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Simposio sobre anestesia regional

Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 468-475

Simposio sobre
anestesia regional

Revisión anatómica de los plexos Dr. *Carlos D. Sforsini

lumbar y sacro, y de los nervios


del miembro inferior

Los nervios del miembro inferior proceden del plexo lum- costiforme y los cuerpos vertebrales. El plexo lumbar se
bar y del plexo sacro. encuentra inmerso entre estos fascículos a manera de ”sand-
wich”.

Plexo lumbar1- 6 Anastomosis

Está constituido por las ramas anteriores de los cuatro Además de las propias entre sí, razón de ser del plexo, se
primeros pares lumbares (Fig. 1). anastomosa con el gran simpático por los ramos comuni-
cantes (estos ramos surgen de cada uno de los nervios
Constitución del plexo lumbar lumbares).

La rama anterior del primer nervio lumbar recibe una


anastomosis del nervio intercostal dorsal XII y envía a su vez Ramas del plexo lumbar
una anastomosis al segundo nervio lumbar; luego se divi-
de en dos ramas anteriores que son el n. abdominogenital El plexo lumbar da ramas colaterales y terminales. Las
mayor y el n. abdominogenital menor. primeras se destinan a los músculos cuadrado lumbar,
El segundo nervio lumbar recibe una anastomosis del psoas mayor y psoas menor, y constituyen las ramas ter-
primero y envía una anastomosis al tercer nervio lumbar. Da minales el n. abdominogenital mayor, n. abdominogenital
origen a 2 nervios: el femorocutáneo y el genitocrural, para menor, n. femorocutáneo, n. genitocrural, n. obturador y
luego dividirse en una rama anterior y otra posterior que, el n. crural.
junto con las ramas anteriores y posteriores que darán l3 y
l4, forman el nervio obturador y el nervio crural respectiva- Nervio abdominogenital mayor (T12-L1)
mente.
El tercer nervio lumbar se divide en una rama anterior y Se dirige oblicuamente hacia fuera y abajo sobre la cara
otra posterior, además de sus anastomosis con el 2º nervio anterior del psoas y cuadrado lumbar; al llegar a la cresta
lumbar y el 4º nervio lumbar. ilíaca perfora al músculo transverso del abdomen y da una
El cuarto nervio lumbar se divide también en una rama rama perforante lateral o ramo-glúteo que termina en los
anterior y otra posterior, anastomosándose con el 3º ner- tegumentos de la parte superior de la región glútea). Lue-
vio lumbar y el 5º nervio lumbar. go camina a lo largo de la cresta ilíaca entre los músculos
De la unión de las ramas anteriores de los nervios lumbares transverso y oblicuo menor; por detrás de la espina ilíaca
2º, 3º y 4º se forma el nervio obturador, y de la unión de antero-superior se dividen dos ramas: abdominal (múscu-
sus ramas posteriores se forma el nervio crural. los y tegumentos de la pared abdominal) y genital, que
desciende por el conducto inguinal para terminar en una
Forma, situación rama interna (tegumentos del pubis, escroto o labios ma-
yores) y otra rama externa o crural (piel de la parte supero-
El plexo tiene forma de triángulo, cuyo vértice se localiza interna del muslo).
a lo largo de los cuerpos vertebrales y su base está consti-
tuida por una línea imaginaria compuesta por la espina ilíaca Nervio abdominogenital menor (T12-L1)
antero- superior, ligamento inguinal y espina del pubis. Es
importante destacar que el músculo psoas está compuesto Tiene el mismo trayecto y relaciones que el abdomi-
por dos fascículos que se insertan por delante de la apófisis nogenital mayor y está situado por debajo de él.

*Médico Anestesiólogo CCPM, Hospital Británico de Buenos Aires.

