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Insuficiencia
respiratoria aguda
relacionada con la
transfusión sanguínea
E. Fernández Mondéjar*, E. Aguilar Alonso*,
L. Herrera Parra*, M.ª R. Díaz Contreras**
*Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital de Traumatología.
Servicio de Cuidados Intensivos.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

INTRODUCCIÓN
La transfusión de productos derivados sanguí-
neos es una opción terapéutica en ocasiones
imprescindible pero no exenta de complica-
ciones. El espectro de complicaciones secun-
darias a la transfusión es muy amplio y varían
desde infecciones, cuadros anafilácticos, reac-
ciones hemolíticas, sobrecarga de volumen,
alteraciones inmunológicas y lesión pulmonar
aguda, entre otras.
En este capítulo se trata específicamente la
lesión pulmonar asociada a transfusión, co-
nocida habitualmente como TRALI (Transfu-
sion Related Acute Lung Injury) y cuya forma
de presentación no es uniforme. La más tí-
pica aparece ya durante o inmediatamente
después de la transfusión, sin embargo, en
otras ocasiones su presentación puede de-
morarse varios días, lo que dificulta claramente
su detección, y existe la impresión de que es
un fenómeno poco reconocido en la clínica y,
por lo tanto, poco diagnosticado.
La lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome
de distrés respiratorio agudo (SDRA) han sido
definidos de forma general por la Conferen-
cia de Consenso Europeo-Americana (1) como
un «cuadro de inflamación y aumento de per-
meabilidad asociado a una constelación de
anormalidades clínicas, radiológicas y fisioló-
gicas de etiología multifactorial». La transfu-
sión de hemoderivados es una de las causas
reconocidas de LPA/SDRA, pero, salvo en los
casos de transfusión masiva (2), ha sido con-
siderada como muy secundaria y a la vista del
número de publicaciones, parece que tradi-
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162 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
cionalmente no había despertado un interés
especial entre los intensivistas. Esta situación
puede haber cambiado debido a recientes apor-
¿CUÁNTAS FORMAS DE TRALI EXISTEN?
TRALI agudo
La forma más típica de TRALI es aquella que
se presenta de forma aguda y con una rela-
ción temporal evidente con la transfusión.
Por lo tanto, existe una estrecha relación causa-
efecto, y generalmente, durante la perfusión
de algún producto hemoderivado o 1 o 2 ho-
ras después, el paciente presenta fiebre, dis-
nea, taquipnea, hipotensión, cianosis e incluso
en ocasiones signos de franco edema pulmo-
nar (3). La causa no suele llegar a descubrirse,
pero acostumbra estar en relación con la in-
fusión de anticuerpos HLA, anticuerpos leu-
cocitarios provenientes del donante o de otros
productos biológicamente activos que se ge-
neran durante el almacenamiento de los he-
moderivados y que pasan al paciente origi-
nando un cuadro inflamatorio sistémico. Dentro
de este cuadro general, la afectación pulmo-
nar constituye el marcador de gravedad más
importante, y la intensidad del cuadro puede
variar desde la insuficiencia respiratoria mo-
derada, que se controla con oxigenoterapia,
hasta un cuadro de SDRA, que precisa intu-
bación y ventilación mecánica.
El diagnóstico de TRALI requiere un alto grado
de sospecha, ya que con frecuencia los sínto-
mas de dificultad respiratoria se achacan a
otras circunstancias, como sobrecarga de vo-
lumen, neumonía, etc. Un parámetro muy
característico de TRALI es la presencia de leu-
copenia y trombocitopenia transitoria como
consecuencia del secuestro celular en el árbol
circulatorio pulmonar (4). Si se detectan, tanto
una como la otra, pueden ser un apoyo im-
portante para el diagnóstico, pero con fre-
cuencia pasan inadvertidas dado su carácter
transitorio (5), aunque la trombocitopenia
puede ser más duradera. Ante una sospecha
diagnóstica, se debe suspender la transfusión
taciones que indican que especialmente los ca-
sos de presentación tardía presentan una in-
cidencia muy superior a la sospechada.
y enviar el producto a transfundir, junto con
una muestra sanguínea del paciente para in-
vestigar la presencia de anticuerpos en el pro-
ducto transfundido y en el receptor. Se des-
conoce la frecuencia de presentación, pero
algunos autores estiman que puede ocurrir
en al menos 1 de cada 5.000 unidades trans-
fundidas (6).
