GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECOSTRUCTIVA 24 9- QUISTE SINOVIAL

DEFINICIÓN.
Es una masa quística proveniente de alguna estructura sinovial que se encuentra en íntima
relación con las articulaciones de la muñeca y la mano, aunque también puede aparecer en
otras articulaciones y vainas tendinosas del organismo.
ETIOPATOGENIA.
La etiopatogenia de los quistes sinoviales está aun en controversia. Solo en 19% de los casos
se puede asociar al trauma. Se sabe que los quistes sinoviales se presentan en algunas áreas
como respuesta del tejido conectivo al stress crónico. Llama la atención que los quistes del
dorso de la muñeca provengan de la articulación escafo-semilunar y los quistes de la superficie
palmar y radial de la muñeca se originen en la articulación escafo-trapezial. Esto podría sugerir
que el escafoides somete a tensión y cizallamiento a sus ligamentos, en algunas actividades de
la muñeca.
Se ha sugerido que se producen por anormalidades sinoviales, degeneración mucinosa del
tejido conjuntivo y formación de quistes de retención. Sin embargo, la teoría mas aceptada es
que se trata de una herniación sinovial, a través de un ligamento articular o una vaina
tendinosa, ya que se ha demostrado comunicación del quiste con el espacio sinovial de donde
proviene. Estas comunicaciones son menores a un milímetro de diámetro y funcionan como un
mecanismo de válvula unidireccional que lleva líquido hacia el quiste. Este sistema de válvula
está fomentado por la rigidez del ligamento articular o de la vaina de donde proviene y la
tortuosidad de la apertura de la boca del quiste o su pedículo.
Histologicamente, se aprecia una capa fibrosa cubierta en su interior de células aplanadas,
rodeadas de un estroma de tejido conectivo. No se distinguen verdaderas células sinoviales o
endoteliales en su recubrimiento interno. Contiene un líquido sinovial modificado con mucina.
Pueden existir quistes pequeños por debajo del ligamento de donde proviene el quiste
principal, pero en general todos están unidos, lo que sugiere que se trata de diversos ductos en
lugar de quistes diferentes.
EPIDEMIOLOGÍA.
Si entendemos por “tumoración” una masa de crecimiento anormal, el quiste sinovial es la
“tumoración” mas frecuente de las manos. De acuerdo a diversas series ocupa del 61 al 72%
de todos lo tumores de las manos. Se ubica en diversas localizaciones de acuerdo a la
siguiente frecuencia:
Superficie dorsal de la muñeca......................................61%
Superficie palmar y radial de la muñeca.......................13%
En la vaina flexora de los dedos......................................9%
Otras localizaciones........................................................17%
Dentro del rubro de otras localizaciones, se encuentra el quiste del dorso de la articulación
interfalángica distal de los dedos que ocasiona una deformidad de la uña por presión sobre la
matriz ungueal. En el 87% de estos quistes existen cambios de artritis degenerativa con
osteofitos. Aparecen también en otros sitios como en la vaina de algún tendón extensor, el
dorso del pie, la superficie dorsal de la rodilla y puede provenir de cualquier otra articulación del
cuerpo.
CLASIFICACIÓN.
No existe una clasificación determinada para los quistes sinoviales. Aunque ha existido
confusión con el nombre ganglión, que algunos han querido clasificarlo en forma diferente. Sin
embargo, este nombre es un anglicismo, cuya descripción en la literatura inglesa representa lo
mismo. Los quistes de la articulación interfalángica distal, también reciben el nombre de quistes
mucinosos.
CUADRO CLÍNICO.
Se presenta como una tumoración, con crecimiento lento, sin manifestaciones locales, que
puede evolucionar por varios meses sin que el paciente refiera otra alteración que el propio
disgusto por la deformidad. De acuerdo a su frecuencia de presentación, los quistes sinoviales
de la muñeca (74% de los casos), miden entre uno a tres centímetros de diámetro; en algún
momento de su crecimiento pueden presentar dolor de la muñeca, que en ocasiones irradia
hasta el antebrazo y el codo, con debilidad a la fuerza de prensión de la mano. GUÍAS
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El quiste de la vaina flexora de los dedos, es una tumoración redondeada, de tres a cinco
milímetros de diámetro, que el paciente refiere como dolorosa a la presión, cerca del pliegue
digito-palmar de los dedos, que se aprecia por tacto y casi nunca a la vista. Los quistes de la
articulación interfalángica distal, rara vez son dolorosos y con frecuencia tienen como primer
manifestación la deformidad de la uña, caracterizada por una muesca longitudinal.