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Revisión anatómica de los plexos lumbar y
sacro, y de los nervios del miembro inferior

Nervio genitocrural (L2)

Atraviesa el psoas a nivel de la tercera vértebra lumbar,


corre por su cara anterior hacia abajo y adelante envuelto
en su aponeurosis y sigue a lo largo del borde externo de
las arterias ilíacas primitivas y vasos ilíacos externos (al cual
da un filete vasomotor). Luego se divide en dos ramas a una
altura variable antes de llegar al arco femoral: una interna
o escrotal, que penetra en el conducto inguinal y se distri-
buye en el escroto o labios mayores; otra externa o femoral,
que en su trayecto descendente da ramos a la arteria
epigástrica y arterias ilíacas externas, y ramos a los múscu-
los transverso, oblicuo menor y el cremáster. Luego atraviesa
el anillo crural, se sitúa por delante y afuera de la arteria
femoral, perfora la fascia cribiforme y se distribuye por la
piel del triángulo de scarpa.

Nervio obturador (ramas anteriores L2- L3- L4)

Desciende por detrás y por el borde interno del psoas,


cruza la articulación sacro- ilíaca, entra en la cavidad pélvica
paralelo al estrecho superior, para ingresar luego en el con-
ducto subpubiano acompañado por los vasos obturadores
situados dentro de él. En este conducto se divide en ramas
colaterales y ramas terminales:
Las ramas colaterales son dos nervios articulares que se
sitúan a lo largo del borde inferior del nervio obturador y se
dirigen hacia la parte antero-interna de la articulación de la
cadera.
Ramo muscular, destinado al músculo obturador externo.
Las ramas terminales son la anterior y la posterior. La rama
anterior desciende aplicada sobre el músculo obturador
externo y aductor menor, para luego dividirse en tres ramas
musculares destinadas al recto interno, aductor menor y
Fig. 1: Plexo lumbar, nervios y ramos
aductor medio. Pero antes de abordar este músculo da una
rama cutánea voluminosa que recorre su borde interno,
atraviesa su aponeurosis y desciende a la articulación de la
rodilla, donde se anastomosa con el nervio safeno interno
Nervio femorocutáneo (L2) o su accesorio dando ramitas cutáneas y un filete articular
a la porción interna de la rodilla.
Se dirige oblicuamente hacia adelante y abajo emergiendo La rama posterior cruza al músculo obturador externo y
por el borde externo del psoas; cruza la parte inferior del desciende entre éste y el músculo aductor menor para dar
músculo cuadrado lumbar y cara anterior del músculo ilíaco ramos terminales al músculo aductor mayor (en sus haces
envuelto en su aponeurosis y sale de la cavidad abdominal superior y medio), y un filete a la articulación coxofemoral
pasando por debajo del arco femoral y por dentro del mús- y al músculo obturador externo.
culo sartorio a nivel de la escotadura de las espinas ilíacas Anastomosis: con el nervio crural.
anteriores; penetra luego en el espesor de la aponeurosis El nervio obturador accesorio: (L3-L4) es un pequeño
femoral, cruza la cara anterior del músculo sartorio y pos- cordón nervioso que existe en el 10% de los casos. Hasta
teriormente atraviesa la aponeurosis femoral para hacerse las proximidades del conducto subpubiano se coloca por
superficial y terminar en dos ramas terminales: rama glútea arriba del nervio obturador. Luego se separa y va por den-
y rama crural. La primera se dirige hacia el trocante mayor tro de la eminencia pectinia y termina de forma variable o
y se pierde en los tegumentos de la nalga y cara posterior se anastomosa con el nervio crural o por numerosos rami-
del muslo. La rama crural se dirige hacia la rodilla subdi- tos que terminan en la cápsula de la articulación coxofemoral
vidiéndose en ramas que abarcan la región antero-externa y ramitos a los tegumentos de la porción superior y
del muslo. anterointerna del muslo.