Como se ha apuntado, el cuadro de insufi-
ciencia respiratoria puede variar desde una
forma leve hasta un cuadro florido de edema
pulmonar no cardiogénico o SDRA; no obs-
tante, esta forma especial de SDRA parece pre-
sentar un pronóstico más favorable que el
SDRA debido a otras causas. Las series de ca-
sos más amplias publicadas han comunicado
una mortalidad inferior al 10 % (6, 7), que
contrasta con la de otras formas de LPA o de
SDRA, que pueden alcanzar cifras superiores
al 50 %.
TRALI subagudo
Además de este cuadro típico, la transfusión
de hemoderivados puede originar una dis-
función pulmonar grave que no permite iden-
tificar una relación temporal tan evidente con
la transfusión y, por lo tanto, su diagnóstico
pasa con frecuencia desapercibido. Es sobra-
damente conocido que la politransfusión de
hemoderivados constituye un factor de riesgo
para desarrollar lesión pulmonar aguda (2). En
estas circunstancias se plantean varias dudas,
ya que el término «politransfusión» no es muy
preciso. Para algunos autores implica la ne-
cesidad de transfundir 15 o más unidades en
24 horas y otros autores consideran poli-
transfusión la necesidad de 10 o más unida-
des en 24 horas. Pero probablemente el fac-
tor de confusión más influyente sea la situación
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA RELACIONADA CON LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
general de un paciente de estas característi-
cas. Cuando un enfermo necesita este volu-
men de transfusión, generalmente presenta
otros muchos factores de riesgo de LPA/SDRA,
como sepsis, fracturas, shock, etc. Todos es-
tos factores constituyen una agresión para el
pulmón con consecuencias indistinguibles y,
por lo tanto, no es posible discernir qué peso
relativo tiene cada uno o y en qué propor-
ción la politransfusión puede ser considerada
como la principal responsable del cuadro. Si
a esto se suma que el cuadro de insuficiencia
respiratoria puede aparecer varios días des-
pués del episodio de politransfusión, es com-
prensible que su diagnóstico sea extremada-
mente difícil.
Además del TRALI asociado a politransfusión,
recientemente se ha descrito una forma de
presentación de TRALI en pacientes sometidos
a ventilación mecánica. Gajic y cols. (8, 9)
han descrito una estrecha asociación entre la
transfusión de hemoderivados (independien-
temente de la cantidad transfundida) y la pre-
sencia de LPA/SDRA. En un grupo de pacien-
tes que precisaban ventilación mecánica pero
sin lesión pulmonar previa, los que fueron trans-
fundidos presentaron a los 5 días una inci-
dencia de LPA/SDRA 3 veces superior. Asi-
mismo, también se ha descrito una clara
asociación entre la transfusión de plasma y el
desarrollo, no inmediato sino en varios días,
de lesión pulmonar asociada/SDRA (9). Es de-
cir, cada vez hay más evidencia de que in-
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA TRALI?
La información más abundante en este aspecto
se refiere a la TRALI aguda. En este caso, la le-
sión pulmonar puede ser provocada por la trans-
fusión junto con el producto hemoderivado
de anticuerpos HLA o anticuerpos leucocitarios
o por la perfusión de lípidos biológicamente
activos procedentes de la rotura simultánea
de membranas celulares (6, 10). La perfusión
de estos compuestos origina una reacción in-
flamatoria de intensidad variable, que no pa-
rece estar relacionada exclusivamente con la
cantidad de sustancia transfundida, sino con
163
cluso la transfusión no masiva se asocia con
una mayor frecuencia de lesión pulmonar
aguda. Por ahora se desconoce si el meca-
nismo responsable del cuadro pulmonar es
similar al del TRALI agudo o si responde a
otra causa. Asimismo, no se puede descartar
que la relación entre transfusión de hemode-
rivados y esta forma de TRALI subagudo cons-
tituya tan sólo un reflejo de la mayor grave-
dad de los pacientes que han precisado
transfusión y que la relación no sea más que
una simple asociación.
Como en el caso del TRALI asociado a poli-
transfusión, también es evidente que la difi-
cultad para establecer una relación causa-efecto
entorpece la posibilidad de un diagnóstico
apropiado. Además, como hemos apuntado
anteriormente, este TRALI subagudo se ha des-
crito en pacientes que previamente estaban
sometidos a ventilación mecánica y esto difi-
culta significativamente el diagnóstico, ya que
los síntomas típicos como disnea, fiebre, hi-
potensión, etc., pueden pasar desapercibidos
o justificarse por otros motivos. Todo esto ha
podido contribuir a que haya pasado desa-
percibido y a que actualmente aún sea clara-
mente infravalorado.