A la exploración física, los quistes se palpan como una masa quística, no movil, que no se
reduce a la presión, dolorosa en algunos casos, sobretodo en aquellos de las vainas flexoras y
siempre en relación directa con una articulación o una vaina tendinosa. Los quistes que
provienen de la vaina de un tendón extensor, se desplazan con el movimiento de flexión y
extensión del dedo, porque avanzan y retroceden con la excursión del tendón extensor. En
aquellos de la articulación interfalángica distal, además de la tumoración, se aprecia un surco
longitudinal en la uña.
LABORATORIO.
No existen exámenes de laboratorio que ayuden a este diagnóstico.
GABINETE.
No se requieren exámenes de gabinete para hacer el diagnóstico. Sin embargo, la tomografía
axial computada y la resonancia magnética pueden ayudar en caso de duda, sobretodo en las
situaciones anómalas de presentación. Pero de ninguna manera es un estudio de rutina.
POSIBLES COMPLICACIONES.
Existen muy pocas complicaciones referidas a la evolución propia de los quistes sinoviales. En
casos aislados se han encontrado comprimiendo algún nervio, como en el síndrome de túnel
carpiano. Los quistes de la articulación interfalángica distal pueden llegar a abrirse a piel con el
mínimo trauma y eventualmente se han reportado casos de infección local.
TRATAMIENTO.
Médico: No existe tratamiento médico efectivo para este padecimiento. Los procedimientos de
vaciamiento por punción seguidos de inyección local de esteroides, esclerosantes o
hialuronidaza, han demostrado muy bajo porcentaje de éxitos, y si un alto numero de
complicaciones, como lesiones tendinosas, y ruptura de estos por la aplicación de esteroides
dentro del tendón, por lo que no son recomendables.
Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico es la única solución definitiva. Se deben seguir algunos
principios generales:
1.- En la mano, siempre se debe realizar la operación bajo isquemia controlada.
2.- Es imperativo tener un conocimiento preciso de la anatomía de la mano.
3.- Hacer una incisión de abordaje de acuerdo a las líneas de mínima tensión.
4.- Efectuar una disección completa del quiste y de su pedículo en caso de que exista, hasta
poder llegar a su emergencia ligamentaria. La existencia del pedículo largo es común en casos
de quistes de la muñeca.
5.- Realizar la resección del quiste junto con una pequeña porción del ligamento para incluir los
posibles quistes accesorios o ductos.
6.- En caso de poderse reparar el ligamento, se hace esto y se debe dejar inmovilización de la
articulación afectada por 3 semanas. En caso de no poderse reparar se coloca inmovilización
solo por una semana y se inicia el movimiento libre.
REHABILITACIÓN.
En general, no es necesario tener un programa rehabilitatorio específico. Solo en algunos
casos se tiene que recurrir a ultrasonido, parafina e hidroterapia para lograr el movimiento
completo.
ALGORITMO GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECOSTRUCTIVA 26
CONSULTA DE PRIMERA VEZ : CONSULTA SUBSECUENTE:
Se elabora historia clínica. Se hace el diagnóstico preciso
Se cita a consulta subsecuente. Se solicitan estudios de laboratorio
Se solicitan radiografías y fotos.
Se programa para cirugía.
Se envía a trabajo social.
Se cita a valoración preanestésica.
CIRUGIA:
Se interviene en el día programado
Se da de alta al día siguiente
Se cita a curaciones.
CURACIONES Y CONSULTA EXTERNA
Se mantiene en curaciones periódicas.
Se revisa en consultas subsecuentes.
Se da de alta después de 6 meses.
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