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Nervio crural parte superointerna del muslo atravesando la fascia


cribiforme. De uno o de la unión de ambos ramos cu-
Se origina por unión de las ramas posteriores de L2- L3- táneos nace un ramo para la articulación coxofe-
L4 en el espesor del psoas. moral.
Es la rama más voluminosa del plexo lumbar.
Emerge por el borde externo del psoas y desciende en el Nervio cuadriceps
canal comprendido entre este músculo y el ilíaco recubier-
to por su aponeurosis. Este canal desaparece cerca del arco Da cuatro ramos que pueden nacer del crural por un tron-
crural. El nervio crural se sitúa por delante del psoas y se co común o aisladamente, y son:
aplana y penetra en el muslo pasando por debajo del arco - Nervio del músculo recto anterior
crural y por fuera de la arteria femoral, de la cual está sepa- - Nervio del músculo vasto externo
rada por la cintilla iliopectinia. A nivel del arco crural, o un - Nervio del músculo crural
poco por debajo de éste, el crural se divide en cuatro ramas - Nervio del músculo vasto interno: éste desciende adosado
terminales que a veces no están bien individualizadas y que con el nervio safeno interno por fuera de él, se separa a
se distinguen entre sí sobre todo por su territorio inervado. nivel del vértice del triángulo Scarpa y se aplica a la cara
Las ramas terminales están dispuestas en dos planos: interna del músculo vasto interno al cual inerva. Su
- Superficial: nervio musculocutáneo externo e interno. aponeurosis lo separa de la arteria femoral y del nervio
- Profundo: nervio del cuadriceps y nervio safeno interno. safeno interno. A su vez, da un ramo muscular al múscu-
lo crural y de éste se desprende otro ramo al músculo
Nervio musculocutáneo externo subcrural. Se desprenden luego pequeñas ramitas termi-
nales para la articulación de la rodilla.
Se divide en ramas musculares que inervan la mitad su-
perior del músculo sartorio, y ramas cutáneas, que son tres: Nervio safeno interno
ramo perforante cutáneo superior, ramo perforante cutá-
neo medio y ramo cutáneo del safeno interno. Desciende junto al nervio vasto interno por fuera de la
- Ramo perforante cutáneo superior y ramo perforante cu- arteria femoral; a nivel de la porción inferior del triángulo
táneo medio: Están situados en principio por debajo del de Scarpa se separa de éste y acompaña a la arteria femoral
sartorio, después atraviesan este músculo, el primero en hasta la parte inferior del canal de Hunter. En este trayecto
el tercio superior y el segundo en la parte media del mus- se coloca primero por delante de la arteria y luego por den-
lo. Los dos perforan la aponeurosis y se ramifican en los tro, atraviesa la pared fibrosa del conducto de Hunter, des-
tegumentos de la región anterior del muslo. ciende por el borde posterior del músculo sartorio hasta la
- Ramo cutáneo del safeno interno: Se divide en dos ramos interlínea articular de la rodilla, perfora la aponeurosis y se
secundarios: divide en ramas colaterales y terminales:
a) ramo superficial o satélite de la vena safena interna, que - Ramas colaterales: En su trayecto da:
perfora la aponeurosis en la parte media del muslo y - ramo cutaneofemoral (cara interna de muslo y rodilla)
acompaña a la vena safena interna hasta la cara interna - ramo cutaneotibial (región interna de la pantorrilla)
de la rodilla - ramo articular (porción interna de la articulación de la
b)ramo profundo o satélite de la arteria femoral: entra en rodilla)
la vaina de los vasos femorales, la acompaña hasta el - Ramas terminales:
conducto de Hunter, lo perfora, se hace subcutáneo y se - rama rotuliana: termina en numerosas ramificaciones so-
ramifica en la cara interna de la rodilla. bre la cara anterior de la rodilla,
Estos dos ramos (sup. y prof.) se anastomosan con la rama - rama tibial: sigue a la vena safena interna y se distribuye
cutánea del obturador y con el nervio safeno interno. Del en la mitad interna de la pierna, porción anterointerna de
plexo nacido de esta anastomosis salen numerosos ramos la garganta del pie, maléolo interno, borde interno del pie
destinados a la piel de la pierna y cara lateral de rodilla: plexo y articulación tibiotarsiana.
lateral interno de la rodilla.
Además de las ramas terminales, el nervio crural también
Nervio musculocutáneo interno da (durante su trayecto en la fosa ilíaca) ramas colaterales,
entre las que se distinguen:
Se divide en dos ramos: - Ramos a los músculos ilíacos y psoas;
- Ramos musculares: pasan por detrás de la arteria femoral - Ramo a la arteria femoral: nace un poco arriba del arco y
y se dirigen al músculo pectineo y aductor medio. la acompaña hasta la mitad del muslo;
- Ramos cutáneos: se subdividen generalmente en dos ra- - Nervio femorocutáneo anteroexterno: es inconstante,
mos que pasan por delante y por detrás de la arteria pero suele anastomosarse con el femorocutaneo lateral,
femoral, y terminan ramificándose en el tegumento de la llegando, a veces, a suplirlo.