El conocimiento de esta posible complicación
debe alertar sobre la necesidad de valorar de
forma rigurosa la necesidad de evitar el em-
pleo de hemoderivados reduciendo las trans-
fusiones a las estrictamente imprescindibles.
otros factores como la presencia de infección,
la cirugía reciente o incluso una predisposi-
ción personal (10). Asimismo, en necesario te-
ner en cuenta que la TRALI puede ser desen-
cadenada por la perfusión de cualquier producto
hemoderivado: plasma, hematíes, plaquetas,
crioprecipitados e inmunoglobulinas.
La causa del TRALI subagudo no está defini-
tivamente aclarada, por lo que no se puede
descartar un mecanismo similar al del TRALI
agudo, aunque de forma atenuada. En el caso
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164 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
del TRALI asociado a politransfusión, la coin-
cidencia con múltiples factores de riesgo para
desarrollar lesión pulmonar dificulta sustan-
cialmente el análisis de estos casos. En casos
de TRALI subagudo no relacionado con poli-
transfusión tenemos pocos datos referentes
a los mecanismos causantes, pero parece que
en esta forma de TRALI la transfusión de
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA TRALI
Como en otros casos de lesión pulmonar aguda
(LPA), el tratamiento de soporte es el único dis-
ponible. La aplicación de oxigenoterapia es,
probablemente, el elemento más útil en casos
de insuficiencia respiratoria leve o moderada.
En casos más graves puede ser necesaria la
aplicación de ventilación mecánica y, entonces,
la pauta de tratamiento de la TRALI no difiere
de la habitual de la LPA/SDRA de cualquier etio-
logía (11), centrándose en el concepto de ven-
tilación mecánica protectora con el empleo
de bajo volumen corriente y la aplicación jui-
ciosa de presión positiva espiratoria final.
Se han ensayado tratamientos farmacológi-
cos con corticoides (12), pero únicamente en
casos aislados, y en la actualidad no hay nin-
guna evidencia científica que permita reco-
mendar dicha pauta. Se ha propuesto como
opción la reducción leucocitaria de los pro-
ductos que se van a transfundir, que puede
realizarse antes del almacenamiento mediante
CONCLUSIÓN
La lesión pulmonar secundaria a transfusión
es una entidad que presenta diversos perfiles.
La forma clásica (TRALI agudo) se presenta
coincidiendo con la transfusión o inmediata-
mente después de ésta, y se caracteriza por
un cuadro general de fiebre, taquipnea, dis-
nea, hipotensión y, en ocasiones, cianosis y
edema pulmonar. La proximidad en el tiempo
con la transfusión de algún producto hemo-
derivado facilita su diagnóstico significativa-
mente. El diagnóstico de otras formas de TRALI
plasma puede ser el factor fundamental, junto
con la presencia de trombocitopenia (9). No
obstante, como apuntábamos antes, no se
puede descartar que esta forma de lesión pul-
monar exprese simplemente una mayor gra-
vedad de los pacientes que han precisado la
infusión de determinados componentes san-
guíneos.
centrifugación, sedimentación, filtración, etc.,
o antes de la transfusión mediante filtración.
Estos procedimientos han ofrecido algunos re-
sultados positivos en casos seleccionados (13),
aunque otros estudios no apoyan el empleo
generalizado de este procedimiento (14). Otro
aspecto debatido es la posibilidad de excluir
a mujeres multíparas de los programas de
donación de sangre, por su alta frecuencia
de hiperinmunización (3), aunque tampoco
existe una clara evidencia y, por lo tanto, es
un aspecto no resuelto.
El mayor y más eficaz campo de actuación
radica actualmente en la prevención, y en la
actualidad, prevención significa «no trasfun-
dir ningún producto sanguíneo si no es es-
trictamente necesario». Ésta es la única re-
comendación universalmente aceptada: es
imprescindible evitar radicalmente cualquier
transfusión innecesaria de cualquier tipo de
hemoderivados.
presenta más dificultades. El relacionado con
transfusión masiva es ampliamente aceptado,
pero el diagnóstico se ve dificultado porque
se presenta en pacientes en los que coinci-
den numerosos factores de riesgo de lesión
pulmonar (shock, fracturas, contusión pul-
monar, sepsis, etc.). La dificultad para diag-
nosticar esta forma de TRALI radica, básica-
mente, en la peculiaridad de la forma subaguda
y porque puede demorarse incluso varios días
después del episodio de politransfusión, por
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA RELACIONADA CON LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
lo que difícilmente llega a ser diagnosticado
como tal. Recientemente se ha descrito otra
forma de TRALI subagudo. Se trata de una
lesión pulmonar de presentación subaguda y
no dependiente del número de unidades trans-
fundidas, sino únicamente del hecho de ha-
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ber recibido una transfusión. El diagnóstico de
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tilación mecánica que han recibido una trans-
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