN LA DEPURACIÓN EXTRARRENAL
sometidos a técnicas de diálisis, la fabricación
de filtros biocompatibles que no precisarán
de anticoagulación añadida facilitaría y ayu-
daría a disminuir las complicaciones de la
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