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sacro, y de los nervios del miembro inferior

Anastomosis: las ramas cutáneas del crural se anasto- piramidal, el segundo discurre por delante de este músculo
mosan: y el tercero sigue el borde inferior) para luego converger unos
- Entre sí, por sus ramificaciones terminales hacia otros y así fusionarse. El plexo sacro tiene forma de
- Con el femorocutáneo triángulo cuya base corresponde a los agujeros sacros an-
- Con el nervio obturador (rama cutánea), safeno interno teriores y su vértice a la escotadura ciática.
y su accesorio, constituyendo el plexo lateral interno de
la rodilla Situación y relaciones
- Con el músculo cutáneo (rama del ciático poplíteo exter-
no) en la garganta del pie. El plexo sacro está estrechamente unido al plexo puden-
do y directamente aplicado a la cara anterior del piramidal.
Lo cubre por la aponeurosis pélvica que lo separa de los vasos
Plexo sacro1-6 hipogástricos y de las vísceras intrapélvicas.

Se constituye por la unión del tronco lumbosacro (L4-L5) Anastomosis


con las ramas anteriores de los primeros nervios sacros (S1-
S2- S3) (Fig. 2). El tronco lumbosacro desciende a la cavi- - Con el plexo lumbar (L4 a tronco lumbosacro)
dad pélvica por delante de la aleta del sacro y de la articu- - Con el plexo pudendo (rama de S3 a S4)
lación sacroilíaca, y de ahí se dirige a la escotadura ciática - Con el gran simpático (ramos comunicantes de origen del
mayor y se une a la primer rama anterior del primer nervio plexo a ganglios simpáticos-sacros)
sacro. Los nervios sacros, cuyo grosor disminuye de arriba - Con el plexo hipogástrico.
hacia abajo, salen de los agujeros sacros anteriores (el pri-
mero cruza oblicuamente el borde superior del músculo
Ramas del plexo sacro

Da seis ramas colaterales y una rama terminal.

Ramas colaterales

Nervio del obturador interno

Nace de la cara anterior del plexo formado por L4-5- y S1,


sale por la escotadura ciática mayor y entra por la escota-
dura ciática menor, para aplicarse sobre la cara interna del
músculo obturador en el cual termina.

Nervio glúteo superior

Nace de la cara posterior del plexo por L4-L5 y S1, sale de


la pelvis por la escotadura ciática mayor, por encima del
músculo piramidal y por fuera, de la arteria glútea, se dirige
hacia arriba y afuera entra al glúteo medio y menor y se divi-
de entre éstos en dos ramas: la.rama superior (que inerva el
glúteo medio y menor) y la rama inferior, que además de
inervar a estos músculos, termina en el tensor de la fascia lata.

Nervio piramidal

Se desprende de la cara posterior del plexo, procede de


S2, se dirige hacia fuera y termina en la cara anterior del
músculo.

Nervio gémino superior

Se desprende de la cara anterior del plexo, desciende por


Fig. 2: Plexo Sacro delante del ciático mayor y penetra en el músculo.

