Consejería de Innovación, Ciencia y Empresa

Delegación Provincial de      

Exptes.:      
INSTALACIONES ELECTRICAS EN ALTA TENSION RAT

1 DATOS DEL TITULAR

Nombre o Razón Social      

D.N.I. o C.I.F       C/ Plz. o Avda       Nº      
Localidad       Provincia       C.P.       Teléfono       Fax      

2 DATOS DE LA INSTALACION

Situado en C/. Plz. o Avda       Nº       Localidad       C.P.       Provincia      
MODELO AT-1 (IE)

3 CARACTERISTICAS DE LA INSTALACION

LINEA DE A.T.: Tensión de servicio       Kv. Tipo       Longitud       Km. Derivada de la línea o caseta de       Tipo      
Poste Nº       Potencia a transmitir       Kva. Potencia de cortocircuito       Kva. Conductores tipo      
Sección       mm2 Nº de conductores fase       Aisladores tipo       Nº de elementos       Tensión máx.
admis.       Apoyos tipo       Altura libre       Fabricante       Tomas de tierra tipo       Sección conductor
      Sistema de protección contra descarga atmosférica       Elementos de protección y seguridad      
CENTRO DE TRANSFORMACION.: Potencia total en transformadores       Kva. Tipo       Relación de transformadores      
Entrada de linea tipo       Nº de pasamuros o discos       Nº de celdas       Nº de seccionadores III       Nº
de fusibles APR       Nº de automáticos       Nº de aisladores de apoyo      
Elementos auxiliares: Pértigas       Banquetas       Placas P.M.      
Placas de primeros auxilios       Reglamento       Esquema       Extintores       Circuitos de tierra      
Transformadores: Marca       de       Kva. Nº de fábrica      
Marca       de       Kva. Nº de fábrica      
Marca       de       Kva. Nº de fábrica      
Cuenta con celda para equipo de medida en A.T. Sí No
OBSERVACIONES:      

4 DATOS DEL AUTOR DEL PROYECTO

Nombre/s       Colegiado Nº      

     
Visado por el Colegio Oficial de       Fecha del visado      

5 INSTALADOR AUTORIZADO

D.      
Nº Registro       Provincia       Categoría      

6 EMPRESA INSTALADORA

Nombre o Razón Social      

Nº Registro       En Delegación       Categoría      

7 LUGAR, FECHA Y FIRMA

En       a       de       de      

FIRMADO      
8 INFORME SOBRE DOCUMENTACION TECNICA

La documentación técnica de la instalación que se describe en el anverso ha sido revisada por el Ingeniero ,
perteneciente a esta delegación Provincial y firmante del informe. Se estima que su redacción cumple con la normativa técnica
vigente.
En a de de .

Vº Bº Vº Bº
El Jefe del Departamento de . El Ingeniero .

FIRMADO . FIRMADO .

9 INFORME SOBRE SOLICITUD DE PUESTA EN FUNCIONAMIENTO

Visto el certificado y restante documentación final de la obra, se estima que es completa y se ajusta a lo exigido por la
reglamentación vigente.
En a de de .

Vº Bº Vº Bº
El Jefe de la Sección de . El Técnico .

FIRMADO . FIRMADO .