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Nervio gémino inferior y del cuadrado lumbar En la nalga desciende por el canal limitado entre el isquion
y el trocánter mayor, junto con la arteria isquiática (rama
Nace de la cara anterior del plexo, desciende por delante descendente) y la rama cutánea del ciático menor; está cu-
del ciático mayor y da un ramo al gémino inferior, otro al bierto por el glúteo mayor y descansa sobre los músculos
cuadrado lumbar y otro a la articulación coxofemoral. géminos, obturador y cuadrado crural.
En el muslo el nervio ciático mayor va acompañado de la
Nervio ciático menor arteria ciática mayor (rama de la isquiática). Está separado
del fémur por las inserciones del aductor mayor y porción
Nace de la cara posterior del plexo, procede de L4-L5 y corta del bíceps; al principio está cubierto por la porción
S1-S2, sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura larga del bíceps que lo cruza hacia abajo y afuera; luego se
ciática mayor, debajo del piramidal y por detrás del borde sitúa por delante de la hoja aponeurótica que une este
interno del ciático mayor, y al llegar a la región glútea se músculo a la del semimembranoso: Cuando estos múscu-
divide en dos ramas: los divergen para limitar el triángulo superior del hueco
- rama muscular o motora o nervio glúteo inferior (L5- S1- poplíteo, se divide en dos ramas terminales.
S2), que termina en la cara profunda del músculo glúteo
mayor en numerosos ramos. Ramos colaterales. Suministra siete ramos colaterales
- rama cutánea o ramo cutáneo posterior del muslo (S2): destinados a los músculos de la región posterior del muslo:
desciende verticalmente entre el glúteo mayor y el lado - Nervio superior del semitendinoso.
interno de la cara posterior del nervio ciático mayor; cru- - Nervio de la porción larga del bíceps.
za la cara posterior de la porción larga del bíceps femoral - Nervio inferior del semitendinoso.
por debajo de la aponeurosis del muslo y por detrás del - Nervio del semimembranoso.
intersticio que separa el bíceps del semitendinoso; con- - Nervio del aductor mayor.
tinúa entre la aponeurosis superficial y la aponeurosis - Nervio de la porción corta del bíceps (se separa del ciático
profunda del hueco poplíteo hasta la parte superior de en la porción media del muslo)
la pierna, atraviesa entonces la aponeurosis y se extien- - Nervio articular de la rodilla (nace de la cara anterior del
de hasta la parte media de la cara posterior de la pier- ciático o del nervio de la porción corta del bíceps y termi-
na. En su trayecto suministra un ramo cutáneo glúteo na en la porción externa de la articulación de la rodilla).
que rodea el borde inferior del glúteo mayor y se rami-
fica en los tegumentos de la parte inferior de la nalga; Ramas terminales. El nervio ciático mayor se divide en dos
un ramo perineal que termina en la piel del periné, bol- ramas terminales: ciático poplíteo interno y ciático poplíteo
sas y labios mayores y ramos crurales y poplíteos a los externo. En la mayoría de los casos la división ocurre en el
tegumentos de la cara posterior del músculo y hueco ángulo superior del hueco poplíteo, pero también puede
poplíteo. El ramo terminal de la rama cutánea se anas- bifurcarse más arriba, en la región posterior del muslo, en
tomosa con el nervio safeno externo (rama del ciático la región glútea e inclusive en la pelvis, en el origen mismo
poplíteo interno). del nervio.

Rama terminal Nervio ciático popliteo externo

Nervio ciático mayor Es la rama de bifurcación externa del ciático mayor. Inerva
los músculos y tegumentos de la región anteroexterna de
Es la continuación del vértice del plexo sacro. Sus fibras la pierna y la región dorsal del pie.
proceden de todas las ramas lumbares y sacras que entran Desde su origen se dirige abajo y afuera por debajo de la
en la constitución de este plexo (L4- L5- S1- S2- S3), y for- aponeurosis profunda, sigue el borde interno del bíceps
ma el nervio más voluminoso del organismo. hasta su inserción peronea, desciende por detrás de la ca-
Sale de la pelvis por la escotadura ciático mayor, por de- beza del peroné (de la cual está separado por el tendón del
bajo del músculo piramidal, donde es aplanado de 1 a 1,5 músculo soleo) para dividirse más abajo en dos ramas ter-
centímetros de ancho; desciende a la nalga, después a la minales: el nervio musculocutáneo y el nervio tibial anterior.
región posterior del muslo hasta el hueco poplíteo, donde
se divide en dos ramas terminales: ciático poplíteo externo Las ramas colaterales son cuatro. De arriba hacia abajo:
y ciático poplíteo interno. - Ramo articular de la rodilla (nace en el hueco y se distri-
En la escotadura ciática (pelvis) el nervio ciático mayor está buye en la porción externa de la rodilla).
situado por fuera de la arteria isquiática, de los vasos y ner- - Nervio accesorio del safeno externo o safeno peroneo:
vios pudendos internos, del nervio obturador interno y del Nace en el borde superior del cóndilo externo, se dirige
nervio ciático menor (que se sitúa detrás de él a lo largo de abajo y hacia adentro por debajo de la aponeurosis, a la
su borde interno). cual atraviesa en la parte media de la cara posterior de la

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Revisión anatómica de los plexos lumbar y
sacro, y de los nervios del miembro inferior

pierna, para hacerse superficial uniéndose más abajo a Las ramas terminales del n. tibial anterior son:
nivel variable al nervio safeno externo y termina en los
tegumentos del maléolo externo, cara externa y cara pos- - La rama externa o nervio pedio. Se dirige hacia fuera, pasa
terior del talón. por debajo de la arteria pedia y se introduce debajo del
- Nervio cutáneo peroneo: Se desprende directamente del músculo pedio con la arteria dorsal del tarso en el cual
ciático poplíteo externo o por tronco común con el safeno termina. Da a su vez ramos articulares y un filete muy del-
peroneo; atraviesa la aponeurosis y se distribuye en los gado que penetra en cada espacio interóseo.
tegumentos de la cara externa de la rodilla y de la pierna. - La rama interna, que continúa el trayecto del nervio tibial
- Nervio superior del tibial anterior: Inerva al músculo tibial anterior a lo largo del borde interno de la arteria pedia
anterior en sus fascículos superiores; uno de estos ramos hasta la proximidad del primer espacio interóseo, dando
suministra un filete a la articulación peroneo tibial supe- un filete nervioso. Continúa su trayecto para terminar de
rior. forma variable uniéndose al músculo cutáneo o a las co-
laterales dorsales del primer espacio, o finaliza en los
Ramas terminales. tegumentos de la extremidad anterior del espacio
Nervio musculocutáneo: Se dirige hacia abajo aplicado interóseo (sin alcanzar el espacio interdigital).
sobre la cara externa del cuerpo del peroné, entre las inser-
ciones del peroneo lateral largo. Atraviesa su aponeurosis Ciático poplíteo interno
en la unión de los dos tercios de la pierna y termina poco
después al dividirse en dos ramas terminales: la interna y la Es la rama de bifurcación interna del ciático mayor, es más
externa; pero antes da ramos colaterales. voluminoso, y se dirige a los músculos posteriores de la
pierna, planta del pie y tegumentos de la región plantar.
Ramos colaterales. Continua la dirección del ciático mayor y desciende ver-
Rama al peroneo lateral largo, rama al peroneo lateral ticalmente desde el ángulo superior al ángulo inferior del
corto, rama del peroneo anterior y ramos cutáneos al hueco poplíteo. En éste se sitúa por debajo de la aponeurosis
maléolo externo que se anastomosan con el ramo maleolar profunda, por detrás y un poco por fuera de la vena, que a
del safeno peroneo o accesorio del safeno externo. su vez está por detrás y por fuera de la arteria. El nervio está
cruzado, por dentro, por el cayado de la vena safena exter-
Las ramas terminales se dividen en interna y externa. La na. Más abajo se ubica por detrás de los vasos poplíteos,
rama interna se divide en el límite inferior de la garganta del desciende por delante de los gemelos, cubierto por éstos, y
pie en tres ramos: interno, medio y externo (que van a for- luego que pasa por debajo del arco del sóleo adopta el
mar los nervios colaterales dorsales del dedo gordo hasta nombre de nervio tibial posterior.
la colateral dorsal interna del tercer dedo inclusive) y se Emite cinco ramos musculares destinados a los gemelos:
anastomosa con el nervio tibial anterior. interno, externo, al sóleo, al plantar delgado (estos nervios
La rama externa da la colateral dorsal externa del tercer nacen en el triángulo superior del hueco poplíteo) y nervio
dedo y la colateral interna del cuarto dedo y se anastomosa del poplíteo y del ligamento interóseo, que se desprende a
con el safeno externo. En resumen: dan las siete o las nue- nivel de la línea interarticular de la rodilla, desciende verti-
ve primeras colaterales dorsales de los dedos y filetes cutá- calmente hacia abajo, pasa por detrás del músculo poplíteo
neos a los tegumentos de la cara dorsal del pie. al cual inerva, suministra un filete a la articulación peroneo-
tibial superior y algunos ramitos vasculares. En seguida,
Nervio tibial anterior disminuido de volumen, termina como nervio del ligamen-
to interóseo, el cual penetra en el ligamento interóseo has-
Es la rama de bifurcación interna del ciático poplíteo ex- ta la extremidad inferior de la pierna, donde se pierde en el
terno. Se dirige hacia abajo y hacia delante a través de la tibial posterior y sobre el periostio de tibia y peroné.
inserción peronea del extensor común. Después se adosa por El ramo articular posterior de la rodilla penetra en la
delante del ligamento interóseo con la arteria tibial anterior, articulación por su cara posterior.
acompaña a esta arteria en el intersticio que forman el tibial La rama sensitiva, nervio safeno externo (safeno tibial),
interior por dentro y el extensor propio y extensor común nace de la parte media del hueco poplíteo, se dirige hacia
por fuera, situándose por delante y adentro de la arteria. En abajo, discurre a lo largo del surco longitudinal que separa
la garganta del pie, por debajo del ligamento anular ante- los gemelos, cubierto por la aponeurosis, y atraviesa la
rior, se divide en dos ramas terminales: la interna y la exter- aponeurosis por el mismo orificio que lo hace la vena safena
na; pero en su trayecto da ramas colaterales: ramos mus- externa, un poco por debajo de la porción carnosa de los
culares al grupo anterior de la pierna (tibial anterior, exten- gemelos; se dirige abajo y afuera a lo largo del tendón de
sor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo, Aquiles (la vena va por dentro), contornea el maléolo exter-
peroneo anterior) y ramo articular a la cara anterior de la no y se extiende a lo largo del borde externo del pie hasta el
articulación tibiotarsiana. quinto dedo; a veces termina formando la colateral dorsal

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de este dedo o las tres últimas colaterales dorsales. En su flexor largo del dedo gordo, y termina formando el ner-
trayecto se anastomosa con el safeno peroneo (accesorio del vio colateral plantar interno
safeno externo) y da ramos a los tegumentos de la pierna - La rama externa, que se dirige hacia delante y afuera, cruza
de la región maleolar externa, porción externa del talón y la cara inferior del tendón del flexor largo del dedo gor-
ramitos a la articulación tibiotarsiana. do y termina dando tres ramos terminales: los nervios
digitales plantares del primero, segundo y tercer espacio
Nervio tibial posterior interóseo (del primero y segundo nervio digital plantar
nace el primero y segundo lumbrical respectivamente).
Se inicia en el anillo del sóleo y continúa hacia arriba con Cada uno de ellos va a dar las colaterales externa del dedo
el ciático poplíteo interno. Su dirección caudal es casi verti- gordo hasta la colateral interna del cuarto dedo respecti-
cal, un poco oblicua hacia abajo y adentro, hasta el canal vamente. El nervio digital del tercer espacio interóseo se
calcáneo, donde el nervio se divide en dos ramas termina- anastomosa con el plantar externo.
les: los nervios plantares interno y externo. En la pierna, el Pero en su trayecto también da ramas colaterales:
nervio tibial posterior desciende aplicado sobre el músculo - ramos cutáneos: a los tegumentos del talón y parte in-
tibial posterior, luego sobre el flexor común de los dedos y terna de la región plantar.
sigue por fuera de la arteria tibial posterior. Está cubierto, - ramos articulares: a las articulaciones vecinas
en la mayor parte de su trayecto, por el tríceps y la aponeu- - ramos musculares: al aductor y flexor corto del dedo gor-
rosis profunda, y por dentro del tendón de Aquiles, en la do, flexor corto plantar y accesorio del flexor largo.
garganta del pie, se introduce debajo del ligamento anular
interno y pasa por detrás de los vasos y dentro de su propia Nervio plantar externo
vaina, frente al intersticio que separa el tendón del flexor
común y el tendón del flexor propio. Se dirige hacia delante y afuera entre el tendón del flexor
corto plantar y accesorio del flexor común. La arteria plan-
Las ramas colaterales son: tar externa se sitúa por fuera de él, a la altura del quinto
- Las ramas musculares, que nacen en la parte superior del metatarsiano, y se divide en dos ramas terminales, una su-
nervio tibial posterior y comprenden los nervios del tibial perficial y otra profunda.
posterior, del flexor profundo, del flexor propio del dedo Los ramos colaterales dan en su trayecto el ramo al acce-
gordo y el n. del sóleo (a veces nace directamente del sorio del flexor largo y el nervio abductor del dedo peque-
nervio tibial posterior). ño (quinto).
- El ramo articular, que a veces es doble; se separa del
nervio tibial posterior a la altura de la garganta del pie Las ramas terminales comprenden:
y se pierde en la cara interna de la articulación tibiotar- - La rama superficial, que se dirige hacia delante y a lo lar-
siana. go del flexor del quinto dedo y se divide en dos ramas se-
- El nervio calcáneo interno, rama voluminosa que se se- cundarias:
para del nervio tibial posterior un poco por arriba del a.- rama interna: que da el nervio colateral plantar, exter-
maléolo interno. Desciende por la cara posterior del ten- no del cuarto e interno del quinto dedo.
dón de Aquiles y se distribuye en la piel de la región in- - La rama externa, que da el nervio colateral externo del
terna y posterior del talón. Algunos ramos terminales del quinto dedo y ramos musculares al abductor- flexor cor-
nervio calcáneo se unen en un tronco común conocido to y oponente del quinto dedo.
con el nombre de nervio cutáneo plantar, que termina en - La rama profunda se dirige hacia delante y hacia adentro
los tegumentos de la planta del pie. entre el abductor oblicuo y los interóseos y da los nervios
del tercer y cuarto lumbrical, los nervios del abductor
Las ramas terminales son la bifurcación del nervio tibial oblicuo y abductor transverso, y los ramos motores, para
posterior por detrás del maléolo interno o un poco más todos los músculos interóseos plantares y dorsales.
abajo en el canal calcáneo interno.
Como conclusión decimos que el nervio plantar interno
Nervio plantar interno tiene una distribución comparable al nervio mediano de la
mano, y el nervio plantar externo al cubital de la mano.
Está cubierto en su origen por el músculo aductor del dedo Inervación de los dedos del pie: En la mano las colatera-
gordo; se dirige hacia abajo y hacia delante acompañado les dorsales de los dedos medios llegan a la cara dorsal de
por la arteria plantar interna. A nivel del escafoides se divi- la primera falange; en el pie, al contrario, todas las colate-
de en dos ramas terminales: rales dorsales de todos los dedos llegan a la tercera falange
- La rama interna, que se dirige hacia delante acompañan- o falange ungueal, y solamente la cara dorsal de esta falan-
do a la arteria plantar interna (ésta se sitúa por fuera del ge está inervada por un ramo procedente de las colaterales
nervio) y a todo lo largo del borde interno del tendón plantares correspondientes.

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Revisión anatómica de los plexos lumbar y
sacro, y de los nervios del miembro inferior

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Anesthesia and Management of Pain. Second edition. JB
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Dirección postal: Dr. Carlos D. Sforsini


E-mail: sforsini2004@yahoo.com.ar

Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 475

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